II. — SYMPTOMES FOUR.N'IS PAR LES ORGANES DE LA DIGESTION

Dans les dysenteries aiguës, qu'elles soient légères ou graves, l'aspect de la langue est souvent à peine modifié ; sa surface reste humide, nette ou à peine recouverte d'un léger enduitsaburral, à moins d'état bilieux très prononcé ; V appétit est cependant diminué et la soif assez vive. Dans la dysenterie chronique, l'appétit est ordinairement conservé, exagéré même jusqu'à la voracité, fréquemment il dégénère en perversions bizarres ; la soif est accrue surtout en proportion du nombre et de l'abondance des selles ; la langue peut conserver pendant longtemps son aspect naturel, puis elle se décolore, devient rougeâtre ou grisâtre ; d'autres fois (sans doute par l'action d'une salive très acide ou chargée de principes excrémentitiels très irritants *), elle apparaît lisse, dépouillée de son épithélium, d'un rouge vif, « semblable à un morceau de viande crue » (Van der Burg), et recouverte à'' excoriations aphteuses, ainsi que la muqueuse buccale (d'où le nom de spraw ou sprue^ aphtes, donné à l'entéro-colite endémique, par plusieurs médecins néerlandais et anglais, qui, bien à tort, regardent le phénomène comme pathognomonique); dans la dernière période enfin, le muguet, disséminé ou confluent, fait son apparition, comme dans la plupart des maladies consomptives. Le pharynx et l'œsophage participent à l'irritation de la muqueuse bucco-linguale ; aussi Id. déglutition Q.'ai-oW.Q souvent douloureuse, et l'ingestion des boissons alcooliques, même très diluées (vin), détermine-t-elle une sensation de brûlure sur toute l'étendue des premières voies.

A l'état ai^u, V estomac n'éprouve guère de troubles fonctionnels; cependant, des nausées et des vomissements peuvent se produire, soit réflexes, soit symptomatiques d'un catarrhe gastrique-bilieux, et, au cours des exacerbalions de l'état chronique, une intolérance excessive, étendue jusqu'aux liquides les moins excitants, cache parfois une suppuration avoisinante du foie. Dans la forme dite diarrhée chronique, il arrive toujours un moment où l'estomac n'est plus apte à remphr son rôle d'élaboration digestive; les

* Féris aurait trouvé dans la salive un excès appréciable d'urée.

matières les plus alibiles y séjournent ou le traversent sans y subir des transformations suffisantes, des renvois acides et nidoreux, du pyrosis, de la flatulence et de la lourdeur épigastrique indiquent Fatonie de l'organe et une dyspepsie corrélative. On retrouve du coté de Y intestin^ non seulement en raison de l'altération ou de la disparition des glandes propres de la muqueuse, du duodénum à la terminaison de Filéon, mais aussi de la réduction des glandes annexes (foie et pancréas), des signes de perturbation analogue \ Les sécrétions^ trop amoindries^ n'agissent plus sur les matériaux alibiles, qui gagnent, non élaborés, la partie inférieure du tube digestif, ou, subissant la décomposition putride, engendrent des gaz, accumulés dans la partie supérieure; le ventre est ballonné au-dessus de l'ombilic, douloureux par l'effet de cette distension. Souvent le malade, incapable de proportionner son appétit au faible degré de fonctionnalité que conserve encore l'appareil digestif, aggrave une situation déjà si pénible; « il mange avec voracité, ne mâche pas ses aliments, les avale avec rapidité, avant qu'ils aient été suffisamment imbibés de salive » (Quétan), et la masse qui arrive dans la cavité gastro-intestinale, n'y rencontrant que très peu de liquides, ne peut que fournir à de nouveaux développements gazeux, ou augmenter la formation de mucus avec l'irritation catarrhale. L'hypersécrétion muqueuse est elle-même une nouvelle cause d'arrêt des phénomènes digestifs, car sa matière alcaline neutralise l'action antizymotique de l'acide du suc gastrique et favorise la production de l'acide lactique, de l'acide butyrique et des corps gras, qui jouent un rôle considérable dans l'athrepsie (Hénoch).

