II. — ÉTUDE CLINICO-ANATOMIQUE

A. Evolution générale.

Dans quelques cas, la maladie s'annonce par des inalaises, de la lassitude, de Vanorexie, un léger état gastrigue ou gastriquebilieux.

Mais, presque toujours, V invasion est brusque, si brusque même, qu'on cite des exemples d'individus réveillés, en plein sommeil, par les premières manifestations douloureuses, atteints au cours d'une promenade ou d'un exercice banal, surpris au moment où, se croyant indemmes, ils contrefaisaient la démarche de parents ou d'amis malades. — Souvent, des vertiges, une sensation de froid glacial le long du rachis, ou de véritables f?nssons, une sensation à' engourdisseinent vers les extrémités, sont les symptômes initiaux ; d'autres fois, c'est une crise hystér if orme ç)ci^z une femme, ou une attaque convulsive chez un enfant, qui ouvre la scène. Mais, en général, le symptôme douleur apparaît d'emblée, bientôt suivi ou aussitôt accompagné de fièvre plus ou moins intense. — Les malades éprouvent une sensation de brisement général, qui les oblige à se coucher, se plaignent de douleurs aiguës dans les grandes masses musculaires, principalement aux lombes, et au niveau d'une ou de j}lusieurs articidations (cou, cous-de-pied genoux, poignets, coudes, épaules, doigts, etc.);, douleurs qu'exaspère le mouvement et qui déterminent une attitude guindée., lorsqu'elles siègent en certaines régions ; quelquefois, elles s'accompagnent d'une tuméfaction des articulations atteintes. — La céphalalgie est très vive, Vagitation extrême, augmentée par Yinsommie et parfois accompagnée de délire ; le visage est vultueux ; les yeux sont brillants et larmoyants, péniblement impressionnés par la lumière (Karssen a observé des anesthésies partielles ou totales de la rétine) ; la langue est plus ou moins saburrale ; rarement il survient des vomissements et la constipation est plus habituelle que la diarrhée, les urines sont diininuées, foncées en couleur ; dans quelques épidémies, on a noté des épistaxis, une angine de faible intensité, un léger catarrhe bronchique (Karssen,

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Aymé). — he pouls est fréquent (80 à 100, 120), la température élevée (39°, 40% 42°), Vd, peau sèche.

A la fin du premier ou du deuxième jom% ou au commencement du troisième, dans la plupart des cas, la surface entière du corps ou seulement certaines régions (face, poitrine, paume des mains) se couvrent d'une rougeur, qui, diffuse, rappelle tantôt l'érythème de rinsolation, tantôt l'erysipèle, mais qui est rarement uniforme et se montre ordinairement disséminée par plaques, comme dans l'urticaire, quelquefois sous la forme de petites papules, rougeur fréquemment accompagnée de picotements ou de démangeaisons : c'est l'éruption initiale, the initial rash des auteurs anglais.

Au bout de quelques heures, quelquefois après un nychthémère, l'éruption disparaît, remplacée par des sueurs abondantes, générales ou partielles (Yorderm an a signalé leur odeur particulière, qu'il compare à celle de la rue, ruta graveolens) : une rémission s'établit, caractérisée par la chute du pouls et surtout par celle de la température ; par l'amoindrissement des phénomènes douloureux (céphalalgie et arthralgies). Le calme renaît et quelques malades se trouvent soulagés à tel point, qu'il se considèrent comme guéris. Mais souvent la prostration des forces est considérable ; dans quelques cas, on observe un engorgement ganglionnaire passager au cou, aux aisselles et aux aines ; à la constipation succède àe la, diarrhée eiV urine àeyient pins abondante.

Vers la fin du troisième jour ou au quatrième, quelquefois au cinquième, la fièvre s'allume de nouveau, mais non toujours (sa réapparition serait même l'exception, d'après Karssen et un assez grand nombre d'autres observateurs) ; les douleurs articulaires reprennent de l'acuité ; en même temps, une éruption se montre sur une étendue et en des régions variables de la surface cutanée, revêtant des caractères multiples: c'est l'éruption terminale, the terminal rash des Anglais ; elle dure à peine un jour, puis elle s'efface, en laissant après elle une desquamation épithéliale, fugace ou prolongée, jusqu'au huitième jour et même au delà, desquamation ordinairement accompagnée de démangeaisons et pendant laquelle persistent les douleurs articulaires.

