II. — ÉTUDE CLINIQUE

a. Formes, évolution générale et teî'minaisons, rechutes et

récidives.

La dysenterie se présente sous différents aspects, selon qu'on l'observe à l'état aigu, subaigu ou chronique; chacun de ces états offre des degrés, en rapport avec l'intensité des symptômes et les périodes évolutives de la lésion (phlegmasie progressive et ulcérative, phlegmasie rétrograde et cicatrisation).

I. — A l'état aigu., la maladie comprend une forme simple, bénigne, qui répond ordinairement aux conditions d'un développement sporadique, et des formes graves, à évolution franche ou insidieuse, surtout observées sous des influences épidémiques.

La forme simple peut n'être que le premier degré des autres formes. — Elle est précédée, pendant un ou plusieurs jours, de malaise, de courbatures, de frissons, de dégoût pour les aliments;

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préparée par une diarrhée muqueuse, séro-muqueuse ou bilieuse; ou bien elle débute d'emblée. Le malade éprouve des coliques, des envies fréquentes d'aller à la garde -robe ^ accompagnées de ténesme; malgré de pénibles efforts, il n'expulse rien [épreintes ou faux besoins) ou seulement une petite quantité de matières épaisses, gélatineuses, grisâtres, à odeur fade ou un peu fétide, ressemblant à des mucosités ou à de la graisse, plus ou moins mélangées à du sang, ou même du sang pur. Les déjections déterminent une sensation de cuisson ou de brûlure à l'anus et laissent après elles comme une sensation de pesanteur au périnée. Le ventre est douloureux sur le trajet du colon, au niveau du rectum et du cœcum, où la pression exagère la souffrance. Chez beaucoup de malades, autant par action réflexe que par irritation congestive de voisinage, le col vésical est le siège d'un certain ténesm,e, il y a des envies fréquentes d'uriner, émission à'urines troubles, très chargées en mucus, et plus ou moins brûlantes; chez la femme, il n'est pas rare qu'une leucorrhée légère se manifeste. — ±^ son plus faible degré, l'atteinte ne donne lieu à aucune réaction générale appréciable, mais seulement à quelque fatigue. Mais, si les symptômes locaux revêtent de l'intensité, ils déterminent àeld. fièvre, quelquefois des nausées et des vomissements ; la. perte d'appétit et le défaut d'alimentation qui en résulte, Y insomnie qu'entraîne la répétition des selles (souvent plus fréquentes la nuit) amènent la dép)'ession des forces; les malades maigrissent, leur visage prend une expression pincée et se décolore. — Au bout de quelques jours, parfois après vingt-quatre ou quarante-huit heures, les symptômes s'amendent; les douleurs abdominales s'atténuent et disparaissent; les selles, de moins en moins nombreuses, ne contiennent plus de sang et elles redeviennent peu à peu stercorales, l'appétit et le calme renaissent, et la santé s'affirme avec le complet rétablissement de la fonction digestive. — La maladie a une durée moyenne de 5 à 10 jours; mais, dans plusieurs cas, une diarrhée légère succède à la dysenterie et prolonge plus ou moins, en le transformant, l'état morbide. — Cette forme est assez improprement appelée catarrhale, car le catarrhe intestinal est le phénomène initial, latent ou manifeste, commun à toutes les formes de la dysenterie, et aussi le phénomène concomitant obligé du processus ulcératif, qui l'enfretient et se dérobe en quelque sorte derrière lui, si la maladie tend vers la chronicité. On la dit bilieuse, quand

les phénomènes dysentériques succèdent à une diarrhée bilieuse, on évoluent au cours d'un état bilieux de médiocre intensité.

