II. — ÉTUDE CLINIQUE

On peut distinguer, dans les formes communes de la lymphathexie, trois types principaux :

1° Dilatation lymphatique : lymphangiectasie , angeio et adénolymphocèles , varices lymphatiques. — Tumeurs observées quelquefois aux membres supérieurs, plus ordinairement aux membres inférieurs, siégeant par exception sur le trajet d'un vaisseau lymphatique, presque toujours aux régions ganglionnaires (triangle de Scarpa, aisselles), limitées à l'un des côtés, ou symétriques (plus fréquentes ou plus prononcées à gauche, d'après Azéma). Elles ne sont accompagnées d'aucun changement dans la coloration et la température des téguments qui les recouvrent, ne donnent pas lieu à de la douleur, mais seulement, quelquefois, à une gêne légère, pendant les mouvements du membre. Elles ont un volume médiocre, un plus grand développement suivant l'axe longitudinal que transversalement, l'aspect uniforme, lobé ou bosselé, une consistance d'abord ferme, puis molle, comme lipo-

' Nos idées, sur ce point de pathologie exotique, ont été résumées dans la thèse de A- Calmette (Paris, 1886). On verra, dans ce travail, pourquoi l'expression de lymphathexie qui marque une manière d'être particulière de l'appareil lymphatique, sans préjuger la nature de cette modalité, est préférable aux expressions de filariose, déduite d'une théorie étiologique trop exclusive ; de lymphangite, lymphatite, etc., inspirées par la croyance à un état inflammatoire qui n'existe pas toujours; de lymphose, qui semble faire allusion, par un rapprochement avec les mots de scrofulose, tuberculose, etc., à un processus néoplasique, etc.

LYMPHATHEXIE : MANIFESTATIONS COMMUNES 455

mateiise ; elles sont mobiles, susceptibles d'une certaine réduction dans le décubitus dorsal et par une compression régulière et, dans ce cas, elles donnent aux doigts (< la sensation de petits tubes de caoutchouc, de cordons entrelacés, de vers enroulés, de noyaux épars ». (Azéma.) — Le début de ces tumeurs passe le plus souvent inaperçu. Elles progressent avec lenteur, devenant parfois momentanément plus turgescentes, sous l'influence d'une marche prolongée , d'un effort, de la grossesse, etc. iVu bout de quatre ou cinq années, elles atteignent leur développement maximum (volume d'un œuf de poule ou même du poing). Elles peuvent être le siège d'un écoulement périodique de lymphe (lymphorrhagie). Cet état local n'a pas de retentissement bien marqué sur l'organisme : quelques malades accusent seulement de la dyspepsie, des vertiges, divers troubles de l'innervation; mais d'autres éprouvent de la faiblesse et de l'alanguissement, parfois un léger mouvement fébrile; chez d'autres encore, les tumeurs se produisent rapidement, après des frissons, et s'accompagnent de fièvre intense, avec nausées ou vomissements bilieux, malgré qu'il n'existe aucun signe d'inflammation locale. — Quand elles sont encore peu développées, il n'est pas rare que les tumeurs lymphangiectasiques s'associent aux autres formes, s'indurent ou deviennent le point de départ de manifestations phlegmasiques ; elles peuvent, à l'occasion d'un traumatisme, se convertir en véritable collection purulente. Mais, en général, au bout d'un temps plus ou moins long, elles rétrogradent et finissent par disparaître. Quelquefois, après avoir atteint un volume assez considérable, simulé un abcès par leur forme régulière, circonscrite, et leur élasticité sous la pression , elles s'affaissent rapidement et ne se reproduisent plus.

Au scrotum, la dilatation variqueuse des vaisseaux lymphatiques donne aux parties un aspect bosselé tout particulier, nœvoïde; de petites ampoules se dessinent, plus ou moins clairsemées, qui donnent issue fréquemment à un liquide laiteux ou d'un blanc rosé (lî/mpho-scrotum) .

2° Lymphangite ou adeno-lymphangite . . — On la distingue en lymphangite simple, bénigne, et en lymphangite grave, pernicieuse ou insidieuse.

