II. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La symptomatologie de l'hépatite suppurative est souvent incomplète. Il ne faut donc pas s'étonner si la maladie est maintes fois méconnue et si le diagnostic ne trouve pour base, en de trop nombreux cas, que des signes négatifs ou incertains, ramenés difficilement à une valeur relative par la voie analytique et comparative d'une méthode différentielle sévère.

L'hépatite peut être confondue :

* Peut-être trop absolument. La ponction n'est pas dangereuse; mais elle n'est pas complètement inoffensive chez tous les malades. Elle nous a paru quelquefois donner plus d'activité au processus suppuratif. Ce résultat sans doute est fâcheux, quand l'irritation est très limitée et susceptible de rétrogradation; mais il semble justifier l'intervention, cependant, quand le foyer est* bien limité et d'atteinte difficile; la ponction, en déterminant comme une augmentation de la suppuration, amène la poche à un degré de développement qui la rapproche des parois le plus accessibles et elle assure ainsi l'emploi d'un bon procédé d'ouverture. Dans un cas, oîi, après avoir vidé par incision une poche renfermant plus d'un litre de pus et qui avait son origine au grand lobe, nous avions eu à constater le développement consécutif d'une tuméfaction suspecte et profonde au lobe gauche, deux ponctions infructueuses amenèrent un afTaissement à ce niveau, en même temps que l'augmentation rapide de la suppuration et un léger écoulement hémorrhagique dans le premier foyer; nous supposâmes que les ponctions en activant le processus irritatif dans le lobe gauche, avaient amené un abcès de ce lobe à se former et à se confondre avec celui du lobe droit; la conséquence était heureuse, dans une certaine mesure; mais un pareil résultat eut-il été favorable, dans le cas d'un foyer phlegmasique unique et non encore en état do franche; suppuration ? >'otrc malade succomba d'ailleurs un peu plus tard.

HEPATITE SUPPURATIVE 805

i° Avec diverses maladies générales^ caractérisées par l'état fébrile intermittent ou rémittent et un grand épuisement des forces. On éviterait de tristes mécomptes, dans les pays chauds, si l'on prenait toujours en considération particulière, malgré l'absence des manifestations locales, la coexistence d'une fièvre à paroxysmes irréguliers , réfractaire au quinquina, avec ou sans phénomènes d'embarras gastro-intestinal, et d'une faiblesse avec émaciation, que ne sauraient expliquer ni la fièvre, ni les troubles de l'appareil digestif. L'attention dirigée du côté du foie permettrait souvent d'y reconnaître, à un moment donné, la lésion dominante, d'écarter l'idée d'une simple anémie ou d'une hectisie en rapport avec une infection générale, d'intervenir peut-être assez à temps pour prévenir des accidents de la plus haute gravité. Des abcès du foie, donnant lieu à des symptômes qu'on attribue tantôt à une tuberculose, tantôt à une imprégnation malarienne ou typhique, sont en effet fréquemment inaperçus, faute d'une appréciation difTérentielle suffisante, ou n'apparaissent évidents qu'au moment où ils déterminent des complications mortelles. Il faut néanmoins reconnaître que le diagnostic est parfois bien difficile. Très instructives sont à cet égard les observations suivantes, que nous avons rencontrées parmi diverses notes du D'" Collas, et auxquelles nous pourrions joindre des exemples analogues, empruntés aux souvenirs de notre pratique : — « M"'°X..., de Pondichéry, fut prise il y a cinq ans, d'accès rémittents, qui, après avoir résisté à un traitement anti-périodique, finirent pourtant par disparaître. Ils revinrent encore une seconde, puis une troisième fois, La malade affaiblie voulut partir pour Madras, où elle avait des parents; elle paraissait s'y bien porter, lorsque je reçus une dépêche télégraphique de son médecin, qui établissait un abcès du foie, s'étant subitement développé avec tous les symptômes d'une hépatite suraiguë ; l'affection fut rapidement mortelle. Il est pour moi certain qu'à l'époque de l'apparition des premiers symptômes fébriles, huit mois avant la mort de la malade, il y avait déjà du pus dans le foie. — M"° Z..., mère de famille, née en Normandie, était atteinte d'une fièvre à type rémittent qui résista pendant deux ou trois mois à tous les traitements. J'avais vingt fois percuté l'hypochondre, car j'étais convaincu que cette fièvre ne pouvait être que symptomatique d'une suppuration du foie, malgré l'absence des sigaes sensibles de cette suppuration,

