II. — FORMES AIGUËS A MANIFESTATIONS CONTINGENTES LOCALISEES

Les manifestations qui caractérisent ce groupe sont parfois très légères et se surajoutent à l'accès franc, sans le modifier dans son allure générale, ni même en ses détails habituels (syncope et asphyxie locales limitées aux extrémités des doigts ou des orteils, éruptions éphémères, au cours ou au déclin des accès intermittents). Souvent, elles se substituent à la fièvre ou ne s'accompagnent que d'une très minime augmentation de la température, révélant leur véritable nature par la douleur et la tuméfaction splénique ou par leur alternance avec des accès francs : on djt alors que Vaccès est larvé : tel est le cas pour un grand nombre de manifestations périphériques, œdèmes très circonscrits, névralgies de sièges divers, troubles oculaires passagers, etc.

D'autres manifestations périphériques, qui pourraient a priori passer pour l'exagération des phénomènes initial et terminal de l'accès, témoignent, par leur intensité et la tendance au collapsus dont ils s'accompagnent fréquemment, d'une impression vraiment anormale dans la portion la plus vitale du système nerveux. Nous voulons parler du refroidissement qui caractérise Vaccès algide et des pertes sudorales qui caractérisent Vaccès diaphorétique. L'algidité et la transpiration peuvent se montrer d'emblée très prononcées, généralisées, accompagnées d'une grande prostration des forces: elles sont alors l'indice de l'état le plus grave, car elles se rattachent à une atteinte sévère au centre qui commande à l'ensemble des actions caloriques et vaso-motrices. D'autres fois, les phénomènes apparaissent concentrés sur une étendue plus ou moins circonscrite (extrémités) : ils laissent à l'accès sa bénignité, si l'atteinte limitée qu'ils supposent à des foyers secondaires de la substance grise n'est pas dilfusée peu à peu jusqu'au centre principal, danger que la nature des connexions des éléments cellulaires de l'axe central médullaire rend toujours redoutable.

L'accès diaphorétique n'est pas très commun dans nos colonies intertropicales. Il n'en est plus de même de l'accès algide. Celuici se rencontre trop fréquemment aux Antilles, à la Guyane, au Sénégal, en Cochinchine, indépendant des modalités thermiques saisonnières, mais non de certaines constitutions médicales passagères ou permanentes, traduites par la prédisposition aux flux intestinaux, et, dans une large mesure, des habitudes alcooliques des sujets. A son plus faible degré, la forme algide se caractérise par l'asphyxie des extrémités digitales ou par la simple réfrigération des pieds et des mains, avec poussées de sueurs visqueuses. Mais, dans l'accès grave, les phénomènes apparaissent plus complexes. La chaleur abandonne les membres et le tronc, en même temps que la peau pâlit et se cyanose, se couvre de traînées et de sugillations livides, que les lèvres bleuissent, que les yeux s'excavent et se ternissent, que les traits du ^dsage se tirent. Le malade éprouve cependant une sensation de chaleur interne, que le thermomètre accuse sous la langue ou à l'anus ; mais à mesure que l'accès s'aggrave, la réfrigération s'accentue davantage, et le corps tend à se mettre en équilibre de température avec le milieu extérieur. Le pouls diminue de force et de volume, se ralentit et peu à peu disparaît à la radiale ; les battements du cœur faiblissent comme le pouls; la respiration, calme au début, devient bientôt anxieuse et l'air expiré est froid. (Dut.) Les forces tombent rapidement. Mais, jusqu'au bout, l'intelligence demeure intacte. Ce serait cependant méconnaître l'état réel de l'innervation, -que de croire à un calme parfait : « La tranquillité du patient est la dépression de la sensibilité, et l'espèce de satisfaction qu'il semble parfois éprouver sur son état ne tarde pas à être remplacée par un sentiment vague de danger, par des pressentiments funestes ; le malade semble s'écouter, se recueillir, et finit par s'effrayer ; la lucidité d'esprit ne sert à quelques-uns qu'à mieux apprécier leur situation et à voir venir leur fin. » (Dut.) La mort est la terminaison fréquente de l'accès algide. Le retour graduel de la température vers son chiffre normal, le relèvement du pouls et des forces annoncent au contraire que le péril est conjuré.