La lymphangite simple est celle qui demeure caractérisée par un état local accompagné de fièvre bénigne. Elle succède à la

lymphangiectasie ganglionnaire, offrant alors une marche centrifuge, ou débute d'emblée, par un point du tégument où il est ordinairement facile de reconnaître une lésion superficielle (excoriation, ulcération, vésicule d'herpès, etc.): dans ce dernier cas, elle présente une marche centripète. Elle ne diffère guère, sous le rapport clinique, des lymphangites communes, observées dans notre zone tempérée. Sensation de chaleur mordicante, douleur acre et lancinante, rougeur et tuméfaction légère de la peau (plaques érysipélateuses), si l'inflammation est superficielle; augmentation générale du volume du membre, sans changement appréciable à la peau, si l'inflammation est profonde ; gonflement douloureux des ganglions au-dessus du point primitivement affecté, quand l'inflammation a débuté par la périphérie, mais sans apparition de cordons noueux comme dans la phlébite ; fièvre plus ou moins intense, accompagnée ou non de symptômes gastriques. La maladie se termine par résolution, par suppuration localisée ou par induration (état chronique), ou bien elle se tranforme en lymphangite grave , soit qu'elle devienne le point de départ d'accidents pyohémiques, soit qu'elle provoque l'éclat ou le rappel d'une imprégnation infectieuse qui l'absorbe pour ainsi dire à son profit et la domine.

La lymphangite grave ou insidieuse est celle qu'une contamination infectieuse primitive (typhisme de la putridité), secondaire (pyohémie consécutive à la terminaison purulente d'une lymphangite simple), intercurrente ou associée (impaludation), modifie en ses tendances et subordonne à l'état général. Il n'est pas étonnant, qu'en des pays où les organes externes de la génération et les membres inférieurs sont aussi fréquemment exposés à des occasions d'irritation mécanique et infectieuse, où l'agent malarien est toujours prêt à porter son principal effort vers le point de moindre résistance, l'appareil lymphatique, déjà prédisposé à l'inflammation par la stase habituelle, devienne le siège de manifestations insidieuses , accusant l'empoisonnement de l'économie tout entière. La lymphangite ne semble plus que l'annexe locale d'un état général, que le symptôme d'une intoxication dérivée, plutôt qu'elle ne témoigne d'une impression de contact particuUer, ressentie par les voies d'introduction accidentelles d'un principe contaminateur. La lymphangite peut en effet se produire en l'absence de toute lésion primitive, en des conditions

LYMPHATHEXIE : MANIFESTATIONS COMMUNES 457

combinées de typhisme et d'impaludisme que nous aurons à étudier.

Un grand nombre de médecins brésiliens, imbus de la doctrine de la perniciosité, n'ont vu, dans les lymphangites graves de leurs contrées, que des accès malariens à forme lymphangitique; il y a beaucoup de vrai dans leur opinion, et, si nous ne partageons pas complètement leur manière d'interpréter la maladie, nous reconnaissons cependant que c'est à leur école qu'appartiennent les descriptions les plus nettes. Nous emprunterons donc largement à leurs travaux, remarquablement résumés dans la thèse du D"" Claudio da Silva.

On admet, à Rio-de-Janeiro, deux formes de lymphangite grave (dite pernicieuse).

A. Forme localisée, circonscrite on fixe {ancien érijsipèle de Rio). — La maladie se manifeste au milieu d'une santé parfaite, quelquefois au lieu et place d'un accès intermittent, ou bien chez un individu qui a déjà présenté des atteintes de lymphangite simple, se trouve sous l'influence d'une atteinte de ce genre, présente une solution de continuité quelconque des tissus. — Un frisson violent et prolongé ouvre la scène ; la température monte à 40° ; le poids est fort, vibrant et fréquent; les ganglions, où viennent aboutir les vaisseaux de la région qui va être envahie, deviennent engorgés et douloureux. — Pendant plusieurs heures, la température se maintient élevée (40° à 41°); les phénomènes propres kld, lymphangite superficielle ou profonde apparaissent, accompagnés de vomissements des matières ingérées ou de liquides verdâtres, àe diarrhée, d'une vive céphalalgie frontale, d'une sorte à' anéantissement, de stupeur ou d' agitation, quelquefois de délire et de dyspnée. Puis des sueurs surviennent, plus ou moins abondantes, et la température s'abaisse. — Plusieurs paroxysmes se produisent ainsi. Au deuxième ou au troisième accès, le malade peut succomber au milieu de symptômes ataxo-adynamiques , ou bien la fièvre se modifie et l'aff'ection locale tend à se terminer par résolution, suppuration ou gangrène.

