CHAPITRE II

CHOLÉRA ENDÉMO-ÉPIDÉMIQUE. FIÈVRE JAUNE. DENGUE

Si nous réunissons ces trois maladies dans un même chapitre, c'est qu'elles ont pour caractère commun de revêtir la forme épidémique ; c'est qu'en outre la fièvre jaune et la dengue, la dengue et le choléra paraissent quelquefois affecter certaines relations dans leurs modes étiologiques. Nous ne comptons pas d'ailleurs donner un très grand développement à l'étude du choléra, devenu maladie pandémique, ni à celle de la fièvre jaune, que nous avons faite en notre traité des fièvres bilieuses et typhiques.

PREMIÈRE SECTION

CHOLÉRA ENDÉMO-ÉPIDÉMIQUEi

On comprend, sous le nom de choléra, deux séries parallèles d'états morbides plus ou moins similaires, au point de vue symp-

' Le choléra a été l'objet de nombreux travaux, qu'on trouve résumés dans les divers ouvrages consacrés à la Pathologie interne, le Traité des maladies infectieuses de Griesinger (éd. revue par Vallin), l'excellent article publié par Laveran dans le Dict. enc. des se. méd. Parmi les travaux auxquels a donné lieu la dernière épidémie, signalons les recherches anatomo-pathologiques de Strauss (Sem. méd. 1883, p. 335 et Prog. méd., 13 déc. 1884). On consultera, pour l'étiologie et la prophylaxie :

Barloletti, Conter, sanil. intern., llapp. sur la marche et le mode de propagation

CHOLÉRA ENDÉMO-ÉPIDÉMIQUE 49

tomatique, mais cependant différenciées d'après leurs conditions étiologiques, qui, dans Tune, n'engendrent que l'état sporadique et dans l'autre, créent l'état endémo-épidémique ou épidémique :

Choléra dit nostras ou sporadique : Choléra dit asiatique, endémo-

épidémique :

1° Catarrhe intestinal avec afflux bilieux, diarrhée catarrhale bilieuse, choléra bilieux ;

2° Catarrhe cholériforme, diarrhée séreuse, choléra infantile ;

3° Forme grave, algide, asphyxique du précédent.

1° Choléra muqueux, diarrhée prémonitoire des formes suivantes ;

2° Choléra séreux ou cholérine ;

3° Choléra asphyxique, algide, paralytique, etc.

Nous n'entreprendrons pas la discussion des rapports qui peuvent exister entre les deux séries : nous décrirons le choléra

du choléra en 1865. — Barth, Res. des rapp. sur les épid. de choléra morbus de 1854 à 1865, Acad. de méd., mai 1869. — Besnier. Sur l'épid. chol. de 1873. Un. méd. fév. 1874. — Bordier, La géog. méd. Paris 1884. — Boudin. Géog. méd. — Bourru, Dist. géogr. des grandes épid. pestil., leurs dangers actuels, moyens de s'en garantir. Nantes, 1883. — Bouchard, Obs. clin, et rech. expérim. sur le choléra. As. franc, pour l'av. des se, 1885 (sem. méd., 9 août). — Bricon, des parasites dn choléra. Prog. méd., 11 août 1883. — Brouardel, Des moy. de préserver l'Europe contre les maladies exotiques. Ann. d'hyg. et de méd.lég., mars 1885 ; divers rapp. à l'Acad. de méd., 1884-85 (notamment sur les vaccinations du D' Ferran). — Capitan. Sur le Peronospora Ferrani et la vaccination cholérique. Prog. méd., 12 juin 1885. — Ceci, Exp. Sur l'étiol. du choléra. Sem. méd., 1885, p. 89. — Chaumont (de), Rapp. sur les quarantaines. Gong. d'Amsterdam, 1883. — Chauveau, Sur l'inoc. prév. du choléra. Ass. franc, pour l'av. des se, 1885. — Colin (L.), Tr. des mal. épidémiques : origine , évolution, prophylaxie. Paris, 1879. — Corput (V. der). Ligue intern. contre les mal. cont. Cong. d'Amst., 1883. — Cunningham, Microsc. and. physiol. res. into the nature of the agent producing choléra, Calcutta, 1872. — Doyen, La vaccine du choléra. Soc. de biol., juillet 1885. — Duché, Et. sur l'action du choléra, selon les zones géol du sol. Un méd., 21 oct. 1884. — Duhoureau, Le Peronospora Ferrani, agent inf. du choléra et la vaccin, chol. Rev. d'hydrol. et de climat., 10 mars 1885 ; Le choléra d'après le D' J. Ferran, Paris, 1885. — Dutrieux-bey, Le choléra dans la basse Egypte en 1883, Paris, 1884. — Ermengem, Cont. à l'ét. du choléra, Note à la Soc. de microsc. Paris, 1884 ; Rech. sur le microbe du choléra asiat. Rapp. présenté à M. le ministre de l'inst. publ., le 3 nov. 1884, augmenté de nombreuses notes, Paris, 1885. — Fauvel, Le choléra. Etiol. et proph. Paris, 1868; Disc, et rapp. à l'Acad. de méd., 1873, 1883 ; Sur la désinfection appliquée aux provenances maritimes, com. cons. d'hyg. de France, mai 1881. — Grancher, De la contagion du choléra. Ann.' d'hyg. et de méd. lég., 1884, XII. — Guerin (J.), Discussions et discours à l'Acad. de méd., 1873, 1883, 188 i, 1885. — HaUier. Das cholera-contagium, Botanische Untersuchungen, aerzten und naturforschem. Leipzig, 1867. — Hanot, Absence de microbes dans le foie des cholériques. Soc. de biol, 20 déc. 1884. — Hirsch, Handbuch der Hist. géog. pathoi., 2° éd. Stuttgard, 1881. — Klein et Gibbes (com. angl. dans l'Inde), Rapp. prélim., Gaz. des Indes, 2° sem. 1884 (res. in sem. méd., 7 janv. 1885, p. 9 et 40); Conclusions du rapp. définitif, (sem. méd., 1885, 39.j.

