IV. — INFLUENCES HYGIENIQUES ET PATHOLOGIQUES

Un logement bas et humide, offrant des conditions de ventilation excessive^ une vestiture insuffisante^ la suppi'ession brusque d'une transpiration ou seulement Vimpression de froid relative que déterminent des variations nychthémérales de quelque intensité, jouent, dans l'étiologie delà dysenterie endémique, un rôle important, mais banal. Ces influences favorisent ou précipitent l'évolution d'un processus qui prend son origine en dehors d'elles ; elles déterminent, en diminuant la circulation périphérique, une fluxion collatérale vers l'intestin, qui, selon l'état de susceptibilité actuelle de cet organe, aboutit à la diarrhée simple, à l'inflammation catarrhale ou dysentérique.

Les incjesta peuvent servir de véhicule à un agent spécifique. Mais, en dehors de ce rôle, ils bornent leur action à une irritation

congestive ou inflammatoire, qui elle-même n'est que le stade préparatoire delà dysenterie. Les excès de régime sont rarement une cause de raff"ection : c'est plutôt la mauvaise qualité des aliments, tels que les charcuteries, les viandes et les poissons salés ou fumés, le pain ou le biscuit avariés, qui contribue à la déterminer*. Les fruits, si fréquemment incriminés, n'agissent que par l'abus qu'on en fait. « La simple pénurie alimentaire provoque souventle catarrhe intestinal et la dysenterie, » dit L. Colin : toutefois, les épidémies de dysenterie observées en pareille condition ont une origine plus complexe et l'affection intestinale est en réalité connexe d'un typhus, dont on retrouve l'ensemble des circonstances génératrices habituelles ; nous reviendrons bientôt sur ce point.

'Ueaii des boissons est depuis longtemps suspectée. Elle détermine, par sa température trop basse, la réfrigération, suivie d'une hypérémie momentanée de la muqueuse digestive, et, par sa composition vicieuse, une irritation locale, souvent une véritable intoxication. Mais cette double action a été exagérée ou mal appréciée. L'introduction de la glace sur les tables européennes, dans les pays chauds, n'a exercé, selon nous, qu'une influence heureuse et rarement nous avons vu les boissons froides, même prises en assez grande quantité, occasionner des accidents morbides. Quant à la composition des eaux, elle ne saurait être nocive qu'autant qu'elle offre, à côté des éléments minéraux, la matière spécifique qui seule peut engendrer la dysenterie. Certaines eaux sont dangereuses sous l'apparence de la plus grande pureté et d'autres sont inofl'ensives sous l'apparence laplus répugnante; limpide ou trouble, reconnue infectieuse par l'expérience de chaque jour, l'eau perd d'ailleurs ses propriétés par la filtration et l'ébullition prolongée ^

' A la Guyane, dit Orgéas, « les maladies du tube digestif représentent dans la mortalité de chaque groupe (ethnique), les proportions suivantes : .5, 1 p. 100 chez les Européens libres, 9, 3, p. 100 chez les Arabes, 10, 2, p. 100 chez les transportés européens, 13, 1 p. 100 chez les transportés nègres, 13, .5 p. 100 chez les nègres et les métis libres, et 16, 9 p. 100 chez les coolies Hindous. Ce sont, à peu de chose près, les groupes dont le régime alimenlai.re laisse le plus h désirer, qui fournissent les plus fortes proportions de décès par maladies du tube digestif. » (Pathol. des races, p. 271.)

- La distillation purifie l'eau, mais l'eau distillée n'est saine qu'autant qu'elle n'emporte, sur son parcours, ou ne trouve à dissoudre, en ses récipients, aucun principe toxique ou infeclicux'. L'eau de pluie n'est bonne qu'à ces mêmes conditions. L'on a beaucoup discuté sur le rôle de l'eau d'alimentation, avec des arguments de valeur parfois douteuse, faute de rechercher son action nocive uniquement dans la matière

« Le tafia est, dans les colonies sucrières, im poison qui le dispute par ses ravages aux miasmes suspendus dans leur ciel. Toutes les endémies tropicales ont prise sur celui qui s'abreuve d'alcool. Il n'est que trop commun que, dans nos régiments, le tafia épure les compagnies de leurs mauvais sujets, en les sacrifiant particulièrement à la dysenterie. » (Delioux.) 'Uabus des alcooliques est certainement une cause d'amoindrissement organique favorable à la réceptivité morbide; mais, comme le remarque Dutroulau, ce n'est pas toujours la dysenterie qui frappe les Européens adonnés à l'ivrognerie, et c'est rarement à l'influence alcoolique qu'on peut rapporter une première attaque de dysenterie; « c'est sur les rechutes et les récidives que le tafia a une action funeste et facile à comprendre ».

