LYMPHATHEXIE ENDÉMIQUE. ÉLÉPHANTIASIS DES ARABES

On observe, clans certaines contrées des zones intertropicale et subtropicales principalement dans celles qui possèdent une population de métis et de créoles, des manifestations lymphatiques, à tort désignées sous des expressions comportant, soit l'idée d'un processus inflammatoire, bien que ce processus fasse souvent défaut, soit l'idée de tumeurs diathésiques à caractères néoplasiques,bien qu'on n'y observe aucune prolifération d'éléments anatomiques. Ces manifestations comprennent :

l°Des dilatations variqueuses des vaisseaux et des ganglions lymphatiques (angeio et adéno-lymphocèles), des tromboses lymphatiques et des œdèmes particuliers, probablement de nature lymphatique ;

2° Des lymphangites et des érysipèles d'allures spéciales;

3° Des engorgements du testicule et du cordon, jusqu'ici confondus avec diverses maladies ;

4° Des écoulements et des épanchements de lymphe ou de liquide lymphoïde; lymphorragies, ascites, pleurésies, hydrocèles lymphoïdes; lymphurie et hémato-lymphurie.

Nous avons groupé ces manifestations de même ordre, sous le nom générique de lymphathexie endémique^ parce qu'elles résultent, selon nous, de l'association d'une influence constitutionnelle et d'influences propres à certains milieux. Nous en séparons l'éléphantiasis, parce que cette affection, préparée par la précédente, s'en isole à la longue et en devient indépendante, à mesure que s'affirme le processus d'hyperplasie conjonctive qui la caractérise; mais nous le présentons comme une suite à la lymphathexie.

Les phénomènes lymphathéxiques , l'éléphantiasis , une der-

matose vésiculo-pustuleuse, désignée sous le nom de craw-craw*, la lèpre elle-même et d'autres maladies encore, ont été rapprochées ou réunies sous une étiologie parasitaire commune (parasitisme des filaires, filariose) '\ Mais de la découverte d'un même parasite dans le sang d'un lépreux et dans le sang d'un lymphathexique, pas plus que d'une association accidentelle de la lèpre avec la lymphathexie et l'éléphantiasis, on n'a le droit de conclure à l'unification du processus qui règle l'évolution de ces maladies; aujourd'hui, la lèpre est bien différenciée des manifestations lymphangitiques et éléphantiasiques. Nous ne voyons pas pourquoi Ton voudrait rattacher à celles-ci le craw-craw, sous le prétexte que l'éruption a été observée avec la chylurie et le lympho-scrotum (da Silva-Lima), d'autant plus que le ver rencontré dans les vésicules de la première affection n'offre pas les caractères du ver rencontré dans les deux autres. Restent les manifestations lymphathexiques proprement dites et l'éléphantiasis ; il est certain qu'elles se produisent simultanément ou alternent chez les mêmes sujets, suivant des conditions

' Sous le nom de craw-craw, on a décrit une affection cutanée observée pour la première fois par G' Neill, sur des noirs de la côte d'Or (1875), puis par da Silva- Lima au Brésil, et enfin par Nielly, à Brest, sur un jeune mousse qui n'avait jamais quitté la Bretagne, affection caractérisée par des papules prurigineuses, bientôt transformées en vésiculo-pustules. Dans le liquide séro-purulent de ces dernières, on a trouvé des larves de filaires ou d'anguillules.

- Sur l'ensemble des maladies rapportées aux filaires :

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LYMPHATHEXIE ET FILARIOSE 445

qui tendent à prouver l'identité de leur nature (chylurie et varices lymphathiques, Lewis ; chylurie ou hydrocèle chyleuse et éléphantiasis, Manson,Mazaé-Azéma; hydrocèle chyleuse du cordonet abcès lymphatiques du bras, Bancroft, etc.). Mais cette identité doit-elle être interprétée dans le sens d'une origine parasitaire, parce que l'observation décèle certains parasites dans le sang et les liquides lymphoïdes des malades? Il est permis d'en douter.

