I. Dans la période d'infection propice, il faut combattre

1° L'irritation intestinale et l'énorme déperdition séreuse qui en est la conséquence — par les révulsifs cutanés (vésicatoires à l'épigastre, applications de sinapismes, de collodion, etc., sur l'abdomen) : — par les narcotiques-anexosmotiques (morphine, laudanum en petits lavements, chlorodyne), les absorbants (sousnitrate de bismuth) et les astringents ;

2° L'irritation des centres nerveux, sympathiques et médullaires, dans ses manifestations douloureuses (crampes), par les injections hypodermiques de morphine ; dans ses manifestations convulsives (hoquet, vomissements, spasmes divers), par les antispamodiques, l'emploi des courants continus (un des pôles au creux épigastrique et l'autre soit sur la colonne vertébrale, au niveau de la région lombaire, soit à la région cervicale, au niveau de des pneumog-astriques : Peter), l'application du sac à à glace de Ghapman le long du rachis (Peter) ;

3° La prostration (pouvant aller jusqu'au collapsus et alliée, à des degrés divers, aux états d'algidité et de parésie cardiaque), par les stimulants (thé au rhum), les frictions excitantes, les injections sous-cutanées d'éther ou même de chloroforme ; dans les cas très graves, on aura recours aux injections intra- veineuses de sérum artificiel ou même deau salée, qui agissent en excitant la paroi vasculaire et ramenant l'excitabilité vaso-motrice avec celle] des centres nerveux.

IL Dans la période de réaction ou d'infection secondaire autochthone ^ il convient tout d'abord d'assurer l'élimination des produits excrémentitiels par la diurèse (nitrate de potasse) et par la sécrétion hépatique (cholagogues prudemment administrés, calomel à la dose de 0 gram. 30, Péter) ; puis de modérer l'état fébrile (sulfate de quinine, salicylate de soude, etc.) et de combattre les accidents nerveux (narcotiques, antispasmodiques, bromure de potassium).

CHOLÉRA ENDÉMO-ÉPIDÉMIQUE 109

III. Dans la convalescence^ on devra surveiller avec une grande attention le système nerveux, les reins, l'appareil digestif et intervenir suivant les manifestations qui viendront à se produire.

Dune manière générale, le traitement du choléra est partout le même. Cependant, entre les tropiques, là où les conditions palustres du sol engendrent Fendémie malarienne à côté de Tendémo-épidémie cholérique, la médication quinique s'impose fréquemment, au moins comme adjuvante. Dans l'épidémie de la Guadeloupe, elle a rendu de grands services, au dire de plusieurs médecins. '( Dans les cas où la maladie avait un caractère périodique marqué, écrivait Walther, quand les symptômes cholériques, quelque graves qu'ils fussent, succédaient à un léger accès fébrile, ayant eu lieu la veille ou F avant-veille..., on prescrivait, dès le début, une potion composée de: sulfate de quinine, 1 à 2 gram., laudanum, 10 gouttes, éther, 1 gram., pour 100 gram. de véhicule, et administrée par cueillerée de demi-heure en demi-heure, alternant avec une tisane alcoolisée... Si la potion n'était pas tolérée, on donnait un lavement quinine... On continuait l'usage de la quinine pendant plu'sieurs jours après la réaction... »

DEUXIEME SECTION

Depuis la publication de notre Traité des fièvres des pays chauds, peu de documents nouveaux sont venus éclairer l'étude du typhus amaril et aucun n'a apporté de changement à notre opinion sur la nature et les modalités de cette maladie. Nous devons cependant parler des travaux de Finlay et de Domingo Freire, travaux dont nous avons donné des analyses critiques, à plusieurs reprises, dans les A4*chives de médecine navale * et

' Ch. Finlay : El mosquilo hipolelicamenle considerado comoaRcnle de transmission de la liebre amarilla; — PaUiogenia de la (iebre amarilla, la Havane, 1881. 1882; — Arch. de méd. nav.. XXXIV, ^7, 307 et XLI, 421. Le D' Finlag a fait paraître iiltéricu-

de quelques observations récentes faites à la Guyane' et à la Guadeloupe.