Les accès dont les manifestations contingentes ont pour siège un appareil ou un organe de la vie végétative, presque toujours caractérisés par l'état fébrile, varient dans leurs types suivant la nature du processus local. Quand ce processus reste dans les

limites d'une simple névralgie, d'un spasme ou d'une action vasomotrice fugace, ischémique ou hypérémique, la fièvre se montre avec le type intermittent habituel. Mais à mesure qu'une modification matérielle des tissus tend à se produire sous l'influence de la répétition des troubles vasculaires, la fièvre incline vers le type rémittent; elle présente ce mode ou devient continue, quand il existe un état nettement phlegmasique associé ou consécutif à une hypérémie trop intense, engendrée par l'accès luimême.

x\u cœur, l'accès peut se compliquer d'endocardite, s'accompagner de phénomènes ataxiques, angineux (angine de poitrine) ou être caractérisé par des lipothymies : c'est la forme syncopale : le malade, après des accès simples ou marqués par une certaine irrégularité des battements du cœur, présente, au début d'un nouvel accès, des vertiges, des défaillances, et, la fièvre persistant, souvent très peu intense, succombe tout à coup, en syncope, à l'occasion d'un mouvement. Cette forme s'allie fréquemment à l'algide.

Aux organes respiratoires, les modalités symptomatiques donnent lieu à plusieurs formes bien délimitées. — Forme pleurétique : la pleurésie exsudative, fibrineuse plutôt que séreuse, caractérise quelquefois l'accès malarien et les manifestations locales peuvent se reproduire sous un type périodique régulier. — Formée bronchique : elle répond à des cas où la fièvre intermittente s'accompagne de symptômes de congestion ou même d'inflammation bronchique : le docteur Hébert en mentionne un cas recueilli au Sénégal, dans sa thèse \ et nous-même en avons rencontré plusieurs en diverses colonies. — Forme pneiimonique". Dans

1 Une année médicale à Dagana. Th. Paris, 1880, p. 29.

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cette forme, la localisation se lait au poumon ; mais il y a trois variétés cliniques à distinguer, selon que Je processus reste fluxionnaire, hypérémique, devient phlegmasique à la suite dii précédent, ou qu'il y a évolution simultanée d'un accès palustre et d'une pneumonie indépendante de la malaria par son étiologie. Dans chacun de ces modes, la lésion est plus ou moins circonscrite ou diffuse (congestion en foyers ou généralisée, pneumonie lobaire ou lobulaire). Dans l'hypérémie, l'accès fébrile conserve sa périodicité régulière ; il s'accompagne des symptômes habituels de la congestion pulmonaire, avec transsudation œdémateuse (dyspnée, matité, râles crépitants, crachats sanglants, quelquefois râles bronchiques) symptômes qui disparaissent avec la fièvre pour reparaître avec elle, tantôt sur un même point, tantôt sur des points différents. La phlegmasie, dérivée ou associée, à lésions plus profondes et plus persistantes, modifie le type pyré tique, en greffant sa fièvre propre sur le paroxysme malarien : la fièvre est continue ou plutôt rémittente, entremêlée de frisons et de recrudescences dans l'intensité des phénomènes locaux, à chaque période qui répond à un retour d'accès spécifique. La pneumonie palustre offre des caractères particuliers , qu'elle ne doit pas seulement à la nature propre de l'infection déterminante ou connexe, mais encore à l'état général habituel des sujets chez lesquels on l'observe. On sait en effet, surtout depuis le beau mémoire de Catteloup sur la pneumonie d'Afrique, que l'affection, même indépendante du tellurisme, n'évolue pas de la même manière chez l'Européen non acclimaté, chez l'Européen acclimaté, le

^iG. Jl. — Accès pulmonaires congestifs (Pointe-à-Pitre, saison fraîche, jeunes soldats européens) : 1, au bout d'un mois de séjour ; 2, au bout de dix mois de séjour.