Les formes graves doivent leur caractéristique au degré de véhémence ou à Tinsidiosité que revêt la phlegmasie ; à certaines complications qui la doublent d'un état général particulier : toutefois, dans ce dernier ordre de faits, nous ne rattacherons à la dysenterie que les manifestations secondaires dérivées d'elle, et non pas celles qui reconnaissent une origine extrinsèque ( les dysenteriesjdites intermittente, choléroïde, typhoïde^ rhumatismale, ou rhumatoïde sont le résultat d'une association avec des états généraux bien distincts, infectieux ou diathésiques). Nous admettons une forme inflammatoire , érysipélateiise ou phlegmoneiise , et une forme gangreneuse. — La dysenterie inflammatoire débute d'emblée ou par le même ensemble de symptômes qui appartiennent à la forme simple ; les douleurs abdominales sont très vives, parfois atroces, les épreintes très pénibles, les selles très nombreuses (Zimmermann on a compté jusqu'à 200 dans l'espace de quelques heures), d'aspect et de consistance variables : d'abord muqueuses ou séro-muqueuses et sanglantes, elles ne tardent pas à présenter du pus, des matières granuleuses et des fragments de înembranes, constitués par les exsudais qui se sont détachés de la surface des ulcères et par des débris de la muqueuse altérée; elles sont épaisses oumolles, liquides même; brunes, noirâtres ou puriformes; semblables à du sperme, à du frai de grenouille ou à de la lavure de chair ^ et d'une horrible fétidité; souvent leur répétition, par l'abondance des pertes qu'elle entraîne à la surface de l'intestin, occasionne une diminution ou une suppression des urines. La réaction générale est en rapport avec l'intensité des phénomènes locaux; la température s'élève, le pouls est fréquent, ample et développé, la respiration accélérée; il existe de Y anxiété, un grand abattement, parfois du délire. Les Anglais distinguent la dysenterie érysipélateuse delà dysenterie phlegmoneuse; dans la première, le processus inflammatoire est tout superficiel, mais plus étendu en surface; dans la seconde, il est plus circonscrit, mais les lésions sont plus profondes et plus désorganisatrices. Souvent, avec les phénomènes que nous venons d'énumérer, on observe une langue pâteuse, des nausées, des vomissements verdàtres, et l'on trouve les déjections plus ou moins mélangées avec de la bile; c'est la variété dite bilieuse de la forme grave. Un éclat aussi intense ne saurait per-

sister au delà de quelques joiirs, sans avoir sa détermination, sous la forme d'une amélioration ou d'une aggravation nettement dessinée. Dans le premier cas, les symptômes s'atténuent rapidement, les selles ne renferment plus de sang, deviennent plus homogènes, plus rares, et même elles s'arrêtent pendant douze ou vingt-quatre heures, quelquefois pendant quarante-huit heures. Dans le second cas, la maladie va recevoir des allures nouvelles d'une complication intercurrente ou prendre la forme gangreneuse. — Par le fait d'une exsudation fibrineuse interstitielle, les vaisseaux, comprimés sur une étendue plus ou moins considérable, cessent de fournir à la muqueuse le sang nécessaire à sa nutrition ; la portion ainsi soumise à l'ischémie se détache mortifiée et est éliminée par vastes lambeaux ou même tout d'une pièce, sous la forme d'un cylindre membraneux. Ce processus s'annonce par une apparence d'amélioration trompeuse : les selles sont moins fréquentes et moins pénibles, les douleurs se calment et le malade éprouve du soulagement, malgré une faiblesse plus grande ; mais bientôt cette faiblesse arrive jusqu'à \di prostration^ les battements du cœur et du pouls sont précipités, difficilement perceptibles, Valgidité ei\e collapsus terminent trop fréquemment la scène morbide. — Dans les formes graves, la durée de la maladie est de quelques jours à 1 ou 2 septénaires; la mort arrive rarement avant le huitième ou le neuvième jour, mais elle peut survenir beaucoup plus tôt par le fait d'une complication ou de la gangrène ; dans certaines épidémies un assez grand nombre de malades succombent dès le troisième jour. La convalescence, dans les cas heureux, est souvent pénible et difficile.

II. — A ïétat subaigu, la dysenterie peut se présenter avec les mêmes caractères qui distinguent les formes de l'état aïgu, et, d'autres fois, sous une forme spéciale, insidieuse (d'Ormay, Bourgarel, Bérenger-Féraud, etc.). Cette dernière, « plus fréquente dans les pays malsains, pendant la saison des pluies, chez les sujets déjà débilités par l'anémie, la congestion du foie et toutes les causes de dépression, commence le plus souvent d'une manière tellement silencieuse, que ce n'est que lorsqu'elle est en pleine activité déjà qu'on songe à porter le diagnostic. Le sujet a de l'embarras gastrique, des irrégularités dans l'appétit, dans les digestions, une soif plus fréquente et plus persistante que de coutume, un sentiment de fatigue que le repos prolongé ne fait pas cesser;