Les états morbides dans lesquels on rencontre des filaires sont très communs. Mais à côté des sujets chez lesquels on trouve les parasites, au cours de ces états, il y a de nombreux individus dont la santé reste parfaite, malgré que leur sang contienne les mêmes vers. Dira-t-on, par analogie avec ce qu'on observe chez les animaux de la race canine, qui, en Orient, succombent fréquemment à des accidents soudains d'embolisme, occasionnés par la présence de filaires dans le système de l'artère pulmonaire {filaria immitis) ou dans le système de l'artère aorte [fîlaria sangiiinolenta) ^ que chez l'homme, on méconnaît souvent des phénomènes de haute gravité, susceptibles d'être rapportés à la filaire? Rien n'autorise à émettre une semblable hypothèse, pas plus qu'à rattacher la lèpre, la fièvre intermittente, le rhumatisme, au même parasitisme, sous le prétexte que l'hématozoaire a été trouvé dans le sang d'un lépreux, d'un paludéen et d'un rhumatisant.

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Aux diverses sections du. chapitre, on trouvera de nouvelles indications bibliographiques.

446 TRAITÉ CLIMQUE DES M-lLADIES DES PAYS CHAUDS

Dans les affections lymphangitiques où Ton a signalé la filaire. celle-ci n'existe pas constamment. C'est donc que le parasite ne représente pas leur agent nécessaire : il remplit un rôle important sans doute, probablement tout mécanique, mais que peuvent aussi remplir d'autres facteurs, un caillot spontanément formé à l'intérieur d'un vaisseau, une tumeur comprimant un tronc lymphatique, etc. Les épanchements lymphoïdes ou chyloïdes rapportés aux filaires ne diffèrent pas, dans leur mode efficient, de ceux qui succèdent à Foblitération d'un territoire lymphatique, à la rupture d'un canalicule, sous une influence quelconque d'ordre physique. L'action mécanique ultime est dominée par une manière d'être première du système, dont l'étiologie parait placée bien au delà d'un parasitisme banal. Mais on conçoit que l'extrême fréquence des filaires en certaines régions, multiplient, chez des sujets prédisposés au lymphangitisme, les occasions de ses manifestations.

En réunissant tous les cas oii l'existence des filaires a été constatée, on remarque enfin que l'unité manque à l'étiologie animée. Le ver de la dermatose étudiée par Melly est-il bien une filaire ou n'est-il pas plutôt une anguillule ?Le ver observé par Cauvet. chez un Arabe atteint d'hématurie, a-t-il des rapports bien prochains avec ceux jusqu'ici décrits comme les types classiques de la filaire du sang humain* ? Et ces derniers eux-mêmes sont-ils réellement uniformes ? On relève des différences singulières dans les conditions du parasitisme auquel se rattachent les formes les plus nettes de l'hématolymphurie et de la lymphangite endémiques. Il s'agit d'une larve filiforme, cylindrique, à extrémité céphaliqueobtuse, pourvue d'une

* « En examinant, à Constantine, l'urine d'un Arabe atteint d'hématurie intermittente, nous y avons vu, parmi divers éléments caractéristiques de l'albuminurie, des œufs jaune-marron, à paroi verruqneiise et à contenu le plus souvent granuleux, mais offrant parfois les apparences d'un développement embryogénique. L'un de ces œufs contenait même un corps cylindrique, replié sur lui-même, et dont la nature n'aurait pas laissé de doute, si nous n'avions aussi trouvé, dans cette urine, un très petit ver appointi et effilé à l'un de ses bouts, obtusà l'autre bout. De l'extrémité obtuse naissait une ligne foncée, qui occupait environ le tiers antérieur de l'animal et que nous avons supposé être un canal digestif. Notre ver était à peu près identique à celui qui a été flguré par le D' Crevaux. » (Cauvet, Nouv. élém. d'hisl. nat. méd., 2' éd., I, 341). Il suffit de jeter les yeux sur la figure donnée par Cauvet et sur celle donnée par Crevaux (Thèse sur l'hématurie chyleuse, Paris, 1872;, pour se con vaincre du peu de ressemblance qu'il y a entre les parasites!