Le docteur Finlay (de la Havane) admet que, dans la fièvre jaune, la lésion capitale et primordiale est une altération de Fendothélium des petits vaisseaux, altération qui diminue leur résistance et- entraine une filtration exagérée de la partie liquide du sang, dont la masse, très réduite, déterminerait un amoindrissement proportionnel dans le calibre des vaisseaux. Ceux-ci se resserrent et leur contraction amène Tischémie des parenchymes, le ralentissement et, dans les cas graves, l'arrêt du sang, d'où la thrombose dans les artérioles, les ruptures mécaniques des capillaires favorisées par la nécrobiose des ramuscules oblitérés ; les hémorrhagies passives, les lésions trophiques et les troubles fonctionnels ' observés en divers organes.* La fièvre jaune est transmissible, contagieuse, inoculable et le moustique est son agent de propagation ^ Nous attendons des recherches plus étendues, avant d'accorder à la lésion endothéliale, dans l'espèce, une valeur aussi considérable que celle qui lui est attribuée par le docteur Finlay, et quant à l'état de concentration du sang, avec conservation de la forme et des dimensions des hématies, augmentation même de leur coloration, nous continuons à le regarder avec hésitation comme l'expression d'un fait habituel ou général (nous reconnaissons

rement des noies sur l'histoire primitive de la fièvre jaune (apuntes sobre la historia primitiva de la fiebre amarilla,Î884) et un nouveau mémoire sur l'hématimétrie dans la fièvre jaune (hématimétria en la fiebre amarilla, Cron. méd. chir., la Havane, 1885]; dans une lettre insérée dans les Arch. de méd. nav. de juin 1885, p. 262, il réfute les observations du D'' Maurel sur l'hématimétrie du typhus amaril (Hématimétrie normale et pathol. des pays chauds, Arch. de méd. nav., janvier 1885, p. 53).

Domingo, Freire : Et. expérim. sur la contagion de la fièvre jaune, Rio-de-Janeiro, 1883; — Mém. sur les inocul. préventives, 1884; — Doctrine microbienne de la fièvre jaune et ses inoculations préventives. Rapport présenté au gouvernement impérial du Drésil, 1885. — Consulter sur le sujet : D' de Aranjo Goes, sobre e vaccinacao contra a febre amarella, Uniao medica, maio,1884; — Arch. de méd. nav., XLI, 263 ; XLII, 315. — Rul. de l'Acad. de méd., séance du 6 mai 1884.

' Rangé, Et. sur l'épid. de fièvre jaune ayant sévi aux îles du Salut (Guyane), du 12 fév. 1885 au 25 juillet, Arch. de méd. nav., XLV, et lettre particulière. — Alix, lettre particulière. — Le Dantec, Recherches sur la fièvre jaune, critique des théories microbiennes émises en Amérique, th. de Paris, 1886. Nous regrettons de n'avoir pu prendre connaissance du rapport de M. le médecin principal Cassien, sur l'épidémie de la Guyane.

^ On a, d'autre part, émis l'opinion que les mouches et les cousins servent de propagateurs au choléra.

FIÈVRE .lAUM'] 111

d'ailleurs que les observations contradictoires de Maurel sont très incomplètes et qu'elles ne sauraient être opposées comme un arg-ument péremptoire aux recherches du médecin américain). En principe, nous ne voyons rien qui s'oppose à une transmission des maladies typhiques par l'inoculation, même avec l'hypothèse d'une contamination toute chimique, et notre confrère a raison de rappeler à cet égard les expériences de Panum et de Hiller. Cependant l'inoculabilité de ces maladies reste iitigeuse et ses résultats, nég-atifs avec l'emploi de quantités plus ou moins considérables de matière infectée, maintiennent une démarcation tranchée entre les typhus et les maladies franchement virulentes : telle est du moins notre opinion. Dans ces conditions, l'on a le droit de s'étonner de la puissance nocive qu'un insecte, aussi petit que le moustique, peut tout à coup acquérir, en puisant, avec le sang- des malades, le principe de la contamination spécifique. Que des navires aient été infectés au mouillage de la Vera-Gruz, il n'est pas besoin d'invoquer l'intermédiaire des moustiques pour expliquer leur contamination, car, en supposant que les équipag^es n'aient pas communiqué avec la ville, les navires ne pouvaient être bien éloignés du fort d'Ulloa, en communications permanentes avec celle-ci; ils ont pu recevoir des chargements suspects et la seule remarque que, parmi les personnes atteintes, plusieu?'s 7i' étaient pas descendues à terre ^ donne à entendre que d'autres ne s'en étaient pas privées. Notre objection de l'immunité de nos transports, préservés de contacts directs, de notre colonie de la Martinique, en relations constantes avec le Mexique par ces transports, au cours d'une longue expédition (1862-66), conserve donc toute sa valeur ; car les moustiques venus et amenés de la terre vers les navires mouillés sous le fort d'Ulloa, ne manquaient pas à bord de ceux-ci. Il est à établir si l'espèce incriminée par le docteur Finlay, le Culex mosquito de la Havane, est bien la même qu'on rencontre dans les autres foyers amarils, et si cette espèce est répandue dans toute l'Amérique intertropicale; pourquoi la lièvre jaune ne s'écarte pas cependant des zones mariiimes; pourquoi enfin, si l'insecte « ne peut piquer en dehors d'une température de 15° à 39" centigrades », la fièvre jaune n'a pas été éteinte, à bord de navires remontant jusqu'à la latitude de Terre-Neuve, par saison déjà