La palpation et la percussion déterminent ou exaltent une douleur localisée à l'une ou à l'autre fosse iliaque j principalement au niveau de l'S iliaque et du rectum, plus rarement autour de l'ombilic ^ Les coliques, les épreintes et le ténesme appartiennent surtout à la dysenterie aiguë : ces symptômes s'atténuent ou même disparaissent à mesure que l'affection devient plus ancienne. — Les coliques n'ont pas, dans la dysenterie des pays chauds, la constance et la vivacité qu'elles offrent dans celle des pays tempérés; « elles sont passagères, provoquées seulement par l'envie

* Consulter le Tr. des dyspepsies de G. Sée.

* Gœdicke, Percussion du colon dans le diagnostic de la diarrhée. Lond. méd. rec, 15 mai 1883.

d'aller à la garde-robe, et d'ordinaire médiocrement intenses, excepté dans les formes graves, où elles se font sentir sur tout le trajet du colon et retentissent même sur tout le ventre. » (Dut.) — L'épreinte est cette sensation soudaine, irrésistible, de besoin d'évacuer, qui n'aboutit qu'à des efforts infructueux; le ténesme, cette sensation plus douloureuse que produit le contact des sécrétions intestinales altérées et des aliments mal digérés sur une muqueuse phlogosée : les matières acumulées dans le rectum sollicitant le péristaltisme du gros intestin, mais, en même temps et par réflexe, la contraction des sphincters, qui se resserrent sur des tissus enflammés, celle-ci augmente l'intensité des contacts irritants, en diminuant la voie d'issue ; l'expulsion s'accompagne d'une douleur cuisante ou brûlante à l'anus, dont la marge rougeâtre offre souvent des excoriations superficielles. Tout au contraire, dans la diarrhée chronique endémique, « les selles sont rendues généralement avec facilité, sans cuisson à l'anus, sans ténesme ; seulement, comme caractère spécial, le malade éprouve un besoin pressant d'aller à la garde-robe, et, pour peu qu'il soit éloigné, ses efforts les plus énergiques sont impuissants à retenir les matières, qui s'écoulent d'elles-mêmes; ce n'est pas par inconscience, le malade sent le besoin initial, mais les muscles sphincters, participant à la faiblesse générale, restent incapables de diriger l'expulsion. » (Quétan.)

La fréquence et le moment des évacuations sont variables. Les selles sont parfois très nombreuses, presque incessantes, dans la dysenterie aiguë, et elles ont lieu de jour comme de nuit. Dans la dysenterie chronique, leur nombre diminue (4 à 6 dans les 24 heures), et c'est surtout le matin, au réveil, qu'elles sont le plus répétées et le plus copieuses (dévoiement matutinal des anémiques, explicable par l'impression stimulante de l'air frais du matin sur l'organisme, d'après d'Ormay ; par l'état d'atonie de l'intestin, palliée jusqu'à un certain point, au profit de la digestion, grâce à l'intervention synergique des muscles de l'abdomen et des membres inférieurs, durantla veille, complète pendant le sommeil et entraînant une plus grande abondance et une plus grande fluidité des matières alvines le matin, d'après Bertrand et Fontan). — Nous avons déjà mentionné les caractères que pouvaient présenter les selles dans les formes aiguës : nous les compléterons par l'exposé sommaire des indications qu'ils fournissent, d'après