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créole et le noir*, et surtout chez les personnes anémiques ou de vigueur amoindrie. La détérioriation qu'entraîne une impaludation ancienne doit donc modifier les phénomènes de la phlegmasie et lui imprimer des tendances particulières. Le frisson initial, le point de côté, les crachats rouilles peuvent manquer, la matité et le souffle sont moins accentués que dans les pneumonies ordinaires et les râles crépitants et sous-crépitants semblent dominer davantage : nous avons dit plus haut (anat. pathol.). que, dans la pneumonie iobaire, le parenchyme pulmonaire était plutôt carnifié qu'hépatisé, et Texsudat de médiocre consistance ; nous ajouterons que le processus a généralement tendance à devenir lobulaire. ce qui explique en partie les allures cliniques de Taffection, assez comparables à celles de la pneumonie des vieillards. La fièvre malarienne pneumonique se manifeste en toutes saisons, mais surtout aux époques de transition, marquées par des changements de température plus ou moins brusques et qui impressionnent vivement des organismes adaptés à une chaleur intense continue ; elle se montre principalement, mais non exclusivement, chez les débilités et les impaludés de vieille date ; elle se complique souvent d'état bilieux ou bilioso-typhique, ou apparaît dans le cours d'une fièvre oiSfrant ce double état. Elle se termine ordinairement par la guérison, quand elle est traitée convenablement dès le début, quand le sujet n'est pas cachectique, et quand la maladie n'est pas compliquée de typhisme. Sous l'influence de la cachexie et de la typhisation, peut-être aussi, dans plus d'un cas, de la glycémie, la pneumonie palustre est susceptible d'aboutir à la gangrène, diffuse ou circonscrite : c'est un des plus sérieux accidents que l'on ait à craindre dans les centres malariens ^ La répétition des poussées congestives peut

' Indiquons, en passant, une série très intéressante de pneumonies observées chez des noirs africains, et publiée dans la thèse de Planté. Bord., 1886.

- Toutefois, la gangrène du poumon n'est pas toujours la conséquence de l'état malarien dans les pays chauds ; elle peut s'y produire sous diverses influences et parfois on l'observe chez les dysentériq-ues. Dans la malaria, il n'est pas impossible quelle reconnaisse pour cause, chez plus d'un malade, non le processus phlegmasique, mais le processus ischémique, celui qui détermine l'asphyxie locale et la gangrène aux extrémités (Moursouj. L'alternance de certaines manifestations spasmodiques avec l'ischémie viscérale serait une preuve en faveur de cette opinion et l'absence de tout symptôme pulmonaire, mentionnée par quelques observateurs, serait explicable par la limitation des lésions. I)an^ une note manuscrite du D''Collas, nous lisons que le D'' Mac .\ulifl'e, à l'autopsie d'un homme mort de tétanos, trouva

enfin conduire à la pneumonie chronique interstitielle (cirrhose). — Forme di/spnéique. Elle peut se rattacher à un spasme de la glotte ou du diaphragme ; nous l'avons observée sous deux variétés : dans l'une, les accès se répétaient avec un ensemble de symptômes qui rappelaient l'asthme [asthme malarien de J. Fayrer^) et se terminaient par un prompt retour à la santé ; dans l'autre, la dyspnée survenait rapidement, intense, insidieuse, comme dans les paralysies bulbaires : nous avons vu ce dernier mode succéder à une douleur sous-occipitale atroce, accompagnée de vertiges et de lipothymies, et, dans nos notes, nous lui avons donné le nom dH accès cérébello-bulhaire .