fraîche, a même pu continuer une évolution épidémique, en quelques circonstances, par un froid hivernal. Nous conservons un prudent scepticisme vis-à-vis d'une manière de voir, sans doute ingénieuse, mais toute hypothétique, malgré quelques observations présentées sous un jour en apparence favorable à rinoculabilité par Finsecte.

Le docteur Domingo Freire (de Rio-de-Janeiro) a émis, de son côté, une théorie de la fièvre jaune, qui conclut à la contagiosité et à rinoculabilité de la maladie. Celle-ci serait bien franchement d'origine parasitaire. Mais le parasite, le Cryptococcus xanthogenicus^ est-il nocif par lui-même ou par les pto-

EMcrlin

FiG. 3. — L'agent de la fièvre jaune ou Cryptococcus Xanthogenicus, d'après Domingo Freire.

maïnes qu'il engendre au sein de l'organisme ? Yoilà qui n'est pas très clairement établi. La caractéristique du parasite laisse beaucoup à désirer et ce n'est pas être bien exigeant que d'attendre autre chose, pour le reconnaître, que sa désignation sous l'aspect de petits points noirs ou de grandes cellules rondes, cendrées, bordées de noir, avec un petit point brillant au centre ! D'autre part, les expériences d'inoculation sont présentées avec une telle précision... qu'elles nous mettent par cela même en une déiiance que nous n'essaierons pas de dissimuler : un gramme

de sang retiré du cœur d'un individu mort de lièvre jaune, depuis une heure à peine, est injecté dans la veine saphène d'un lapin : un quart d'heure après, des convulsions tétaniques se manifestent, accompagnées d'opisthotonos et l'animal ne tarde pas à succomber, foudroyé pour ainsi dire par la violence du virus, introduit directement dans le grand courant circulatoire. Un gramme du sang de cette première victime de l'inoculation, injecté sous la peau d'un cochon d'Inde, détermine la mort de celui-ci, au bout de quelques heures (il n'est pas fait mention des symptômes). Un gramme du sang de ce second animal, injecté sous la peau d'un autre cochon d'Inde, détermine, dans l'espace de quelques heures, des symptômes de faiblesse et d'oppression, de refroidissement aux extrémités, de tremblements dans les membres, des déjections d'une couleur noirâtre. Chez les trois animaux, le sang renfermait une infinité de cryptococci. A l'Académie de médecine de Paris, un défenseur acharné de la contagion des maladies typhiques et de leur origine microbienne a pu trouver ces expériences très démonstratives : elles nous laissent, nous qui avons vu la fièvre jaune, singulièrement étonné de voir présenter la maladie avec les caractères que Domingo Freire mentionne chez son lapin et ses cochons d'Inde ! Notre confrère brésilien ne s'est pas borné à des expériences stériles: il a cultivé son microbe et obtenu un vaccin préservateur. Nous n'avons de parti pris contre aucune opinion et nous aurions été heureux de pouvoir essayer par nous-même les bons effets d'une pratique destinée à effacer un fléau terrible, si elle est véritablement efficace. Mais, obligé à nous en rapporter aux résultats contradictoires, il nous faut bien attendre de nouvelles preuves en faveur de la vaccination amarile, devant la dénégation catégorique de ses succès par le docteur Araujo Goes. La lecture du long rapport de Domingo Freire au gouvernement brésilien ne nous a pas convaincu de la réalité des faits qu^il présente, comme désormais acquis à l'appui de la doctrine microbienne : elle nous a seulement laissé cette impression, que notre confrère, homme de travail et de bonne foi, méritait l'estime de tous, pour l'entrain avec lequel il poursuit son œuvre de prosélytisme scientifique.