et vingt fois j'avais trouvé tout normal dans l'hypocliondre droite Un jour, je trouve le foie qui déborde ; dans la journée, la matité remonte jusqu'à la 5^ côte, descend du côté de Fabdomen; Thypochondre devient chaud, tendu et douloureux, la fièvre est continue et au bout de 48 heures de souffrance, M"" Z... expire. Je n'hésite pas à faire remonter à trois ans au moins auparavant la formation d'un abcès latent du foie. En effet, à cette ^époque, M^'^Z..., étant grosse, fut prise d'accès en apparence rémittents et de tous points semblables, à ceux qui précédèrent sa mort. Comme ceux-ci, ils résistèrent à tout traitement pendant longtemps; l'émaciation était considérable et une fausse couche inévitable, lorsque, je l'avouerai, ne songeant en aucune façon, dans cette circonstance, à un abcès du foie, je fis prendre à la malade un ipéca, à la suite duquel les accès se suspendirent et la grossesse marcha à son terme. » — Dans une observation de Morehead, non moins curieuse à rapporter, un abcès du foie est marqué par un état d'alanguissement qu'on attribue à une lactation. Une femme, traitée avec succès d'une hépatite quelques années auparavant, devient grosse et accouche à terme ; elle nourrit son enfant pendant plusieurs mois; mais elle est forcée de suspendre l'allaitement, parce qu'elle est sujette à de petits accès de fièvre et à de la diarrhée, qui la fatiguent beaucoup. Elle maigrit, et cet état persiste sans qu'aucune souffrance, aucun phénomène local indique l'existence d'une maladie organique. On croit avoir affaire à de la débilité occasionnée par l'allaitement. « Un soir, ajoute Morehead, j'allai visiter la malade, plutôt comme ami que comme médecin, et je fus frappé de son excessive émaciation; sa peau était chaude et sèche, son pouls faible et fréquent, sa langue très rouge; je ne fis aucun examen du côté; trois jours plus tard, elle mourait subitement; un abcès du foie s'était épanché dans la cavité du péritoine. » — Une autre fois, c'est un lascar, qui entre à l'hôpital avec un catarrhe bronchique et de l'emphysème généralisé aux poumons ; il accuse une grande faiblesse, a des sueurs nocturnes et une fièvre hectique qui font porter le diagnostic de tuberculose miliaire. Pendant tout le temps de son séjour à l'hôpital, il ne se plaint d'aucune douleur, d'aucune sensibilité dans l'hypochondre droit; il n'a ni vomissement, ni diarrhée, ni jaunisse : il meurt, et

* En pareil cas, l'on n'hésiterait pas aujourd'hui à pratiquer une ponction exploratrice.

HÉPATITE SUPPURATIVE 807

l'on découvre à Fautopsie, dans l'épaisseur du foie, un abcès renfermant plus d'une pinte de pus (Budd). — Enfin, dans quelques cas, ce sont des symptômes typhoïdes, compliquant la phlegmasie, qui dérobent celle-ci à l'observation et conduisent le médecin à traiter une fièvre dothiénentérique alors qu'il devrait concentrer tous ses soins sur une lésion du foie, latente et insidieuse. L'erreur est d'autant mieux commise, quand les phénomènes locaux demeurent silencieux, que des taches dites hépatiques simulent les taches lenticulaires, et que la fièvre a des allures continues : cependant celle-ci sera le meilleur élément du diagnostic différentiel, car ses modalités, dans la dothiénentérie, sont caractéristiques, surtout au début de la pyrexie.

2° Avec divers états des organes voisins.

Gastralgie : elle se distingue de l'hépatite par la violence même de la douleur, l'absence de toute perturbation fonctionnelle dans l'appareil digestif et de tout changement dans l'habitude extérieure générale ou locale.

