TROUBLES DU RYTHME

les pulsations cardiaques se reproduisent à la radiale. Le rythme fœtal, auquel Huchard attribue chez l'adulte une grande valeur diagnostique et pronostique, n'a rien d'inquiétant dans la pi-emière enfance. Dans la seconde enfance, au contraire, nous avons toujours pu le rattacher à une perturbation fonctionnelle ou à une lésion du myocarde. Nous l'avons observé quelquefois chez des enfants typhiques, qui n'ont d'ailleurs rien présenté de particulier dans la suite, et dans deux cas de symphyse péricardique terminés par la mort.

Perret ^ a décrit chez les enfants atteints de maladies graves, granulie, pneumonie tuberculeuse, méningite, un rythme spécial, qu'il désigne sous le nom àe rythme de déclan chement, constitué par un rapprochement extrême des deux bruits du cœur, le grand silence persistant avec sa durée normale ou augmentée. Il donne l'impression d'une brusque détente analogue à celle d'un ressort tendu qu'on lâcherait. Ce rythme se montre à une époque très rapprochée de la mort.

Les dédoublements du second bruit, et même du premier, ne sont pas rares chez l'enfant. Ils se montrent après le moindre effort et n'ont rien de pathologique. Duroziez explique le facile dédoublement du second bruit chez l'enfant par la prédominance du calibre de l'artère pulmonaire sur celui de l'aorte.

Les bruits du cœur sont peu modifiés par la respiration. Cependant, les efforts violents, les bronchites spasmodiques, la coqueluche peuvent déterminer une stase avec affaiblissement des bruits du cœur. Les cris ont peu d'action, à moins de cas exceptionnels. Ils sontséparés par des intervalles d'inspiration assez longue, un peu convulsive, qui favorise la circulation pulmonaire. Parfois, il y a de véritables apnées, pendant lesquelles l'auscultation devient facile. Même pendant le cri, avec quelque habitude, on arrive à percevoir les bruits cardiaques. En général, la respiration, dans les premières années, est très superficielle aux deux temps, de sorte que les rapports du cœur avec la paroi et l'état de la circulation pulmonaire ne sont pas sensiblement modifiés. Parfois, s'il y a une affection pulmonaire ou si l'enfant est très ému, la respiration s'accélère au point que le nombre de ses mouvements peut égaler ceux du cœur. On pourrait croire à la présence d'un

1 Lyon médical, 1892.

souffle cardiaque. Il suffit d'ôtrc prévenu du fait pour éviter l'erreur. Dans d'autres circonstances, la i-espiration est bruyante et masque les bruils du cœur, ou bien on entend par moments une systole avec un caractère plus ou moins soufflant dû à l'inspiration. C'est alors que la percussion et les autres procédés d'examen interviendront utilement.

Le poumon peut encore modifier les bruits cardiaques en donnant naissance à certains souffles limités à la région précordiale, souffles cardio-pulmonaires, qui ont été bien mis en lumière par Potain et J. Teissier. Ces souffles sont d'une grande fréquence chez l'enfant, et cela s'explique, parce que chez lui les battements du cœur sont rapides, souvent impulsifs pendant l'examen, tandis que la respiration est superficielle, les lames pulmonaires peu tendues et par conséquent susceptibles de s'amplifier. Si on admet que le souffle extra-cardiaque est un souffle dû à l'aspiration de l'air dans la lame pulmonaire précordiale, sous l'influence de la réduction systolique du volume du cœur, l'enfant est dans les meilleures conditions pour présenter le phénomène. Nous l'avons souvent observé et particulièrement à la base, au niveau de l'orifice pulmonaire. On peut le percevoir plus bas à la pointe, ou même un peu en dehors.

Les caractères sont ceux qu'on a décrits chez l'adulte. Il siège le long du bord gauche du sternum, soit en haut, soit en bas. Il est plus difficile d'établir ses rapports avec les bruits cardiaques, ceux-ci étant souvent précipités, en sorte qu'il se confond généralement avec le bruit systolique sans qu'on puisse préciser, comme chez l'adulte, s'il se montre au milieu ou à la fin de la systole. Le souffle cardio-pulmonaire est bref, a un timbre tantôt aspiratif, tantôt rude, mais il se propage peu, ce qui, chez l'enfant, constitue, 'au point de vue du diagnostic, un signe de haute valeur. Le souffle cardio-pulmonaire peut être diastolique, bien que cela soit rare (Potain, J. Teissier). Je n'ai pas encore trouvé de cas de ce genre chez l'enfant. La conservation du second bruit avec ses caractères normaux est un bon signe en faveur du souffle d'origine pulmonaire, car il s'accentue très aisément chez l'enfant lorsque l'endocarde est lésé. Le souffle cardio-pulmonaire présente une certaine variabilité, plus marquée encore chez l'enfant que chez l'adulte; des cris le font parfois disparaître momentanément. Les changements de position exercent la même influence

SOUFFLES CARDIO-PULMONAIRES

que chez l'adulte. On obtient difficilement les arrêts de la respiration en inspiration ou expiration qui déterminent les modifications caractéristiques du souffle extra-cardiaque : on se contente alors de l'observer pendant le cri, l'apnée ou la respiration accélérée.

Il est toujours facile de reconnaître chez l'enfant un souflle extra-cardiaque. Il suffit de presser avec force le sthétoscope contre la paroi : on constate qu'une pression moyenne augmente le souffle, qu'une pression très forte l'éteint. Il semble qu'on écrase la lame pulmonaire à travers la paroi souple du thorax. Cette épreuve, nous l'avons tentée chez nombre d'enfants, et elle nous a donné des résultats constants. Il est vraisemblable qu'elle doit être chez l'adulte d'une application plus difficile. Il faut avoir soin, lorsqu'on presse fortement la paroi précordiale, de ne pas aller jusqu'à l'affaiblissement des bruits cardiaques. Friedreich et Weber ont montré, en effet, que la pression pouvait aff'aiblir et même supprimer les bruits du cœur. Steffen a vérifié le fait chez les enfants. J'ai toujours vu subsister les bruits du cœur dans la manœuvre que je propose. Ce n'est pas ici le lieu de discuter l'origine des bruits inorganiques que l'on peut constater à la région précordiale. Le fait intéressant est, que dans la première enfance et jusqu'à quatre ans, on entend exceptionnellement des bruits de ce genre, et par conséquent on accordera une certaine importance à tout souffle de la région précordiale.