La durée moyenne de la maladie est de cinq à huit jours. La période d'invasion évolue entre un et trois jours ; celle de rémission se maintient pendant douze, vingt-quatre ou quarante-huit heures, quelquefois trente-six ; la deuxième éruption est ordinal-

rement très éphémère ; mais la période de desquamation, dite de convalescence^ est susceptible de grandes variations : elle peut se prolonger pendant plusieurs semaines, même pendant plusieurs mois, et le docteur Miorcec dit avoir vu des malades « lui payer leur tribut plus d'une année entière ». Les douleurs des membres revêtent alors le caractère névralgique, « reconnaissable non seulement par la présence des points douloureux au toucher, mais encore parce que la douleur correspond au trajet d'un nerf » (Wilde), ou bien elles sont plutôt rhumatoïdes (Manson, Martialis) .

Dans quelques cas, la mort survient au cours de la rémission par épuisement nerveux, ou, après l'atteinte, par complications cérébrales ou jyulmonaires ; des enfants auraient succombé à la violence des convulsions initiales ou à une inflam,mation produite par l'exfoUation de l'épiderme (Rochard), On a signalé, comme accidents intercurrents ou consécutifs , de Yœdème des mains et des pieds, de la péricardite, de la stomatite aphtheuse, des angines sévères, de Vanorexie persistante, de la diarrhée ou de la dysenterie^ des paralysies partielles, de Viritis, de Virido-choroïdite et de la kératite, de la surdité, de Y aphasie, des troubles intellectuels (Van der Burg, Vilde, Manson, etc), de Y engorgement des ganglions lymphatiques ou des testicules (Aitken, Martialis), ^^'s poussées furonculeuses et des abcès multiples, des hémorrhagies de divers sièges, épistaxis, hématémèse, entérorrhagie , hématurie, métrorrhagie. Dans plusieurs épidémies, on nota la prédominance ordinaire de Y état bilieux avec ou sans ictère ; quelquefois même Y état typhoïde domina l'ensemble des phénomènes propres de la maladie.

Les rechutes seraient fréquentes et aussi les récidives. C'est là, dit le docteur Rey, « un des caractères étranges de la dengue, qui ne possède pas, comme les autres fièvre éruptives, la propriété de mettre les malades, une fois touchés, à l'abri d'une seconde atteinte ' ». Il nous semble, à la lecture de plus d'un mémoire, qu'on n'a pas toujours bien différencié les récidives d'avec de véritables rechutes. On a vu la maladie se reproduire du quatrième au dixième jour, et même plus d'un mois après une première

^ Nous rapprocherons ce caractère de la récidivilé delà rougeole, sous la forme décrite en Chine par Jamieson et Rialan [Rougeole chinoise, Arcli. de méd. nav., déc. 1885, XLl^V, 420.

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atteinte, sans qu'aucun phénomène fît pressentir la réapparition des symptômes, comme dans la fièvre récurrente (Karssen).

B. Symptômes en particulier.

Fièvre. — Elle est très intense au début, mais de courte durée, dans le plus grand nombre des cas. Pour les uns, elle n'existe que dans le stade d'invasion; pour les autres, elle se reproduirait après la rémission, au moment oii se montre l'éruption terminale, et d'autant plus vive que celle-ci serait plus confluente.

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FiG. 5. — Fièvre dengue.

Deux tracés d'après Vorderman (température et pouls).

La température paraît susceptible d'être traduite par des graphiques de plusieurs types: — 1" type (éphémère), à ascension très rapide et à chute brusque et défiiiitive; la température monte presque subitement à 39°, 40°, puis, au bout de quelques heures, elle tombe à un chiffre normal ou même sous-normal et s'y maintient ; — 2° type : l'ascension, très rapide, atteint jusqu'à 40% 41°, 42°, même 42°, 7, (Mouat) ; la mort peut survenir avec ces chiffres extrêmes, ou bien, au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, une rémission s'établit, la température descend au chiffre normal ou à un chiffre légèrement inférieur ; d'autres

fois oscille pendant deux, trois ou quatre jours, autour du chiffre normal ou d'un chiffre un peu supérieur (37°, 5) ; — 3° type : la température, après une ascension rapide à 40°, 41°, tombe, le second jour, jusqu'à 38°, 38°, 5, remonte le soir du même jour, à 39°, 39° 5, puis s'abaisse graduellement ou par petites oscillations, le troisième ou le quatrième jour, jusqu'à 37°, 5 et même36°5 (tracés de Vorderman).

Le pouls est en rapport de fréquence avec l'élévation de la température, mais ordinairement à un moindre degré que dans les fièvres éruptives : il ne dépasse guère 80-100 pulsations, dans la période d'invasion ; par exception (principalement chez les femmes et les enfants), il peut cependant atteindre à 120 pulsations et même dépasser ce chiffre. Dans la période de rémission, il tombe jusqu'à 60, quelquefois à 50. Sa tension a été jusqu'à présent mal appréciée ; on le représente tantôt comme délicat et faible, tantôt comme fort et vibrant, pendant la période d'élévation thermique, mou pendant la rémission.

