FORTI

8 grammes de quinquina en une seule dose, immédiatement avant l'accès ou au déclin de l'accès.

Un ou deux jours d'intervalle, puis, deux jours de suite, 4 grammes en une seule fois.

Huit jours de repos; puis 2 grammes huit jours de suite.

Méthode anglaise :

(Sydenhau)

20 gr. ou 24 gr. de quinquina, distribués de quatre en quatre heures, par doses de 2 gr. i /2 à partir delà fin de Faccès.

Huit jours après, même médication, reprise encore deux fois à même intervalle.

(8 grammes de poudre de quinquina calisaya d'un gramme de sulfate de quinine.)

Méthode française :

(Bretoxneau)

8 grammes de quinquina en une seule dose ou en deux doses très rapprochées, le plus loin possible de l'accès à venir.

Cinq jours d'intervalle et même dose.

Huit jours d'intervalle et même dose;

Et ainsi de huit en huit jours pendant un mois.

(Trousseau a modifié la méthode en répétant la dose initiale d'abord à un intervalle d'un jour, puis à des intervalles de deux, trois, quatrejours.) sont estimés l'équivalent

B. Succédanés du quinquina et de la quinine, arsenic. — De nombreux succédanés ont été préconisés pour remplacer le quinquina et ses alcaloïdes. Les uns sont moins des antipériodiques et des antimalariens que des antithermiques (resorcine, thalline, antipyrhine ., etc.) ; d'autres modifient indirectement l'innervation spinale, en raison de leur action vaso-motrice ou de leurs propriétés toniques [bromure de potassium., iode., arsenic, etc.); d'autres enfin s'adressent peut-être au véritable substratum de l'impression spécifique, mais d'une façon trop souvent irrégulière ou insuffisante, pour occuper jamais une grande place dans la thérapeuthique des fièvres palustres [salicine, berbérine, bussine., préparations à' eucalyptus et eucalyptol, j:)éreirine , acide picrique ou carboazotique, etc.). De tous ces succédanés, celui dont l'expérience a le mieux reconnu l'utilité est l'arsenic *.

' Fowler, Med. rep. on the effects of arsenic in thc cure of agues, rémittent fevers and periodic headache. Londres, 1786. — Fauves, Rech. clin, sur les effets de l'arsenic dans les fièvres interm. Paris, ISOi. — Fédéré, Rech. exp. sur la nature des fièvres à périodes et sur la valeur des différents remodes substitués au quin-

L'arsenic a donné de bons résultats, surtout dans les fièvres chroniques, accompagnées d'état anémique plus ou moins prononcé. Boudin formule ainsi les règles de son administration : — commencer le traitement par l'administration d'un vomitif et d'un éméto-cathartique, s'il existe de l'embarras gastrique ou seulement une diminution de l'appétit: — prescrire le médicament à doses fractionnées, mais très répétées, de manière à arriver le plus vite possible à la dose maximum et à la tolérance ( 1 milligramme ou un demi-milligramme tous les quarts d'heure, jusqu'à 3. 4 et même o centigrammes) : la dernière dose doit être prise deux heures environ avant le moment présumé des accès; — continuer la médication dans les périodes apyrétiques. et la prolonger pendant un temps proportionnel à rancienneté de la maladie ^de 8 à 30 jours, selon les cas), en diminuant graduellement les doses. à mesure que la tolérance s'amoindrit ; — soumettre le malade à une alimentation très abondante et substantielle (viandes noires, vins généreux). La préparation généralement adoptée est la solution d'acide arsénieux au millième (chaque gramme correspond à un milligramme d'arsenic). — L'arsenic ne réussit pas seulement dans les fièvres anciennes, il convient encore dans les accès de fraîche date et rend de sio-nalés services dans les accès sraves. Loisel, à Madagascar, l'a employé avec succès, en divers cas d'accès pernicieux et hématuriques, seul ou associé à la quinine, par les voies buccale ou hypodermique. Six gouttes de liqueur de Fowler (la meilleure préparation pour l'injection sous-cutanée) équivaudraient à 12 gouttes de la même solution ou à l gramme de sulfate de quinine, administrés par la bouche. On peut faire usage des formules suivantes pour l'emploi hypodermique :