UALADIKS DKS PAYS CHAUDS. 4

tel qu'il se présente dans la région hindoustanique et les contrées limitrophes, à Fétat endémique, et sous la forme qu'il revêt lors de ses expansions épidémqiues au delà de ce vaste foyer, sans perdre de vue que nous écrivons l'histoire de la maladie dans les climats chauds et torrides.

h — ETUDE CLINIQUE ET ANATOMIQUE

Le choléra commence par un catarrhe simple de l'intestin et celui-ci peut demeurer l'expression dominante de l'état infectieux. Mais, sous la manifestation intestinale, se cache l'imprégnation spécifique, qui bientôt aboutit à une altération profonde du sang et à une perturbation plus ou moins redoutable de l'innervation centrale. La perversion des phénomènes nutritifs entraîne la for-

— Koch, Rapp. sur les trav. de la comm. allem. à Alexandrie, 1883 ; Mission allemande dans l'Inde, Res. in sem. méd. 1884^ p. 47, 77, 130, 150, 245 ; Conférence à l'office sanit. allem., 26 juill. 1884 ; Sur les bactéries du choléra. Sem. méd., 13 nov. 1884 et Gaz. méd. de Paris, août 1884. — Leent (Van), Cong. d'Ams., 1883. — Lombard, Tr. de climat, méd. — Mahé, Art. géog. méd. Dict. enc. des se. méd. ; Mém. sur la marche et l'extension du choléra asiat. des Indes orientales vers l'occident. Constantinople, 1885. — Maret, Rapp. à l'Ac. de méd. sur l'épid. de choléra de 1884 (Bull. 1885). — Maurin, Mucor cholérifère. Organisme de transmission du choléra. Paris, 1885. — Marshall, Exp. rel. à la communicabilité du chol. asiat. aux animaux, The Brit. and for. méd. chir. rev., avril 1853. — Meyer, Exp. sur l'inoc. du sang et des déjections des cholériques. Arch. von Virchow und Reinhardt, 1852, IV. — Mireur, N. hist. et prat. sur la prophyl. du choléra. Paris, 1885. — Nicati et Rietsch, Rech. sur le sang. Sem. méd., 1884, n" 38 et 49 et Rech. sur le choléra Paris, 1886.

