VALEUR DE LA PERCUSSION

environ 7 centimètres, de onze à quinze ans. La largeur varie de 4 à 5 centimètres dans les premières années, de 5 à 6 dans la seconde enfance. Elle est, en général, plus petite que la longueur, et cola tient à ce que, en dehors des afTections aiguës des bronches, ou des poumons, le cœur droit est relativement moins développé chez l'enfant que chez l'adulte, bien que ses parois, comparées à celles du ventricule gauche, aient le maximum d'épaisseur à la naissance. Quelques auteurs ont essayé de distinguer la matité de l'oreillette droite et celle du ventricule droit, de façon à pouvoir mesurer exactement la longueur du bord inférieur du cœur. Steffen a fait cette tentative chez l'enfant. Il arrive à déterminer en dedans du bord droit de la grande matité une zone longitudinale à son un peu tympanique, qui correspondrait à l'oreillette droite et à l'origine des gros vaisseaux. Cette distinction nous parait difficile à réaliser, h moins qu'il ne s'agisse de sujets tout jeunes, chez lesquels le sternum se prête aux plus grandes finesses de la percussion.

La recherche des dimensions du cœur, au moyen de la percussion seule ou du procédé que nous proposons, est indispensable, plus encore chez l'enfant que chez l'adulte, pour reconnaître certaines affections cardiaques.

En effet, l'endocardite chronique avec lésions orificielles est souvent parfaitement tolérée, n'entraînant que de légers troubles fonctionnels. Les résultats de l'auscultation peuvent faire défaut ou donner des doutes, au moins dans les cas où il s'agit de lésions à leur début. Certaines cardiopathies comme le rétrécissement mitral paraissent dans l'enfance, mais ne s'organisent que lentement, de façon à produire leurs effets maxima au moment de l'adolescence. Pendant la période infantile, elles donnent des signes d'auscultation peu valables, et c'est dans ces conditions que la considération du siège de la pointe et la mensuration des dimensions du cœur peuvent attirer l'attention sur une lésion que l'oreille seule eût été impuissante à saisir. Nous avons pu suivre chez deux enfants ^ appartenant à la môme famille le développement progressif d'un rétrécissement mitral, et notre attention n'avart été attirée du côté du cœur que par la mensuration de ses dimensions, faite dans un but statistique. La course entraînait

' Cardiopathie latente chez l'enfanl, toc. cil.

chez ces patients, outre un dédoublement du second bruit (ce qui était peu important), un roulement présystolique très net qui survivait quelques instants au mouvement dont il était l'effet.

La percussion permettra dans quelques circonstances de reconnaître la signification d'un souffle systolique.

On sait, et nous développerons ce point à propos du diagnostic de l'endocardite, que, dans la première enfance et jusqu'à quatre ans, la présence d'un souffle systolique est généralement liée à une lésion orificielle. Que l'on admette la possibilité de souffles anémiques, fébriles, ou par irrégularité de la contraction cardiaque comme dans la chorée, ou bien que l'on considère avec Potain tous les souffles inorganiques comme d'origine cardiopulmonaire, le fait clinique paraît bien établi. Il n'en est pas de même dans la seconde enfance où les souffles peuvent être indépendants de toute altération anatomique. Or, si les caractères intrinsèques du souffle organique, sa propagation à distance dans l'aisselle, dans le dos, manquent, on ne pourra pas s'appuyer sur l'absence de troubles fonctionnels, généralement peu développés dans l'endocardite chronique infantile, pour rejeter sans plus ample informé toute lésion orificielle. Dans ces conditions, la percussion sera d'une grande importance pour décider du diagnostic. La valeur de cette méthode est d'autant plus grande que, pour ce qui concerne les souffles extra-cardiaques tout au moins, il paraît établi, d'après Potain, que les cœurs peu volumineux sont particulièrement aptes à les engendrer. D'autre part, on sait combien il est difficile de demander aux enfants de faire les manœuvres respiratoires susceptibles d'influencer les caractères du souffle extra-cardiaque.

Il est cependant des circonstances dans lesquelles la percussion, en révélant une augmentation de la matité cardiaque, en même temps que l'oreille perçoit un souffle, peut induire en erreur. Cette restriction s'applique aux cas de dilatation aiguë du cœur. Nous avons observé un fait de ce genre très instructif chez un enfant convalescent d'une fièvre typhoïde . Les mensurations méthodiques du cœur pratiquées à plusieurs reprises avaient indiqué, à un moment de la convalescence, une augmentation notable de la matité cardiaque ; la pointe placée antérieurement dans le quatrième espace était descendue dans le cinquième. Le lendemain, un souffle systolique apparaissait. Tous ces phéno-

PERCUSSION DANS l'bNDOGARDITE CHRONIQUE 39

mènes ont été transitoires et se sont effacés au bout de quelques jours. Le souffle n'a pas réapparu clans la suite. Il s'agissait évidemment d'une de ces myocardites bénignes, assez communes dans la dothiénentéric, déterminant une dilatation cardiaque... Pour que le diagnostic d'endocardite puisse être affirmé, il faut que l'examen, pratiqué un certain nombre de fois, donne des résultats acoustiques constants.

