III. — ÉTIOLOGIE

A. Distribution géographique.

La dengue est demeurée jusqu'à présent une maladie des pays chauds et humides. Dans l'hémisphère nord, elle s'est montrée jusque vers le 37^ degré de latitude (Espagne méridionale) ; mais dans l'hémisphère sud, elle n'a guère dépassé le tropique.

En Europe^ l'Espagne a seule éprouvé ses manifestations épidémiques (Cadix et Séville, 1780; — Cadix : 1786, épidémie décrite par Cristobal Cubillas ; 1788, épidémie coïncidant avec une invasion de rats et de souris dans la localité de Santa-Maria ; 1865 et 1867, épidémie étudiée par Ramon Hernandez Poggio ; — Gibraltar, 1885^). L'épidémie observée en 1867-68, à Gonstantinople, par

^ Times du 15 cléc. 1885.

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le docteur Marroiii, et rapportée par lui à la dengue, aurait été la

gri

ppe.

En Afrique, la maladie a été observée à Sainte-Croix de Ténériffe (Canaries) et aux îles du Gap-Yert (1863 et 1867, syn. andancio) ; — avant cette époque et parallèlement à la première épidémie d'Espagne, au Caire et dans les environs, d'après Gaberts (syn. knieubel, mal de genou), plus tard, en diverses localités de la basse Egypte: au Caire et à Alexandrie, vers 1843, à Port-Saïd en 1871 (syn. fièvre des dattes, à cause de la coïncidence probable de la maladie avec la récolte de ces fruits) et en 1883 ; — dans la basse Sénégambie (Barnier, Thaly: 1843, 1848, 1836, 1863, syn. fièvre articulaire, fièvre rouge, n'dagamouté, n'dongomouté, n'rogni) ; — à la Réunion (Dauvin, 1831, fièvre chinoise ' ; Morice, 1868-69 ' ; Cotholendy, Miorcec, 1873-74) ; — à Maurice (1872-73) ; — à Zanzibar (1780, d'après Karssen ; 1871-72 '). — En 1879, une épidémie aurait été observée à Benghazi (Cyrénaïque), par le docteur Pasqua.

En Asie, se rencontre un des foyers les mieux étudiés, l'Inde. Le missionnaire Persin, dans ses voyages en Hindoustan, parle d'une fièvre endémique, sévissant sur la côte de Coromandel, vers 1780, et dont les principaux symptômes se rapportent à la dengue. Depuis cette époque, d'assez nombreuses épidémies ont été mentionnées : elles ont été Tobjet d'intéressantes recherches de la part des médecins anglais (Mellis, Kennedy, Twining, Cavell, Mouat, Goodeve, Charles, Wise, etc.). En 1824, la dengue apparaît à Rangoon, d'où elle s'étend vers le Gange, jusqu'à Barhampor, dans la partie S.-E. de la présidence du Bengale et une partie de la présidence de Madras; en 1823, de nouveau à Barhampor, puis à Patna, Bénarès, Chunapor, Mirzapor, etc. ; en 1826, à Calcutta, déjà visité les années précédentes (Hirsch). Epidémies à Calcutta en 1836 (Walther-Raleigh), en 1844 (H. Goodeve), en 1833 (E. Goodeve), en 1834 (MacKinsson). En 1871-72, grande épidémie,

^ Le D'' Brémaud nous a affirmé qu'on désignait sous ce nom, à la Réunion, la rougeole.

- D'après un rapport du D"' Barat, cette épidémie est sujette à controverse. Le D"" Miorcec, appuyant son opinion sur un mémoire du D'' Bassignot et surscs propres observations, déclare de son côté qu' ■< il ne saurait exister aucun doute sur la nature de l'épidémie ; c'est, à n'en pas douter, la fièvre intermittente ».