Scheiber aurait trouvé dans l'urine d'une femme une auguiilule identique à l'As, tercorale de Bavay (Yirchow's archiv., LXXXII, et Gaz. hebd. de méd. et de chii-.,27 uct. 1882).

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sorte de point buccal et parfois suivie d'un très léger étranglement cervical, à extrémité caudale très effilée et très aiguë, à enveloppe transparente et incolore, simple ou double, à contenu finement granuleux (traînée linéaire centrale), larve douée de mouvements de fouet et de torsion très énergiques, et dont les dimensions, suivant le diamètre à la partie moyenne, varient entre 6 et 10 a, suivant la longueur entre 20 et 3o centièmes de millimètre^ Mais voici qu'en Amérique, on observe lever, sans jamais rencontrer en même temps des œufs, tandis qu'en Afrique ceux-ci se montrent avec le ver : les larves pourraient donc appartenir là à une espèce vivipare, ici à une espèce ou à plusieurs espèces ovipares (chez le chien, la /?/«?•?« hmnitis esi vivipare, la y^/«;'e« sanguinolenta ovipare). C'est ce qui est démontré depuis la découverte de deux spécimens d'adultes :

Le ver de Bilharz [Bilharzia hsematohia), observé principalement en Egypte et au Cap, serait une douve. C'est un trématode absolument aberrant, s'il a été décrit et figuré sans erreur, car il est diœcique, alors que, dans l'ordre, l'hermaphrodisme est de règle, et la femelle est portée par un mâle beaucoup plus gros qu'elle, alors que chez tous les parasites inférieurs accouplés, la femelle porte le mâle, toujours très petit. Le mâle, long de 7 à 9 millimètres, est mou, lisse, blanchâtre, un peu déprimé, à la partie moyenne, sur le plan ventral, où l'on remarquerait une rainure longitudinale dans laquelle est logée la femelle, grêle et effilée; l'extrémité antérieure présenterait deux cupules ou ventouses. Les larves de cette espèce sont accompagnées d'œufs innombrables, relativement volumineux, de forme ovale, pourvus (par une nouvelle exception dans l'ordre) d'une saillie épineuse (apicule) à l'un des pôles, presque toujours dans l'axe, quelquefois latéralement.

Le ver de Bancroft [filaria Bancrofti), observé pour la première fois en Australie, retrouvé dans l'Inde par Lewis, en Chine par Manson et au Brésil par da Silva-Lima, est un vrai nématode. L'espèce est vivipare. Le mâle n'a été rencontré qu'une fois ; il est extrêmement petit et étroitement lié à la femelle ; celle-ci, très

* Voir la description que nous avons publiée dans la Rev. des se. nat. de Montpellier (sept. 1872) : le sraveur a complètement altéré nos figures ; mais celles-ci ont été publiées, rectifiées, dans le Ilooper's physician's vade-mecum, Londres, éd. de 1874, page 540.

gracile, longue de 8 à 9 centimètres, large de 28 centièmes de millimètre, offre une portion cervicale rétrécie, avec une tête arrondie, munie d une bouche circulaire et sans papilles, une portion caudale assez brusquement effilée ; l'orifice reproducteur est situé très près de la tête, l'orifice anal très près de l'extrémité de la queue.

FiG. 22. — Pilaires du sang chez l'homme.

L'embryon de lafilaria Bancrofti et de la Bilharzia haeniatobia (ne différant que par leurs diraensionsj, a, vivant, b, mort.