les études de Chuckerbutty au Bengale ^ : des débris moléculaires ou putrilagineux répondent à une désagrégation de tissu ; des débris floconneux d'épithélium, à un commencement de gangrène de la membrane muqueuse ; des débris d'un noir clair, étalés ou tubulaires, à une gangrène primitive de la membrane muqueuse ; des débris comme hachés, déchiquetés, de couleur olive sombre, à une gangrène des membranes muqueuse et celluleuse ; des débris avec forte infiltration purulente, à une dysenterie érysipélateuse très grave; des débris grisâtres ou jaunâtres, étalés ou tubulaires, à une dysenterie plegmoneuse; des débris grisâtres, comme peluches, épais, indiquent une poussée inflammatoire "\dolente; des débris libres, gélatineux ou celluleux, une gangrène primitive du tissu connectif sous-muqueux, et, quand ils sont infiltrés de pus, une véritable cellulite sous-muqueuse ; des débris annulaires, une ulcération de forme analogue aux plis de la muqueuse ; des débris discoïdes, des ulcérations circulaires en des portions ecchymosées ; des débris à l'aspect ecchymotique, la présence de petits ulcères bien à vif et l'apoplexie intestinale; des débris nodulaires indiqueraient l'existence d'une foUiculite, mais ces débris sont très susceptibles d'être confondus avec les matières muqueuses et purulentes de la dysenterie érysipélateuse... — Dans la dysenterie chronique, les selles peuvent conserver l'aspect gélatiniforme et sanguinolent ; mais, quand le processus ulcératif se dérobe sous l'état catarrhal et la dégénérescence atrophique ultime que présente l'intestin, elles deviennent plus ou moins diarrhéiques. Leurs caractères sont d'ailleurs très variables. Sous le rapport de la consistance, de Vaspect général et de la couleur, elles sont plus ou moins liquides et homogènes, séreuses, séro-albumineuses , séro-muqueuses, séro-bilieuses, plus rarement séro-sanguinolentes, molles et spumeuses, pareilles à des purées, jaunâtres, grisâtres ou ardoisées, souvent décolorées et comparables à du plâtre délayé dans de l'eau, quand la sécrétion biliaire fait défaut, souvent encore panachées (omelette aux fines herbes : en raison de l'amoindrissement de la fonction hépatique, on peut se demander, avec Bertrand et Fontan,siles stries vertes, qui tranchent sur un fond de couleur jaune, ne seraient pas dues à des amas de micrococci spéciaux, analogues à ceux du pus bleu et de la blen-

* Citation de.I. Favrer.

norrhagie verte, plutôt qu'à des traînées de pigment biliaire modifié), ou parsemées de débris alimentaires, semblables à des œufs brouillés (lientérie). Lorsque la maladie s'amende, les selles reprennent quelque fermeté et tendent à se mouler ; mais elles demeurent ordinairement décolorées; elles se présentent alors sous deux aspects : pâteuses ou déjà dures, elles restent grisâtres, argileuses, le foie ne fournissant pas encore une sécrétion suffisante; ou féculentes, comparables aux masses que forme la dextrine mal liée avec l'alcool; elles ont une couleur jaune, qui semble indiquer le retour d'une sécrétion biliaire (la bile gardant sa couleur jaune, parce que la sécrétion intestinale est encore trop faible pour la modifier) ; l'alimentation lactée leur donne parfois l'aspect caséeux. Quand le mucus prédomine dans les selles, c'est bien évidemment l'indice de l'état catarrhal du gros intestin; des selles solides, enveloppées de mucus, appartiennent au catarrhe du colon inférieur; des masses muqueuses hyalines, perceptibles seulement au microscope, mêlées à des fèces solides ou en purée, surtout au catarrhe du colon supérieur ; un mélange intime de masses fécales avec de petits flocons de mucus, au catarrhe de l'extrémité supérieure du gros intestin et de la fin, l'intestin grêle ; des petits grains muqueux jaunâtres dans les selles sont l'indice d'une participation de l'intestin grêle au processus inflammatoire (Nothnagel) *. Sous le rapport de Vodew\les selles donnent lieu à des émanations fétides, parfois sulfureuses, quand elles sont peu homogènes et très décolorées (on sait que la bile s'oppose à la fermentation putride); fades, butyreuses, quand elles succèdent à un régime lacté, apparaissent pâteuses et jaunâtres ; ou comme aigrelettes, si la digestion du lait est incomplète; fécales, avec un régime ordinaire et convenablement supporté. Sous le rapport de la quantité,, les selles offrent les plus grands écarts,» moins pourtant d'un malade à l'autre, que d'un moment à l'autre de l'affection chronique chez un même malade : par exemple, la spoliation séreuse, qu'entraînent les selles liquides, qui souvent apparaissent après une imprudence de régime, peut se chifl'rer par plusieurs litres, tandis qu'en général, avec des selles pâteuses ou solides, la quantité des excrétions n'excède guère, dans 24 heures, 500 à 1,000 grammes au maximum... » (Bertrand et Fontan.)