^ Il ne serait pas impossible que, sous le nom d'Itaca, au Mozambique, on ait compris, à côté de fièvres typho-malariennes, des manifestations appartenant à la dengue.

que l'on croit importée d'Aden à Bombay et aussi l'origine des épidémies de Maurice et de la Réunion : Bombay, Yanaon, Gannanore, Calcutta, Chandernagor, Dacca, Madras. Pondichéry, etc. — L'année suivante (1873), la dengue sévissait dans l'Assam, la Birmanie, la Cochinchine (d'Ormay) et sur le littoral de la Chine méridionale (elle était observée à Amoy par Manson et, en 1874, à Hong-Kong, par Wernich). — En Arabie, la dengue aurait été signalée vers 1835 (Pruner) et même dès 1790 (Karssen) ; elle s'y est montrée très intense en 1871-72, importée peut-être de Zanzibar (Aden, la Mecque, Médine, Djeddah, etc.) ; on la vit à Muttah, sur le golfe Persique ; mais il est douteux qu'elle ait rayonné vers la Perse (suivant certains auteurs, la dengue aurait paru en Perse et peut-être au Thibet, vers la fin du siècle dernier).

En Amérique, la dengue était reconnue dès 1780, époque où Rush l'observa à Philadelphie et la décrivit sous les dénominations de fièvre bilieuse rémittente et de fièvre brisant les os ; elle était signalée à Lima, en 1818, par Pezet et régnait épidémiquement à la Havane, en 1824, et à Savannah, en 1826, d'après Karssen. Cependant, « lorsqu'elle éclata, en 1827 et 1828, parmi les populations des Indes occidentales, ainsi que parmi celles du continent américain, elle fut regardée par le public aussi bien que par les médecins, comme un mal complètement nouveau et dont on n'avait jamais entendu parler... Les premières manifestations de cette épidémie se montrèrent sur les îles Vierges ; en septembre 1827, la maladie apparaît à Saint-Thomas, en octobre à Sainte- Croix ; elle prit ensuite une double direction, au N.-O., par les grandes Antilles, vers le continent nord de l'Amérique ; au sud, par les lies Caraïbes, vers la Colombie. Dans ce dernier trajet la dengue apparut à Saint-Barthélémy, en novembre 1827 ; vers la fin de décembre, à Saint-Christophe ; au commencement de janvier, à Antigoa ; à la fin de ce mois, à la Martinique et à la Guadeloupe ; en mars, à la Barbade, et, en mai, à Tabago. On ne sait rien de précis sur l'époque de l'invasion, ni sur l'importance de l'e&tension de l'épidémie en Colombie, si ce n'est qu'elle régnait au commencement de 1828 à Curaçao, Bogota, Garthagène, etc. On ne sait non plus à quelle époque la dengue, dans sa route vers l'ouest, apparut à Porto-Rico et à Haïti ; toujours est-il qu'elle existait déjà à la Jamaïque, au commencement de 1828. Elle atteignit Cuba en mars. En même temps, elle sévissait épidémiquement