quina, spécialement sur les prop. méd. de Tarséniate de soude. Marseille. iSlO. — Boudin, Traité des fièvres interm., suivi de rech. sur l'emploi thér. des prép. arsén. Paris. 18 i2. — Masselot, Des fièvres int. et de leur trait, par l'acide arsénieu.x. Arch. gén. de méd., 18 16, 4" s., X, XI. — Delioux de Savignac, Ex. comparé des propr. fébrif. du quinquina et de l'arsenic. Bul. de thér., 1853, XLV. — Fremy, Mélh. arsén. dans les fièvres interm. Paris, 1857. — Isnard, Et. sur l'emploi de l'arsenic. Un. méd., 1860, YI; De l'acide arsénieux dans les fièvres pernic. Ibid., 186"2, .\Y. — Schnepf, Arséniale de caféine et acide arsénieux comme anti-périod. Gaz. des hùp., 186'2. — Millet, Einploi thér. des prép. arsén. Paris, 1865.— Sistach, Rec. de mém. de méd. et de chir. mil., 1861, 3" s., Y. et .A.rch. gén. de méd.. 1875. — Loisel, Du trait, des fièvres palud. à Sainte-Marie de Madagascar : emploi simultané de la quinine et de l'arsenic. Th. Paris. 1885.

N° 1 fEuLENBCRG) :

Liqueur de Fowler. i p.

Eau distillée. 2 p.

X'^ 2 iBOL'RXEVILLEj :

Liqueur de Fowler. lOgr.

Eau distillée i

r} ■ ■ aa 0 gr.

Glycérine \ °

N° 3 (LoisEL) :

Liq. de Fowler. oOgout.

Suif, de quinine. 2 gr.

Acide tartrique. q. s.

Eau distillée. 10 gr.

Le contenu d'une seringue de Pravaz, soit un gramme de la solution

6 gouttes de liqueur de Fowler.

10 gouttes de liqueur de Fowler.

0 gouttes de liqueur de Fowler et 0 gr. 20 de sulfate de quinine.

2° Indications relatives à la contingence ; traitement des associations et des complications.

La contingence se confond souvent avec la spécificité, et alors la môme médication qui s'adresse à celle-ci triomphe aussi de la première. C'est ainsi qu'on voit des congestions pulmonaires très intenses, des manifestations névralgiques très douloureuses, se dissiper comme par enchantement après l'administration d'une forte dose de sulfate de quinine.

Mais, d'autres fois, la contingence tend à s'isoler, pour ainsi dire, par le fait de l'accentuation particulière d'une idiosyncrasie générale ou locale, ou bien elle apparaît d'emblée distincte de l'intoxication malarienne, à laquelle elle se surajoute par association. L'indication thérapeuthique est double.

Même dans le premier cas d'ailleurs, s'il faut compter avant tout sur la quinine, il est utile de prévenir le passage d'un processus éphémère — entièrement subordonné aune action vaso-motrice ou névralgique de nature «spécifique, — à un état plus fixe, semi-indépendant de l'empoisonnement initial, par l'emploi de moyens accessoires, en rapport avec les phénomènes de localisation observés. Ces moyens accessoires acquièrent une importance de plus en plus grande, à mesure que ceux-ci accusent une impression localisée plus intense, et enfin, dans les cas d'association, la médication mixte devient tout à fait indiquée.

L'action thérapeutique dirigée contre la contingence varie selon les modalités de celle-ci.

Quand il existe des manifestations cérébrales, on a recours aux émissions sanguines -{mais avec prudence, en ayant égard à la force des sujets et à leur degré d'acclimatement ; les applications

de sangsues aux mastoïdes sont préférables à la saignée) ; aux topiques réfrigérants sur le crâne, aux révulsifs cutanés, aux dérivatifs intestinaux; de petites doses d'opium peuvent être avantageusement prescrites contre le délire, le bromure de potassium à haute dose contre les convulsions.

Contre la syncope, on emploiera les ventouses sèches et la sinapisation à la base de la poitrine et sur la région précordiale ; contre la dyspnée, les ventouses sèches ou scarifiées, les sinapismes, les vésicatoires extemporanés sur la poitrine, le bromure de potassium et les antispasmodiques, les dérivatifs intestinaux, les vomitifs, etc., selon Tintensité et la nature du processus auquel est lié le symptôme; dans toute congestion pulmonaire, il faut s'empresser d'administrer une dose convenable d'ipécacuanha ou un purgatif énergique, tout en prescrivant des révulsifs cutanés, et, si l'hypérémie se transforme en inflammation, donner les alcooliques à haute dose : l'alcool est un adjuvant de la quinine, un puissant antiphlogistique, et il convient mieux que l'émétique à doses fractionnées, qui reste l'antagoniste de l'action spécifique et dépasse souvent son but en amenant l'état colliquatif.