La prédominance excessive du symptôme douleur, en certaines portions de l'appareil digestif, peut donner lieu aux formes gastralgique, entéralgique, hépatalgique. L'accès entéralgique ou gastro-entéralgique comprend une partie des faits que l'ancienne école, avec Foussagrives et Dutroulau, a rapportés à la colique sèche ou végétale, et que la doctrine trop exclusive de Lefèvre a voulu rattacher à l'empoisonnement saturnin. Nous pensons qu'on le doit admettre. Au degré le plus faible, ce n'est que la colique simple, avec constipation plus ou moins prononcée, état subfébrile ou fébrile, retours périodiques réguliers ou irréguliers ; au degré le plus intense, c'est la colique violente, angoissante, rayonnant autour de l'ombilic, continue pendant plusieurs jours, avec rémissions et exacerbations paroxystiques, suppression des évacuations rectales, vomissements bilieux et ictère, rareté des urines, dyspnée, lipothymies, pouls misérable et précipité : là s'arrête la névrose palustre; elle n'offre ni les accidents encéphalopathiques, ni surtout l'altération gingivale, qui caractérisent la colique saturnine ; toutefois, il n'est pas impossible qu'elle s'accompagne

FiG. 12. — Accès cérébellobulbaire (dyspnée et douleur sous-occipitale intenses, délire, tendance au collapsus), très énergiquement traité par les injections hypodermi ques de sulfate de quinine. Guérison.

une {lanfrrène du poumon, <• dont, pendant la vie, aucun symptôme n'avait révélé l'existence ».

' The clim. and l'cv. uf India. Ubs. XXXII, p. 134.

de paralysie transitoire, et, chez les malariens, la pâleur des gencives et les dépôts mélaniques dans l'épaisseur de la muqueuse alvéolaire simuleraient quelquefois le liseré plombique. — La forme hépatique doit s'entendre de l'accès caractérisé par une forte congestion du foie, l'ictère et les autres symptômes de l'état bilieux, dégagé d'un élément catarrh al primitif, qui indique ordinaiment une influence généralisée, associée à la malarienne. Mais il n'existe pas, à proprement parler, de forme ictérique : on a décrit, sous ce nom, des fièvres très diverses, à manifestations tantôt hémaphéiques, tantôt biliphéiques ou mixtes, et d'ailleurs, dans les accès palustres, l'ictère est susceptible d'apparaître au cours d'un grand nombre de formes (dans l'accès délirant convulsif, sous l'influence de l'état spasmodique, étendu aux canaux biliaires ; dans l'accès entéralgique, sous une influence analogue ; dans l'accès pneumonique, sous l'influence d'une inflammation hépatique de voisinage, etc.). — La formée gastrique devrait répondre à l'accès modifié par une condition anormale, franchement localisée, de la muqueuse de l'estomac ; on peut l'admettre, ainsi comprise, chez quelques sujets, surtout chez les alcooliques ; mais, dans la pratique, elle disparaît dans l'association de la fièvre palustre avec l'embarras gastrique, produit d'une infection secondaire autochtone commune et presque banale au cours de toute affection fébrile de quelque intensité, ou d'une infection engendrée sous l'action désorganisatrice de la chaleur humide ou des conditions typhiques du milieu extérieur. — Difficiles encore à séparer des fièvres à manifestations contingentes d'origine infectieuse extra-malarienne sont les formées diarrhéique^ dysentérique et cholérique. Mais, comme ces formes accusent toujours une prédominance remarquable des phénomènes intestinaux, alors même que la localisation reste sous la dépendance d'un état général associé, il nous semble permis de les décrire en cette place. L'augmentation périodique de la sécrétion et de l'exhalation intestinales (diarrhée intermittente) caractérise certains accès* ; nous l'avons vue précéder une attaque malarienne épileptiforme. Parfois, elle est la conséquence d'une sorte de paralysie générale de l'appareil vaso-moteur; la dilatation des capil-