\^hahitude de fumer l'opium^ par l'état de sécheresse qu'elle détermine à la muqueuse intestinale, la constipation prolongée qu'elle entraîne, est souvent une cause de dysenterie; celle-ci, sous l'influence de la réduction des fonctions nutritives, prend d'emblée la forme chronique et active la marche de la cachexie ultime où est fatalement conduit le fumeur incorrigible.

Les passions dépressives, la nostalgie^ les fatigues physiques, le défaut de propreté dans l'habitation (surtout Vaccumidation des matières animales putrescibles eiXo, voisinage des lieux de vidanges)^ V encombrement, toutes influences qui, avec l'alimentation insuffisante, sont aussi les génératrices du typhus, contribuent au développement de la dysenterie, soit en diminuant la résistance de l'organisme vis-à-vis de l'infectieux propre, soit en amenant la production d'un état typhique, susceptible de transformation dysentérique.

Le typhus offre, en effet, des relations si étroites avec la dysenterie que l'idée d'une telle transformation nous semble très soutenable ; tout au moins doit-on reconnaître qu'un même ensemble de causes peut engendrer l'un ou l'autre état morbide, suivant certaines aptitudes du milieu (évolution moléculaire de l'infectieux

sui gêner is qm doit engendrer la dysenterie. De ce qu'on avait observé l'immunité de certains équipages faisant usage d'eau de rivière, à côté d'autres sévèrement éprouvés, qui consommaient seulement de l'eau distillée, on concluait à la négation de toute influence exercée par l'eau ; mais on ne songeait pas à rechercher dans le liquide lui-même la cause d'une différence d'action. Les eaux torrentielles, vives et aérées de Saint-Pierre et de la Basse-Terre, les eaux si limpides de certaines rivières du haut Cambodge, sont plus incriminables que les eaux souvent bourbeuses de la Pointe-à-Pitre, du Sénégal et de la basse Cochinchine.

vers un type chimique déterminé, sous des influences complexes demeurées obscures), ou de l'individu (résorption et élaboration d'une matière infectieuse encore non définie, qui prend son type ultime sous des influences intrinsèques dont la nature nous échappe). On voit le typhus s'associer à la dysenterie, la produire en quelque sorte, et la dysenterie à son tour donner lieu au typhus, comme dans l'histoire du brick égyptien Scheah-Gehald, dont l'équipage atteint de dysenterie apporta le typhus aux hôpitaux de LiverpooP. Mais n'oublions pas qu'en dehors du typhus proprement dit, la dysenterie peut donner naissance à ces formes instables ou mal définies, désignées sous les noms d'empoisonnements putride ou septique ; elle-même, en plus d'un cas, apparaît comme une manifestation de cet ordre, par exemple quand elle succède à une imprégnation par des émanations ou des matières putrides (l'urémie, qui n'est, à notre avis, qu'une modalité de l'intoxication septique, susceptible d'être rapportée, comme cette dernière, à une action ptomaïque, d'origine autochtone, détermine du côté de l'intestin un processus très voisin de celui de la dysenterie) .