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sur le continent nord de l'Amérique. Elle se montra d'abord, au printemps, à Pensacola ; à la fin de juin, à Charlestown ; un peu plus tard, à Mobile, à la Nouvelle-Orléans; en septembre, à Savannah. On observe, à la même époque, la maladie sporadiquement à Boston, New-York et Philadelphie. Pendant vingt ans, la deng-ue disparaît du sol américain, à l'exception de deux épidémies localisées (en 1839, à Herville ; en 1844, à Mobile). Ce ne fut que pendant l'été de 1848, qu'on la revit à la Nouvelle-Orléans, en même temps que la fièvre jaune ; elle sévissait aussi, bien que plus sporadiquement, à Natchez, Wicksburg et Mobile. Les deux années suivantes, elle apparut de nouveau à la Nouvelle-Orléans. En 1850 elle s'étendit sur tout le sud des Etats-Unis... » (Hirsh.) Depuis cette époque, on a observé la dengue, sous les formes épidémique ou sporadique, en 1854, à la Havane ; en 1860, à la Martinique (où elle aurait été introduite par un convoi d'immigrants indiens, d'après Ballot'); en 1864, à Cayenne (Miorcec) et, en 1856, 1861, 1866, 1876, 1880, sur divers points du territoire des Etats-Unis et du golfe mexicain. — Dans l'Amérique du Sud, la dengue s'est montrée épidémiquement au Pérou, en 1852, comme avant-coureur de la fièvre jaune (Hirsch) ; elle existe depuis longtemps au Brésil, 011, sous les noms de Polka, de Zamparina ou Scottish, elle a été maintes fois confondue avec diverses affections épidémiques, notamment avec la grippe et le béribéri (Bourel-Roncière , François) : une invasion générale aurait eu lieu en 1846, d'après Hirsch. En Océanie, la dengue n'est pas aussi complètement inconnue que beaucoup de médecins semblent le croire. D'après les renseignements fournis par les actes de la Société des sciences et arts de Batavia, elle aurait sévi épidémiquement dans cette ville en 1779, et elle aurait été décrite, l'année suivante, par David Bylon, sous le nom de fièvre articulaire ou noueuse (Knokkelkoorts). En 1861» de Wilde observe une petite épidémie à Fort-Wilhem (Java) et, en 1871, 1^ maladie apparaît à Batavia, Samarang, Sourabaya, Palembang, Macassar, l'île de Riouw (Karssen) ; cette épidémie est en relation étroite avec l'éclat de 1872, à Sourabaya, éclat que Yan Lier considère comme dû à un développement spontané, simultané avec un développement de même sorte à Aden. « On a observé la dengue à Tahiti, depuis 1847 à 1856 ; en rade de Pa-

* Ne pas confondre la dengue avee la fièvre rouge de la Marlinique, que Saint- Vel regarde comme l'érylhème scarlalinii'ormc (Mal. des rég. intertr., p. 491).

péete, elle apparaît sur les navires de l'Etat la Loire et la Sirène, en 1847 et 1848. » (Mahé.) La Nouvelle-Calédonie a éprouvé une assez violente atteinte en 1884-85 (Michel) *.

B. Conditions étiologiques.

La dengue paraît exiger, pour son développement, des condi-. tions particulières de chaleur et d'humidité ; son domaine géographique ne dépasse guère les tropiques et, au delà, n'empiète que sur des pays de thermalité élevée. La plupart des épidémies ont été observées pendant la saison des chaleurs et des pluies, sous l'influence des vents humides ou d'une lourde torpeur atmosphérique. La chaleur joue cependant un rôle plus important que l'humidité, car on a vu la dengue, à Batavia, sévir avec une grande intensité, pendant une saison remarquable par la rareté des pluies, mais aussi par l'élévation excessive de la température (Karssen). Dans les pays intertropicaux, un froid tout relatif peut mettre obstacle à l'extension de la maladie : pendant l'épidémie de la Réunion, les points d'une altitude au-dessus de 7 à 800 mètres (le Brûlé, Salazie, plaine des Gafres), où règne une fraîcheur bienfaisante, sont demeurés indemnes ou n'ont éprouvé que de très rares atteintes aussitôt épuisées.

Mais certaines conditions telluriques semblent aussi nécessaires au développement de la dengue : comme pour la malaria, le recouvrement du sol par une grande masse d'eau arrête les progrès de la maladie (elle a disparu, à Madras, pendant que tombaient des pluies torrentielles^ Karssen) ; c'est au commencement de la saison des pluies ou au moment de leur retrait, que les épidémies naissent ou subissent des recrudescences. — Il semble aussi que des explosions épidémiques, à de très grandes distances, soient simultanément engendrées à la suite de convulsions souterraines, comme en 1872, à Aden et à Sourabaya, d'après Yan Lier. Il est à remarquer que le domaine géographique de la dengue correspond à la zone où les tremblements de terre sont le plus fréquents et le plus violents ; que certaines dates d'épidémies et de tremble-

' Le bouhou (plainte, gémissement) des îles Sandwich est-il la dengue, ainsi que le croit le D'- Rey, malgré qu'on n'y observe ni douleurs articulaires, ni éruption ? (Arch. de méd. nav., IX, p. 283.)