La Bilharzia haematobia, mâle portant fa femelle, c ; et œuf apiculé. d.

La filaria Bancrofti, femelle ; extrémité céphalique, e ; extrémité caudale, f\ embryon imparfait, enroulé, g.

L'on ne connaît rien ou presque rien des mœurs et des transformations de la Bilharzia hsematobia.. L'on est plus avancé sur l'histoire de la filaria Bancrofti, grâce aux patientes recherches de P. Manson. — La larve ou embryon nématode, qu'on désigne généralement sous le nom de filaria sangiiinis hominis, provient d'une filaire-mère, qui vit dans les vaisseaux lymphatiques. On ne trouve pas, chez l'homme, de forme intermédiaire entre la filaire adulte et sa larve. Il faut donc admettre que cette dernière doit accomplir une ou plusieurs phases de développement au dehors de l'organisme humain, et c'est en effet ce qui a lieu ; l'hôte de transition serait un moustique, le culex mosquito^. —

Le moustique filarien est long d'environ 4 à 5 mm., de couleur brune (couleur de tabac), sans aucun signe particulier; il pullule et atteint sa plus grande vitalité par les températures de 24° à 29° c, devient languissant par les temps très chauds, s'engourdit et meurt avec le froid. C'est la même espèce que le D' Finlay considère, à la Havane, comme l'agent de transmission de la fièvre jaune.

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Les embryons passent dans le sang avec la lymphe. Ils subissent des migrations périodiques très curieuses, le jour, se réfugiant dans les vaisseaux profonds, la nuit, se dispersant dans les petits réseaux sous-cutanés * : c'est alors que le moustique, animal nocturne, ou plutôt la femelle de cet insecte, seule pourvue d'un suçoir à tarière, vient puiser, avec le sang dont elle se nourrit, la filaire, qui doit à son tour la détruire. L'insecte se gorge d'embryons : une partie est digérée, une autre se maintient vivante dans l'abdomen, et, plus tard, envahit le thorax, où le ver achève de se développer progressivement dans une période de six à sept jours.

Dans l'abdomen du moustique, la filaire se contracte, et, par le fait de cette contraction, semble acquérir des stries transversales; elle perd son fourreau d'enveloppe et ses mouvements de fouet, mais conserve des mouvements de torsion énergiques. — Elle passe dans le thorax : les mouvements sont faibles, la striation s'efface, le corps devient plus épais, plus court, transparent; l'extrémité buccale tend à s'effiler en cône et présente un ou deux petits points noirs, vestiges d'un orifice ; la queue apparaît comme un simple appendice, parfois déjeté latéralement et comme falciforme, à l'extrémité opposée, renflée en massue. Puis, en d'autres phases successives : — la bouche semble pourvue de quatre lèvres, un rudiment d'anus (dépression) se dessine en avant de la queue, des granulations brillantes (noyaux de cellules encore très confuses) forment une ligne alimentaire entre la bouche et l'anus ; — l'animal s'allonge et s'amincit, mais d'une manière inégale, de telle sorte qu'une extrémité demeurant plus ou moins ramassée et l'autre s'effilant, le ver présente quelque ressemblance avec tine bouteille ; la bouche se fronce et le canal alimentaire s'organise (bulbe œsophagien) ; la queue est devenue papilliforme ; mouvements lents de balancement ; — le corps continue à s'allonger, en s'amincissant, et d'une façon plus uniforme ; il prend une apparence fibreuse ; mais toute trace de structure intérieure y fait défaut ; l'extrémité céphaUque est effilée et se termine par un sommet en cône, où l'on distingue une bouche, limitée par des lèvres fortement rapprochées et entourée par un certain nombre de petites papilles cornées ; l'extrémité caudale est aussi effilée et

^ Le D"" Mackenzie a pu intervertir l'ordre des migrations de la filaire, chez un homme atteint de cliylurie, en changeant les heures de sommeil de son malade.

pourvue de papilles ; mouvements plus vifs d'allongement, de raccourcissement et de torsion.

