II. —ÉTUDE CLINICO-ASATOiMIQUE

A. — Symptômes prodromiqiies et d'invasion.

La lèpre, maladie générale à localisations variables, plus ou moins limitées ou diffuses, a pourpremiers symptômes un ensemble de phénomènes qui dénotent une atteinte grave de l'économie tout entière. Il se produit de la tristesse, du malaise, une répugnance extrême aux moindres efforts physiques ou intellectuels, de la tendance au sommeil, de l'inappétence, quelquefois de la douleur épigastrique, des nausées et des vomissements; souvent des frissons, des accès de fièvre, tantôt légère au point de passer presque inaperçue, tantôt assez intense pour simuler le début d'une variole.. Au cours de ces manifestations, qu'on retrouve parmi les prodromes d'un grand nombre de maladies, on constate fréquemment une éruption vésiculeuse ou pemphigoïde, qui peut durer des mois et des années, avant l'apparition des signes caractéristiques de la lèpre, et se maintient par poussées successives.

Les symptômes d'invasion consisteraient principalement dans une éruption parfois symétrique de taches ou macules., au visage,

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au dos, au membres (surtout du côté de l'extension). Ces taches, des dimensions d'un pois, d'une pièce de 30 centimes ou de la paume de la main, arrondies (quelquefois irrégulières) et à contours très nets, sont plates ou légèrement saillantes, quand à leur niveau le derme est épaissi, induré et comme œdématié. Elles ont une couleur rouge, pâle ou foncée, variant de la teinte hortensia à la teinte vineuse ou cuivrée, une surface brillante et lisse ou terne etdesquamée. Au début, elles ne sont qu'ér}i;hémateuses; mais plus tard (quelquefois d'emblée), elles peuvent s'accompagner d'une infiltration pigmentaire qui donnent lieu à des colorations foncées, ou bien elles sont suivies d'une disparition du pigment normal; il reste alors en leur place des îlots blanchâtres et d'aspect laiteux. D'autres fois, les macules s'effacent sans laisser aucune trace. L'éruption procède d'ailleurs par envahissements successifs ; elle s'étend des portions primitivement atteintes et guéries aux portions demeurées saines et revient souvent aux premières, offrant une expansion non interrompue et rétrocédant de moins en moins. « Comme les taches sont en même temps d'autant plus rouges qu'elles sont plus jeunes, d'autant plus foncées qu'elles sont plus anciennes, comme au milieu d'elles il y a des parties de peau colorées d'une manière normale ou blanches par suite de la disparition des taches antérieures, le malade parait pour ainsi dire tatoué. » (Hébra.)

Au bout d'un temps plus ou moins long, la maladie s'accentue davantage et revêt l'une ou l'autre des formes que nous allons décrire.

B. Formes particulières.

1° Lèpre tuberculeuse (tubéreuse, noueuse, phyynatode^ léonine^ commune, etc.).

Ses manifestations sont cutanées, muqueuses et viscérales ; elles sont caractérisées par des formations tuberculeuses, circonscrites ou diffuses, discrètes ou conlluentes, de sièges variables.

A la peau, au niveau des taches ou dans leurs intervalles, on voit se produire des infiltrations dures et douloureuses à la pression, qui bientôt se transforment en bosselures et en nodosités plus ou moins saillantes. Ces nodosités, aplaties ou demi-sphériques,

parfois comme étranglées à lem' base, du volume d'un pois ou d'une noix, ont une consistance molle et élastique, une couleur rouge brunâtre, une surface lisse et brillante, quelquefois fendillée ; quand elles atteignent un grand développement, elles deviennent souvent lobées, fongoïdes; en d'autres cas, elles ne dépassent point l'épaisseur du derme ou du tissu cellulaire sous-dermique, et ne sont reconnaissables qu'à la pression (sensation de petits grains indurés, intercalés dans les téguments). Tantôt disséminées d'une façon très irrégulière et sur une étendue variable de la sur-

FiG. 29. — Masque lépreux.