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ments de terre sont concordantes en divers régions, et peut-être, dans l'avenir, trouvera-t-on une corrélation entre les phénomènes géologiques et les explosions soudaines de la maladie.

Aucune race ne possède une immunité vis-à-vis de la dengue (les animaux eux-mêmes subissent l'influence épidémique, ainsi qu'on l'observa à Cadix, en 1784, et dans la récente manifestation néo-calédonienne). Cependant Sherifl' et Wilde prétendent que les indigènes sont moins susceptibles que les Européens. Les âges, les sexes, les tempéraments et les constitutions sont atteints sans distinction de leurs diversités. Il y a pourtant des épidémies où l'âge et le sexe paraissent avoir créé une prédisposition singulière, comme à Quilon (Inde), oii, sur 600 cas, le docteur Morgan notait : parmi les adultes ou les personnes d'âge mûr, 36 atteintes masculines et 223 féminines; parmi les enfants, 204 chez les sujets mâles, et 137 chez les petites filles. Toutes les professions, les conditions sociales les plus extrêmes fournissent une même proportion d'atteintes. Les médecins toutefois, en diverses épidémies, paraissent avoir payé un tribut exceptionnel. A. Dacca, le docteur Wise a signalé la grande susceptibilité des blessés.

Une première atteinte ne préserve pas d'une seconde.

c. Mode de développement ; nature de l'agent spécifique.

La dengue est une maladie essentiellement épidémique, à grande et rapide expansivité, mais à durée éphémère dans les localités oii elle se manifeste (cinq à six mois sont le terme ordinaire de l'état épidémique).

Il est impossible de lui récuser une origine spontanée, quand on la voit, pour la première fois, apparaître tout à coup dans une région isolée (Lima, 1818 ; le Caire, 1845, etc.), et de ne pas rattacher cette origine à des influences cosmiques très généralisées, quand on considère la simultanéité des principales épidémies observées sur les points les plus éloignés du globe (1779-80, le Caire, Batavia, Zanzibar, Espagne, Philadelphie; 1824-26, Inde, la Havane, Savannah, etc. ; 1871-72, Aden, Java, etc.).

Après un premier développement dans un pays, la dengue semble s'y conserver sous la forme sporadique, s'y maintenir même endémique, comme sur le continent américain et dans

l'Inde, où elle demeure fréquente, depuis les grandes explosions de 1824 à 1834-59, circonstance qui impliquerait, selon nous, l'intervention d'un facteur apte à se perpétuer ou à se reformer dans le milieu tellurique et écarterait l'hypothèse d'une étiologie purement météorologique. L'extrême diffusion des manifestations, leur apparition soudaine à des distances considérables et à des dates ou similaires ou très rapprochées, ne sauraient exclure le rôle du sol au profit du rôle des rnétéores ; car des changements atmosphériques, encore inappréciables à nos moyens d'investigation, peuvent être corrélatifs d'actions souterraines, irradiées jusqu'aux localités les plus lointaines. Les bouleversements qui se sont accomplis, à une époque si rapprochée de nous, dans les îles de la Sonde, et qui ont eu un retentissement jusque vers l'Afrique, suffisent à le démontrer et précisément, à propos de la genèse de la dengue et du choléra, le docteur Yan Lier a émis une théorie originale, fruit d'une observation de plusieurs années dans File de Java et basée sur la coïncidence des épidémies avec « les modifications survenues dans les entrailles de la terre ». Pour ce médecin, l'épidémie de dengue de 1871-72 s'est montrée spontanément à Aden, Bombay, Calcutta, Singapore, Sourabaya ; elle n'a pu être déterminée que par des influences volcaniques à puissantes irradiations sous-marines : c'est après une pluie de cendres, en 1872, que l'état sanitaire de Java, jusqu'alors excellent, changea brusquement ; ce phénomène, qui coïncida presque avec l'apparition de la dengue à Aden et dans l'Inde, a pu avoir pour point de départ une action volcanique, en quelque massif de l'Asie centrale. La dengue est-elle transmissible ? Si quelques épidémies ne permettent pas de l'établir, en d'autres la propagation suivant les voies commerciales, par les chemins de fer et les navires, certains faits observés dans des milieux restreints tendent à le prouver, tout au moins à le rendre probable. La grande expansion américaine de 1827 plaide en faveur d'une transmission successive par navires, mais rien n'a démontré celle-ci d'une manière absolue. L'expansion asiatique de 1871-72 aurait eu pour origine Zanzibar, qui aurait contaminé Aden, d'où la maladie aurait été importée à Bombay par les transports Dalhouse et Janina ; mais Van Lier consteste le développement de cette épidémie par importation. Les faits à invoquer comme favorables à la transmissibilité sont moins à rechercher dans l'ensemble que dans les détails des épidémise,