\^ impaludation aide au développement delà dysenterie. Mais les relations sont loin d'être aussi intimes entre ces deux états morbides qu'entre la seconde et le typhus. On ne peut admettre une analogie d'origine, là oii l'on constate que l'infection se produit aux dépens de matières telluriques qui épuisent leur action sur l'organisme contaminé, et là oii l'infection naît de matières animales, qui peuvent provenir des malades eux-mêmes. La malaria intervient cependant dans l'étiologie de la dysenterie. Comme l'anémie, elle prédispose à l'atteinte intestinale en diminuant la résistance de l'organisme vis-à-vis de l'action pathogène qui la peut déterminer, et par les poussées hypérémiques qu'elle provoque du côté d'une muqueuse affaiblie, elle est une cause occasionnelle fréquente de diarrhées catarrhales, bilieuses, ou dysentériformes, susceptibles de dégénérer en vraz<? dysenterie. Parfois, comme en Gochinchine, elle trouve comme alliée dans son œuvre \ endémie cholérique. Il est permis de croire que la tendance si remarquable qu'aff"ecte, dans cette région et dans l'Inde, la dysenterie à devenir chronique et à forme diarrhéique-athrepsique,

' Jaccoud, Annol. à la clin, de Graves, 1, 141.

est en grande partie créée par l'action prédisposante et mixte des deux endémies connexes.

A la Vera-Cruz, pendant une épidémie ^Oi fièvre jaune ^ nous avons remarqué que la dysenterie disparaissait parmi les éléments européens, violemment éprouvés par la maladie typhique, et se montrait plus ou moins fréquente et sévère parmi les éléments de race noire, respectés par celle-ci.

On comprend sans peine que la diarrhée symptomatique d'une inflammation catarrhale simple, d'une hypérémie de la muqueuse intestinale (parfois déterminée par Y abus des inirgatifs)^ la constipation prolongée, souvent la provocatrice de semblables processus, soient des causes puissamment adjuvantes de l'affection dysentérique.

Quant à Yhépatite^ si elle reconnaît assez fréquemment une origine à l'intestin, elle est aussi une cause d'irritation pour celui-ci, soit qu'elle déverse à sa surface des produits de sécrétion altérés, soit qu'elle entraîne la formation, dans le tube digestif, de matières putrides, aux dépens des aliments qui ne reçoivent pas une suffisante quantité de liquide biliaire pour prévenir leur décomposition.

La dysenterie ne confère vis-à-vis d'elle-même aucune immunité ; une atteinte prédispose à d'autres, dans les régions endémiques.

G. Modes de développement^ nature de V agent dysentérique.

La dysenterie endémique se montre sous les formes sporadique et épidémique. Dans le premier cas, elle n'offre aucune tendance à l'irradiation, reste souvent bénigne, à l'état aigu, mais souvent aussi aboutit à la chronicité. Dans le second cas, elle est très extensive, évolue surtout à l'état aigu et sous les allures les plus graves.

Sporadique ou épidémique, la maladie dérive d'un même processus, qui diffère en ses modalités d'après l'intensité des causes génératrices.

Celles-ci, dans leur multiplicité, cachent une action spécifique, infectieuse, nettement indiquée, selon nous, par les relations de la dysenterie avec le typhus et par la transmissibilité de la maladie. Cette transmissibilité n'est pas la contagion, car elle ne s'accom-

plit pas par la rég-énération immédiate d'un principe défini et inoculable.

L'agent nocif naît primitivement, sans doute, aux dépens d'un organisme détérioré ou des détritus animaux du milieu extérieur ; mais c'est par les produits émanés du malade, par les matières alvines, qu'il semble se reformer et se transmettre ; il a pour véhicules l'air, qui se charge des émanations de ces matières ^ l'eau des boissons, qui les retient dissoutes ou suspendues ; il contamine l'économie tout entière, concentrant son action sur l'intestin, à la manière de l'infectieux cholérique, d'autant plus redoutable en son atteinte que le contact initial est plus direct avec la muqueuse appelée à lui servir de substratum (ingesta).