(D'après une photographie prise à la Réunion.)

face du corps, tantôt accumulées en certaines régions, elles donnent aux parties des aspects tout à fait caractéristiques. Les néoplasies entravent la circulation dans les veines et dans les lymphatiques, déterminent une irritation des parois des vaisseaux, qui favorise leur obstruction et la production d'un œdème superficiel; elles compriment ou tendent à envahir les follicules pileux, les glandes sudoripares et sébacées ; les poils deviennent cassants, décolorés, et finissent par disparaître; la sécrétion sudorale se tarit

584 TPuUTE CLLMQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

et la peau reste sèche ; c'est alors que se montrent des éruptions squameuses, présentant les caractères du pityriasis, du psoriasis, de richthyose ou de la pellagre. Les extrémités déformées prennent souvent laspect éléphantiasique. Le visage revêt le masque hideux dit léontiasique, parce qu'il rappelle, chez quelques malades, la face large et féroce du lion : il est tuméfié, sillonné de rides profondes, hérissé de gros bourrelets et couvert de bosselures livides ; le front proéminent semble retomber sur les paupières, boursoufflées et privées de cils ; le lobule et les ailes du nez sont épaissis et les narines irrégulièrement dilatées ; les lè\Tes énormes, pendantes, luisantes et baveuses; les oreilles massives et allongées.

Les muqueuses sont envahies comme la peau, et les altérations qu'elles présentent entraînent des symptômes nécessairement en rapport avec le siège des nodosités. A la conjonctive, les masses tuberculeuses déterminent un larmoiement pénible ; à la pituitaire, un amoindrissement de Tolfaction et du coryza; à la muqueuse de la cavité buccale et du pharynx, à la langue et au larynx, elles entravent la mastication et la déaiutition, donnent à la voix un caractère de dureté et de dissonance particulière, en même temps qu'elles affaiblissent les sons ; au larynx, elles se présentent fréquemment sous la forme diffuse ; à la langue, leurs agglomérations donnent, à la surface de l'organe, l'aspect d'une framboise, d'une figue déchirée et plus ou moins lobulée (Leloir), par suite de l'inégale saillie des papilles ; plus tard, Tépithélium épaissi, opaque ressemble à une couenne creusée de sillons (Hébra). Les autres muqueuses n'échappent pas au processus. Les nodosités s'accompagnent souvent de poussée lymphangitiques et les ganglions où aboutissent les vaisseaux lymphatiques qui partent des régions tuberculeuses se prennent à leur tour (notamment les ganglions mésentériques, carreau lépreux deLarrey).

Enfin, simultanément avec les muqueuses, les parenchymes en rapport plus ou moins immédiat avec ces membranes et les organes qui en sont indépendants subissent linvasion néoplasique : foie, rate, poumons [phthisie lépreuse)^ reins, testicules, œil, nerfs, etc.

Les tubercules peuvent devenir plus ou moins volumineux, plus ou moins confluents, et éprouver diverses transformations : 1° l'atrophie: les nodosités perdent leur saillance, se ratatinent, pendant qu'à leur niveau la peau prend une coloration i)lus fon-

cée et que répiderme se ride et s'exfolie ; elles finissent par disparaître, laissant à leur place une macule déprimée, blanche ou d'une pigmentation sombre au centre, d'un brun noirâtre à la périphérie; 1° V organisation fibreuse; 3° le ramollissement:!^ masse ou seulement la portion la plus superficielle de la nodosité se ramollit, la peau s'amincit et se perfore pour donner issue à une matière caséo-purulente, et, aussitôt après, l'ouverture se referme ; 4° \ ulcération : elle s'étend en surface ou tout à la fois en surface et en profondeur, particulièrement au niveau des petites articulations ; elle résulte souvent de violences mécaniques (Hébra) et peut amener de sérieuses mutilations aux extrémités (chute des ongies ou des phalangettes, aux doigts et aux orteils, ou de ces appendices tout entiers), de très graves désordres dans les organes (ulcérations du larynx, cavernes pulmonaires, destruction du globe oculaire, de la membrane tympanique, etc.).