Onimus, Ozone et choléra. Acad. des se, 15 déc. 1884. — Pamard, Note sur les

relations entre la quantité d'ozone contenue dans l'air et le nombre des atteintes de choléra. Ac. de méd.,17fév. 1885. — Peter, Le choléra., Comm. à l'Ac. de méd., sept. 1885- De l'inconséquence et des contradictions des doctrines parasitaires. Sem. méd., 2 déc. 1885. — Pettenkôfer, Sur l'état actuel de la question du choléra. Rev. des se. méd. II, 476. — Poincaré, Prophyl. et géog. méd. des princ. mal. tributaires de l'hyg. Paris, 1884. — Pouchet. Le choléra et la bile. Ac. des se, 1884, 1885. — Proust, Tr. d'hyg.; Essai d'hyg. intern.; Le choléra. Paris, 1884 ; Rapp. et dise, à l'Ac. de méd., 1884-85; Rapp.au min. du comm. sur la situation cholérique en France, 12 sept. 1884; Rapp. sur la prophylaxie sanit. marit. des maladies pestilentielles exotiques, J. ofT., 9 juill. 1886, — Rey. Les quarantaines. Arch. de méd. nav. 1874, XXII; Art. géog. méd. Dict. de méd. et dechir. prat.— Richard, Prophylaxie du choléra, Rev. crit. Rev. d'hyg. fév. 1886. — Scoutetten, Hist. chronoL, topog. et étymol. du choléra. Gaz. hebd. de méd. et dechir. 1869. — Smart, Le choléra dans les localités insulaires. Trad. in Arch. de méd. nav., 1873, XX. — Vallin, Le pèlerinage de la Mecque et les nouv. règlements du conseil sanit. d'Alexandrie. Rev. d'hyg., 1880, II, 177; Rapp. à la Soc. de méd. publ. et d'hyg. prof., 30 juill. 1883 ; Tr. de la désinfection, 1882. — Vial, Note sur le choléra. Un. pharm., août-sept., 1885. — Villiers, Sur la formation des ptomaïnes dans le choléra. J. de pharm., 1" mars 1885. — Wakcfield. Le choléra: nature et propagation. Th. Paris, 1882.

Divers : Disc, à la Soc: de méd. et de chir. de Londres, sur la pathologie et le trait, du choléra, res. in Sem. méd., avril 1885; l'œuvre de la conférence sanitaire de Rome. Sem. méd., oct, 1885.

CHOLÉIU ENUÉMO-EI'IOKMKJLIE ôi

mation de produits nocifs, qui ajoutent leur action à celle de l'infectieux cholérique ou la substituent à celle-ci : la maladie primitive est alors doublée d'un empoisonnement secondaire, urémique ou cholémique, sans doute encore beaucoup plus complexe, en raison de la multiplicité des alcaloïdes formés sous l'influence d'une désassimilation anormale ; elle prend les caractères qui lui ont valu les qualifications d'asphyxique, algide, paralytique ou spasmodique, ou bien elle se transforme et revêt ceux du typhisme : c'est le choléra typhoïde.

a. — YiQ^ formes simples sont pour nous celles où l'état catarrhal, muqueux, mucoso-bilieux ou séreux reste le syndrome dominant de la scène morbide, et où les phénomènes généraux, quand ils viennent à se produire, apparaissent moins comme le résultat de l'infection, que comme une conséquence de l'énorme déperdition des liquides intestinaux ; il semble que la cause pathogène n'ait encore frappé que l'épithelium, ait amené la désorganisation de ses cellules, enrayé les actes d'osmose, mais du même coup provoqué contre elle une réaction éliminatrice, qui ne devient dangereuse qu'autant qu'elle dépasse son but.

Le Choléra muqueux ne diffère guère, dans les centres endémiques, de ce qu'il est chez nous, au début des épidémies. Il est commun parmi les indigènes et se complique parfois d'état bilieux. Peut-être conviendrait-il de lui rapporter un assez grand nombre de diarrhées observées parmi les Européens. Plus sévère est l'atteinte, quand elle se traduit par d'abondantes évacuations de matières d'abord muqueuses, puis séro-muqueuses ou séreuses d'emblée, qui ressemblent à de l'eau de riz plus ou moins chargée de flocons blanchâtres (matières riziformes) : la spoliation d'eau qui s'accomplit par la surface intestinale, en même temps qu'elle entraîne la diminution ou la suppression de,s autres sécrétions (urine), détermine, avec l'épaississement du sang, le ralentissement de la circulation, l'amoindrissement de l'hématose et des actes intimes de la nutrition, l'abaissement de la température, par contre-coup des troubles nervo-moteurs plus ou moins prononcés, des crampes douloureuses, de l'anxiété ; la voix est cassée, les forces sont prostrées, les extrémités cyanosées. la syncope ou l'asphyxie menaçantes: c'est le choléra séreux\

' Voir la Pathologie interne de Jaccoud.

b. — Dans les formes qui précèdent et que nous appelons simples, bien qu'elles n'excluent pas la gravité, le processus morbide paraît évoluer autour du catarrhe intestinal et de la modification sanguine, sa conséquence immédiate. Il est probable cependant que, déjà, dans la deuxième période des atteintes un peu intenses, le poison cholérique ou certains produits excrémentitiels portent leur action spéciale sur les centres nerveux les plus importants. Mais les symptômes semblent encore moins l'effet d'une imprégnation toxémique, que de la déperdition locale. Il n'en est plus ainsi dans les formes que nous allons mentionner.