le moindre exercice provoque des sueurs abondantes, des frissons passagers qui alternent avec des bouffées de chaleur... La diarrhée ouvre en général la scène; mais elle n'est ni intense, ni douloureuse, de sorte que souvent elle reste inaperçue plus ou moins de jours. Les selles sont copieuses, séreuses, verdâtres, quelquefois, elles contiennent du sang, difficilement reconnaissable, parce qu'il est intimement mêlé aux matières colorées par la bile...; elles peuvent être décolorées et comme delà boue liquide... Pendant ce temps, les forces tombent très vite et quoiqu'il n'y ait pas l'apparence extérieure de la fièvre, on sent que la maladie fait des progrès... La diarrhée du début est persistante, tenace, résiste aux meilleurs modes de traitement, et, malgré des soins attentionnés , on voit la maigreur faire des progrès, les selles rester mauvaises, la langue ne pas se dépouiller de son enduit jaunâtre et saburral, les urines demeurer chargées, rouges ou troubles...; le sommeil continue à être agité ou à faire défaut. Après un temps variable, le pouls s'élève, la peau tend à se sécher...; les selles contiennent plus franchement du sang et des débris d'épithélium. On ne peut plus hésiter alors à porter le diagnostic dysenterie... Les douleurs abdominales, sourdes précédemment, s'accentuent et se localisent sur le trajet du colon, à l'hypogastre; le ténesme vésical, la dysurie se montrent », et la maladie revêt promptement des caractères de haute sévérité (Bérenger-Féraud). Elle peut aboutir à l'état chronique, après une série de poussées aiguës, ou à la forme gangreneuse, se terminer par une diarrhée cholériforme,un abcès du foie ou un accès pernicieux (Bérenger-Féraud): ce qui semblerait indiquer que cette forme n'est pas complètement dégagée d'une association dans un certain nombre de cas.

in. — A l'état chronique, qui peut succéder aux formes précédentes ou s'établir d'emblée, la dysenterie offre des modalités variées, qui souvent s'écartent à un tel point du type habituel de la maladie, qu'on reste indécis sur sa véritable nature et que l'on est porté à la rattacher à un catarrhe chronique de l'intestin, sans ulcération (diarrhée chronique). Il convient de distinguer les cas suivants :

a. La dysenferie continue, avec l'ensemble de ses phénomènes propres, mais atténués dans leur intensité : le ventre est vaguement douloureux, le ténesme moins prononcé ; les selles sont moins fréquentes, mais elles conservent toujours leur aspect muco-grais-

seux et leur sangiiinolence et souvent elles renferment du pus ; il se produit parfois, à des intervalles irréguliers, des poussées d'acuité plus ou moins violentes. Le processus serait entretenu, dans quelques cas rares, par une hypertrophie morbide des glandes mésentériques (Bampfield) ; plus souvent, il se maintient sous Tinfluence d'une hépatite suppurée; il conduit alors lentement à Fhectisie et à la mort, tandis qu'il offre des chances de rétrogradation s'il reste indépendant de tout autre état pathologique.

b. Le processus ulcératif se concentre en une région très circonscrite : l'état général s'améliore, avec les déjections; les selles redeviennent régulières et de consistance normale ; mais une douleur persistante, accrue par la palpation, et quelquefois un empâtement, au niveau du ceecum, indiquent la typhlite dysentérique; une douleur profonde à la fosse iliaque gauche, des selles à revêtement glaireux et sanguinolent, avec ténesme et sensation de brûlure au moment de leur expulsion, la rectite.

G. La dysenterie est prolongée dans ses manifestations par la persistance des ulcérations à la surface de l'intestin, mais ces ulcérations tendent à diminuer en nombre comme en étendue, ou à se localiser soit au cœcum, soit un rectum, en même temps qu'une phlegmasie catarrhale aux allures torpides semble envahir une étendue plus ou moins grande de la surface entière de la muqueuse intestinale : les selles deviennent plutôt diarrhéiques, séro-muqueuses; elles alternent avec des matières gélatiniformes ou plus ou moins consistantes et sanguinolentes, dans le cas de rectite; mais, en dehors de celui-ci, elles ne s'accompagnent d'aucun symptôme douloureux; leur fréquence varie; elles sont surtout matutinales.