Gastrite : elle est caractérisée par une vive sensibilité et de la turgescence à l'épigastre , des vomissements , la rougeur et l'aspect dépouillé de la langue, symptômes qu'on peut rencontrer dans l'hépatite, et en particulier dans celle du lobe gauche; mais, dans la gastrite, il existe de la constipation, dans l'hépatite, de la diarrhée, en même temps que des signes de congestion et plus tard de suppuration localisée (tumeur soit à l'épigastre, soit un peu à droite, entre l'ombilic et le rebord des fausses côtes).

Ulcère et cancer de l'estomac. — Ils donnent lieu à des phénomènes que l'on pourrait rapporter à une hépatite du lobe gauche: l'absence de toute modification de l'aspect extérieur à la région épigastrique, les caractères de la douleur, très vive, sous-sternale avec irridiation dorsale, dans l'ulcère; l'existence d'une plaque indurée et bosselée, l'apparition des douleurs au moment du travail digestif, dans le cancer; la fréquence et la nature des vomissements (sang, matière noire), dans l'une et dans l'autre maladie, suffisent à écarter le diagnostic d'une hépatite, même à défaut de commémoratifs. Mais on n'oubliera pas que la suppuration du foie peut se relier à une extension du processus inflammatoire et ulcératif des membranes de l'estomac.

Dysenterie. — On méconnaît quelquefois l'existence de l'hépatite suppurée devant les manifestations dysentériques qui les accompagnent. Les phénomènes intestinaux ont un caractère d'acuité qui masque ceux de l'affection hépatique, ou, celle-ci^ revêtant une forme torpide, demeure dissimulée sous une diarrhée chronique. En général , dans les diarrhées chroniques des pays chauds, le foie est diminué de volume, et, dans la dysenterie franche, aiguë, subaiguë ou chronique; la glande est souvent participante à la phlegmasie : il ne faut donc jamais négliger l'examen du foie, en pareil cas, et se défier d'un travail suppuratif possible ou latent, si l'on constate une certaine augmentation du volume de l'organe, même sans douleur localisée, à plus forte raison si l'on reconnaît l'existence d'une sensibilité anormale à l'hypochondre.

Tumeurs du pancréas. — Elles ont une évolution sourde, qui n'est reconnue d'ordinaire qu'assez tardivement. On évitera de les confondre avec l'hépatite, en se rappelant qu'elles déterminent une douleur gravative, toujours médiane, dorso-lombaire ou épigastrique, et augmentant par le décubitus dorsal, de la dyspepsie acide, des selles grasses et comme butyreuses, fréquemment de l'ascite par compression de la veine cave inférieure et des soulèvements énergiques de la paroi abdominale par transmission des pulsations aortiques

Tumeurs anévrysmales de V abdomen. — Certains abcès, qui font saillie à la partie centrale de l'épigastre, offrent, également par transmission des pulsations aortiques, des mouvements alternatifs susceptibles d'être interprétés comme la diastole et la systole d'une tumeur artérielle : l'étude des commémoratifs, la constatation de l'état fébrile et des allures phlegmoneuses de la tumeur, l'absence de tout bruit de souffle à son niveau, permettront de conclure à l'abcès hépatique.

Péritonite localisée. — « Lorsqu'on n'observe ni développement anormal du foie, ni signes spéciaux à la suppuration de ce viscère, ni dysenterie, il est très difficile de savoir si une inflammation des portions supérieures du péritoine existe isolément ou coïncide avec la formation d'abcès au sein du tissu hépatique. Des obstacles non moins sérieux proviendraient de ce qu'une collection de liquide s'étant enkystée entre le diaphragme et le

HEPATITE SUPPURATIVE 809

foie, de manière à déterminer l'écartement de ces organes, sa matité aurait celle du viscère, ou s'y serait substituée. Mais ces deux circonstances sont assez rares, et, dans l'immense majorité des cas où il ne s'est déclaré ni accidents vers la région du foie, ni accidents généraux, on devra croire qu'il s'est produit seulement une péritonite partielle. » (Rouis ^)