L'état gastrique réclame les évacuants; l'état bilieux, en même temps que les évacuants, des applications révulsives à la région hépatique, s'il y a congestion du foie; les manifestations diarrhéiques et dysentériques, l'emploi des moyens appropriés, mais choisis parmi ceux qui sont le moins susceptibles de contrarier l'action de la quinine : ipécacuanha, purgatifs salins, poudre de bismuth; l'opium ne sera prescrit qu'en dernier lieu et toujours à faible dose. Les vomissements répétés qui torturent parfois les malades et mettent obstacle à l'administration des médicaments, peuvent céder à l'emploi de Fipéca, ou, comme l'a observé le D"" Lherminier, à la Guadeloupe, à l'ingestion de très petites doses d'huile de risin ; on aura aussi recours aux injections hypodermiques de chlorhydrate de cocaïne ou de morphine à l'épigastre, ou aux pulvérisations d'éther à la même région.

Contre la cystalgie, les bains de siège prolongés sont utiles ; quant à l'hématurie simple, elle ne réclame guère l'intervention de l'hémostasie (injections astringentes, etc.) ; elle s'arrête ordinairement au déclin de la fièvre.

L'algidité, presque toujours alliée au collapsus et souvent à la diarrhée cholériforme, exige, avec l'emploi des moyens dirigés

contre le flux intestinal, l'usage énergique et rapide des stimulants, à l'extérieur et à l'intérieur (sinapisation, frictions avec un Uniment térébentiné, le vinaigre, l'eau-de-vie, le bay-rhum ; vin chaud, potions réconfortantes et diaphorétiques ; injections souscutanées d'éther).

Dans la forme sudorale, la médication stimulante, qui s'adresse à l'état collapsif, combat du même coup la perte excessive en voie de s'accomplir par la peau et résultant de l'impression morbide subie par les centres nerveux.

L'hémoglobinurie (accès hémoglobinurique) relève, selon nous, d'une double influence, d'une impression frigorifique relative, elle-même en rapport avec une susceptibilité acquise par l'acclimatement, et d'une impression malarienne. Bien qu'il soit possible, par l'analyse, de séparer les facteurs étiologiques, il est difficile de décomposer le processus, toujours un, toujours identique à lui-même, auquel leur union donne naissance. Cependant leur inégale prépondérance nous paraît ressortir de l'inégalité des eff'ets de la médication quinique, au cours de la pyrexie. Nous n'oserions nier qu'il existe une hématurie ou une hémoglobinurie quinique, après les affirmations de Karamitzas et de Tomaselli; cependant, un long séjour dans nos colonies palustres nous donne quelque droit à la mettre en doute et à rattacher le phénomène, non pas à l'action de la, quinine, mais plutôt à son défaut d'action. On administre le spécifique pendant un accès à urine rouge : l'accès ne s'amende pas et de nouveaux paroxymes se produisent, de plus en plus intenses, jusqu'à ce que la mort vienne terminer la scène; on incrimine la quinine, quand il faudrait peut-être au contraire incriminer son insuffisance. La quinine, en effet, est loin de réussir toujours dans la fièvre hémoglobinurique, et cependant nous demeurons convaincu que l'essence de cette fièvre est bien mâlarienne. Mais l'irrégularité du type, l'extraordinaire rapidité avec laquelle s'accomplit la dissolution globulaire, l'imprégnation secondaire qu'entraîne dans l'organisme une dénutrition très active, génératrice d'alcaloïdes toxiques, la suppression des sécrétions éliminatrices, rendent très incertain le moment propice pour une administration utile, entravent l'absorption ou substituent à un état initial justiciable du quinquina un état nouveau qui n'en saurait plus dépendre. Ainsi s'expliquerait la diversité des opinions émises sur l'efficacité de sulfate de quinine dans l'accès

érythmrique. Daniel, sur un relevé de 93 cas (hémorrhagie malarial fever), trouve une proportion pour 100 de 82 guérisons et de 18 décès, dans la série du traitement sans quinine; de 59 guérisons et de 41 décès, dans celle du traitement par la quinine*. Minor, sur 41 cas, note une proportion pour 100 de 73 guérisons et de 7. 3 décès, sans quinine; de 4. 9 guérisons et de 14. 5 décès, avec le quinine ^ En face de ces statistiques défavorables à l'intervention de l'anti-malarien , dans une maladie que ses adversaires reconnaissent comme malarienne, Tyson et Webb soutiennent l'utilité du sulfate de quinine, en s'appuyant, le premier sur une série de 24 cas, qui a donné une proportion de guérisons de 33. 8 pour 100 avec le sel, et seulement de 25 sans ce médicament ^ le second, sur une série de 33 cas, qui a donné, avec la quinine, une proportion pour 100 de 69. 6 guérisons et de 9. 0 décès ; sans la quinine, une proportion de 21. 6 décès et pas de guérison \ Pour nous, si nous nous élevons contre les abus que l'on a faits de la quinine, dans une pyrexie oi^i elle ne peut prétendre à remplir toutes les indications, et où son excès peut être dangereux, nous persistons à considérer le quinquina et son principal alcaloïde comme la base de l'action thérapeutique ; nous n'avons rien à changer au traitement que nous avons foripulé il y a quelques années dans notre étude des grandes pyrexies intertropicales ^

C'est aussi à cet ouvrage que nous renvoyons, pour le traitement de la fièvre bilieuse et pour les indications que comporte l'association des divers typhismes avec la malaria.