2° Lèpre anesthésique [aphymatode, lisse, glabre^ maligne, mutilante, antonine, etc.).

Souvent, au niveau des macules, il existe de Tanesthésie. Mais c'est ordinairement après leur disparition que celle-ci se manifeste par larges plaques, en diverses régions du corps, quelquefois après avoir été précédée d'hypéresthésie. L'anesthésie est surtout prononcée aux extrémités et elle peut envahir tout un membre ; elle enlève au malade la notion des contacts et l'expose aux traumatismes les plus considérables (c'est ainsi qu'on rencontre fréquemment, chez les lépreux, de vastes cicatrices de brûlures, qu'ils se sont faites inconsciemment, et qu'on en voit s'amputer eux-mêmes un doigt ou un orteil gênant, sans ressentir aucune douleur). — Des douleurs névralgiques intolérables, des troubles trophiques musculaires ou cutanés indiquent l'existence de la névrite périphérique ; des bulles de pemphigus apparaissent et laissent à leur place des cicatrices d'une blancheur éclatante. « On voit survenir une paralysie faciale, en général double, qui porte surtout sur les orbiculaires des paupières et finit ainsi, à la longue, par produire la cutisation de la cornée, des taies et quelquefois la nécrose de la cornée. -Mais cette paralysie atteint fréquemment aussi le facial supérieur et inférieur ; elle est accompagnée d'anesthésie des téguments, des muscles et des muqueuses de la face, de diminution du goût et de l'odorat... Lentement, on voit les mains et les pieds se déformer en grilles, leurs muscles

s'atrophier, comme dans l'atrophie musculaire progressive, le pied devenir plat ou déformé en pied-bot. Puis, les muscles des membres s'atrophient à leur tour, les pectoraux, les muscles de la face, etc. Les douleurs ont, en général, complètement disparu à cette époque ; les réflexes rotuliens et tricipitaux sont tantôt exagérés, tantôt diminués ou disparus. — Plus tard, l'anes-

FiG. 30,31, 32. - Aspect des pieds et main en griffe dans la lèpre (Sénégal).

thésie est encore plus absolue et plus étendue. On voit survenir au niveau des articulations des mains et des pieds, à la paume des mains et des pieds, sur les membres mêmes, des ulcérations atoniques à bords calleux, des durillons présentant tous les caractères des maux perforants de nos pays. Ces maux perforants, ronds ou sous forme de crevasses % ces ulcérations pénètrent peu à peu dans les articulations. Tantôt, par suite de la nécrose des phalanges, qui en est la conséquence, et de l'élimination consécutive de l'os, il se produit un raccourcissement du doigt ou de l'orteil, et l'on voit ainsi, lorsque la cicatrisation de l'ulcère se fait, les troisièmes phalanges plus ou moins altérées se trouver en rapport direct avec la première phalange ou le métacarpe, ou le métatarse. Quelquefois, une de ces phalangettes, ayant che-

* Siii des Sénégalais, qui ne semblent pas les rapporter toujours à la lèpre, ou coulfeiin, malgré qu'elles existent à côté d'autres signes de la maladie.

vauché le long de la face dorsale de la première ou de la deuxième phalange, donne aux mains et aux pieds un aspect bizarre. Mais souvent, ces maux perforants, ces ulcérations amènent la chute des orteils, des doigts et quelquefois même d'une portion ou de la totalité des mains et des pieds, déterminant d'affreuses mutilations. » (Leloir.)

Les deux formes que nous venons de décrire peuvent se mélanger ou alterner chez un même sujet.