Abcès de la paroi abdominale. — Le D'' Stokes a appelé l'attention sur des abcès de la paroi abdominale, répondant à la région de l'hypochondre droit et donnant lieu à de la sensibilité locale, à des troubles de la fonction hépatique, à de la diarrhée, comme s'il s'agissait d'une suppuration de la glande ; très superficiels, ces abcès commandent l'ouverture, aussitôt qu'ils offrent de la fluctuation, il s'en écoule du pus franc et la guérison est rapide ^ Mais l'abcès peut paraître superficiel et être, en réalité, souspéritonéal : dans un cas, Stokes a vu un énorme foyer pnrulent s'ouvrir au niveau du foie, à l'extérieur, après avoir donné lieu à des symptômes qui pouvaient d'autant mieux laisser croire à l'existence d'une hépatite, que le foie faisait saillir à l'épigastre et au-dessous des fausses côtes ; à l'autopsie, on trouva sous le péritoine un foyer purulent qui avait refoulé l'organe en bas et à gauche, et communiquait avec la plèvre par une ouverture du diaphragme.

Pleurésie et pneumonie. — Les abcès de la face convexe sont confondus trop souvent avec ces maladies. Dans les pays chauds, c'est l'affection thoracique, qu'on prend pour une hépatite ; dans les hôpitaux métropolitains, c'est l'hépatite qu'on prend pour un épanchement pleural ou une pneumonie, chez les malades revenant de nos colonies intertropicales.

a. Aucune évacuation purulente ne s'est produite à l'extérieur, — L'hépatite et les maladies auxquelles nous faisons allusion ont, comme phénomènes communs, une matité anormale, remontant plus ou moins haut, de la voussure et de la douleur au côté droit,

^ Un phlegmon sous-péritonéal de la région hépatique peut simuler un abcès du foie (Prog. méd. du 25 avril 1885i; mais un abcès du foie peut, de son coté, simuler une péritonite enkystée (Le Gendre, Un. méd., 25 avril 1886); ajoutons que l'on a vu des abcès du foie former des tumeurs sous-péritonéales enkystées.

- Une tuméfaction lymphangitique douloureuse au niveau du rebord costal droit peut faire croire au premier abord au développement d'un abcès du foie. (Voir page 4G2, note.)

de l'oppression, un amoindrissement du bruit respiratoire ou son remplacement par des bruits de souffle (densité pulmonaire accrue par tassement ou hépatisation) , de la toux, de la fièvre, quelquefois aussi de l'ictère. Mais cependant une différenciation est facile.

Hépatite : i Pleurésie avec

I épanchement:

Frissons irréguliers au début.

Fièvre continue ou rémittente à cycle indéfini.

Déformation thoracique,

Prédominante ou limitée à la région du foie.

Matité invariable , quelle que soit l'attitude.

Diminution du bruit

respiratoire.

Plus généralisée et s'étendant au côté droit de la poitrine.

Matité souvent variable avec l'attitude.

Diminution ou disparition du bruit respiratoire, souffle.

Toux sèche.

Douleur localisée l'hjpochondre.

Avec irradiation sympathique à l'épaule droite.

Décubitus dorsal ou oppose au côté du lobe affecté.

Douleur répondant le plus souvent à la région mammaire,

Pneumonie de la base :

Un frisson intense au début.

Fièvre intense à cycle défini.

Déformation thora cique àpeine appréciable ou nulle.

Matité fixe, répondant à la portion inférieure du poumon.

Souffles et râles caractéristiques.

Toux avec expectoration caractéristique.

Douleur ordinairement localisée au niveau ou un peu en dehors du I mamelon, Susceptible de s'étendre à tout le côté de la poitrine, sans irradiation sympathique à l'épaule.

Excepté dans le cas de pleurésie diaphragmatique.

Décubitus dorsal ou répondant au côté malade, après disparition des premiers symptômes d'acuité.

b. Une évacuation purulente s'est produite. — Il faut d'abord tenir compte, dans une certaine mesure, de la rareté des vomiques de la plèvre et du poumon, mais surtout des renseignements commémoratifs et de la nature de l'expectoration. Dans les vomiques d'origine pleurale ou oulmonaire. le nus n'est mélangé

HEPATITE SUPPURATIVE 811

qu'aux éléments des poumons et des bronches ; dans les vomiques d'origine hépatique, le pus, bien que parfois d'apparence phlegmoneuse, renferme toujours des cellules caractéristiques et ordinairement une certaine quantité de matière biliaire ; l'expectoration de pus rougeâtre, de couleur chocolat, avec mélange de débris villeux (lobules jecoraux), est pathognomonique : elle ne saurait être confondue avec l'expectoration des crachats rouges, sanguinolents, provenant d'une simple lésion pulmonaire.

