II. — diag:nostic différentiel

1° Sous les formes aiguës, la dysenterie doit être à distinguer des maladies suivantes :

Entérnte simple : son origine, ses symptômes et sa marche sont très différents de ce qu'on observe dans la dysenterie; les selles sont diarrhéiques, et il n'existe ni épreintes, ni ténesme.

Choléras : quelle que soit leur nature, ils ont pour caractères une soudaineté d'invasion, une violence de symptômes, qu'on ne retrouve guère au début de la dysenterie, des selles abondantes,

* Le D' Mac Connell écrivait à J. Fayrer : « On rencontre des microorganismes en abondance dans la plupart des cas où la maladie a atteint la période d'escharification ou d'ulcération, non seulement dans la matière des eschares avant qu'elles soient détachées, mais aussi dans le tissu muqueux encore vivant, à leur voisinage, et aux bords et à la base des ulcères. Cependant, de là à conclure que ces parasites sont la cause de la maladie, il y a loin. Au contraire, je suis porté à croire que leur présence dénote seulement, suivant toute probabilité, que les parties allectées sont en cours d'amoindrissement vital et que justement, comme dans la gangrène, l'érysipèle, l'extravasation d'urine, les microorganismes se trouvent en abondance dans les tissus en voie de destruction. Dans la dysenterie, leur présence est donc simplement indicatrice d'un changement semblable ou analogue et elle n'a rien de spécifique. » Cornil et Rabès déclarent de leur côté que s'ils ont observé dilTcrentes variétés de microorganismes dans l'intestin, souvent aussi ils n'ont pu y découvrir de bactéries chez les dysentériques (ouv. cité, 519).

bilieuses, séro-bilieiises ou riziformes et non accompagnées de ténesme, des vomissements répétés, des crampes dans les membres, un état collapsif et une rapidité d'évolution, qui ne se voient dans Tautre maladie qu'en cas d'association ou de complication.

Eémorrhagie intestinale : elle est assez fréquente dans les régions équatoriales, sous l'influence des conditions climatériques qui déterminent accidentellement, avec une réduction de la circulation périphérique, la congestion des muqueuses intérieures ; la muqueuse intestinale ou la muqueuse bronchique sont le siège d'un raptus, suivant les susceptibilités actuelles ou habituelles du sujet. D'après Dutroulau, il existerait un lien entre ces hémorrhagies et l'hypérémie de la glande hépatique. Quelquefois, la perte sanguine serait occasionnée par le travail d'érosion ou de dilacération d'un parasite. « L'hémorrhagie débute brusquement par des selles fréquentes, assez abondantes, entièrement composées de sang noir et liquide dès le début, sans ténesme, accompagnées d'anxiété plutôt que de coliques, de pâleur, de vertiges, de syncope et de petitesse du pouls; la guérison par des injections froides astringentes, ou acides, s'obtient facilement, en peu de jours... » La présence de vers particuliers dans les selles indique que l'hémorrhagie n'est peut-être pas étrangère à leur action : l'administration d'une dose de calomel ou d'une préparation anthelminthique fera, dans ce cas, cesser la manifestation.

Fièvre malarienne dysentériforme (pernicieuse, dysentérique). Ce qu'on a désigné sous ce nom n'est quelquefois que l'association de la dysenterie au paludisme. Mais, en dehors de l'infection dysentérique, les accès palustres peuvent avoir une détermination localisée à l'intestin et que caractérisent des symptômes dysentériformes ; les phénomènes abdominaux disparaissent après un ou plusieurs accès simples, alternent avec les accès qui suivent, ou évoluent avec la fièvre, présentant avec elle des paroxysmes réguliers ; ils sont d'ordinaire très bruyants, très éphémères et variables d'allures ; les coliques sont vives, mais le ténesme est moins intense, fréquemment, que dans la vraie dysenterie, les selles sont muqueuses ou séreuses, plus abondantes et moins sanguinolentes. Il y a parfois tendance à Falgidité. Les commémoratifs et les heureux effets de la médication quinique éclairent le diagnostic.