La terminaison par résolution est fréquente : on la reconnaît à la marche bénigne que prend la maladie, après le premier paroxysme. Toutefois, la lésion locale ne suit pas une marche régulière. « Elle semble subir des temps d'arrêt, dit le D'' Rego; la douleur commence par diminuer et cesse même tout à fait ; elle n'est plus réveillée que par les mouvements ou par la près-

sion ; la rougeur et la tuméfaction décroissent rapidement, et, au bout de huit à quinze jours au plus tard, tout a disparu, dans la majeure partie des cas. Mais quand la maladie doit passer à Vétat chronique, état par lequel elle débute aussi très souvent sous le nom è^érysipèle blanc, la tuméfaction ne cède qu'avec une certaine lenteur, et si elle disparait pendant que le malade est couché, elle revient dès qu'il prend la station verticale ; elle donne au membre une couleur violacée plus ou moins foncée, semblable à celle des tissus comprimés plus ou moins fortement, et, plus tard, elle prend l'apparence et les caractères de l'œdème. »

Dans la terminaison par suppuration, si la lymphangite est superficielle , la fièvre revêt le type subcontinu ; les phénomènes généraux sont peu intenses, le pus se collecte rapidement en foyer et son évacuation est ordinairement suiAde d'une amélioration très notable ; si la lymphangite est profonde, la fièvre est franchement intermittente, la prostration considérable, le pouls parfois petit et fréquent : le pus ne se réunit guère en foyer avant le septième ou même le quinzième jour ; les abcès sont multiples et les premiers ne sont pas plutôt évacués et taris que d'autres leur succèdent, épuisant les forces du malade ; après l'ouverture du dernier foyer, les phénomènes généraux s'amendent. Mais dans les lymphangites tant superficielles que profondes , la suppuration peut déterminer la mort par hectisie, quand les collections sont très étendues, ou par l'éclat subit d'une infection pyohémique (Régo).

La terminaison par gangrène s'observe principalement au scrotum. La fièvre prend le type rémittent avec exacerbations vespérales, puis le type continu. Pouls concentré, mou, extrêmement fréquent; agitation, délire taciturne ; vomissements ou diarrhée plus prononcés que dans les autres modes de terminaison. La lésion locale ne tarde pas à revêtir un aspect tout à fait caractéristique. « La rougeur devient livide ou violacée ; des phlyctènes pleines d'un liquide citrin ou chocolat se forment en un ou plusieurs points de la région affectée ; la douleur devient insupportable... Peu à peu, cette surface rouge, chaude au début, se refroidit; par la pression du doigt, on y perçoit déjà une infiltration gazeuse dans les mailles du tissu cellulaire, infiltration qui simule une fluctuation diffuse, qu'il y ait ou non étranglement des tissus. Cet état est de courte durée, la réaction locale tombe

LYMPHATHEXIE : MANIFESTATIONS COMMUNES 459

bientôt, les phlyctènes se rompent et laissent à découvert des eschares plus ou moins étendues... » (Rego.) La mort survient au milieu de phénomènes adynamiques et ataxiques, ou bien les accidents diminuent d intensité, après la formation des eschares ; la guérison a lieu plus ou moins lente, selon l'état des forces et l'étendue des surfaces à réparer.

B. Forme erratique ou diffuse (nouvel érysipèle de Rio). — Les variétés cliniques de cette forme sont très multipliées. Le D' Rego les a groupées en trois principales.

« Dans la première variété, l'inflammation est presque toujours limitée aux lymphatiques superficiels ; elle débute en un point quelconque, aux membres inférieurs plus spécialement, et, gagnant en étendue, envahit des surfaces plus ou moins larges du tronc, en épargnant d'ordinaire la paroi abdominale antérieure, oti on l'observe très rarement, sauf à la région hypogastrique. Quoique d'une très longue durée, généralement, cette espèce est pourtant la moins funeste de toutes dans ses résultats. D'ordinaire elle s'accompagne d'une réaction franche et de troubles graves de l'appareil digestif, avec ou sans diarrhée.