3° Avec divers états du foie. — Une erreur de diagnostic peut avoir pour point de départ les symptômes locaux physiques ou les symptômes locaux fonctionnels. De là, deux catégories de maladies susceptibles d'être confondues avec l'hépatite suppurative : nous rangerons dans l'une celles où l'organe présente une augmentation apparente ou réelle de son volume ; dans l'autre, celle oij, le volume de la glande demeurant normal, certaines manifestations dynamiques viennent à se produire, le tableau cicontre résume les caractères différentiels :

Etats avec déformation locah.

Signes locaux physiques :

Douleur locale :

Douleur sympathique;

Symptômes gastro- intestinaux :

Fièvre

Etat des forces et de la nutrition :

Habitude extérieure :

Divers

Evolution ;

Commémorât ifs :

Hépatite suppurative

Augmentation de lamatité hépatique:

— déformation d'ensemble (voussure) ou circonscrite en un point (abcès) à la région hépatique.

Ponction donnant du pus caractéristique, dans le cas d"abcès bien formé.

Gravative ou lancinante,sur tout prononcée au niveau du rebord costal ordinairement.

Fréquente sous la forme d'uneirradiation vers' l'épaule droite.

Diarrhée ou dysenterie fréquentes.

De règle; ordinairement rémittente.

avec exacerbations vespérales.

Affaiblissement graduel, hectisie.

Décuhitus dorsal ou dorso-latéral, selon le lobe où siège l'abcès.

Subictère.

Taches dites hépatiques.

Ascite exceptionnelle.

Aiguë, subaiguë ou chronique.

Dysenterie, séjour en milieux endé miques.

Déplacements

Modifi cations du champ de la matité.

Hypertrophie simple

Déforma tion et augmentation dCj

la matité dans l'ensemble de la ré gion.

>'ulle. } Nulle.

Nulle.

Nuls.

Nulle.

Normal.

Normale.

Nulle.

Nuls.

Nulle.

Santé exubérante.

Embonpoint.

Congestions

Idem.

Cirrhose hypertrophiqu

Idem.

Sensation de pesanteurou desimpie gêne à l'hypochondre.

Nulle ou peu marquée ordinairement.

Etat éphémère jugé par selles bilieuses (congestion bilieuse) ou plus ou moins prolongé (congestion sanguine) et donnant plutôt lieu à de la constipation.

Nulle ou peu intense.

Peu ou point modifié.

Piien de particulier dans l'attitude.

Subictère.

\iguë ou chronique.

Conditions spéiales d'hvgiône.

Idem.

Nulle.

Variables, calrhe gastro-intesr nal, hémorrhagi .

ou constipation.

Nulle ou par a ces en rapport av les conditions p thogéniques (imp ludisme).

Longtemps sati faisant.

Ictère à peu pr constant et générj lement précoce; l' ches hémorrha.

ques à la peau.

Ascite rare.

Tuméfaction dej rate.

Très lente.

Conditions sp ciales d'hygièm impaludisme, i' fluence de l'iodu de potassium.

I) Ufication de la matité hépatique

Etats sans déformation locale

ni modification de la matité hépatique

Hépatite 'jphilitique

éformation iJisée dans la ion (tumeur).

ariable ou ] le.

uUe.

uUe.

ariable.

ouvenL des :ules particu

scite existant

ilquefois.

ouvent de la

léfaclionsplé

ue.

.cci dents sy-

litiques di-

yphilis.

nlhiencc des rcuriauxetde

I dure de po-

I siuni.

Cancer

Augmentation inégale du volume de l'organe, tumeurs isolables par la palpation, déprimées souvent à leur centre.

Simple sensibilité à la pression.

>'ulle.

Troubles digestifs habituels caractéristiques s'il y a participation de l'estomac et de l'intestin à la lésion hépa tique(matière noire dans les vomisse ments ouïes selles)

^ulle.

Etat cachectique.

Ictère dans la moi tié des cas, teinte particulière.

Ascite habituelle

Chronique.

Antécédents héréditaires.

Kystes hydatlques

Augmentation plus ou moins considérable du volume du foie, générale ou limitée en un point de la région ; tumeur de consistance élastique reconnaissable à la palpation ; liquide caractéristique obtenu par la ponction.