D'autres tentatives ont été dirigées dans le même sens. A peu près au même temps que Domingo-Freire, le docteur Carmona y Yalle, au Mexique, signalaitdans les humeurs des malades l'existence

MALADIES DKri PAYS CHAUDS. iS

de micro-organismes, qu'il considérait comme l'agent spécifique et rapportait à un champignon \ mais que le médecin brésilien démontrait appartenir à des espèces multiples et différer du cryptococcus xanthogenicus, le seul contaminateur authentique ^ A Cuba, un observateur émettait l'avis que la fièvre jaune était due à un végétal de la flore des tropiques, sans toutefois indiquer quel était-ce végétal '. A Rio-de-Janeiro, de Lacerda attribuait l'infection à un champignon polymorphe rencontré dans la bile, l'urine, les matières du vomissement, le foie, les reins, le cerveau (mais l'examen de ces viscères n'a pas été pratiqué immédiatement après leur mise à découvert, sur le cadavre, et celui du sang a été négligé !} *. Presque aussitôt, Mozly et Harrison infirmaient du même coup l'existence du cryptococcus de Domingo Freire et du champignon du docteur de Lacerda, en déclarant l'absence de tout micro-organisme dans les humeurs et les viscères des sujets examinés par eux immédiatement après la mort ^ Cela n'a pas empêché que, plus récemment, Yieiro deMello n'ait essayé de démontrer l'identité de la fièvre jaune et des fièvres palustres, d'après l'identité morphologique des éléments signalés comme la cause des deux maladies * ! Rangé, à la Guyane, après quelques expériences d'inoculation infructueuses sur des chiens et des poules, aurait enfin réussi à produire, chez des cobayes, par l'inoculation de la matière de vomissements noirs ou de liquides de culture, renfermant un orgnaisme analogue à celui de Domingo-Freire, des manifestations nettement amariles '' : ces manifestations nous ont paru singulièrement voisines de celles que nous avons déterminées nous-même, chez des lapins et un chat, à Brest, avec une ptomaïne retirée par Lapeyrère de la matière altérée de A^omissements noirs (provenant du Sénégal)*.

* Escuela de Medicina, Mexico, sept. 1881.

- Rap. cité, p. 18 et suiv.

^ Com. phys. et thér. sur la fièvre jaune. Gac. de sanidad militar, 1883, p. 196.

■' Gaz. de notitias de Rio et Gaz. des hôp. 8 sept. 1883.

" TheXancet, 5 juillet 1884.

" Rio-de-Janeiro, 1885.

' Appendice au mém. cité et lettre particulière.

^ Arch. de méd. nav., 1882, XXXVII. Domingo Freire croit avoir obtenu une ptomaïne particulière, avec la matière de vomissements noirs ; mais Lapeyrère pense que son produit n'est pas une ptomaïne complètement isolée, car elle ne ramène pas au lerroiiyanure le ferricyanure de potassium (com. orale).

Le docteur Le Dantec, dans une thèse très étudiée, critique les observations qui précèdent. Après avoir réfuté les opinions de Domingo-Freire et de Carmona, récusé toute valeur à leurs découvertes, nié le rôle d'agents amarils à leurs corpuscules pathogènes, « simples granulations pigmentaires ou autres », rejeté le micro-organisme prétendu spécifique du docteur Rangé, champignon qui se développe secondairement dans la matière des vomissements, il décrit à son tour, comme parasites probables de la fièvre jaune, des bacilles nouveaux, formant trois espèces de colonies : r bacilles la plupart du temps droits^ quelquefois recourbés, fortement colorés par les couleurs d'aniline ; 2° bacilles petits, grêles, se colorant moins fortement que les premiers ; 3° bacilles longs, grêles, se colorant faiblement par les couleurs d'aniline.

FiG. 4. — Bacilles de la fièvre jaune. (D'après Le Dantec.)