Quant à la nature de l'agent dysentérique, nous l'ignorons encore. Nous sommes portés à le regarder comme un produit ptomaïqiœ., pour les mêmes raisons qui nous font admettre un infectieux chimique dans les typhus. Mais telle n'est pas aujourd'hui l'opinion généralement en faveur. Pour beaucoup de médecins, la dysenterie serait occasionnée par des parasites ^ ; les dissidences naissent aussitôt qu'il s'agit de déterminer l'espèce à laquelle il convient de rapporter le processus. Il faut évidemment éliminer certains vers, ascarides, tsenias , douves,, qui accidentellement ont pu donner lieu à des manifestations dysentériformes, mais non à la dysenterie véritable, ou n'ont joué, dans l'étiologie de celle-ci, qu'un rôle secondaire, en précipitant l'évolution d'un état morbide jusqu'alors tout latent. — Le paramecium coli ne se rencontre pas chez tous les dysentériques mais on l'observe dans les selles de malades non dysentériques. — Quant à l'anguillule stercorale, on a d'abord voulu lui attribuer une diarrhée particulière à la Cochinchine (Normand, 1877), puis, après qu'on l'eut découverte chez des sujets atteints d'une forme pathologique identique ou analogue, en diverses régions (Antilles, Chauvin; Brésil, de Luz, etc.), la diarrhée endémique des pays chauds. Mais le parasite a été retrouvé, à côté de l'ankylostome, dans les matières alvines des mineurs italiens du Saint-Gothard, réduits à l'anémie (Perroncito) e't, d'autre part, dans la diarrhée endémique, devenue simple variété de la dysenterie chronique,

M. Nielly, Nouv. élém. de paLhol. exot., p. 443.

Voir plus haut la bibliographie relative aux parasites.

on n'a pas toujours réussi à constater la présence du ver (Ghastang, Breton, etc. ; nous-mêmes, à Saïg-on, n'avons guère rencontré Tanguillule dans plus d'un dixième des cas des dysenteries de toutes formes). Ajoutons que le parasite n'existe pas dans les selles à toutes les périodes de la maladie ; on le voit surtout dans les selles qui commencent à présenter une consistance pâteuse et quelque homogénéité, indices fréquents d'une amélioration ou d'une guérison prochaine. Eysautier cite l'observation d'un médecin, qui, pendant trois années en traitement pour une diarrhée contractée àSaïgon, examina ses garde-robes, sans y trouver jamais aucune trace d'anguillules, et qui, au bout de ce temps, au moment où il entrait en convalescence, à Toulon, découvrit des anguillules en grande abondance dans ses déjections : « Comment expliquer dans ce cas, dit notre confrère, l'apparition des anguillules seulement à la fin de la maladie, si on admet qu'elles en sont la cause ! » La présence des anguillules nous semble tout simplement corrélative d'une modalité particulière du milieu intestinal (peutêtre en grande partie déterminée par la diminution de la sécrétion biliaire, car c'est ordinairement dans les matières peu colorées qu'on découvre le ver), modalité en vertu de laquelle le parasite trouve, au sein d'une cavité splanchnique, des conditions d'existence analogues à celles qui lui sont offertes par des vases putrides. L'anguillule provient certainement du milieu hydro-tellurique, elle doit vivre dans les eaux stagnantes, mais surtout dans les terres humides ; d'un sol vaseux, elle peut passer dans les eaux qui le recouvrent, et d'un sol seulement humide, livré aux cultures maraîchères, souvent fertilisé par la vidange humaine, dans les eaux de cuisine, avec la terre qui adhère aux légumes le plus habituellement consommés. — Il y a plus de trente-cinq ans que Lebert a signalé des bactéries dans les matières intestinales des dysentériques. Dans ces dernières années, on a rapporté certaines formes de diarrhées graves à des organismes de ce groupe (mycosis intestinalis) et tenté de rattacher la dysenterie à un bacille particulier (cultures s'offrant sous la forme de colonies globulaires, d'une coloration blanc jaunâtre, constituées par de très petits cordons, des filaments en très longues chaînes: Condorelli-Mangeri et Aradan)* ; Treille enfin a observé, dans les selles de plusieurs

Rev. inlcrn. di med. e dur., 1885, n° 12.

dysentériques provenant de Gochinchine, un bacille virgulif orme , très voisin du bacille cholérique. Est-ce parmi ces infmiments petits qu'on trouvera l'agent spécifique depuis si longtemps recherché? Il y a lieu d'attendre bien des observations nouvelles, avant de se prononcer. Mais nous inclinons à penser que l'avenir donnera raison à ceux qui, dès maintenant, considèrent la présence des microbes dans les matières alvines comme un effet plutôt que comme une cause du processus anatomique ^ .