Il conviendrait peut-être d'admettre :

Une forme ulcéreuse, à tendance non moins destructive que la mutilante, mais dans laquelle les tubercules font défaut, l'anesthésie est nulle ou à peine marquée ;

Une forme maculeuse ou abortive, caractérisée par des macules ou des décolorations « plus ou moins insensibles, au-dessous desquelles la peau est en général un peu épaissie, durcie, avec une certaine gêne dans les mouvements, aux doigts des mains et aux pieds, par exemple ». C'est la lèpre arrêtée à sa première période et dépourvue de manifestations cachectiques, la lèp7'e larvée, la morphée blanche de Bazin*, Ib. lèpre vitiligo de Brassac, qui sans doute doit comprendre un assez grand nombre des cas de la maladie appelée Malo de los Pintos ou Carathès^ dans l'Amérique équinoxiale.

La dénomination de lèpre lazarine paraît avoir été appliquée tantôt à la forme ulcéreuse, tantôt à la forme maculeuse.

c. Marche et durée^ complications et associations, terminaisons,

pronostic.

Rarement, et sous la forme tuberculeuse, la lèpre peut avoir une marche aiguë; l'éruption des nodosités s'accompagne d'une fièvre continue ou rémittente, quelquefois de symptômes typhoïdes ; la fonte des tubercules ou leur ulcération entraîne une

* Ne pas confondre la morphée blanche (morphea alba, leucé, alphé des Grecs), avec la morphée des Anglais (chéloïdc blanche d'E. Wilson) et certaines formes de la sclérodermie (sclérodermie en plaques) de quelques auteurs français. (Maritoux, Cont. à l'ét. des sclérodermœs. Th. l'aris, 1885.) Néanmoins ces états ont entre eux des rapports très étroits.

Voir plus loin « Diagnostic ».

rapide destruction des tissus, de graves lésions des organes internes, et les malades succombent au cours de phénomènes cérébraux, pulmonaires ou abdominaux.

Presque toujours, la marche de l'affection est chronique; elle subit des rémissions, pendant lesquelles les symptômes s'amendent, au point de faire croire à une guérison prochaine, ou poursuit lentement et graduellement son évolution sans arrêt. Longtemps, la maladie ne détermine qu'une faible réaction sur l'état général, la circulation est à peine troublée (légère élévation subfébrile ou fébrile de la température et du pouls, le soir, en quelques cas : Brown), l'appétit est conservé et la digestion bonne, avec une certaine tendance habituelle à la constipation. — Mais quand les tubercules envahissent les muqueuses intérieures et les viscères, quand surtout ils se ramollissent et s'ulcèrent, des troubles notables se manifestent du côté des organes atteints et bientôt compromettent l'existence; la guérison est exceptionnelle, toujours durement acquise (les sujets restent couverts de cicatrices, aveugles ou aphones, etc.), et souvent elle n'est qu'apparente, les tubercules disparaissant, mais la maladie continuant sous la forme anesthésique. — Dans celle-ci, la terminaison n'est pas moins fatale, avec une durée généralement plus longue dans l'ensemble du processus (quinze à trente ans) ; des mutilations se produisent, comme dans l'autre forme, non plus par ramollissement et dégénération d'une néoplasie, mais par ischémies locales d'origine vaso-motrice, actions nerveuses dystrophiques et régressives; les suppurations et les douleurs amènent la cachexie ; puis enfin des dégénérescences amyloïdes de certains organes achèvent de porter le dernier coup à un organisme épuisé. L'intelligence demeure intacte jusqu'à la fin; c'est avec une sorte de stoïcisme indifférent que le malheureux lépreux assiste chaque jour à la destruction de son être. Quelquefois cependant, l'on aurait observé une folie mélancolique, plus rarement de la démence (Leloir). Quant à la salacité, poussée jusqu'au délire erotique, que l'on a prétendue si commune, elle n'est rien moins que démontrée ou très exceptionnelle.