A sa plus haute expression, le choléra frappe le centre bulbaire. C'est la forme appelée collapsive et algide (assez à tort, car si la température périphérique est abaissée au-dessous de la normale, la température intérieure reste toujours supérieure à celle-ci, s'élevant à 38°, 39° et même 40°, dans le rectum), ou asphyxique (parce que les poumons sont en état d'ischémie, et que l'hématose est enrayée par la surcharge carbonique des globules sanguins, dans toute l'étendue des voies circulatoires), et qu'il conviendrait de désigner, avec Jaccoud, sous le nom de Paralytique^ puisqu'elle présente, comme phénomène ultime, l'arrêt du cœur. En présence des cas oii la prostration, des frissons et des vertiges, une perturbation des mouvements respiratoires et cardiaques ouvrent la scène, alors que souvent la douleur abdominale fait défaut et que rien ne décèle une spoliation intestinale ; en présence surtout des cas foudroyants où les malades sont emportés au cours d'accidents diarrhéiques sans grande intensité, il nous est difficile de ne pas admettre une atteinte qui a porté ses effets bien au delà de l'intestin et intéressé d'emblée les centres vitaux. Nous savons qu'on a nié et que des médecins nient encore le choléra sec, ou qu'on explique le défaut d'évacuations par une paralysie de l'intestin ; cependant, il faut se rendre à l'évidence, devant les affirmations très nettes de plusieurs observateurs distingués, qui, dans l'Inde, ont vu des malades succomber, en quelques heures, après un vomissement ou une selle, parfois sans avoir éprouvé aucune déperdition humorale et n'ayant offert qu'une prostration excessive des forces : c'est ainsi que dans l'expédition de Kuratchi (1846), le plus grand nombre des individus périssaient « comme s'ils avaient été frappés d'apoplexie ». La spoliation intestinale est d'ailleurs si peu la carac-

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téristique absolue de la maladie, qu'elle est souvent remplacée par une spoliation sudorale, comme dans les fièvres palustres diaphorétiques [choléra sudoral : dans l'épidémie de Nosi-bé, d'après Barnier et Guiol, un tiers des cas revêtit cette forme).

L'action infectieuse, indépendante de l'altération sanguine par simple soustraction du sérum, se montre manifeste dans la forme spasmodiqiie ou tétanique, la première observée et décrite, aux Indes, par les médecins européens (c'est elle que Bontius a étudiée sous le titre de spasme). « Les premiers symptômes observés, écrivait Girdlestone, étaient le froid de toute la surface du corps et surtout des mains, la faiblesse du pouls, des contractions spasmodiques des extrémités inférieures, s'étendant bientôt aux muscles de l'abdomen, au diaphragme et aux muscles pectoraux. A mesure que les spasmes prenaient de l'intensité, les muscles paraissaient aussi durs que des cartilages. Quelquefois ils rendaient le corps tout à fait raide et inflexible ; d'autres fois, le courbaient en avant ou en arrière. Les parties par lesquelles les spasmes débutaient restaient généralement rigides ; mais, dans celles qui ne l'étaient que plus tard, on observait des intermittences dans les contractions. C'étaient les seuls intervalles de soulagement donnés aux malades, que torturaient les plus affreuses souffrances. Les pieds et les mains étaient en général détrempés par des sueurs froides, les ongles étaient livides, le pouls plus fréquent, et la respiration si condensée, qu'on la voyait et qu'on la sentait à distance s'écouler comme un courant glacé. La soif était insatiable, la langue blanchâtre, mais jamais sèche. Les vomissements devenaient presque continus. Les spasmes, les sueurs froides augmentaient, comme la fréquence des vomissements, et si tous ces accidents n'étaient pas arrêtés, la mort ne tardait pas à survenir. Telle était généralement la succession des phénomènes morbides. Mais ils étaient parfois si rapides dans leur attaque, qu'ils paraissaient tous frapper en même temps le malade. Les sueurs froides et les spasmes augmentaient avec les nausées. Chez les uns, les extrémités restaient chaudes; chez d'autres, les spasmes étaient seulement cloniques ou convulsifs. Quelques-uns mouraient dans la première heure de l'attaque, d'autres vivaient un jour ou deux, avec des rémissions pour mourir plus tard de spasmes universels ou d'apoplexie... » La maladie, souvent appelée mal ou mort de chien., n'a pas tou-