L'importance que nous attribuons à la percussion dans ces conditions repose sur un fait un peu spécial à la pathologie infantile, savoir : la tendance du cœur à s'accroître sous l'influence d'une excitation morbide, même légère. Les endocardites chroniques de l'adulte peuvent dans quelques cas être bien tolérées et s'accommoder d'un myocarde de volume normal. Chez l'enfant, l'activité nutritive liée à la propriété de croissance, stimule les échanges organiques dans tous les points, en état d'irritation pathologique.

La percussion permettra de rechercher dans les hypertrophies cardiaques partielles si l'augmentation de volume porte sur le cœur droit ou gauche. Cela est surtout à considérer dans la première enfance où la proximité des différents orifices et la propagation facile des bruits anormaux ne permettent pas à l'oreille de localiser exactement le siège d'un souffle. S'il s'agit d'un rétrécissement pulmonaire congénital, le développement du cœur droit, reconnu par la percussion, apportera un élément d'appréciation très utile aux incertitudes possibles de l'auscultation. Il est d'ailleurs rare, en dehors des maladies congénitales, d'observer l'hypertrophie du cœur droit.

La maladie mitrale est, en effet, bien tolérée en dehors des poussées rhumatismales et des complications péricardiques, et le rétrécissement mitral, en particulier, est chez l'enfant à l'état d'ébauche anatomique et fonctionnelle.

La percussion, dans les cas de péricardite, ne présente chez l'enfant, aucune considération particulière, si ce n'est qu'elle est moms sujette à caution, pour les raisons multiples que nous avons déjà développées. C'est à l'occasion des épanchements péricardiques qu'il faut utiliser la recherche de la matité absolue, ou petite mati té du cœur. Les mensurations systématiques permettent de suivre réguUèrement les progrès ou le retrait d'une exsudation liquide.

îïô. .iV-'' EXAMEN DU CŒUR

' Le cœur est parfois abaissé chez les enfants à croissance rapide, à thorax long et maigre. .Chez les mêmes sujets, on peut observer des palpitations, deT-essoufllement facile, et on prononce volontiers le, mat : hypei-trophie de croissance. La percussion redressera cette erreur^ et l'abaissement du lieu de claquement des sigmoïdes pulmonaires mettra encore mieux en relief l'abaissement général de tout l'Organe.

Auscultation. — On peut ausculter l'enfant dans différentes positions. Hochsinger recommande de les ausculter assis ou debout. Dans cette attitude, le contact du cœur avec la paroi est plus intime, et on peut percevoir des bruits qui échappent dans le décubitus. Cet auteur prétend que la position couchée déplaît aux enfants et provoque de leur part des résistances. Enfin, dans cette position on s'expose à exercer des pressions plus ou moins désagréables et on arriverait même, à cause de la flexibilité des côtes, à presser directement sur le cœur et à modifier ses bruits. Nous avons l'habitude d'ausculter les enfants couchés, la tête un peu relevée; on ne rencontre guère les difficultés annoncées. Au surplus, on peut faire varier les attitudes suivant l'âge et les nécessités de l'examen. Chez les tout jeunes enfants, il est préférable de pratiquer l'auscultation pendant le sommeil, pour éviter, sans parler du désagrément des cris, les modifications de rythme que provoque l'émotion. M. Azoulay ' préconise d'une façon générale, mais surtout chez les enfants, l'attitude relevée : décubitus dorso-horizontal du tronc, relèvement de la tête, relèvement vertical des bras, flexion complète des membres inférieurs. Cette attitude en U facilite l'afflux du sang veineux et fait obstacle à la circulation artérielle. La tension artérielle, normalement basse chez l'enfant, augmente ; les bruits du cœur sont ralentis, mieux perçus, les bruits pathologiques sont plus intenses, en particulier ceux de la péricardite. J. Simon est favorable à cette attitude et l'emploie souvent.

On peut, pour ne pas effrayer les enfants, ausculter avec l'oreille à nu. Dans les services hospitaliers cette pratique offre quelques inconvénients, en raison de la présence fréquente de pédiculi. A un autre point de vue, la région pr.écordiale est peu

1 Congrès de l'Associât, franc, pour l'avanc. des Sciences (1892).

BRUITS DU CŒUR • -, 4l' ',

étendue et se prête mal à des localisations précises avec l'auscultation directement auriculaire. Mieux vaut se servir d'un sthétoscope ordinaire ou à tube flexible. Il est. ^ou d'en employer à pavillon étroit, dont l'évasement ne dépassera pas l!.Qentimètre et demi à 2 centimètres. : ■ .'.y^:- ."