Ces micro-organismes pullulent dans la matière des vomissements noirs, et ils peuvent être isolés par la culture; on les rencontre dans la trame de la muqueuse stomacale, dans l'intestin grêle et dans le gros intestin. Mais à quelle espèce convient-il d'attribuer la puissance pathogène ? Le Dantec incline à considérer comme surtout incriminables les bacilles du dernier groupe, qu'on rencontre seulement dans le gros intestin pendant la première période. Notre collègue n'a pas retrouvé dans le foie et dans les reins les microorganismes signalés par Babés 'et il déclare que le sang ne contient aucune, forme parasitaire : en revanche, ce liquide semblerait renfermer une ptomaïne. Il juge enfin très sévèrement, d'accord sur ce point avec le docteur Nicolas ^, les vaccinations antiamariles de Domingo-Freire et de Carmona ■'. Malgré les objections de Le Dantec et de quelques autres méde-

' Cornilet Babès, Les Bactéries, 2" éd. p. 123. - L'hygiène dans l'isthme de Panama. An. d'hyg. publ., juil. 1886. ^ Le vaccin de Domingo Freirc est préparé suivant une méthode défectueuse ; celui de Carmona est le résidu de l'urine amarile !

cins, qu'il n'a pas ignorées, Domingo-Freire ne s'est pas découragé : il garde sa conviction d'avoir découvert le microbe et le vaccin de la fièvre jaune, il a affirmé de nouveau, et jusque devant l'Académie des sciences de Paris, les résultats de ses expériences, et a trouvé, dans plusieurs de nos confrères, des défenseurs ardents'. Pourquoi faut-il que ces résultats, si hautement avancés, n'aient point trouvé d'écho dans une commission d'observateurs bien autorisés, et qu'ils soient rendus suspects par des aveux de la plus entière bonne foi, mais singuliers, que nous trouvons dans les écrits de Freire et de ses disciples ? Voici, par exemple, un vaccin, c'est-à-dire un agent spécifique, qui doit être régénéré par un organisme susceptible de le reproduire avec la maladie, obtenu par l'inoculation d'animaux reconnus absolument réfractaires à Famarilisme ! Nous lisons bien que sur des chiffres considérables de personnes inoculées par la méthode, aucune n'a subi d'atteinte ou succombé. Mais qui nous donne la preuve que ces personnes aient été en conditions réelles de réceptivité ou atteintes de la vraie fièvre jaune? Et devons-nous accepter, comme garants d'une telle affirmation, des observateurs, sans doute bien intentionnés, mais non toujours peut-être familiarisés avec l'étude de la fièvre jaune, quand ils nous présentent sans hésiter cet exemple d'infection amarile par inoculation : « le D"" Issartier, en passant « à Rio-Janeiro, fut vacciné par Freire; à midi précise, SO centigr. « du liquide de culture atténuée furent injectés dans la région « deltoïdienne de chaque bras; dans la soirée, la température <( s'éleva légèrement, atteignit 38%1 vers 9 heures du soir ; en « même temps, il y eut un peu d'agitation, de la pesanteur de tête « et même de la céphalalgie ; mais la nuit fut bonne et le lendemain (( tout était revenu à la normale ! » ^

La dernière épidémie de la Guyane a soulevé une intéressante question d'étiologie pratique. On n'a pu remonter jusqu'à une importation. Mais le docteur Rangé n'hésite pas à déclarer l'épidémie de 1883 un simple réveil de l'épidémie de 1877, dû à l'usage de laines infectées, imprudemment conservées dans un magasin et employées à la confection de nouveaux matelas, au moment de

^ Domingo Freire, notice sur la régénération de lavirulence des cultures atténuées du microbe de la fièvre jaune. — Issartier, Rev. san. de Rord., 25 février 1886. — Kamon Suret, genio mcd. chir., mars 1886. — E. Trouessart, rev. scient. 8 janvier 1887. — Domingo Freire, P. Gibier etRebourgeon,ac. des se, 21 mars et 4 avril 1887.

- Rul. gén. de thér. 30 oct. 1886, p. 381.

l'arrivée de troupes fraîches, aux iles du Salut. De pareils faits, en même temps qu'ils montrent la longue durée d'une incubation extrinsèque, doivent mettre en garde contre une croyance trop facile à la spontanéité des éclats épidémiques, dans les contrées qui avoisinent les grands foyers d'endémicité et qui ont subi des contaminations antérieures. Cependant, nous ne nions pas le développement spontané : Ton en aurait observé quelques exemples. Il s'agit alors, selon toutes probabilités, d'une transformation de pyrexies saisonnières, qui, d'un typhisme banal, évoluent, selon les conditions prédisposantes de tel ou tel élément de la population, vers des types définis, dothienentérique ou amaril.