jours été bien distinguée du tétanos, et, d'autre part, on aurait observé, dans l'Inde, des cas de choléra suivis de tétanos (Currie, Scot, etc.).

c. — Le choléra, quelle que soit sa forme, quand il n'est pas immédiatement mortel, offre une période de réparation plus ou moins régulière, plus ou moins complète, parfois aussi excessive, marquée par des modifications rétrogrades et l'arrêt des phénomènes intestinaux, le retour des actes nutritifs vers leur type normal, ou la réaction trop soudaine de l'organisme, traduite par de la fièvre, des exanthèmes, une diurèse ou une sudation abondante.

D'autres fois, la lésion cholérique persiste en se transformant, et la maladie se termine par une véritable dysenterie, ainsi que le docteur Ardouin l'observait récemment en Egypte*.

Enfin, soit sous l'influence du poison spécifique, soit sous l'influence de l'exagération des phénomènes de réaction consécutifs à rénorme dépression du début, des toxémies secondaires et d'origine antochthone se produisent, donnant lieu aux manisfestations que l'on a communément rapportées à l'urémie ou à la cholémie ^ ou bien à celles du typhisme [choléra typhoïde), souvent avec localisations vers des viscères importants (inflammations méningées, laryngées, pulmonaires, etc). Comme si l'infectieux cholérique lui-même, au contact des tissus et de leurs éléments dérivés, éprouvait une modification moléculaire qui le tranforme en un autre principe de la série zymotique, il n'est point rare que l'atteinte aboutisse à une fièvre typhoïde des plus franches,

* Sem. méd., 1883, p. 300.

* Sur les intoxications secondaires autochtones, qui se produisent au cours des maladies fébriles intenses et des états infectieux d'origine extérieure, lire une intéressante clinique de Bouchard, dans la Semaine médicale du 15 novembre 1885, L'éminent professeur rapporte les phénomènes groupés sous le syndrome fictif de l'urémie, aux produits de la désassimilation des éléments anatomiques, parmi lesquels il conviendrait de signaler une notable proportion de sels de potasse; à la bile, qui devrait sa toxicité énergique surtout à sa matière colorante; aux putréfactions intestinales. Cette théorie nous paraît exagérée sur certains points et la thérapeutique qui en découle quelque peu contredite par l'expérience. Il est difficile de concilier la puissance d'intoxication des pigments biliaires avec la bénignité fréquente des accès avec ictère vrai très intense, qu'on observe en pays chauds. Et, quant à l'influence heureuse de la saignée, le meilleur moyen d'élimination des matières extractives (32 gram. de sang en enlevant autant que 280 gram. de liquide diarrhéique et que 1,000 gram. de sueurs), elle apparaît bien douteuse dans la fièvre jaune et les autres typhus, principalement à la période dite urémique, plus encore dans le choléra, dont l'énorme déperdition humorale ne parvient pas à amener la dépuration de l'organisme.

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donne naissance à [des éruptions varioliformes ou à la diphthérie, et ces faits, rapprochés des éclats infectieux de noms divers, qui précèdent et semblent préparer souvent les épidémies, viennent à l'appui de la doctrine d'étiologie chimique et de la mutabilité des formes pathologiques, son corollaire immédiate