* Diagn. et local, des catarrhes intest., Cent, fur med. Wiss., 1882, et Gaz. hebd. de'méd. et de chir., 25 mai 1883.

On a encore peu étudié la composition chimique des selles àjsentériques. Bertrand et Fontan y ont rencontré de Falbumine et de l'urée en faibles proportions, des substances voisines de l'urée, qui échappent à Faction de l'azotate de mercure, mais dégagent de l'azote en présence de Thypobromite de soude; parfois, et en des proportions très variables, des matières colorantes et les acides de la bile, du chlore, de Facide phosphorique et de l'acide sulfurique, unis à la soude, à la potasse, à la chaux et à la magnésie.

'L'examen microscopique du été ^ au contraire, l'objet d'une attention particulière ^ Il dénote, dans les selles, la présence: 1° d'éléments anatomiques provenant de l'intestin et qui, d'après leurs caractères, permettent d'établir le siège et l'étendue de l'inflammation (cellules épithéliales de divers régions de Fintestin), le stade de la phlegmasie (cellules embryonnaires détachées des ulcérations) et ses modalités (corpuscules de pus, hématies, débris gangreneux, etc.) ; — 2° de résidus alimentaires, d'après lesquels on peut reconnaître, soit les fraudes des malades, trop enclins à modifier le régime prescrit par le médecin, soit l'état fonctionnel des organes digestifs aux diverses périodes du traitement (matières non digérées ou incomplètement élaborées, fécules, fibres musculaires, graisses, globules de lait et blocs de caséine, etc. ; les selles surchargées de globules laiteux et de caséine en blocs révèlent ordinairement la dyspepsie gastro-intestinale; caractérisées par un excès de matières grasses libres, elles éveillent plutôt l'idée d'une dyspepsie pancréatique, Bertrand et Fontan); — 3° de matières minérales cristallines, les unes provenant des médicaments ingérés (sulfure noir de bismuth, etc.), les autres des aliments et de l'organisme lui-même (cristaux de phosphate calcaire, cristaux octaédriquesallongés dits de Charcot, signalés par Bizzorero, Perroncito, Nothnagel, dans l'anémie des mineurs, l'entérite chronique et la dysenterie); — 4° des parasites variés' : ce sont des œufs d'ascarides et d'anki/lostomes, des fragments de tœnias^ des douves^

' Bizzorero et Firket, Man. de microsc. clin., 2' éd., 1885. — W. Millican, The microscope in diarrhœa, the Lancet, 21 cet. 1882.

* Ablard, Dysent. parasit. Arch. de méd. nav., déc. 1883.— Bavay, Ibid., juillet 1877. — Breton. Parasites de la dysent. et de la diar. de Cochinchine. Ibid., 1879, XXXI.— Chaslang, Ibid., 1878, XXX. — Chauvin, L'anguil. sterc. dans la dysent. des Antilles. Ibid., 1878, XXIX. — Dounon, Desc. des parasites, étiol. et palhog. de la diar. de Cochinchine et des affections parasit. du tube digestif. Toulon, 1877. — Etienne, Th. Montp., 1877. — Eysautier, Th. citée. — Kartulis, Virchow's archiv. et Gaz. hebd. 8 cet. 188G. — Laveran, A'otes relatives au nématoïde de la dvsent.