d. Les symptômes dysentériques proprenfient dits s effacent et disparaissent même comptlètejnent; une diarrhée les remplace, qui persiste pendant des mois, s'aggravant aux moindres écarts dliygiène {modification à r alimentation habituelle, refroidissement, etc), s accompagnant d'un amaigrissement excessif, d'un état anémique particulier, sans tendance rjrdinaire aux hydropisies ; Y ahàornen est indolore, il n'y a pas de ténesme; les selles sont peu fréquentes, mais assez copieuses, liquides ou molles, granuleuses, spumeuses, grisâtres ou médiocrement colorées par la bile.

C'est à la troisième et à la quatrième formes, et surtout à la dernière, qu'on a donné les noms de diarrhée endémique des pays chauds, de diarrhée de Cochinchine, etc., accusant par là l'opi-

nion prédominante d'une distinction à établir entre son processus et celui de la dysenterie. De fait, ce n'est pas une diarrhée (car le flux est loin d'être en rapport avec la gravité de l'état général) et ce n'est plus une dysenterie (puisque les symptômes classiques de celle-ci ont disparu) ; la maladie semble sortir du domaine de TafTection intestinale; elle est caractérisée, anatomiquement, par une sorte de régression de tous les organes qui constituent l'appareil digestif, intestins, estomac et glandes annexes, et, symptomatiquement, par l'atonie corrélative, l'insuffisance fonctionnelle de ces mêmes organes, le défaut d'élaboration et d'assimilation des matériaux alibiles, l'ensemble des phénomènes de l'inanition. Aussi croyons-nous que, sous le rapport clinique, l'expression à'athrepsie coloniale atroph'ique convient parfaitement à la maladie; nous l'avons abandonnée cependant, depuis que Bertrand et Fontan ont établi, par leurs patients travaux, l'existence d'ulcérations intestinales chez tous les sujets examinés par eux dans nos hôpitaux maritimes. Il importe, en effet, pour dissiper tous les doutes sur la nature de l'affection, de mettre en évidence la lésion qui la caractérise. La diarrhée chronique endémique n'est qu'une forme de la dysenterie chronique. La diarrhée franche peut marquer son début; mais le flux se modifie insensiblement ou très rapidement; le catarrhe simple initial devient une dysenterie plus ou moins insidieuse, qui elle-même aboutit à la forme ultime que nous étudions. D'autres fois, c'est une dysenterie aiguë et intense qui ouvre la scène. Arrivée à sa période d'état, la maladie se déroule sous des traits uniformes.

« Les fonctions digestives sont profondément troublées. L'appétit est capricieux; le goût absent ou perverti. La langue, tout d'abord saburrale, est parfois un peu plus tard le siège de vésicules aphteuses, principalement sur ses bords et à sa face inférieure de chaque côté du frein. On n'observe guère, à cette époque, la langue lisse et dépouillée, telle qu'on la voit très souvent dans la cachexie terminale. La digestion stomacale se fait mal; il y a de la pesanteur épigastrique, des renvois nidoreux, avec ou sans pyrosis. L'abdomen est souvent météorisé, parfois sensible à la pression ; le malade accuse des borborygmes et l'évacuation alvine est précédée de coliques. Fréquemment, l'exonération est suivie d'une sensation de soulagement; le ténesme et les éprcintes manquent. Les selles augmentent de nombre, en même