A côté de ces transformations possibles, sinon probables ou prouvées, il est aussi intéressant de rechercher les associations du choléra avec les autres endémies. On arrivera de cette manière à se rendre un compte plus exact de certaines modalités que présente la maladie. « En Cochinchine, dit Lalluyaux d'Ormay, le choléra, quelque meurtrier qu'il puisse être, ne ressemble pas complètement au choléra observé en Europe. Les principaux signes existent, l'algidité, la froideur de la langue, la suppression des urines, la nature des déjections: on ne peut s'y méprendre, c'est bien le choléra... Seulement, il y a certains phénomènes, qui sont constants en Europe, et fort rares ici : l'amaigrissement et la crispation des traits des cholériques sont exceptionnels ; les yeux s'enfoncent et le nez s'effile, à l'approche de la mort, mais ce n'est pas cet amaigrissement qui défigure en quelques instants le malade. Ici le cholérique meurt fort reconnaissable et avec toute sa graisse. Cela tient certainement à ce que la quantité des matières évacuées est incomparablement plus faible. En général, les vomissements, qui sont d'abord bilieux, sont rapidement diminués ou même arrêtés par les moyens ordinaires ; les selles, qui sont d'abord bilieuses ou sanguinolentes, sont quelquefois arrêtées avant que la matière cholérique s'y soit montrée, et le malade peut mourir sans selles riziformes et sans qu'à l'autopsie on trouve cette matière dans l'intestin. C'est l'état nerveux, plutôt que l'abondance des évacuations, qui fait ici le danger de la

' « Je considère le choléra comme une maladie comprenant une entérite légère, mais généralisée et se trouvant avec la fièvre typhoïde dans un rapport tel, que les deux affections ont un terme commun, la dothiénenterie, et un terme variable, l'extrémité du tube à laquelle se localisent les phénomènes les plus graves. Aussi, tout en tenant compte de l'entérite villeuse, je suis conduit à formuler de la manière suivante les deux maladies : gonflement des follicules muqueux, avec localisation cœcale, fièvre typhoïde ; gonflement des follicules muqueux, avec localisation duodénale, choléra. Le l'ait anatomique, qui me conduit à considérer le choléra comme étant avant tout une affection typhoïde, se retrouve singulièrement corroboré par l'observation de l'épidémie de 1865 (Saïgon et provinces voisines), entre deux manifestations de fièvre typhoïde, et par' ce fait universellement connu, que la seconde phase du choiera est un état typhoïde. » L. d'Ormay. Rapp. man. Arch. du conseil de santé. Saïgon, 1865.

56 TRAITÉ CLmiQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

maladie : chez des hommes dont le système nerveux a perdu sa puissance de réaction, par suite d'une surexcitation permanente, le choléra paraît produire cette sidération, cette sorte d'hémorrhagie nerveuse dont on parlait autrefois dans les grandes opérations chirurgicales, et, dès lors, oii ils meurent dansTalgidité, en peu d'instants, ou bien, quoiqu'on arrête les évacuations, quoique l'on ramène la chaleur et la transpiration, la période de réaction ne s'établit pas franchement, la cyanose persiste, les doigts sont bleus et macérés, le froid revient et l'homme succombe. Quelquefois, le malade reste brûlant et meurt après avoir traîné de longues heures une réaction incomplète, et son agonie est d'autant plus cruelle, qu'il se sent mourir. On peut dire, en général, que c'est aux mains qu'il faut ici regarder les cholériques et ne pas croire à la réaction, quelque franche qu'elle puisse paraître, si les doigts restent bleus, froids et macérés : on peut être assuré, au contraire, que tout va bien, quand cet état disparaît ; l'homme entre alors dans la période typhoïde, qui est, à nos yeux, moins grave qu'en Europe^ » Cette variabilité du type cholérique, qui se rencontre surtout dans les pays palustres, est fréquemment la résultante de l'action simultanée de deux infectieux. Mais dans quelle pro'portion interviennent ceux-ci et quels sont les caractères précis du processus auquel donne lieu leur conbinaison ? On ne peut l'établir encore. Dans rinde et l'Indo-Chine, un grand nombre de manifestations cholériques ou cholériformes sont tantôt rattachées au choléra, tantôt au paludisme (fièvres pernicieuses algides, cholériques, etc.) : il nous semble bien probable qu'elles doivent être considérées comme mixtes, l'action malarienne prédominant sans doute en certaines saisons, et l'action cholérique sûrement aux époques d'épidémicité jusqu'au moment où l'infection ayant atteint son acmé, elle accuse son expansivité exclusive et suspend en quelque sorte, momentanément, les autres influencesconnexes.il n'y aurait pas grand inconvénient à prendre l'une des manifestations auxquelles nous faisons allusion pour entièrement malarienne ; car, à côté du traitement spécifique, on établirait d'instinct le traitement des symptômes gastro-intestinaux, comme dans le cas d'atteinte cholérique. Mais il y aurait grave danger pour le malade, si, ne voyant que l'endémie cholérique, et méconnaissant une associa-

* Arch. du cons. de santé, Saigon, 1865.