La filaire a dévoré les tissus de son hôte. Au contact de l'eau, elle augmente rapidement de volume et acquiert plus de vitalité. Elle cesserait cependant de se développer et de vivre, si elle ne passait dans le corps de Thomme avec l'eau des boissons : y subit-elle la fécondation ? cela paraît probable. Comment ensuite la filaire-mère pénètre-t-elle dans les voies lymphatiques? Gomment les embryons s'introduisent-ils dans le sang ? Autant de questions dont la solution se rattache à l'observation de phénomènes intimes encore dérobés à la science. Les embryons libres, grâce à leurs dimensions et à leur forme gracile, à la vigueur de leurs mouvements, peuvent sans doute cheminer dans toute l'étendue des voies lymphatiques et au travers des ganglions eux-mêmes, arriver jusqu'aux vaisseaux sanguins et s'accumuler dans le sang (on en trouve parfois plus d'une centaine dans une goutte de ce liquide). Mais leur état reste stationnaire, s'ils ne trouvent une issue favorable à de nouvelles conditions d'existence. Entraînés par les excrétions, ils ne tardent pas à périr et à se désagréger ; mais recueillis par le moustique, ils vont accomplir les phases de développement que nous avons résumées. Quant aux embryons qui n'ont pu se débarrasser de leur chorion (embryons incomplets, œufs), ils resteraient dans la lymphe, en raison de leur passivité, s'entasseraient dans les petits vaisseaux ou dans les ganglions et entraveraient la circulation comme de véritables corps étrangers. C'est alors que se produiraient les varices lymphatiques, les lymphorrhagies, la lymphurie, etc. La forme particulière de la maladie lymphatique, d'après Manson , dépend uniquement de la position occupée par la filaire-mère, du nombre des embryons auxquels elle donne naissance, de la fréquence de leurs arrêts de développement et de la nature des tissus intéressés. Dans tous les cas, ce parasitisme est l'unique cause de l'affection morbide, et toujours il est facile de le prouver, en cherchant les embryons dans le sang, la lymphe ou l'urine au moment propice, c'est-à-dire la nuit, le soir ou le matin'.

* Nous corrigions nos dernières épreuves, quand nous avons pris connaissance dans la 32" suite des rapports médicaux publiés par la Direction des douanes chinoises (1886) d'un nouveau travail de Myers, où sont complétées les recherches de Manson. Nous y lisons en outre, que la filaire n'existe pas dans le sud de Formose, malgré la fréquence des relations de la population avec Amoy. foyer endémique.

LYMPHATHËXIE ET FlLARIOSE 451

Nous ne saurions mieux faire que donner place ici à l'exposé de la doctrine pathogénique du médecin anglais et des critiques qu'elle soulève, d'après une note analytique d'un jeune et laborieux médecin de la marine, le docteur A. Calmette.

« De ses observations, dit notre sympathique collègue, P. Manson croit être en droit de tirer les conclusions suivantes : — Les lymphoses sont des affections de cause parasitaire. La nature de l'affection est sous la dépendance de l'obstruction plus ou moins complète d'un ou de plusieurs vaisseaux lymphatiques. — Si l'obstruction est partielle, il n'en résulte que des varices lymphatiques, mais, grâce aux anastomoses, la circulation de la lymphe reste ininterrompue, et charrie jusque dans le sang les embryons de filaires. Les conséquences de l'obstruction partielle seront la chylurie, lelympho-scrotum ou les engorgements des ganglions inguinaux. — Si l'obstruction est complète, deux cas se présentent : « La lymphe accumulée dilate tellement les vaisseaux, qu'ils arrivent à se rompre, et il en résulte une lymphorrhagie plus ou moins permanente. Alors la lymphe ne stagne pas complètement ; mais elle circule en rétrogradant et reste fluide : tes symptômes qui se produisent, en pareille circonstance, seront la lymphorrhagie du scrotum ou de la jambe, et l'engorgement variqueux des ganglions ; on rencontrera dans ces derniers des embryons de filaires ; on en trouvera peut-être dans l'écoulement de lymphe, mais jamais dans le sang.