La lèpre, ainsi que nous le verrons, dérive d'une perturbation nerveuse d'ordre trophique, qui la rapproche de plusieurs malaladies, comme elle subordonnées à des modifications de l'innervation. 11 n'est i>as étonnant que des processus intimes

presque similaires puissent quelquefois se confondre, que l'un éveille un autre, qui demeurera incomplet et comme Tassociation ébauchée du premier, celui-ci répondant à des conditions individuelles particulières ou à une impression causale tout à fait spécifique. L'on observe, dans la lèpre, Yéiat sclérodermique et quelquefois Vétat myxœdémateiix . Soit sous Tinfluence de Faction nerveuse, soit sous Tinfluence de l'irritation lymphangitique occasionnée par les tubercules, Véléphantiasis se développe fréquemment aux membres lépreux, dans les régions oiî les deux maladies sont endémiques. D'autres associations ou complications mentionnées par les auteurs sont le fihroma molluscum, l'herpès zona, Veczéma généralisé, la syphilis, le favus (en Europe), la gale (en Europe et dans les pays chauds) ; cette dernière se rencontre aux mains, aux pieds, au visage, etc., caractérisée par des croûtes épaisses, stratifiées, jaunâtres ou brunâtres, au-dessous desquelles le derme est excorié, et qui sont constituées presque entièrement par des cadavres d'acares.

Ces complicationsajoutent aux désagréments de la maladie principale, non à sa gravité; isolée de tout élément connexe, la lèpre comporte le plus terrible pronostic.

D. Anatomie imthologique .

Quelle que soit la forme, quelles que soient les allures que revête la maladie, celle-ci est une et ses lésions initiales sont les mêmes. Seulement, les altérations nerveuses peuvent ou non donner lieu à la néoplasie pauvre qu'on appelle tubercule ; cette néoplasie n'est pas la lésion primitive, dominante, puisqu'elle peut n'apparaître qu'après divers troubles trophiques plus ou moins sévères; mais elle est la plus objective et la plus remarquée, parce quelle atteint des organes importants et compromet le plus rapidement l'existence ; aussi Fa-t-on considérée pendant longtemps comme l'unique expression de la maladie lépreuse.

L'ensemble des manifestations cliniques répond à des symptômes qui accusent une atteinte au système nerveux central et périphérique, symptômes qu'on retrouve parfois isolément ou par groupes dans les all'ections tabétiques et dans les névrites périphériques.

On ne rencontre aucune lésion caractéristique dansTencéphale. Il n'en est plus de même dans la moelle épinière ; on Fa trouvée saine (Hoggan), mais, chez plusieurs sujets, très altérée; les membranes sont injectées, la surface de l'organe et l'origine des nerfs rachidiens recouvertes d'exsudats séro-albumineux ; la substance blanche est indurée par places et ses fibres sont parfois variqueuses ; la substance grise offre une coloration jaunâtre, les cellules ganglionnaires sont raréfiées, celles des cornes postérieures atrophiées et dans le tissu épendymaire on constate une accumulation de petites cellules rondes, embryonnaires ou lymphatiques.

Les nerfs présentent des lésions bien définies. Ils sont inégalement renflés de distance en distance. La paroi des vaisseaux de leur gaine extérieure et le névrilème sont plus ou moins épaissis, les cloisons cellulaires qui séparent les tubes nerveux sont infiltrées par une matière très réfringente et renferment un grand nombre de cellules jeunes ; les fibres propres sont graisseuses, atrophiées. D'après les D"" G. et F. Hoggan, l'on distinguerait quatre phases dans l'altération des éléments nerveux : la première, caractérisée par la dissociation du cylindre-axe; la seconde, par le gonflement du protoplasma, qui forme la gaine de Schwann ; la troisième par la segmentation de la myéline ; la quatrième par la segmentation et la reproduction de noyaux segmentaires, avec infiltration graisseuse de la couche protoplasmique.

On a mentionné l'atrophie des fibres nerveuses dans le système du grand .sympathique.