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tion palustre, le médecin négligeait l'indication quinique. (Voir les Maladies palustres.)

cl. — Sans entrer dans le détail des lésions solidiques et humorales, relevées à diverses reprises et en divers lieux, dans le choléra, nous ne saurions nous dispenser de résumer ici les travaux entrepris en Egypte et dans l'Inde, à propos de la dernière épidémie. Tous les médecins reconnaissent que la lésion locale est une entérite catarrhale aiguë ; mais ils diffèrent d'opinion sur la nature et les caractères particuliers de celle-ci et ils ne s'accordent pas davantage sur la modification spécifique du sang.

Les selles des cholériques et le contenu de l'intestin, fraîchement puisé sur le cadavre, révèlent la présence d'un grand nombre d'organismes. Les flocons rizif ormes sont formés en majeure partie par des cellules épithéliales desquamées, les unes encore accolées et reproduisant le moule des villosités, les autres isolées et en voie de désagrégation granuleuse ; le noyau de la plupart de ces cellules a perdu la propriété de se colorer par le carmin et par les couleurs d'aniline. Sur des coupes d'intestin, convenablement préparées, « on constate d'abord la disparition presque complète du revêtement épithélial de la muqueuse et des villosités, desquamé en partie par le fait de la maladie, en partie par l'effet du liquide durcissant (alcool) employé. Le revêtement épithélial du corps et du fond des glandes de Lieberkûhn est conservé. Les villosités, le tissu réticulé de la muqueuse sont le siège d'une infiltration nucléaire, particulièrement accusée sur l'iléon et dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale, dans le cas de choléra prolongé, où l'intestin présente un aspect hémorrhagique. Les conduits des glandes tubulées, la charpente connective des villosités, le tissu conjonctif intertubulaire et, par places, le sous-muqueux, contiennent des micro-organismes divers et de nombre variable, selon la portion d'intestin examinée et selon la durée de la maladie. Les plus nombreux de ces organismes sont des bacilles : leur aspect et leurs dimensions sont variables ; il en est de longs et grêles, dont la longueur rappelle celle de la bactéridie charbonneuse ; d'autres sont des bactéries courtes et d'assez fort diamètre. Une des formes les plus fréquentes consiste en un bacille grêle, d'environ 2/1000 de millimètres de long, rappelant assez l'aspect du bacille de la tuberculose. Dans certains points, cette variété de bacilles prédomine manifestement, formant des

nids ou des traînées qui envahissent jusqu'à la sous-muqueuse, sans jamais pénétrer dans les vaisseaux sanguins ni dans la tunique musculaire. Il existe d'autres formes bacillaires, de dimensions encore plus faibles, et, çà et là, infiltrés dans l'épaisseur de la muqueuse, divers micrococcus. Cette entéromycose est surtout accusée dans la dernière portion de l'intestin grêle ; dans certains cas, elle existe, quoiqu'à un degré plus faible, sur le jéjunum et le duodénum. L'estomac, le cœcum et le gros intestin nous en ont paru privés... Les ganglions mésentériques, le foie, la rate, les reins, examinés avec le plus grand soin au point de vue de l'existence des micro-organismes, n'ont donné que des résultats négatifs. Les coupes du poumon décèlent des organismes variés ; mais vu la libre communication de cet organe avec l'air, cette constatation ne saurait avoir de valeur... » (Strauss.) Comme dans la fièvre jaune et les autres typhus, les ganglions du plexus solaire et les centres médullaires sont parfois hypérémiés.

On sait quel rôle le docteur Koch a fait jouer au bacille-virgule dans l'étiologie du choléra et nous aurons à revenir sur ce point. Cependant, dans sa conférence du 26 juillet 1884, à l'office sanitaire allemand, le célèbre observateur déclare que, malgré les explorations les plus minutieuses du sang et des organes, autres que l'intestin, il n'a rien constaté qui put y faire soupçonner la présence d'un agent infectieux. Il décrit diverses formes d'altérations intestinales: — a. coloration brun-rouge foncée de la partie inférieure de l'intestin grêle , la muqueuse est parsemée d'hémorrhagies superficielles ; parfois les couches superficielles de la muqueuse sont gangrenées et couvertes de pseudo-membranes d'apparence diphthéritique : le contenu de l'intestin, dans ces cas, était fétide, sanguinolent, ressemblant à de l'ichor ; — h. la rougeur de la muqueuse est moins intense ; — c. seuls, les bords des follicules et des plaques de Peyer sont rouges. Cette troisième forme est très caractéristique et spéciale au choléra: elle ne se trouve dans aucune autre affection. Dans cette troisième variété, on constate, au niveau des bords des plaques de Peyer, une immigration de bacilles, insinués en partie dans les glandes utriculaires, en partie entre l'épithélium et la muqueuse de manière à détacher, pour ainsi dire, l'épithélium, ou plus profondément. Le processus est analogue ou semblable à celui qu'on observe dans la fièvre typhoïde. Les lésions se rencontrent prin-