3° Indications relatives aux formes chroniques ; traitement de la cachexie.

A. Traitement des manifestations aiguës intercurrentes dans l'état chronique. — En général, quand l'organisme, de rechute en rechute, est arrivé à un certain degré d'anémie, soit qu'il ait

* Med. News (PhiL), 24 nov. 1883.

-Ibid.

^ Med. news, 21 juillet, 1883.

* Ibid , l"'- septembre, 1883. — Dans le même recueil, 3 janv. 1885, autre observation de guérison par la quinine (Owen).

° Tr. des fièvres bil. et typhiques des pays chauds, p. 2il. Ajoutons cependant que Loisel (th. citée) et Riggs (med. news. 27 fév. 1886) ont obtenu des succès avec l'arsenic.

contracté une assuétude aux médications antipériodiques, soit que le système nerveux ait perdu toute incitabilité thérapeutique, sous l'épuisement provoqué par une impression morbide trop profonde ou trop répétée, il devient difficile d'enrayer les accès. Il faut alors enlever les malades aux foyers endémiques, s'empresser de les rapatrier et n'espérer un bon résultat de l'administration des fébrifuges qu'après avoir ramené quelque vigueur et quelque énergie dans un corps dégénéré, c'est-à-dire après avoir traité l'état anémique.

B. Traitement de l'anémie. — Il comprend plusieurs indications :

Rendre au sang sa constitution : toniques divers; alimentation proportionnée à l'état de la fonction digestive; amers, vins reconstituants à la coca, à la kola, au cacao, au quinquina (formule de Kerangal : écorce de quinquina rouge, 45 gr. ; café et cacao torréfiés, aa 30 gr. ; noix muscade et cannelle, poudre, aa 2 gr. 50; sucre, q. s.; eau-de-vie ou tafia, 100 gr. ; vin blanc ou madère, un litre; à cette formule, nous avons substitué la suivante : poudre de quinquina jaune, 30 gr. ; café et cacao torréfiés et pulvérisés, aa 15 gr. ; traiter, pendant 24 heures, par 100 gr. d'eau-de-vie, puis laisser macérer pendant 4 ou 5 jours dans un litre de vin blanc ou rouge ; filtrer sur ouate) ; martiaux, préparations d'hémoglobine, extrait de sang, etc.

Rendre aux tissus et particulièrem^ent aux centres nerveux leur tonalité : hydrothérapie, toniques névrosthéniques, préparations de noix vomique prudemment administrées.

Combattre les hijdropisies : celles-ci étant à la fois dyscrasiques (hydrémie et aglobulie) et mécaniques (stase par faiblesse vaso-motrice, parésie vasculaire et cardiaque, obstructions viscérales) réclament l'usage des moyens reconstituants , toniques-stimulants et désobstruants, aidés des évacuants intestinaux.

Combattre les hypertrophies splanchniques, qui entravent la circulation, déterminent des troubles de voisinage ou contribuent à aggraver certains troubles fonctionnels. Comme il ne s'agit plus ici d'un état congestif que dissiperait la quinine, mais d'une transformation de tissu, d'une hyperplasie conjonctive, c'est aux modificateurs altérants et particulièrement aux alcalins (eaux de Vichy), à l'iodure de potassium, qu'il faut s'adresser, en même temps qu'aux révulsifs et résolutifs extérieurs (applications aux régions du foie et de la rate) .

Combattre les troubles fonctionnels concomitants et accidentels par leurs moyens appropriés ; l'anorexie, par les amers ; la dyspepsie et la diarrhée dyspeptique, par la pepsine, la pancréatine, les peptones, etc. ; les manifestations nerveuses, par les antispasmodiques, etc. On est souvent porté, dans l'impaludation chronique, à administrer le bromure de potassium contre un état névropathique vaguement défini; ce médicament, qui rend les meilleurs services chez les sujets non débilités, accroît au contraire les accidents chez les anémiques ; il faut alors lui substituer les stimulants, tels que l'éther, ou les narcotiques, tels que l'opium ou la belladone, qui ramènent momentanément la circulation cérébrale à une tonalité convenable.

C'est dans l'état chronique, mais quand l'anémie n'est pas encore très prononcée, la fonction digestive trop compromise, que la médication arsenicale rend les meilleurs services.