V. — DIAG>'OSTIC, PRONOSTIC, MORTALITÉ GÉNÉRALE

A. Diagnostic.

I. — DIAGNOSTIC DE L ETAT LOCAL, DO DEGRE, DU SIEGE ET DES TENDANCES DE LTNFLAMIIATIOX HÉPATIQUE

Diagnostic de l'état morbide. — Il repose, d'une manière générale, sur l'appréciation des signes étiologiques et des signes symptomato-anatomiques, commémoratifs et actuels.

Les signes étiologiques sont extrinsèques (séjour dans les colonies intertropicales et en particulier au Sénégal, aux Antilles, dans l'Inde, etc.), et intrinsèques (dysenterie antérieure, habitudes alcooliques, etc.).

Les signes anatomo-symptomatiques sont déduits de l'observation clinique. On les recherchera dans l'ordre suivant : 1° signes locaux : a. physiques ou objectifs, fournis par l'inspection, la mensuration, la palpation, la percussion, Tauscultation : augmentation de volume et déformation au niveau de l'hypochondre droit, augmentation de la matité hépatique et souvent bruits de frottement vers ses Hmites supérieures et inférieures ^ ; b. fonctionnels ou subjectifs., douleur locale, douleur sympathique ; — 2° signes généraux., fournis par l'examen des différents organes et appareils, par l'état de la température (fièvre) et par l'habitude extérieure (amaigrissement, attitude).

Diagnostic du degré et du siège. — L'hépatite offre des symptômes variables, selon le degré et la forme qu'elle revêt. — Des symptômes locaux peu prononcés, vagues, obscurs ou même nuls n'indiquent pas toujours une phlegmasie qui s'est dissipée ou tend à se terminer par résolution ; il y a des exemples d'abcès formés en ces conditions et demeurés latents pendant plusieurs années ; mais, en général, la suppuration s'annonce par des frissons, des sueurs froides et visqueuses, de la fièvre, une douleur vive à la région du foie avec in'adiation réflexe. Une fois le pus formé, la douleur devient moins aiguë ou disparaît, mais la fièvre continue,

' Longuet, Sur les frottements pèrihépatiques. Un. méd., juin 1886.

HEPATITE SUPPUllATlVli 803

avec des paroxymes vespéraux et accompagnée du cortège des phénomènes hectiques; si l'abcès est périphérique, une tumeur se montre, avec de l'empâtement des parties molles à son niveau, puis avec de la fluctuation. — Les phénomènes locaux et de voisinage sont nécessairement subordonnés au siège de la phlegmasie.

L'hépatite centrale est celle dont le diagnostic peut demeurer le plus difficile : le foyer, profond, ne donne lieu à aucun symptôme local, ni à aucun symptôme de voisinage bien appréciable, dans beaucoup de cas ; s'il est volummeux, cependant, il occasionne une certaine tuméfaction, de la gêne respiratoire, des douleurs localisées et sympathiques ; d'après Dutroulau, l'ictère serait plus commun et les troubles fonctionnels de l'estomac plus prononcés dans cette forme.

Dans l'hépatite de la face concave^ la douleur est plus ou moins intense et son siège répond à l'un des points du rebord des fausses côtes, depuis l'épigastre jusqu'à l'hypochondre ; les douleurs sympathiques se font sentir vers l'abdomen ; le développement du foie se fait surtout en bas ; il n'entraîne par conséquent ni gêne des organes thoraciques, ni modifications des bruits respiratoires, mais il est parfois masqué par la résonance plus on moins tympanique d'une portion d'intestin qui s'interpose entre la tumeur et la paroi abdominale.

L'hépatite de la face convexe offre l'ensemble des manifestations les plus caractéristiques : tuméfaction de l'hypochondre droit, augmentation de la matité hépatique au-dessus et au-dessous de ses niveaux habituels, douleur locale très aiguë, douleur sympathique de l'épaule droite, abcès généralement facile à reconnaître et à suivre en ses tendances et symptônes généraux très accusés.

La localisation ou la prédominance à droite ou à gauche des phénomènes locaux servira à déterminer lequel des deux lobes principaux a été envahi. L'attitude est aussi à prendre en considération : le décubitus latéral gauche est possible dans la phlegmasie du lobe droit et la suppuration de la face convexe, presque toujours corrélative ; le décubitus latéral droit, dans la phlegmasie du lobe gauche et la suppuration, de la face concave, souvent en connexion l'une avec l'autre.

Diagnostic des tendances migratrices du pus, de la voie d issue probable, imminente on accomplie de l'abcès. — Il repose sur la

constatation du siège de la plegmasie suppurée, traduite par une tumeur accessible à nos moyens d'investigation physiques (après qu'elle a franchi les limites du foie), dans une région déterminée de l'abdomen ou de la poitrine; ou, si la collection purulente échappe à toute exploration objective, sur l'appréciation des symptômes observés du côté des organes avoisinants. (Voir V Etude clinique.)

Dans les cas douteux, surtout quand l'état général du malade tend à s'aggraver, malgré la thérapeutique médicale à laquelle il a été soumis, une ponction exploratrice avec les aiguilles et les appareils aspirateurs de Potain ou de Dieulafoy, répétée plusieurs fois s'il est nécessaire, établira nettement l'existence et la situation de l'abcès. Ce moyen, dont l'innocuité est aujourd'hui reconnue*, aura en même temps l'avantage de préparer l'intervention chirurgicale.