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cipalement dans Filéon. — A Calcutta et à Bombay, les investigations des docteurs Klein et Gibbes ont infirmé les assertions du médecin allemand : le microbe en virgule existerait dans les matières intestinales des cholériques, mais aussi dans la dysenterie, dans la diarrhée des phthisiques ; il ne pénétrerait ni dans les tuniques de l'intestin, ni dans aucun autre tissu, et se comporterait dans les liquides à culture comme les microbes de la putréfaction. Les membres de la mission française, en Egypte, avaient déjà déclaré qu'on ne rencontrait parfois qu'un très petit nombre de microbes ou même qu'on ne pouvait déceler leur présence à la surface et dans l'épaisseur de l'intestin, lorsque l'attaque avait été très sévère et suraiguë.

« Le sang des cholériques, dit Strauss, présente au plus haut degré les caractères d'un sang asphyxique et infectieux. Le cœur droit est distendu par ce sang noir, qui souvent n'est pas coagulé, même plusieurs heures après la mort... Au microscope, les globules rouges s'étalent sous la lamelle, paraissent pâles et poisseux, mais non pas agglutinatifs à la manière de ceux du sang charbonneux. Les globules blancs, augmentés en nombre, sont remplis de granulations très nombreuses; leur consistance est diminuée, et ils s'écrasent sous le couvre-objet en masses granuleuses... Dans le sang de vingt-quatre cholériques sur lesquels ont porté nos observations, que ce sang fut recueilli immédiatement ou seulement quelques heures après la mort, nous avons vu, dans les intervalles libres compris entre les globules , de petits articles très pâles, légèrement allongés, paraissant étranglés en leur milieu et que nous ne pouvons mieux comparer qu'aux petits articles du ferment lactique, avec cette différence cependant qu'ils sont beaucoup plus petits et que leur réfringence est si faible qu'ils sont très difficiles à voir. Le sang du cœur en contient parfois en abondance ; mais, en général, le sang des veines mésentérique, gastrique, porte et sus-hépatique en est le plus chargé... » Le docteur Strauss semble disposé à regarder ces éléments comme des micro-organismes : cependant, il avoue que ses essais de culture sont demeurés négatifs. Koch a bien vu les mêmes corpuscules ; mais il les considère comme des éléments existant dans le sang normal, et devenant plus nombreux au cours de plusieurs maladies fce sont probablement des variétés d'hématoblastes) : ni dans le sang, ni dans les organes où l'on rencontre ordinairement

des parasites à la suite d'une infection (foie, rate, reins), il n'a pu reconnaître aucun microbe (quelquefois, cependant, dans les artères, il aurait trouvé quelques bactéries, mais ne paraissant avoir rien de commun avec le choléra) ^ .

En résumé, l'infectieux cholérique, comme tous ses congénères, doit produire en même temps des lésions locales, correspondant sans doute à ses voies principales d'introduction ou d'élimination, et une altération sui generis de la masse sanguine, correspondant à l'imprégnation spécifique. Les modifications du sang sont très complexes ; elles portent sur les éléments globulaires et sur le plasma : l'albumine, si elle se maintient dans ce dernier dissoute en proportion normale, subit vraisemblablement des altérations qualitatives encore à déterminer; l'urée (Mallins, etc.) et les sels biliaires (Nicati, Rietsch, G. Pouchet), probablement aussi des principes de désassimilation particuliers (ptomaïnes : Yilliers) existent en proportion plus ou moins notable dans le sérum, où ils s'accumulent sous la double influence d'une dénutrition très active et d'un défaut d'élimination par les grands appareils glandulaires frappés d'inertie. L'atération humorale est primitive (imprégnation spécifique), consécutive à la perturbation des actes d'osmose et à l'énorme déperdition de sérum que détermine la lésion intestinale (épaississement du sang), consécutive enfin aux intoxications antochthones qui se produisent dans la période ultime.