* Sur la diarrhée palustre, clin, de Jaccoud in J. de méd. et de cliir. pi'at., fév. )887. Notons, sans insister sur ce, point, que l'éminent professeur ne rencontra aucun microbe dans le sang de sou malade.

laires s'accompagne d'une abondante transsudation de sérosité sur toute l'étendue des membranes cutanée et intestinale (fièvre diaphorétique avec diarrhée profuse). Sous l'influence d'une constitution médicale accidentelle ou de conditions endémiques, comme en Cochinchine, où le choléra existe en permanence à côté de la malaria, d'autres fois sous des influences idiosyncrasiques particulières, que favorisent des actions de milieu, la fièvre revêt des caractères gastro-entériques plus ou moins insidieux, ordinairement alliés à l'algidité. Dans ces fièvres, il y a intervention contingente d'états cholérif ormes, qui rappellent les distinctions précédemment étabhes, à propos des choléras nostras et asiatique : aux foyers de celui-ci, il nous paraît logique de rega.rder les accès comme la résultante d'une double infection. Fournier décrit trois variétés (ou plutôt 3 degrés) dans la fièvre cholériforme de la Cochinchine \

i° Degré (fièvre gastro-intestinale simple). — En outre des phénomènes ordinaires de la fièvre intermittente, essentiellement constitués par les trois périodes de frisson, de chaleur et de sueur, il existe des vomissements abondants, une douleur vive à l'épigastre, de l'anxiété, des coliques abdominales suivies de selles nombreuses. « Le symptôme qui, généralement, attire le premier l'attention, est la douleur dont l'épigastre est le siège ; elle se montre souvent avant même le début de l'accès, et alors que la céphalalgie seule indique que celui-ci approche ; elle s'accroît rapidement, et quand les frissons surviennent, elle est déjà très vive et presque intolérable... Elle est très constante... et de nature déchirante ; elle cause de l'agitation et souvent des cris étouffés, la pression l'exaspère et suffit pour arracher des plaintes ; très fréquemment, elle s'irradie vers la poitrine et détermine une anxiété respiratoire, qui peut prendre en quelques cas une grande intensité et faire croire à des accidents plus graves que ceux que l'on a sous les yeux. En même temps, on observe quelquefois une toux sèche et quinteuse. Ces troubles respiratoires se dissipent ordinairement d'eux-mêmes et n'ont d'autre durée que celle de l'accès ;

* F'oiirnier, Des fièvres palustres à détermination f^astro-intestinale et à forme cholérique, observées en Cochinchine. Th. Montp., 1864. Voir aussi : Libermann. Des fièvres pernicieuses de la Cochinchine, Hec. de mém. de méd. et de chir. mil.. 1862, 3" s., VII; — Deschamps, Cont. à Fét. du choléra endémique en Cochinchine. Th. Paris, 1884.

il n'en est pas de même de la douleur épigastrique, qui survit souvent à l'accès et à la détente générale qui accompagne la période des sueurs... La fréquence et l'intensité des vomissements sont ordinairement en rapport direct avec la sévérité de l'accès et l'acuité des douleurs stomacales... Les douleurs abdominales se montrent sous forme de coliques, mais ne constituent point un symptôme aussi constant que les deux précédents ; elles sont quelquefois sourdes et n'apparaissent qu'à la pression ; dans leur état de plus grande acuité, elle sont loin de provoquer une souffrance aussi vive que la douleur épigastrique ; leur siège est indéterminé; toutefois elles se montrent de préférence vers l'ombilic et la région hypogastrique... » Les matières rejetées par les vomissements et les selles sont bilieuses, sans qu'il y ait pour cela véritable état bilieux : il y a seulement augmentation de la sécrétion hépatique, déversement plus considérable de bile dans le duodénum, d'où reflux du liquide vers l'estomac et évacuation simultanée par l'intestin. Les selles sont nombreuses et abondantes, à la fois séreuses et bilieuses, quelquefois grisâtres et spumeuses ; assez habituellement, vers la fin de l'accès, elles deviennent rares ou même se suppriment complètement ; mais une diarrhée plus ou moins rebelle peut succéder à l'accès. Comme symptômes moins spéciaux, on note ordinairement de la céphalalgie, de l'agitation, des douleurs articulaires, particulièrement dans les membres inférieurs, de la douleur splénique. La fièvre est quotidienne, dans le plus grand nombre des cas. La durée des accès est généralement assez longue, et le type périodique offre une tendance marquée vers le type pseudo-continu.