Dans une petite épidémie d'amarilisme, qui s'est produite à la Pointe-à-Pitre, en 1886, au cours de la saison chaude et pluvieuse (juin-octobre) et dont l'origine n'a pu être déterminée, nous n'avons pas été en mesure de nous livrer à des recherches techniques mais nous avons noté quelques détails intéressants d'anatomie pathologique et de clinique. — Chez deux malades très rapidement emportés, lesD^Brémaud et Blanc ont trouvé dans le foie des lésions systématisées vers la périphérie des lobules, lésions que le D'' Toupet a confirmées ultérieurement dans un examen microscopique (légère cirrhose péri-portale) \ Pour nous, dans les autopsies que nous avons faites, nous n'avons rencontré que des lésions diffuses, comme c'est la règle dans les maladies infectieuses ^ — Chez un malade mort au neuvième jour, après avoir présenté des hémorrhagies buccales, nous avons trouvé l'estomac et l'intestin remplis de matière noire, mais bien évidemment par suite d'une perte sanguine à la surface des premières voies : la muqueuse gastrique offrait à peine quelques arborisations dans le petit cul-de-sac, et celle des intestins n'avait aucune altération, circonstance intéressante à signaler, car elle milite contre une opinion trop commune, qui tend à donner une sorte de localisation à l'infection amarile, soit dans l'estomac, soit ^dans l'intestin. Sur d'excellentes préparations du D"" Toupet, nous n'avons ren-

1 Le D'' Toupet nous a signalé, en outre, dans une préparation, crabondanls micro-organismes, colorés par le bleu d'aniline et formant des petits foyers miliaires non sans analogie d'apparence avec des abcès miliaires : ce sont bien ceux qu'a décrits Babès; mais Koch les considérerait aujourd'hui comme des microbes de putréfaction.

* Siredey, rev. de méd. Juin, 1887.

contré dans l'estomac, aucune altération histologique appréciable ; mais sur d'autres les glandes sont en dégénérescence graisseuse ; les microbes font défaut, la couche celluleuse est congestionnée, on trouve dans la partie profonde de la couche glandulaire des amas lymphoïdes. — Chez deux malades atteints d'ictère hématique, nous avons pu observer, dans l'urine, de coloration rougeâtre et peu foncée, sans la plus légère réaction de pigment biliaire, une bande spectrale de diffusion sur la limite du vert et du bleu, bande recouvrant le bleu et s'étendant un peu sur le vert. — Chez la plupart des malades, l'état bilieux a fait défaut, et, chez tous, l'albuminurie a été précoce, abondante, même dans les cas de médiocre intensité, et elle s'est maintenue après la disparition des phénomènes fébriles, pendant les premiers temps de la convalescence : l'albumine, précipitée en masse homogène par la chaleur, prenait la forme rétractile (grumeaux), caractéristique des altérations sanguines, par l'acide azotique. — Plusieurs fois, nous avons noté la discordance si remarquable entre le pouls et la température, sur laquelle nous avons jadis appelé l'attention. — Grâce à l'extrême raréfaction des éléments susceptibles (Européens), l'épidémie n'a pas présenté une grande extension et la mortalité a été faible. L'on a pu évacuer sur le camp Jacob (altitude de 500 mètres) des convalescents et même des malades, et écarter toute chance de transmission, en assurant la désinfection des sujets, de leurs linges et de leurs vêtements au moment du départ. — Résumé du traitement : 1"'"' période: au début, purgation à l'huile de ricin ou au calomel, puis grands bains tièdes répétés, affusions fraîches sur la tête, lotions alcoolisées sur le corps, tisane rafraîchissante, bromure de potassium et salicylate de soude (jamais au delà de 2 grammes), quelquefois sulfate de quinine (ces médicaments comme l'antipyrhine, diminuentl'intensité des phénomènes fébriles, mais n'arrêtent pas l'évolution de la pyréxie) ; 2" période : alcooliques à hautes doses, quinquina ; contre les nausées et les vomissements, pulvérisations d'éther, Uniment chloroformé, cataplasmes chauds sur l'épigastre (le chlorhydrate de cocaïne a été employé une fois, avec succès, par le D"" Devoti) ; à la première manifestation de l'ictère sanguin, perchlorure de fer, surtout quand il y avait imminence ou commencement d'hémorrhagie ; pour combattre l'affaiblissement cardiaque, digitale prudemment administrée ; antisepsie buccale et rectale : lotions et gargarismes à la

décoction de quinquina, lavements au permanganate dépotasse, etc .