temps que leur consistance diminue. Le malade va maintenant à la garde-robe plusieurs fois dans la journée ou dans la nuit : primitivement pâteuses ou en panade, les matières sont le plus souvent en purée plus ou moins claire ; parfois même, elles sont, pour un temps du moins, complètement liquides. Leur coloration est variable, jaune, verte, d'un gris noirâtre ou ardoisé, quand les malades sont traités par le sous-nitrate de bismuth ; la couleur café au lait clair est de toutes la plus commune. Assez souvent, les selles sont spumeuses et comme soufflées. Mais leur vrai caractère est d'être communément grumeleuses, irrégulièrement colorées, panachées, renfermant des débris alimentaires intacts, parsemées de fragments blancs caséeux pendant la diète lactée, en un mot lientériques. Il arrive qu'on y voit, suivant les cas, réapparaître ou s'y montrer pour la première fois des mucosités sanguinolentes. — Le foie n'est pas douloureux ; mais l'examen plessimétrique permet assez souvent de constater que l'étendue de la zone de matité hépatique est quelque peu diminuée. — Cependant, l'économie tout entière est en souffrance; l'anémie s'accentue, la nutrition générale est gravement compromise. L'amaigrissement fait des progrès rapides; les traits se tirent, les joues se creusent, tandis que la peau du visage prend une teinte terreuse. Partout le relief des masses musculaires s'affaisse; les membres deviennent grêles; le poids du corps diminue dans des proportions considérables. La peau est sèche et rugueuse. La circulation est languissante; le pouls petit, assez souvent ralenti. Le rhythme circulatoire n'est pas sensiblement modifié. Les urines sont presque toujours, comme quantité, au-dessous du chiffre normal; très généralement, les variations de cette quantité sont en raison inverse de l'abondance des matières alvines. — L'intelligence est intacte : c'est à peine si l'an note quelque irritabilité nerveuse, un peu de susceptibilité de caractère, une inquiétude légitime et un certain degré d'hypochondrie. Par contre, la motilité est sérieusement atteinte; les malades se fatiguent vite et tout exercice corporel est pénible. La sensibilité est normale. — Cette phase est désespérante par la lenteur, l'irrégularité et les caprices de sa marche, entrecoupée d'améliorations transitoires et de rechutes soudaines, hésitante quelquefois pendant des années, avant de se décider pour la guérison ou pour la mort, c'est dire que sa durée est complètement indéterminée... » La guérison est obtenue cependant avec une

hygiène et des soins persévérants. Mais, dans un trop grand nombre de cas, les malades succombent, emportés lentement par une cachexie progressive, que double parfois une tuberculose pulmonaire, ou rapidement, par des accidents cholériformes, un œdème pulmonaire, une thrombose veineuse de l'encéphale. (Bertrand et Fontan.)

En dehors des formes graves et qui se terminent par la mort après une courte période d'évolution uniforme, la dysenterie présente fréquemment des alternatives très irrégulières de rémission et d'exacerbation. A ses différents états, elle est sujette à la rechute et à la récidive; c'est une des maladies dans lesquelles la convalescence est le plus instable, et, bien souvent, c'est par une série de rechutes et de récidives, qu'elle passe à la chronicité, que, chronique, elle conduit à une cachexie rebelle à toute médication. Si, d'ordinaire, il est facile de rattacher ces retours morbides à quelque influence antihygiénique appréciable, quelquefois, leur cause échappe à l'observateur, et l'on est conduit à invoquer tantôt l'action d'une constitution médicale particulière, quand la tendance à de nouveaux éclats se manifeste simultanément chez un certain nombre de malades dans un même milieu, tantôt l'idiosyncrasie, quand cette tendance demeure toute individuelle. A la longue d'ailleurs, la dysenterie engendre une aptitude singulière à la morbidité ; elle crée, dans l'économie, une grande susceptibilité vis-à-vis des influences banales qui la peuvent reproduire (les individus qui ont échappé à la dysenterie chronique, et qui sont rentrés en possession d'une santé relativement satisfaisante, subissent, pendant des années, aux époques de haute et de basse thermalité, des manifestations entériques plus ou moins éphémères). Aussi, dit-on avec raison que la dysenterie appelle la dysenterie, comme la fièvre palustre de nouveaux accès.

B. Symptômes en particulier.

I. — HABITUDE EXTÉRIEURE, ÉTAT GENERAL DE LA NUTRITION ET DES FORCES, POIDS DU CORPS, C A L 0 R I F 1 G A T I 0 N

Dans les cas aigus, les malades ont une expression de fatigue et de souffrance, en rapport avec l'intensité de l'attaque ; ils pré-

fèrent le décuhitiis dorsal et se pelotonnent sur eux-mêmes, au moment du paroxysme des coliques. L'étirement des traits, la prostration se prononcent au plus haut degré dans la forme gangreneuse.