2° Sous la forme subaiguë^ la dysenterie offre souvent un diagnostic difficile, et ce n'est qu'au bout d'un certain temps d'observa-

tion qu'on la peut reconnaître. L'insidiosité de la maladie trompe sur sa nature, jusqu'au moment où les symptômes abdominaux apparaissent nettement dessinés.

'^° Sous la forme chronique, ou la dysenterie conserve une partie des caractères de la période d'acuité, ou elle revêt les allures nouvelles qui l'ont fait appeler la diarrhée endémique.

a. — Dans le premier cas, le diagnostic peut être à discuter comparativement avec l'hémorrhagie intestinale, déjà mentionnée, les hémorrhoïdes, le cancer du rectum et un polype du rectum.

Hémorrhoïdes. — Fluentes et ulcérées, elles donnent lieu à quelques symptômes, qui peuvent simuler la dysenterie (selles sanguinolentes, ténesme); mais les commémoratifs et Fexamen de l'anus suffisent à écarter toute erreur.

Cancer intestinal. — Localisé aux dernières portions du gros intestin, il détermine ordinairement de la constipation; quand il s'accompagne de diarrhée, les matières sont parfois sanguinolentes, offrent l'aspect lavure de chair ou purulent et la fétidité des selles dysentériques; mais il y a incontinence dans leur évacuation, et, par l'inspection ano-rectale, la palpation et la percussion de la fosse iliaque gauche, on constate l'existence d'une tumeur.

Polype rectal. — (( Chez les enfants, la dysenterie est quelquefois simulée par un polype, qui acquiert souvent le volume d'une noisette; cette production se développe communément à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'anus et provoque du ténesme et des selles sanguinolentes, comme dans la dysenterie la plus légitime; les petits malades rendent également des matières dures qui sont cannelées, c'est-à-dire qui offrent une dépression latérale produite par l'impression du polype; celui-ci sort parfois pendant la déféciition ; le toucher rectal d'ailleurs le fera découvrir aisément. 11 n'est pas rare de voir ces polypes se détacher pendant les efforts pour aller à la selle; les enfants sont guéris à l'instant des incommodités qu'ils éprouvaient. » (Grisolles.)

Fièvre malarienne dijsentéri forme chez un sujet depuis longtemps impaludé et anémié. — Il convient d'établir, d'une part, la distinction entre les phénomènes locaux d'une dysenterie véritable intercurrente et ceux d'une détermination aiguë ou subaiguë d'un accès malarien, d'après les considérafions précédemment émises;

d'autre part, la nature de l'étcl anémique (ou cachectique) : la coloration particulière de la peau, la coexistence fréquente d'hydropisies, la tuméfaction de la rate appartiennent au paludisme et éloignent l'idée d'une dysenterie chronique.

b. — Dans le cas où l'affection a tendance à perdre ou a déjà perdu ses symptômes les plus caractéristiques, le diagnostic différentiel est souvent très délicat, sinon même impossible. Il se pose entre la dysenterie devenue la diarrhée athrepsique, Yejitérite siinple et V entérite tuberculeuse. Or la dysenterie, sous la forme à laquelle nous faisons allusion, s'est effacée pour ainsi dire derrière l'entérite catarrhale et atrophique plus ou moins généralisée, et, quelquefois, c'est elle qui a donné lieu à une tuberculose de l'intestin. Le diagnostic prendra surtout pour base l'examen des commémoratifs étiologiques et symptomatiques. La dysenterie, même sous la forme delà diarrhée catarrhale la mieux dessinée, offre ou des symptômes habituels de rectite ou des retours de crises aiguës, pendant lesquels reparaissent les épreintes, le ténesme, les selles gélatino-sanguinolentes; la diarrhée symptomatique d'une entéro-colite non ulcéreuse ne s'accompagne pas de pareilles manifestations, à aucune période de son évolution; dans ]a diarrhée qui se rattache à la tuberculose intestinale, il existe en même temps une dégénérescence caséeuse des ganglions mésentériques, des signes d'inflammation spécifique du côté des poumons, et, d'après Ghuckerbutty, les selles renfermeraient des fragments de matière tuberculeuse. Mais, dans plus d'un cas, oii l'ensemble des caractères cliniques distinctifs demeure incomplet, l'autopsie seule permet de fixer le diagnostic.