Les bruits du cœur chez l'enfant se distinguent 'par. quelques traits de ceux de l'adulte. Chez ce dernier, l' auscultation de la pointe révèle deux bruits : l'un, systolique, intense, sourd, prolongé; l'autre, diastolique, plus léger, plus bref, à timbre claquant. 1^'accentuation porte donc sur le premier bruit et est bien exprimée par la comparaison classique du rythme cardiaque avec le trochée: — u. A la base, l'accentuation porte sur le second bruit au niveau des deux orifices aortique et pulmonaire : c'est le rythme de l'iambe : u — . Chez l'enfant, on constate également à la pointe la prédominance comme durée, et comme intensité du premier bruit ; mais l'accentuation du second bruit à la base n'existe pas, surtout dans la première enfance. Le second bruit s'entend moins bien à l'orifice aortique qui est profond qu'à l'orifice pulmonaire et même aux orifices auriculo-ventriculaires. L'explication de ce fait ressort des conditions particulières de la circulation infantile que nous avons développées au chapitre f . Le système artériel est très large par rapport à la capacité du cœur, la tension artérielle est faible, l'abaissement des valvules sigmoïdes aortiques s'opère avec peu d'énergie. Au contraire, à la puberté, l'augmentation brusque de la tension artérielle renforce le second bruit qui présente à ce moment son maximum d'éclat. 11 faut être prévenu de la faiblesse relative du second bruit à la base, car l'accentuation du second bruit est un facteur assez important en pathologie infantile. Le bruit de galop, le souffle tricuspidien sont exceptionnels : c'est l'exagération du claquement sigmoïdien qui révèle seul l'embarras de la circulation pulmonaire.

Le premier bruit à la base est également peu marqué : cela tient à ce qu'il représente le bruit transmis de la pointe et ne dépend que pour une très faible part de la distension systolique de l'artère. Ce fait n'a, d'ailleurs, rien de spécial à l'enfance.

La fréquence des battements cardiaques chez l'enfant a pour conséquence de raccourcir la grande pause. Cela est vrai surtout des enfants agités ou émus. Il est parfois difficile de distinguer le

bruit systolique du bruit diastolique. On tiendra compte, dans le premier âge, de l'accentuation du premier bruit à la pointe et môme à la base. En auscultant la base, on peut rechercher avec le doigt le choc de la pointe, ou consulter la carotide. Ces manœuvres sont assez difficiles à pratiquer. Au surplus, d'après Potain, les mouvements de la pointe du cœur peuvent être aussi bien diastoliques que systoliques.

D'après llochsinger i, les bruits rangés d'après leur intensité sont: le premier, à la pointe ; le premier, à l'orifice tricuspide ; le premier, à l'orifice pulmonaire; le second, à l'orifice pulmonaire ; le second, à la pointe, à l'orifice tricuspide ; le premier, à l'orifice aortique; le second, à l'orifice aortique.

Les bruits du cœur sont plus aigus chez l'enfant que chez l'adulte. Cela tient à la rapidité des vibrations en raison des petites surfaces valvulaires et du volume exigu du cœur. Ils se propagent avec une grande facilité dans toute l'étendue du thorax, dans le dos, jusque sur l'abdomen. Cette transmissibilité tient à leur timbre môme, mais aussi à l'élasticité générale des tiges solides qui entrent dans la composition de la cage thoracique, à la minceur des parois. Au surplus, l'émotivité de l'enfant, l'excitabilité nerveuse de son cœur, accentuent le phénomène. Les bruits de propagation naissent de la région cardiaque comme d'un centre pour s'atténuer à mesure qu'on s'en éloigne. Lorsque leur propagation dépasse certaines limites, qu'ils atteignent l'abdomen, au niveau du foie, au-dessous de l'estomac, il faut songer à une hypertrophie cardiaque ou à une modification des milieux conducteurs.

^irrégularité du cœur est fréquente chez les jeunes enfants. L'arythmie ne doit pas être considérée comme pathologique. L'agitation, une émotion, peuvent troubler le rythme, et il suffit de laisser l'enfant se calmer pour voir tout rentrer dans l'ordre. La persistance de l'arythmie au repos et pendant le sommeil a une signification plus sérieuse. L'arythmie n'obéit à aucun type quand elle est physiologique. Dans le cours d'une môme observation, on perçoit une série de battements précipités, puis plus lents, sans qu'il y ait d'accélération ou de ralentissement périodiques. Il n'y a pas davantage de fausses intermittences, toutes

i Die auscullalion des Kindlichen Ilerzens. Vienne, 1890.