^'ulle ou simple, sensation de plénitude.

Xulle.

>'uls ordinairement ; vomissements si la tumeur comprime l'estomac.

KuUe.

Souvent non modifié.

Ictère rare.

Ascite exceptionnelle.

Tumeurs formées 'par la vésicule biliaire

Lente, indéfinie.

Endémicité spéciale.

Cholécystite simple

Tumeurs répondant à un point précis de la région (culde-sac de la vésicule), mobile, sans œdème des téguments à son niveau, molle, élastique.

Donnant une Donnant de vague sensation la bile pure à de crépitation la ponction sous le doigt, dans le cas de calculs.

]\'ulle, sauf le cas de calculs.

^'ulIe.

Constipation opiniâtre, vo missements.

Constipa tion, selles décolorées.

>'ulle ou exceptionnelle.

Parfois intense etintermittente.

Non modifié.

Ictère intense et rapide.

Suraiguë.

Attaques antérieures.

(Calculs l)ili:iires parliciilièrementpi-is comme cxeriTilc tlenis la (Jifforcncialioii.)

Hépatalgie simple

Douleurs vagues, diffuses, à caractères névralgiques.

Pas de troubles diges tifs.

Nulle.

Non modi-

fié.

Rhumatisme, névralgies antérieures, etc.

B. Pronostic et mortalité générale

La gravité de l'hépatite tient à sa terminaison par suppuration et aux tendances particulières que revêt l'abcès après sa formation. Le pronostic varie selon les conditions qui favorisent ou entravent le développement du pus, sa marche vers les organes où son issue est le plus dangereuse, comme aussi selon les conditions de résistance des malades et celles de l'intervention.

L'hépatite aiguë primitive et simple se termine souvent par résolution (elle est jugée, dans un assez grand nombre de cas, par une diarrhée séreuse ou séro-bilieuse abondante) ; mais elle est sujette à récidive, et, après plusieurs atteintes, l'organe hépatique finit par acquérir soit l'aptitude à la suppuration d'emblée, soit l'aptitude à la transformation du processus en état subaiguë ou chronique, dans lequel l'abcès devient la règle. Quand la phlegmasie du foie est liée à la dysenterie, elle offre plus de chances d'aboutir à l'abcès. En dehors de tout phénomène caractéristique d'une formation purulente, on doit redouter, dans les formes aiguës, une trop grande véhémence dans les symptômes ; dans la forme chronique, une insidiosité d'allures, qui, presque toujours, masque une suppuration profonde et susceptible de donner lieu tout à coup aux plus graves accidents.

Tout abcès n'entraîne pas nécessairement la mort. Il est des cas (et peut-être sont-ils moins rares qu'on ne le suppose) où le pus s'enkyste, se transforme en masse inoffensive ou se résorbe. Mais, trop ordinairement, la collection purulente une fois faite est une menace prochaine ou éloignée pour l'existence du malade.

L'abcès peut s'ouvrir sponta,nément ou il peut être vidé, extérieurement, par une opération.

L'ouverture artificielle offre des résultats très désavantageux dans les anciennes statistiques : dans un relevé de 32 observations d'abcès faisant saillie à la paroi thoraco-abdominale (Stowell et Leith), nous trouvons 24 ouvertures spontanées donnant

HEPATITE SUPPURATIVE 815

13 morts (40. 2 p. JOO) et 8 ouvertures artificielles donnant 7 morts (87. o p. 100); les calculs de Waring portent la proportion des décès, après l'intervention chirurgicale à 80 p. 100. Mais les chances de guérison sont devenues beaucoup plus grandes, depuis l'adoption des procédés d'aspiration et de la méthode antiseptique. D'après un relevé du D'' Castro, au Caire, la proportion des décès (pour 100) est en effet de 80 dans les suppurations abandonnées à elles-mêmes et de 23, dans celles où l'évacuation artificielle a été pratiquée; pour les grands abcès elle est de 88, quand il n'y a pas eu opération et de 68 après celle-ci; pour les petits abcès, de 69, quand il n'y a pas eu opération, et de 30 après l'ouverture chirurgicale. Les résultats sont encore plus favorables, dans une série d'opérations pratiquées, par divers médecins, suivant les indications de Stromeyer Little (de Shang- Hai) ; 2o opérés fournissent 22 guérisons et seulement 2 décès ! (D'' Gauran).