Eruptions cutanées. — Elles constituent l'un des éléments les plus caractéristiques de la dengue et c'est le symptôme le plus discuté !

La première éruption ne serait pas constante, d'après le plus grand nombre des observateurs. Pour d'autres, elle serait la règle : si elle n'a pas été mentionnée au cours des premières épidémies, si elle a été signalée comme rare en des épidémies plus récentes, c'est qu'elle peut souvent passer inaperçue sur des sujets à peau très colorée, c'est aussi qu'elle est très fugace et d'ordinaire limitée à une région tégumentaire où l'on ne songe pas toujours à la rechercher (paume des mains). Peut-être, en certains cas, est-elle une simple manifestation hypérémique, qui se produit à la périphérie, comme dans les fièvres avec état inflammatoire. Elle consiste : — en une rougeur diffuse et uniforme de tout le corps; — en de larges plaques rougeâtres qui ressemblent à celles de la scarlatine, de la rougeole ou de la roséole, tendant à se fondre et à envahir successivement la face et le tronc ; — en des plaques rouges plus ou moins saillantes, comme dans l'urticaire (roughness), ou en de petites papules de même couleur (blotches) : la rougeur disparaît momentanément sous la pression des doigts, elle s'accompagne souvent d'une légère tuméfaction œdémateuse des parties où elle siège, d'une sensation de picotements et de

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démangeaisons, et disparaît, au bout de quelques heures (rarement au delà de 5 à 6), brusquement, sans desquamation (Miorcec). On l'a vue quelquefois pâlir pour reprendre bientôt son premier éclat (Charles, Martialis).

La seconde éruption^ qu'on s'accorde généralement à considérer comme l'éruption caractéristique, manquerait dans la moitié ou dans un tiers des cas, d'après les uns (Martialis, Charles, etc.) et, d'après d'autres médecins, ne serait qu'une reproduction de la première, plus distincte que celle-ci (ScherifF, Miorcec, etc.). Elle commence vers le troisième ou le quatrième jour, quelquefois un peu plus tôt ou un peu plus tard ; elle se manifeste ordinairement sans mouvement fébrile appréciable ; mais quelquefois, particulièrement chez les femmes et chez les enfants, elle s'accompagne d'une fièvre plus ou moins véhémente (Cotholendy, Rey). Poggio, à Cadix, l'a toujours observée précédée de sueurs abondantes, générales ou partielles. Cette éruption est très polymorphe, plus encore que l'initiale, car, si elle se présente souvent, comme celle-ci, avec les apparences de la roséole, de la rougeole, de la scarlatine, de l'urticaire ou d'une éruption papuleuse (lichénoïde), d'autres fois, elle est vésiculeuse (miliaire), huileuse ou pustuleuse, et même simulerait la variole (Cotholendy) ou la varioloïde (Ballot), chez quelques malades. Elle n'est pas moins variable dans son siège et dans son étendue : elle est discrète ou confluente, couvre toute la surface du corps ou seulement la base du cou, le visage, une petite portion de la poitrine, les genoux, les coudes, les poignets, surtout les pieds et la paume des mains (Cotholendy) ; elle reste limitée à l'une de ces parties ou gagne d'autres régions, de proche en proche ou par expansions discontinue. Elle s'accompagne fréquemment de la tuméfaction des parties et de démangeaisons, qui parfois sont intolérables et « deviennent encore plus affreuses, quand les malades se grattent pour apaiser leurs souffrances » (Poggio.) — L'éruption s'efface presque toujours après quelques heures (quelquefois au bout d'une demi-heure, Miorcec); rarement elle persiste pendant deux ou trois jours : on l'a vue cependant durer cinq jours (Charles). Elle disparaît graduellement plus souvent avec brusquerie, et sans qu'il en résulte d'accidents graves, ainsi que dans les fièvres éruptives.

La dcsqucunaùoii épithéliale n'a jamais été rencontrée par Thaly.