« S'il ne se produit pas de rupture de lymphatiques, la lymphe stagne complètement et s'accumule dans les tissus voisins des ganglions. Ceux-ci s'indurent ; les tissus aussi et l'éléphantiasis apparaît. On ne trouve pas d'embryons dans le sang, parce que pas un d'entre eux ne peut traverser les ganglions et la filaire-mère périt étouffée, pour ainsi dire, par ses jeunes et par la lymphe qui s'organise. Conséquemment, il sera impossible de découvrir les embryons du parasite dans le sang ou dans la lymphe ganglionnaire, lorsqu'on se trouvera en présence d'un cas d'éléj)hantiasis vrai, sans complications.

« ... La théorie du parasitisme a certainement dû trouver, dans les travaux du docteur Manson, une abondante moisson d'argu-

parce que les espèces de moustiques rencontrées dans l'île diffèrent de l'espèce qui habite ce foyer. Mackenzie vient aussi de publier de nouveaux documents sur la question (the Lancet, 2 fév. 1887).

ments en sa faveur ; mais il est peut-être encore prématuré d'appliquer, sans réserve, l'étiologie parasitaire à toutes les lymphoses, et cela, pour les raisons que voici : — les maladies lymphatiques et l'éléphantiasis, en particulier, s'observent presque toujours chez les races colorées, seulement du moins chez les indigènes des pays torrides et chauds. En Chine, par exemple, où l'affection est très commune, les Européens restent indemnes, bien qu'ils fassent usage des mêmes eaux potables que les Chinois. — La fréquence de l'éléphantiasis est loin d'être en rapport avec la distribution géographique du culex mosquito. Le moustique de la iilaire se rencontre effectivement dans tous les pays torrides et chauds, mais Féléphantiasis ne s'observe très communément qu'en Chine, dans l'Hindoustan et en Océanie. Au Brésil, au Sénégal, en Egypte et en Algérie, cette affection est beaucoup moins fréquente. Pourquoi cette différence ? Ajoutons que l'on a observé des cas d'éléphantiasis vrai dans des contrées où la présence de la fîlaire n'a pas encore été signalée : telles sont les Asturies d'Espagne et le Japon. — Ces quelques arguments ne militent pas contre la théorie parasitaire ; mais ils ont une valeur suffisante pour inspirer une certaine réserve. Il est sans doute incontestable que, sous les tropiques, partout où l'éléphantiasis se rencontre communément, la filaire de Bancroft est la cause presque constante de cette affection ; mais est-elle la cause exclusive ? la cause unique ? C'est ce que, dans l'état actuel de la science, on ne saurait affirmer. Théoriquement, l'éléphantiasis et toutes les lymphoses peuvent se produire sous une influence physique ou mécanique quelconque, agissant par obstruction des vaisseaux lymphatiques, ou par irritation de ces vaisseaux. Faisons une part, sous les tropiques, à l'infection filarienne, mais aussi à l'influence du climat et surtout à celle de la race, et nous aurons là une étiologie toute naturelle, en n'admettant que le positif, le certain, une étiologie éclectique, aussi séduisante et peut-être plus féconde en résultats thérapeutiques que l'exclusivisme de la théorie parasitaire... »

Malgré certaines appréciations où l'on aurait à reprendre, ces conclusions sont très judicieuses. Elle sont incomplètes cependant, et nous verrons, en traitant des conditions étiologiques de la lymphathexie, à propos de ses formes communes, combien l'étude clinique et la recherche des influences de milieu étendent le domaine des causes principales au delà des bornes étroites du parasitisme.

PREMIÈRE SECTION