d'innombrables bactériens {sur lesquels nous aurons à revenir et dont une forme courbe, tout à fait semblable au bacille cholérique de Koch, a été signalée par Treille dans la dysenterie chronique ou diarrhée de Cochinchine), le para?7iecium co/f (rencontré par le même médecin dans la même maladie), un «mz'ôe (entrevu par Kariulis en Egypte), des organismes cellulaires très vaguement définis (découverts par Normand, dans deux cas de colite de Chine), et surtout des anguillules. On a fait jouer, comme nous le verrons, un grand rôle à ces derniers, dans l'étiologie de la dysenterie chronique de Cochinchine, et Ton en a distingué deux espèces, découvertes et décrites par Normand etBavay. L'une, l'anguillule stercorale {anguilhda stercoralis), vit dans le gros intestin ; on la trouve au sein des matières alvines, oii on l'aperçoit, à un faible grossissement, se déplaçant avec des mouvements très vifs de torsion et d'ondulatjon, traçant des sillons très nets, flexueux et entre-croisés en tous sens, quand on prend soin de comprimer doucement une petite quantité de liquide entre deux lames de verre ; elle est longue de 1 millimètre environ et large de 0""™ 04 à sa partie moyenne, cylindrique, lisse et non striée, très effilée et terminée en pointe à sa partie postérieure (queue), un peu renflée et arrondie à son extrémité antérieure (tête) ; on distingue, au travers de l'enveloppe transparente du corps, des organes digestifs et reproducteurs bien délimités : à une bouche pourvue de 3 lèvres, succède un œsophage triquètre, qui, après un rétrécissement allongé, se dilate en un gésier ovoïde ; l'intestin, qui commence par une sorte de ventricule, a des parois peu visibles ; il est entouré de granulations glandulaires et aboutit à un mamelon anal près de la base de la queue ; « un peu audessous du milieu du corps, s'ouvre une vulve donnant accès dans un utérus qui s'étend du ventricule intestinal jusqu'auprès de l'anus, et où sont empilés des œufs en nombre variable : les petits éclosent quelquefois dans le ventre de la mère, plus souvent les œufs sont pondus contenant un embryon bien formé et mobile...» Chez le mâle, plus petit que la femelle de 1/5° environ, l'organe

de Cochinchine. Gaz. hcbd., 19 janv. él 23 févr. 1877.— Lutz, Sur une espèce de rhabdonema découverle chez le cochon eL l'homme, au Brésil. Cent. f. klin. med., et Gaz. hebd., 1885. — Normand, Mém. sur la diar. dite de Cochinchine. Arch. de méd. nav., 1877, XXVII; du rôle étiol. de l'anguillule dans la diar. de Cochinchine. Ibid., 1878, XXX ; deux cas de colite parasil. Ibid., 1879, XXXII. Mahé, Prog. de séméiol. et d'étiol. ibid., 1879, XXXI. — Treille, ibid., 1875, XXIV, et 1884, XL. — Divers : l'Anguillule sterc. et l'Ankyl. duod. au Brésil. Arch. de méd. nav., nov. 1880.

testiculaire, qui longe le canal digestif, se termine par un spicule double, situé à la base de la queue, au même point que l'anus ou tout à fait dans son voisinage (Bavay). Une seconde espèce aurait pour habitat le duodénum [anguillula intestinalis) : elle est de largeur un peu moindre que la précédente, mais de longueur presque triple, a le corps finement strié en travers, un peu aminci en avant et terminé assez subitement en arrière par une queue dont la pointe est très sensiblement arrondie et même un peu dilatée; la bouche offre trois lèvres fort petites et le tube intestinal n'a pas de renflements; l'anus, en forme de fente transverse, est situé vers la base de la queue, la vulve au tiers postérieur; l'utérus contient un très petit nombre d'œufs; le mâle n'a pas été étudié (Bavay). D'autres formes parasitaires ont été signalées par Dounon, mais avec des caractères qui doivent faire douter de leur authenticité.

j]I. — SYMPTOMES FOURNIS PAR LA RATE, LE FOIE, L APPAREIL URINAIRE, LES APPAREILS RESPIRATOIRE ET CIRCULATOIRE

A moins d'une association palustre, la l'ate ne donne lieu à aucun symptôme ; la percussion et lapalpation dénotent seulement une plus ou moins grande réduction du volume de cet organe, dans la dysenterie chronique et très ancienne.