2° Degré (fièvre gastro-entérique grave). — Aux symptômes du degré précédent s'ajoutent del'algidité des extrémités, des crampes dans les membres, une dépression profonde des forces. Quelquefois, mais rarement, les selles sont riziformes ou séro-sanguinolentes (phénomènes sans doute en rapport avec un état d'hypérémie de la muqueuse intestinale, corrélatif de la stagnation du sang dans les capillaires cutanés). L'accès débute à la manière de la fièvre gastro-intestinale simple ou d'emblée parle refroidissement, les crampes, la douleur épigastrique, etc. Il offre ordinairement le type quotidien ; d'autres fois il passe au type rémittent ou pseudocontinu. Il se termine, dans beaucoup de cas, par une réaction assez rapide, ou bien les accidents s'aggravent et atteignent le 3" degré,

3" Degré (fièvre gastro-entérique dite pernicieuse ou cholériforme). — L'algidité envahit tout le corps et la dépression est extrême ; la peau se recouvre d une humidité visqueuse, se cyanose par places ; les crampes sont très douloureuses et arrachent des cris aux malades, la douleur épigastrique est intense, l'agitation et l'anxiété sont très vives, le malade est abattu, la voix brisée et comme éteinte, la respiration pénible et le pouls misérable. Une sensation intérieure de chaleur brûlante détermine de l'appétence pour les boissons froides. Les vomissements sont fréquents, quelquefois incessants, toujours très pénibles : les matières rejetées sont filantes, glaireuses, plus ou moins teintées de bile. Les selles,, également fréquentes sont rarement rizif ormes, mais souvent séro-sanguinolentes, « vineuses avec grande abondance de mucosités jaunâtres ou grisâtres, floconneuses ou spumeuses. Les urines sont presque constamment supprimées. L'accès presque toujours a été précédé d'atteintes à déterminations gastro-intestinales plus ou moins accentuées ; il débute franchement, par frissons, et bientôt se déroule l'ensemble des phénomènes morbides ; le malade succombe dans le collapsus ou éprouve une réaction salutaire, généralement beaucoup plus prompte que dans le choléra.

FiG. 13. — Fièvre algide cholériforme, mort en coma et en algiditè.

FIG. 14. — Fièvre dysentériforme. Guérison par le sulfate de quinine.

On a décrit la forme dysentérique comme une variété de la fièvre algide. Mais les symptômes dysentériques peuvent exister sans algiditè. Il importe de bien distinguer de la dysenterie, compliquée de fièvre, l'accès palustre auquel se surajoute un élément dysentériforme : cet accès dysentériforme se montre au milieu conmie on