Nous nous sommes surtout préoccupé, dans cette épidémie, de fixer les bases du diagnostic de Famarilisme, et, sur une question qui domine toute la prophylaxie sanitaire, nous avons cru devoir ajouter les lignes suivantes à ce que nous avons écrit dans notre Traité des fièvres (chap. YII).

La fièvre jaune, à ses premiers éclats, est une pyrexie difficile à caractériser. Cependant, on ne saurait la méconnaître, avec une étude attentive de l'ensemble des phénomènes. Elle reste bien caractérisée :

a — sous le rapport anatomique, — par l'état négatif de la rate (on le constate d'autant mieux, que la maladie frappe de préférence les nouveaux arrivés, ceux qui, par conséquent, n'ont pas encore éprouvé les modifications d'une imprégnation palustre) et de la muqueuse de l'intestin grêle (ce qui écarte toute chance de confusion avec une dothienenterie, chez des sujets en période de prédisposition à cette maladie) ; — par l'état d'injection et souvent de suffusion hémorrhagique, que traduisent des taches rouges en pointillé ou en marbrures irrégulières, observé à la surface de la muqueuse gastrique, principalement dans la portion cardiaque ; par l'accumulation de matière noire, grumeleuse, poisseuse (sang épanché, modifié et mélangé aux divers produits de la muqueuse digestive), dans les cavités stomacale et intestinale; — par l'état gras des reins et du foie (ce dernier organe offrant, avec un volume normal ou une apparence un peu turgide, une coloration chamois ou cuir-revers-de-botte très uniforme) ;

b — Sous le rapport symptomatique , — par une évolution cychque bien définie, comprise dans une période moyenne de cinq à sept jours ; le type continu de la fièvre, avec rémittence souvent trompeuse vers le troisième jour; la diminution progressive de la fréquence du pouls, alors que la température demeure encore élevée ou subit une lente décroissance avec de légères oscillations ; — par la haute intensité des phénomènes dits inflammatoires au début (vultuosité avec teinte acajou du visage, injection des conjonctives oculaires, céphalalgie et rachialgie, etc.) ; — par l'albuminurie du deuxième au troisième jour, jusqu'à la convalescence ou à la mort; — par un ictère beaucoup plus précoce qu'on ne le croit généralement, mai,s à peine appréciable avant la pseudorémission, de plus en plus accentué après la disparition des phé-

nomènes inflammatoires, ordinairement de teinte safranée claire, inégal, plus prononcé à la face, au cou et à la partie supérieure du tronc, bien indépendant d'ailleurs de l'état bilieux dans la grande 'majorité des cas (l'état bilieux n'existe que comme complication), ictère qui s'accuse davantage ou d'autres fois semble rétrocéder après la mort; — par la tendance aux hémorrhagies passives (muqueuses des premières voies, surfaces dénudées, piqûres de sangsues, etc.) ; — par le vomissement noir, symptôme tout à fait typique, se rattachant à rhémorrhagie stomacale; — par la conservation de l'intelligence, tantôt avec une illusion singulière sur la gravité de la situation, mais trop souvent aussi avec une sorte d'affaissement moral, de prostration nerveuse, qui contraste avec l'énergie de la puissance musculaire jusqu'aux derniers moments.

Ces derniers traits, comme l'aspect de la langue, qui reste ordinairement humide, blanchâtre au centre et rosée à son pourtour; l'absence de phénomènes abdominaux en dehors de la pesanteur épigastrique et de l'intolérance stomacale, sont caractéristiques du typhisme amaril. Ils sont en opposition remarquable avec la stupeur ou le délire, l'annihilation de la force physique, l'état de sécheresse et de fuliginosité de la langue, de dolorité du basventre vers la fosse iliaque droite, qu'on observe dans le typhisme dothienentérique. Mais on peut les rencontrer dans la fièvre jaune qui s'est transformée en se prolongeant, et que, pour cette raison, l'on a appelée fièvre jaune à forme typhoïde.