Les nodosités ont été bien étudiées par Danielsen et Boeck, Virchow, Bergmann, Hansen, Cornil, etc., et très nettement décrites par Hébra. « Yus à l'œil nu, les infiltrats et les nodosités de la peau présentent à la coupe une masse dense et compacte, finement granuleuse, ou plutôt uniforme, d'un rouge jaunâtre, siégeant dans le tissu cutané. Cette masse envahit parfois la peau, jusqu'au-dessous del'épiderme; dans d'autres cas, il existe entre elle et l'épiderme une couche souple, qui paraît encore saine. En bas, elle pénètre à des profondeurs variables ; quelquefois, elle s'avance manifestement jusque dans le tissu cellulaire. Le plus souvent, cette masse n'est pas limitée d'une façon exacte ; elle envoie des prolongements dans différentes directions. D'autres fois, cependant, elle est entourée par une couche blanche

compacte (couche conjonctive de Simon). — Sous le microscope, les plaques infiltrées de la peau, ainsi que les nodosités, se présentent sous l'aspect de petites cellules rondes à noyaux, serrées les unes contre les autres, et de noyaux avec des éléments fusiformes entremêlés, qui sont déposés dans un réseau fibreux délicat du chorion. — Dans les nodosités jeunes, l'infiltration cellulaire n'est pas uniforme ; elle est constituée par de petits foyers qui sont situés principalement autour des vaisseaux épaissis, se trouvent dans leurs parois, autour des glandes et des follicules pileux, tandis que, dans le tissu cellulaire intermédiaire, on ne rencontre les cellules d'infiltration qu'à l'état disséminé, et même, dans certaines places, on ne voit aucune cellule. On trouve plus de vaisseaux dans le voisinage immédiat des foyers d'infiltration que dans leur intérieur, où il n'y en a que très peu. — Les nodosités les plus anciennes et les plus considérables sont entièrement formées des cellules précédemment décrites, avec un réseau fibreux délicat qui en est le point de départ. Les organes glandulaires y ont disparu ; les bulbes pileux sont plus ou moins détruits, et ne contiennent plus que des poils longs et ratatinés, ou une matière granuleuse épidermoïdale ; quand on peut encore les reconnaître distinctement, ils sont remplis de dépôts celluleux et les papilles n'existent plus. — Dans les nodosités qui sont en voie de rétrocession, le corps papillaire est atrophié, aminci ou a disparu, et alors la couche épidermique, amincie elle-même, recouvre directement le chorion infiltré. Çà et là, on trouve dans ce dernier de petits amas arrondis, colloïdes, isolés ou réunis. — A l'intérieur des infiltrats compacts, on ne rencontre que très peu de tissu cellulaire du chorion. — Par contre, les muscles arrectores pilorum sont parfois le siège d'un travail hypertrophique. — Danielsen et Boeck ont constaté un certain degré d'infiltration cellulaire même dans'les points où la peau ne présentait que des taches. » (Ilébra.) — Les nodosités tuberculeuses ont le sort de toutes les néoplasies du même genre : elles éprouvent ordinairement la transformation caséeuse et aboutissent à l'ulcération. Celle-ci se produit d'ailleurs en dehors d'elles, par destruction moléculaire des éléments anatomiques et des tissus, de plus en plus réduits et amincis, et, là où elle manque, le processus intime qui semble caractériser la maladie, la ramener à une fonte lente de toute l'économie, se traduit par la dégénérescence atrophique des mus-

des, la résorption des parties osseuses en certaines régions (phalanges). Chez les jeunes sujets, la lèpre est la cause d'un arrêt de développement, qui précède la régression des tissus suivant le mécanisme auquel nous venons de faire allusion.

Comment les lésions cutanées, nerveuses périphériques et médullaires sont-elles subordonnées entre elles ? Trois opinions sont en présence :

1° Les lésions médullaires sont primitives. — Il est assez rationnel d'admettre que les altérations périphériques sont la conséquence des lésions médullaires, lorsqu'on réfléchit au peu de tendance envahissante des névrites très hyperplasiques (ascendantes). et à l'intégrité des racines postérieures constatée par quelques observateurs (Rosenthal), surtout aux manifestations initiales de la lèpre, qui rappellent d'une manière si frappante le début de certaines affections des centres nerveux, la marche de quelques scléroses médullaires progressives (abattement, fatigue au moindre eff"ort, somnolence, cardialgie, frissons et fièvre par accès, etc.).