dehors des foyers de la dysenterie endémique; il suppose une modalité spéciale de l'intestin, souvent préparée par une alimentation vicieuse ou des excès alcooliques, et tout à coup mise enjeu sous l'ébranlement de l'imprégnation palustre. « Au cours d'un frisson qui ressemble à celui de la fièvre intermittente simple, puis qui augmente, le malade est pris soudainement de coliques très vives, de borborygmes, bientôt suivis de garde-robes excessivement abondantes, composées, les premières, des matières contenues dans l'intestin, puis d'un liquide sanguinolent très muqueux, ressemblant à de la lavure de chair, fétide d'abord, inodore ensuite. Les évacuations se succèdent rapidement dans les deux ou trois premières heures ; elles sont colorées en rouge plus ou moins intense (cette coloration va en diminuant à mesure qu'elles se succèdent) ; quelquefois le ténesme apparaît après les cinq ou six premières heures. 11 existe de l'abattement, de l'étirement des traits... L'accès est ordinairement jugé par des sueurs abondantes qui remplacent le flux intestinal...» (Daullé.) Moins intenses, réduites à un petit nombre de selles glaireuses et sanguinolentes, les manifestations dysentériques peuvent durer plusieurs jours, off"rant les mêmes recrudescences paroxystiques que l'état fébrile et disparaissant avec lui K

Des susceptibilités nerveuses idiosyncrasiques , nées parfois d'abus sexuels, dépendantes d'une diathèse ou d'une altération matérielle des tissus souvent consécutives à une action traumatique ou mécanique (cathétérisme, accouchement), donnentlieu, aux organes génito-urinaires, à des manifestations qui caractérisent de nouvelles formes malariennes. On a vu l'accès palustre se locahser pour ainsi dire, à l'utérus et aux ovaires, à la suite de la parturition ; à Fépididyme et au testicule, chez des sujets autrefois atteints d'orchite vénérienne; se traduire par un écoulement vaginal ou uréthral muco-pufulent ou par une hémorrhagie de même siège [accès hématurique vrai). Sous le nom de fièvre uréthrale, Fayrer rapporte plusieurs exemples d'accès observés chez des malariens, à la suite du cathétérisme : leur gravité, leur insidiosité les sépare nettement de la fièvre -intermittente que cette opération

' Daullé, Cinq an. d'obs. méd. à Madagascar. Th. Paris. 1857. — Dudon, Notes et obs. sur les afTeclions palud. à la côte occid. d'Afrique. Th. Paris, 1869. — Jousset, De la fièvre interm. et de la forme dysentérique, l'une de ses manifestations. Th. Paris, 1872. — J. Fayrer, Dyscntery and diarrhœa, etc. London, 1881.

détermine fréquemment en dehors de toute imprégnation palustre: après des frissons intenses et des vomissements plus ou moins rérépétés, et sans que la miction soit suspendue, il se produit une tendance alarmante au collapsus, parfois du délire, et le malade peut succomber tout à coup par arrêt du cœur (concrétions fibrineuses alors rencontrées dans le cœur droit'). Dans la forme cystalgique, à laquelle nous avons déjà fait allusion, tout ne se borne pas aux envies d'uriner et à des manifestations périodiques bénignes : les symptômes vésicaux s'accompagnent de phénomènes cérébraux et le type fébrile varie, comme dans les fièvres vernales étudiées par L. d'Ormay, àSaïgon, en 1866. Ces fièvres, intermittentes, rémittentes ou continues, étaient caractérisées par un mal de tête violent, de la somnolence ou une agitation extrême, une sécheresse persistante de la peau et surtout « par une envie continuelle d'uriner : la miction donnait des urines claires et abondantes, telles que celles qu'on a décrites sous l'épithète d'urines nerveuses ; le danger était d'autant plus grand que le malade était plus agité et urinait plus souvent ; dans les instants qui précédaient l'agonie, certains malades urinaient toutes les cinq minutes^..» Il s'agissait bien là d'une détermination dominée par une constitution médicale particulière. En d'autres cas, la fièvre palustre présente la forme néphrétique^ tantôt marquée par des phénomènes douloureux qui rappellent la colique de même nom, tantôt par des phénomènes de néphrite ^

Les formes encéphaliques les plus délimitables sont susceptibles d'être rattachées à une congestion ou à un état subinflammatoire des méninges, à l'embolie, à l'infarctus pigmentaire ou à l'hémorrhagie de quelque territoire cérébral ou à l'ébranlement de certains centres prédisposés. — Forme soporeuse ou comateuse. L'accès débute brusquement, ou il est annoncé par une détermination anormale, des vertiges, de la céphalalgie, delà rachialgie lombaire. Le visage est vultueux ou exprime la stupeur, les paupières sont demi-closes, les pupilles plus ou moins insensibles à la lumière; l'ouïe est amoindrie ou abolie, l'intelligence alourdie ou suspendue ;

^ The climate and fevers of India. Obs. XLIII et XLIV.