MALAUIliS ]Ji:S l'A\S ClIALUhi. i)

Elle est quelquefois très tardive et n'a lieu que le huitième, le quinzième et même le vingtième jour (Gotholendy). Elle s'accompagne de démangeaisons plus ou moins vives et affecte diverses formes : débris furfuracés simulant une fine poussière (Lafont, Wise, Gotholendy, Ballot, Poggio, etc.), ou de très petites écailles (Sheriff, Vauvray) , de larges plaques, des lanières, etc. Le docteur Charles parle de l'aspect étrange qu'offre, dans ces circonstances, la peau, chez les races fortement colorées, les débris blanchâtres de l'épiderme se concentrant par places, qui demeurent séparées les unes des autres par le tégument resté noir. «Stedman (Indes occidentales, 1827), raconte, qu'un homme de quatre-vingts ans eut une éruption si grave, que l'épiderme s'exfoliait par lambeaux épais comme du parchemin, laissant à nu le derme d'un rouge vif. Le prurit était devenu un véritable martyr. Chez les vieillards, quand la desquamation s'étend au scrotum, elle donne lieu à des démangeaisons insupportables, chez quelques-uns cet état se complique d'une inflammation sérieuse du testicule. Pendant l'épidémie de Saint-Thomas, deux enfants succombèrent à l'inflammation qui suivit l'exfoliation de l'épiderme : le derme restait à nu, rouge, ulcéré, ce qui causait aux petits patients de véritables tortures... » (Karssen.)

Quelques malades auraient offert comme des traînées ecchymotiques, sous forme linéaire, à la peau, alors que l'éruption elle-même avait disparu depuis plusieurs jours. Nous avons déjà mentionné les furoncles et les abcès qui pouvaient se produire au cours ou à la suite de la desquamation.

En résumé, rien de précis sur la manifestation éruptive de la dengue. Cette manifestation existe-t-elle avec le même caractère de fixité que dans les fièvres éruptives ? Sous la multiplicité de ses formes, revêt-elle cependant une certaine manière d'être véritablement spécifique ? Est-elle simple ou double ? Quand elle est simple, à quelle période appartient-elle réellement ? Quand elle est double, jusqu'à quel point la seconde éruption est-elle indépendante de la première ? Enfin et surtout quels sont ses rapports avec les phénomènes rhumatoïdes? Autant de questions qui demeurent à résoudre- La dernière nous paraît très importante à élucider, aujourd'hui que l'on connaît les relations très intimes, qui réunissent, dans un même syndrome, les manifestations douloureuses articulaires

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et les manifestations cutanées de formes diverses, nées sous l'iniluence d'une irritation nerveuse périphérique, primitive ou secondaire.

Etat des muqueuses . — La poussée éruptive semblerait exister du côté des muqueuses, indiquée par du coryza, de l'angine, du j)tyalisme, l'aspect rouge et dépouillé de la langue, dont les papilles, à nu, sont saillantes et douloureuses, les selles aqueuses, abondantes, chargées de grumeaux d'épithélium, phénomènes mentionnés par Martialis. Mais ordinairement, les symptômes rencontrés du côté des muqueuses digestive et respiratoire sont ceux d'un simple état catarrhal, plus ou moins prononcé.

Urines. — Leurs caractères sont assez diversement exposés. ^ Pour les uns, elles sont copieuses et claires ; pour d'autres, rares et très colorées; pour d'autres encore, de médiocre abondance et parfois hautes en couleur. Les observations de Poggio et de Cotholendy établissent que leur quantité est faible, leur couleur rouge ou rouge-orangé, pendant la fièvre, plus claire pendant l'éruption. Mais, d'après Martialis, chez la grande majorité des malades, l'urine est pâle et copieuse, elle rappelle celle des hystériques et elle est d'autant plus abondante, que l'ébranlement nerveux est plus considérable. « Comme le dit le docteur Charles, pendant la période fébrile, on s'attend à trouver l'urine rare, de couleur foncée, l'urine fébrile en un mot, et c'est généralement le contraire ; ce phénomène est particulier à la dengue. Il arrive quelquefois que les urines, d'abord copieuses, limpides, deviennent ensuite moins abondantes et de couleur foncée ; il est plus rare de les trouver sédimenteuses. Les dépôts alors prennent toutes les nuances, depuis la blancheur de neige de l'urate d'ammoniaque jusqu'aux tons obscurs, échelonnés entre le rouge et le brun. Dans la dernière période de la maladie, il y a prédominance des phosphates .» (Martialis.) — La densité serait peu modifiée : elle varie cependant entre 1,000 et 1,030, d'après les chiffres mentionnés par quelques médecins. — La réaction est légèrement acide pendant la fièvre, la rémission et l'éruption (Poggio, Cotholendy), neutre pendant la desquamation (Cotholendy). — Les analyses de Poggio donnent les résultats comparés suivants :

ÉLÉMENTS CONSTITUANTS (prop. p. 100)

Urée

Acide urique

Sels et matières organiques Eau

URINE normale