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et dans les manifestations très extensives que dans les épidémies nettement localisées à la suite d'un apport suspect. En 1871, le Dalhouse est nettoyé et repeint, à Bombay, mais on néglige la désinfection ; des troupes saines sont embarquées à bord : la maladie éclate parmi elles pendant la traversée, arrive avec elles au port de Cannamore, d'où elle s'étend de proche en proche sur la péninsule hindoustanique. Au commencement de 1872, l'apparition de la dengue à Madras coïncide avec l'arrivée d'un certain nombre de pèlerins de la Mecque, où règne la maladie, importée d'Aden et de Port-Saïd. La même année, elle se manifeste à Java : on ne saisit pas d'importation dans l'île ; mais la garnison du fort Wilhem est infectée par des provenances de Samarang, en pleine épidémie. Admet-on, dans ces éclats, au lieu d'actions de transmission, celles d'influences très généralisées, à évolutions simultanées ou successives, en rapport avec les conditions des milieux ? Il est difficile d'écarter une origine par transmission dans les petites îles isolées de l'un et de l'autre océan, où la maladie s'est produite soudainement, après l'arrivée de voyageurs ou d'immigrants de provenance infectieuse (Maurica et la Réunion, 1873 ; Martinique, 1860: importation de l'Inde; Canaries, 1863: importation d'Espagne). Nous ne pouvons considérer, comme exemples de transmission, les cas de contamination de personnes saines, arrivant dans un foyer, ville, quartier ou maison^ et y prenant sur place la maladie, qui se déclare aussitôt ou après une incubation de durée variable, plus ou moins loin du lieu d'imprégnation (équipages ou fractions d'équipages atteints abord, après avoir travaillé ou passé la nuit à terre, là où régnait une épidémie : faits de Sourabaya, cités par Karssen ; sujets devenant malades après une visite à des personnes malades ou seulement après un court séjour dans une maison où la dengue existe ou a passé : faits recueilHspar Shériff à Madras, par Cotholendy à Saint-Denis, etc.). Mais nous voyons au contraire des arguments très probants en faveur de la transmission dans les faits qui suivent :

Développement de la dengue dans une maison par l'arrivée en celle-ci d'un individu malade ou qui a fréquenté des quartiers infectés : Poggio, Stedman, Thaly, etc. ; — à Saïgon, des maisons sont complètement épargnées : des Européens y tombent malades, après avoir reçu des domestiques annamites, fréquemment appelés à courir la ville où une épidémie sévit sur certains quartiers (d'Or-

may) ; — à Tay-Ninh (Cochinchine), un premier administrateur et un médecin font une excursion jusqu'à une montagne éloignée de 14 kilomètres de la Résidence et où des pèlerins chinois et annamites ont importé la dengue ; ils sont malades à leur retour ; « le second administrateur, qui logeait avec son collègue, fut pris trois jours après et transmit la maladie à un Européen, garçon de caisse, qui le soignait » (Morice). — A bord du navire français Andromaque , sur rade de Port-Saïd, le premier cas de dengue est présenté par le médecin, qui a visité des malades à terre : l'étatmajor et l'équipage sont ensuite atteints. (Vaudray.)