Si la dysenterie se prolonge, l'amaigrissement et la diminution des forces s'accentuent graduellement. Dans la forme chronique athrepsique,les malades présentent un aspect très caractéristique : \?i peau e?,i sèche, souvent comme granuleuse ou furfuracée, elle prend cette coloration terreuse et parfois subictérique que l'on a désignée sous le nom de teint patate, et, sur les plans déclives, offre çà et là des plaques rougeâtres (sufîusions sanguines ou stases, dues à l'atonie des réseaux capillaires); le uu«^e est ridé, ratatiné, anguleux; les globes oculaires, profondément enfoncés dans les orbites, sont ternes et vitreux, les lèvres décolorées, les narines pincées ; le ventre a une forme é vidée, qui fait ressortir davantage la saillie des épines iliaques : il semble que sa paroi amincie soit appliquée contre la colonne vertébrale, quand elle n'est point distendue par les gaz intestinaux; partout les Jiiasses musculaires se sont affaissées, comme fondues, et Vémaciation est excessive. Cependant, malgré cet ensemble de caractères anémiques, les hydropisies sont rares : elles n'existent guère, sous la forme de l'ascite ou d'une infiltration séreuse aux membres et au visage, que dans les cas de complication palustre; la cachexie dysentérique est bien, suivant l'expression de Delioux, une cachexie ■^èche ; tout au plus rencontre-t-on un léger œdème autour des malléoles, chez les malades, ha voix est faible , cassée ; la démarche incertaine, titubante, et bientôt la faiblesse est telle que les patients ne peuvent plus quitter le lit.

L'amoindrissement des forces et de la nutrition est traduit par la réduction du poids du corps, dont les variations, évaluées par la méthode des pesées régulières (tous les sept jours), fournissent des indications précieuses pour le pronostic et le traitement : elles ont été bien étudiées par les professeurs Gestin, Thomas, Bertrand et Fontan. Ces derniers les ont représentées par des graphiques et ont tiré de leurs recherches les concfusions suivantes : — dans l'entéro-colite endémique des pays chauds, amélioration et augmentation de poids, aggravation et perte de poids sont des termes corrélatifs et rigoureusement équivalents ; — l'amélioration est indiquée par l'augmentation de poids jusqu'au chiffre physiolo-

gique correspondant à la taille du sujet; quand l'amélioration se poursuit sans interruption, l'augmentation du poids est elle-même continue [type ascendant continu) ; quand il y a des interruptions momentanées dans la première, la seconde présente elle-même des oscillations [type ascendant accidenté) ; — quand la maladie reste stationnaire, sans tendance bien marquée vers la guérison ou l'aggravation, le poids ne subit que des oscillations insignifiantes {type oscillant) ; — l'aggravation et la marche de la maladie vers une issue fatale sont indiquées par une diminution de poids [type descendant continu ou accidenté). Dans la dysenterie chronique, comme dans l'inanition, le poids du corps tombe beaucoup au-dessous du chiffre normal, on l'a vu descendre à la moitié de celui-ci, au moment de la mort.

L'abaissement des échanges nutritifs est encore traduit par la diminution du taux de Vurée et celle de la production calorique. Chez les individus atteints de dysenterie chronique, la courbe de l'urée accuse une décroissance en rapport avec la réduction des fonctions nutritives, comme dans toutes les cachexies ; elle est donc indépendante de l'état du foie, ainsi que l'a fait observer Kelsch * , et la température reste un peu inférieure au degré normal (elle tombe même au-dessous de 36°, dans quelques cas)^ ; la susceptibilité au froid est très grande. La^èure survient rarement avec l'hectisie ultime, mais elle se manifeste à une période moins avancée, à chaque exacerbation de quelque intensité. Dans les formes subaiguës et aiguës, il existe de la fièvre à type rémittent et à paroxysmes ordinairement vespéraux : les cas très légers et de durée éphémère sont seuls apyrétiques. La fièvre revêt un type continu, quand l'affection intestinale se transforme, sous l'influence d'une résorption putride, ou lorsqu'elle se complique d'hépatite suppurative. En général, une intermittance franche et très accentuée est plutôt la conséquence d'une association malarienne que du processus dysentérique.

* Les affections du foie en Algérie et les variations de l'urée. Prog. méd., 1880, n°' 45 et suiv.

' On ne peut réellement tirer aucune loi, aucune proposition générale de la marche de la température, axillaire ou rectale, dans Pentéro-colite chronique. (Voir l'ouvrage de Bertrand et Fontan.)