(( Dans la deuxième variété, une tuméfaction plus ou moins douloureuse, apparaît sur un point quelconque des membres ou sur le sein, précédée ou non d'accidents généraux légers, mais suivis d'un malaise et d'autres phénomènes, qui indiquent de graves perturbations organiques : celles-ci ne sont pas en rapport avec le peu d'intensité de l'affection locale, k cette première tuméfaction en succèdent d'autres, soit dans le voisinage, soit dans un point éloigné, sans que rien indique encore la gravité du cas. Quand elle est intense, c'est une des formes les plus graves de la lymphatite, en raison de la rapidité de sa marche et de l'extrême danger qui accompagne l'apparition presque constante de l'ataxie.

« Dans la' troisième variété, enfin, l'intumescence du tissu cellulaire gagne, de plus, les articulations, et imprime à la maladie la physionomie d'un rhumatisme aigu. Ordinairement, dans cette variété, la réaction est plus forte au début que dans la variété précédente, et la réaction typhoïde constitue son caractère le plus constant et le plus grave. »

La nature propre de l'infection, les tendances particulières de l'affection locale, ses complications par extension à divers organes modifient nécessairement les aspects de l'évolution de la

maladie. On a vu la lymphangite de la face amener par propagation, la méningo-encéphalite ; celle des parois du tronc, déterminer la pleurésie et la péritonite.

,3° Thrombose et œdème lymphatiques. — Tous les phénomènes lymphathexiques ne rentrent pas dans les formes que nous venons d'examiner. Il en est d'autres que nous avons souvent observés à la Guadeloupe, et qui nous ont paru relever d'une altération de la lymphe, d'une véritable inopexie lymphatique. — Au niveau de ganglions un peu indurés, sur le trajet d'un vaisseau lymphatique, les téguments se soulèvent d'une manière uniforme, sans présenter aucune rougeur ni chaleur ; le malade n'accuse pas de douleur, mais seulement une sensation de vague tension, de gêne dans l'exécution des mouvements ; la tuméfaction donne aux doigts la même impression de mollesse et d'élasticité qu'une balle de caoutchouc gonflée d'air. — D'autres fois, un vaisseau ou tout un groupe de vaisseaux blancs s 'in durent ; on perçoit profondément, à la pression, des cordons inégalement renflés, noueux ou comme un entrelacement de bosselures irrégulières ; tout à l'entour, une tuméfaction plus ou moins étendue se dessine; les troncs vasculaires disparaissent, confondus dans une masse de consistance considérable, qui acquiert bientôt une dureté pierreuse et offre parfois à son centre comme la fausse fluctuation de certaines bosses sanguines. Le membre a perdu la liberté de ses mouvements ; dans le repos horizontal, il est d'ailleurs indolent. Cet état persiste plus ou moins longtemps, sans réaction bien prononcée, puis la résolution se fait, très lente, et l'on peut constater que la peau et le tissu cellulaire ont subi un épaisissement, comme une infiltration de matière plastique, en même temps que des coagulations se sont produites à l'intérieur des vaisseaux. — Ces phénomènes se manifestent au cours des formes précédentes, sont leur point de départ ou leur suite ; il n'est pas rare qu'ils s'accompagnent de fièvre et de vomissements à leur début, de douleur locale très intense, malgré l'absence de caractères inflammatoires; ils coexistent ou alternent quelquefois avec une névralgie dans une autre région. On ne saurait évidemment les expliquer que par une thrombose primitive ou secondaire des voies lymphatiques (Ch. Piobin a admis la coagulation spontanée de la lymphe sur le vivant) et par une sorte d'oedème lymphatique, dû à l'imbibition des tissus par les liquides h\3incs {hydrops li/)7îphaticus de Virchow).

LYMPHATHEXIE : MANIFESTATIONS COMMUNES 46i

Toutefois, il n'est pas nécessaire de supposer, dans tous les cas, une extravasation de la lymphe hors de ses vaisseaux. Le tissu cellulaire est aujourd'hui considéré, avec juste raison, comme une vaste annexe du système lymphatique, et des liquides fibrinogènes peuvent s'y former sous les mêmes influences qui donnent lieu à des coagulations à l'intérieur des vaisseaux, comme dans plusieurs anasarques aiguës a frigore * .

Toutes les formes et les variétés que nous venons de passer en revue peuvent alterner chez un même sujet, coexister avec l'éléphantiasis, la chylurie ou d'autres manifestations de même nature ainsi que nous le verrons. Elles ont aussi une tendance tout à fait caractéristique à la répétition.