La fièvre jaune ne saurait être confondue ni avec l'ictère grave, ni avec les fièvres typhoïdes bilieuses.

L'ictère grave n'offre pas les allures des grandes pvrexies et sa lésion, bien qu'en apparence de même ordre que l'une des principales altérations de l'infection amarile, la dégénérescence graisseuse du foie, diffère beaucoup de celle-ci. Dans l'ictère grave, la lésion hépatique est bien la dominante : elle consiste en une atrophie qui est la résultante d'une inflammation parenchymateuse diffuse et se traduit par une désorganisation des éléments propres de la glande, en même temps que la rate est presque toujours augmentée de volume. Dans la fièvre jaune, la lésion hépatique n'est que connexe à d'autres altérations ordinairement relevées du côté de l'estomac et des reins, elle n'est pas atrophique et semble accuser une dégénérescence graisseuse non proportionnelle au degré du processus inflammatoire, relevé par le microscope.

On ne peut davantage comparer la fièvre jaune aux pyrexies typhoïdes-bilieuses. Nous n'admettons pas l'entité, selon nous toute fictive, que Griesinger a décrite sous le nom de fièvre typhoïdebilieuse ; mais le syndrome mixte qui résulte de l'association des manifestations typhoïdes et des manifestations bilieuses peut se rencontrer dans plusieurs pyrexies, dans la fièvre bilieuse climatique, dans la fièvre bilieuse palustre ou rémittente grave des pays chauds, dans la dothienentérie et surtout dans la forme abortive du typhus récurrent (typhoïde bilieuse proprement dite). Dans tous ces états, le typhisme se manifeste sous des formes diverses et l'état bilieux par ses symptômes ordinaires, la rate est toujours plus ou moins modifiée sous l'influence propre du typhisme ou sous celle de l'infectieux palustre. Mais la fièvre jaune n'est pas une pyrexie bilieuse : chez elle, l'état bilieux est une exception, une complication, complication de pronostic plutôt heureux que sévère dans la plupart des cas où elle vient à se produire, et nous avons dit combien son typhisme offrait des allures particulières.

Rappelons, en terminant, quelle grave signification ont, dans le tvphus amaril, l'albuminurie et l'ictère sanguin intenses et précoces, la dysphagie (souvent corrélative d'une amygdalite ou d'une dessudation épithéliale, avec suintement hémorrhagique, de la muqueuse bucco-pharyngienne), et surtout le vomissement noir et le hoquet : ce dernier symptôme , même éphémère, même observé au milieu de manifestations d'apparence bénigne, nous a toujours apparu comme l'indicateur certain d'une terminaison fatale ou prochaine ou plus ou moins retardée'.

* Nous n'avons pas à faire suivre l'étude du choléra et de la fièvre jaune par celle de la peste ou typhus bubonique ; car la grande pestilence qui ravagea jadis une si grande étendue de l'ancien monde et semble encore parfois tendre à reparaître, avec moins d'expansivité, n'est pas une endémie des régions chaudes. P^lie peut cependant franchir le tropique nord. La peste aurait eu son foyer primitif dans la région chaldéenne (Mésopotamie) ou l'Egypte. Aujourd'hui encore, elle se maintiendrait dans la vallée du Tigre et de l'Euphrate (Irak Arabie); mais d'autres foyers plus ou moins récents se sont formés dans les régions riveraines de la mer Caspienne, l'Asie Mineure et la Syrie, l'Assyr (Yemen), la Cyrénaïque, etc. Après avoir parcouru l'ancien monde, s'irradiant de l'Orient vers l'Occident et sévissant avec une prédilection marquée dans les zones de température moyenne, les épidémies ont rétrogradé vers l'Orient. Elles se sont reproduites de nos jours sur les pentes de l'Himalaya, àKumaon, Bohilaund, Simla; dans le Yun-Nan chinois et dans la haute Birmanie. L'Inde, qui a éprouvé plusieurs atteintes, pourrait devenir un centre de contamination pour l'archipel malayen (Van Leent) et le Yun-nan un dangereux foyer de propagation vers le Tonkin, comme vers les provinces méridionales de la Chine. La peste n'est pas arrêtée par la thermalité élevée d'une région: dans les

TROISIÈME SECTION

DENGUE^