2° Mais les lésions médullaires ne seraient pas constantes ; il faudrait donc penser, que, lorsqu'elles existent, elles sont la conséquence d'une extension des lésions nerveuses 'périphériques; les phénomènes rapportés à l'affection spinale sont dus à la perturbation irritative engendrée par celles-ci, toujours primitives. 11 est certain que les lésions des nerfs sont les mieux définies et que les symptômes de la maladie peuvent tout aussi bien être rattachés à une polynévrite qu'à une myélite (nous avons déjà dit combien il est difficile de distinguer catégoriquement l'une et l'autre maladie en clinique).

3° Que les altérations dystrophiques dérivent immédiatement d'une lésion médullaire ou d'une lésion nerveuse périphérique, peuvent-elles cependant remonter au delà, être rapportées à une lésion initiale, dont le siège n'est pas dans l'appareil d'innervation ? Le D"' Hivonnait considère la lèpre comme une artérite généralisée et subordonne à l'altération vasculaire celle des éléments nerveux '. Mais les travaux les plus récents semblent

■ /* Cette opinion ne paraît pas avoir trouvé d'écho. Cependant, en raison des affinités de la lèpre avec la sclérodermie, elle cherchera sans doute un appui dans une récente observation de Goldschmidt (Rev. de méd., 10 mai 1887, 401); il s'agit d'un cas de gangrène symùli'iiiue et de sclérodermie, dans lequel les deux processus

favorables à la doctrine des lésions cutanées primitives. Les premières manifestations caractéristiques s'observeraient du côté de la peau et des muqueuses ; quand il se produit des nodosités tuberculeuses aux surfaces tégumentaires externes et internes, les parenchymes ne tardent pas à être envahis, moins par extension de voisinage que par transport de la matière néoplasique au travers des lymphatiques ; toutefois, le tubercule n'est qu'un accident dans la maladie, et, en dehors de lui, d'autres troubles ont pour siège la peau et les muqueuses, d'oii l'irritation rayonne vers le centre spinal par l'intermédiaire des nerfs périphériques. Cette iritation serait de nature parasitaire, occasionnée par des bacilles particuliers, très voisins des bacilles de la tuberculose. Sur des coupes de la peau, pratiquées au niveau de nodosités, et traitées par les couleurs d'aniline \ « presque toutes les cellules rondes ou fusiformes qui infiltrent le derme sont remplies d'un nombre variable de bâtonnets droits ou à peine incurvés, rigides, tantôt isolés, se croisant en broussailles dans la même cellule, tantôt accolés les uns aux autres en un petit faisceau allongé, aux extrémités duquel on voit les pointes isolées de chacun d'eux. Ces bacilles siègent aussi quelquefois en dehors des cellules, dans les espaces lymphatiques du derme. On les observe dans les cellules aplaties et concentriques de la tunique adventice des vaisseaux, aussi bien que dans les cellules de leur tunique interne... Dans le sang que l'on obtient en piquant avec une épingle un tubercule lépreux, on constate l'existence de bâtonnets libres ou contenus dans des cellules lymphatiques ; ces bacilles paraissent posséder des mouvements propres... Les bacilles siègent parfois dans les glandes sébacées et dans les follicules pileux... » (Cornil et Ranvier.) On ne trouverait pas de bacilles dans la circulation générale (Hillairet, Gaucher), mais

relevaient d'une endartérite oblitérante généralisée. Mais cette lésion dominante et primaire devait avoir elle-même son point de départ dans une trophonévrose de nature indéterminée.

^ Ehrlich donne la formule de deux liquides, qui conviendraient le mieux pour la préparation du bacille de la lèpre :