- Rap. man. — A rapprocher de l'intoxication urémique avec pollalviurie.

' E. Cahîiette, Une obs. de néphrite interm., Rec. de mém. de méd. et de chir. mil., 1880. Nous avons observé, vers la même époque, un cas presque identique.

le malade reste sonnolent ou plongé dans le coma : il y a résolution des muscles, parfois de la paralysie des membres d'un côté du corps, et il peut se produire des tremblements, des mouvements cloniques, de véritables convulsions (convulsions rémittentes des enfants, aux Antilles, Levacher); les urines et les matières fécales tantôt sont supprimées, tantôt sont expulsées involontairement. La température s'élève à de très hauts chiffres ; le pouls, d'abord ample, dur, tendu, à 120-140, et plus précipité encore, s'affaiblit vers la fin; la respiration est rapide, suspirieuse ou stertoreuse. L'accès, souvent réduit au stade de chaleur, avec simple moiteur de la peau, se répète suivant les types tierce ou quarte, dans les cas légers ; dans les cas graves, il est unique, continu avec quelques rémissions peu tranchées ; il dure de quelques heures à quelques jours et se termine parla mort dans près du tiers des atteintes bien caractérisées. — Forme délirante. Le délire se manifeste au cours d'accès de formes très variées ; il ne caractérise une forme spéciale, qu'autant qu'il apparaît comme le phénomène véritablement dominant. Les yeux sont brillants, injectés, humides, sensibles à la lumière jusqu'à la photophobie, exprimant la colère ou la fureur; l'ouïe est exaltée jusqu'à la souffrance par le moindre bruit; la peau est hypéresthésiée par place ou sur toute son étendue; agitation extrême, efforts continuels pour sortir du lit, parole incohérente, délire bruyant ou furibond, parfois entrecoupé de convulsions et aboutissant souvent au coma ; pouls accéléré et dur, température toujours très élevée. Le frisson se montre fréquemment sinon constamment, au début de l'accès, et il n'a rien de particulier. C'est avec le stade de chaleur que commencent les manifestations cérébrales; le paroxysme se termine ordinairement par une abondante sueur, quand il doit être suivi de guérison, et par le coma ou l'état algide, quand l'issue doit être funeste. Le type continu est le plus habituel (les accès simples, qui précèdent ou suivent la fièvre à localisation, ne sauraient être confondus avec celle-ci. Dut.) ; on a cependant observé des accès délirants multiples, à intermittence franche, quotidienne ou tierce. La durée de cette forme est généralement courte et la mort est une terminaison trop commune (coma, algidité, typhisme). — La /orme apoplectique doit comprendre les cas oii, brusquement, sous l'influence d'une hémorrhagie circonscrite ou d'une embolie (pigmentaire), il se produit des accidents hémiplé-

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giques, avec perte de connaissance plus ou moins complète et quelquefois avec aphasie. — Forme convulsive. Nous distinguerons de Fataxie musculaire sans allure définie, qui se manifeste au cours des accès soporeux et délirants, et qui se rattache à une lésion diffuse de la couche corticale et des méninges, les convulsions franchement tétaniformes, épileptiformes ou hystérif ormes qui semblent accuser une atteinte localisée dans Tisthme et traduire parfois la prédisposition neuropathique du sujet. Les accès à grande attaque convulsive sont généralement fort graves ; presque toujours ils se terminent par la mort (coma, collapsus, syncope ou asphyxie).