Le foie, dans les formes aiguës, subaiguës et chroniques, accuse souvent les signes d'une congestion ou d'une inflammation suppurative (voir le chap. ix, sect. II); dans la diarrhée endémique, ceux d'une atrophie simple ou scléreuse. JSictère est commun dans la dysenterie avec état bilieux (obstruction des voies biliaires par état catarrhal de leur muqueuse ou de celle du duodénum).

Le ténesme vésical est fréquent dans les dysenteries graves, et surtout prononcé dans la forme gangreneuse, alors même que le ténesme anal a presque cessé ; sur son existence isolé, il est arrivé à Dutroulau d'inspecter l'anus et de trouver des portions de muqueuse sphacélées- dans son orifice ; en même temps, il n'est pas rare que le malade se plaigne de douleurs sur le trajet du cordon et du testicule. — h'itrme est toujours diminuée ou même supprimée, dans les formes aiguës de haute intensité ; elle

est émise au moment des évacuations alvines. Elle est plus ou moins épaisse et colorée, de réaction acide ou neutre ; elle présente en général un abondant dépôt de matières muqueuses ; d'après Speck, la proportion de tous ses éléments, et principalement des chlorures, serait diminuée ; dans la diarrhée endémique, Barallier etQuetan mentionnent l'augmentation relative des urates et de l'acide urique; Bertrand et Fontan, la diminution delaproportion de l'urée, des chlorures et de l'acide phosphorique. L'albumine fait défaut, excepté chez quelques mal ariens. Chez les individus depuis longtemps malades et très anémiés, nous avons fréquemment trouvé l'urine claire, limpide et riche en indican (l'augmentation de ce principe, déjà signalée par Porte, serait d'ailleurs la règle dans le catarrhe étendu jusqu'à l'intestin grêle, d'après Nothnagel).

On ne trouve à citer, parmi les symptômes d'ordre respiratoire, que l'accélération du rhythme des mouvements thoraciques, l'expiration d'un air fétide et le hoquet, dans les formes graves, gangreneuse et typhoïde ; dans la forme chronique athrepsique, on observe quelquefois de la dyspnée ou des phénomènes asphyxiques, dus au refoulement des poumons par la production exagérée des gaz intestinaux. D'autres symptômes se rapportent à la complication tuberculeuse.

Le pouls « presque toujours fréquent, mais sans développement notable, et plutôt concentré dans la période aiguë des cas graves, reste à peu près normal dans les cas légers et devient petit et serré dès que la gangrène se déclare; le développement prononcé, correspondant avec la vultuosité de la peau, annonce une complication hépatique ou paludéenne, ou bien n'est que l'effet d'un mouvement congestif de très peu de durée ». (Dut.) Dans la dysenterie chronique, le pouls reste normal ou seulement un peu faible ; petit et lent,, avec des accélérations passagères, sans que la température de la peau s'élève nécessairement (Saint- Vel); il baisse progressivement avec la température « pour se relever de loin en loin, à l'occasion d'une exacerbation, ou tous les soirs, sous l'influence d'ulcérations permanentes » (Dut.); à la période ultime, et surtout aux approches de la mort, que celle-ci survienne au milieu de symptômes algides et collapsifs, ou par complication inflammatoire fébrile, le pouls offre une excitation plus ou moins prononcée, s'élève jusqu'à 1 00-1 15 pulsations (Quetan).