Les conséquences de l'ouverture spontanée varient selon les voies d'issue. — La mort est foudroyante, après l'ouverture dans une grosse veine de l'abdomen ou dans le péricarde ; rapide après l'ouverture dans le péritoine. Elle est habituelle ou fréquente, après une ouverture dans le rein, dans la plèvre et le poumon droits; elle survient au bout .d'un temps variable, et, dans les cas heureux, la guérison n'est obtenue qu'après une longue et pénible convalescence. D'après Waring (Inde), la durée moyenne de la vie est de 19 jours, après l'ouverture dans la plèvre et de 28 après l'ouverture dans le poumon ; d'après Rouis (Algérie), la mort survient entre 123 et 18.5 jours, dans les cas d'abcès ouverts par les bronches, sans ou après épanchement pleural, et, si la guérison se produit, elle a lieu vers le llo'' jour: ces derniers chiffres s'accordent avec notre propre observation en diverses colonies. — L'ouverture par la vésicule et les canaux biliaires est relativement favorable. Dans les relevés de Rouis, après une ouverture dans le côlon, la mort est survenue au bout de 130 jours et la guérison s'est établie au bout de 140 ; dans les cas d'ouverture par l'estomac, la' guérison s'est accomplie en 180 jours. — Quant à l'ouverture par la paroi thoracique ou abdominale, elle entraîne la mort après une période moyenne de 70 jours, ou elle est suivie de guérison après 140.

La mort, quand elle n'est pas le résultat de la violence des

inflam mations locales, est amenée par l'épuisement ou l'infection putride, bien plutôt que par l'infection purulente ; le malade succombe au marasme ou est empoisonné par les produits qui s'élaborent et se résorbent soit à la surface de la cavité de l'abcès, soit à la surface de la muqueuse de l'intestin, ou par les déchets de la desassimilation interstitielle qui ne trouvent pas une élimination suffisante.

La mortalité varie selon les conditions particulières :

1° Des milieux endémiques. — D'une manière générale, d'après Dutroulau, o fois sur 6, l'hépatite serait fatale dans les pays chauds ; mais cette formule nous paraît empreinte d'exagération ; elle ne répond pas d'ailleurs aux conditions multiples qui exercent leur influence sur le développement et la marche de la maladie dans les divers milieux et qui sont susceptibles de modifications avec les progrès de l'hygiène et de l'action thérapeutique. Nous avons déjà établi, à propos de la répartition géographique, combien la fréquence de l'hépatite et sa léthalité générale différaient suivant les régions. Dans une même région, on constate des écarts considérables dans la gravité des atteintes. Dans l'Inde, on trouve les rapports suivants entre le nombre des décès par hépatite et celui des admissions hopitalières :

D'après les anciens relevés (Waring, etc.) :

Bengale ~.''0 p. 100

Madras 7.50 —

Bombay 5.79 —

D'après les statistiques récentes (Dryden, etc.) :

Bengale 3.9 à 4.4

Madras 4.6 à 6.1

Bombay 4.3 à 3.9

2° Des races Q,i des pro/asions. — Dans les colonies intertropicales, les troupes européennes sont beaucoup plus éprouvées que les indigènes. Mais quand les sujets de races colorées ont été déplacés, leur mortalité l'emporte souvent sur celle des individus de race blanche : à la Guyane, les coolies Hindous fournissent une proportion de 0,5 p. 100 décès par abcès du foie, quand les Européens n'en fournissent qu'une de 0,2 (Orgeas). La proportion annuelle

HÉPATITE SUPPURATIVE

moyenne des décès par affection du foie, pour 1,000 hommes d'effectif, serait ainsi répartie dans les troupes anglaises :

A. Dans les garnisons formées de troupes européennes et de troupes de couleur non indigènes :

NOIRS BLANCS ou CIPAYES

Antilles et Guyane. 1.8 9.0

Bahamaet Honduras. 2.0 8.0

Maurice. 4.0 5.7

B. Dans les garnisons formées de troupes européennes et de troupes de couleur indigènes :