La transmission ne paraît pas arrêtée par les vents. Elle trouve, dans le milieu nautique, des conditions favorables, comme le démontrent le fait du D^îZ/ioz^^e à Bombay, l'épidémie observée en mer par Fouque et l'extrême intensité de l'épidémie de 1873 à bordduF/e?/n(;5 (mouillage de Saigon), où « tout le monde fut atteint» (d'Ormay).

Relativement à la transmissibilité directe, par contagion, démontrée par l'inoculation, nous ne connaissons qu'une expérience de Vorderman, ainsi rapportée par Karssen: « Vorderman injecta du sang d'une femme atteinte de dengue dans une veine d'un singe. Il observa tout d'abord un abaissement de la température (prise dans le rectum) ; le jour suivant, il y eut au contraire élévation de la chaleur et des signes de malaise pendant deux jours : l'animal se tint ramassé sur lui-même, immobile, sur une natte, le peil hérissé, refusant toute nourriture. L'observateur, étant tombé malade lui-même, ne put continuer à observer la température. Le singe fut guéri en quelques jours. »

Jusqu'ici, il ne nous semble pas que la dengue soit transmissible à la manière des fièvres éruptives et une seule expérience, demeurée incomplète, ne saurait avoir une valeur suffisante, pour établir la transmissibilité contagieuse. C'est dire que nous ne croyons guère à une infection parasitaire. Prétendre, avec Bordier, que la dengue a sa place d'ors et déjà à la suite des fièvres éruptives, dans le groupe des maladies parasitaires, « bien que son microbe ne soit pas encore connu », c'est faire du raisonnement à la manière des enthousiastes et des entraînés, non comme il convient à un médecin*. Nous pensons que l'histoire de la dengue n'est pas assez avancée, pour qu'on soit autorisé à se prononcer sur sa na-

^ Le microbe de la dengue viendrait d'être trouvé en Amérique, dans le sang des malades, sous la forme de petits éléments sphériques colorés, par la solution alcaline de bleu mélhyliquc. (Laughlin, J. of tlie am. med. assoc, 19 juin 188G.)

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tiire. Nous sommes porté, malgré Hirsch, à lui accorder la transmissibilité, mais, d'accord avec cet éminent écrivain, nous hésitons à l'assimiler aux vraies fièvres éruptives. Son infectivité a ses affinités principales avec celle des typhus et de la grippe. La dengue présente des connexions très remarquables avec ces maladies ; elle revêt leurs allures, au point qu'elle est tantôt méconnue sous leurs traits apparents, qu'elle les fait tantôt méconnaître sous les siens, très analogues (des médecins l'ont considérée comme une fièvre jaune abortive, la confondant peut-être alors avec une fièvre inflammatoire) ; elle règne simultanément avec la grippe, comme aux Canaries, ou avec la fièvre jaune, comme sur le littoral du golfe mexicain, prépare les invasions de cette dernière, comme à la Nouvelle-Orléans en 1848, au Pérou en 1832-53, etc., ou celles du choléra, comme dans l'Inde et la région indo-malayenne en 1872 (Van Lier). Comme les typhus et comme la grippe encore, la dengue se mêle aux états malariens, qui créent vis-à-vis d'elle et en reçoivent pour eux-mêmes une susceptibilité particulière, soit que les infections se rattachent à une élaboration tellurique apte à engendrer alternativement chacun des infectieux spécifiques, selon certaines conditions \ soit qu'elles diminuent réciproquement la résistance des organismesappelés à les subir ^

' La concentration ou l'éclat des épidémies de dengue à bord des navires n'est pas une objection à l'intervention tellurique ; car par tellurisme, nous entendons toute influence née d'un substratum apte à conserver certaines matières organiques et à permettre leurs décompositions. On n'ignore pas que le marais nautique a ses partisans et plus d'un fait bien observé à son appui.

- Un tableau relatif à l'épidémie de 1873 (Cochinchine française) et que nous empruntons à un rapport de L. d'Ormay, donne un aperçu des relations de la dengue épidémique avec les autres maladies de même forme expansive et l'endémie malarienne, dans un milieu tropical :