ENDOCARDITE CHEZ LES TUBERCULEUX

Il peut y avoir exceptionnellement des foyers casdeux sur l'endocarde, sans lésions de voisinage. LetuUe a vu chez un enfant de cinq ans et demi mort d'une granulie, au niveau de la paroi interventriculaire et au bord de la valvule mitrale de petites masses jaune verdàtre formées de substance caséeuse. C'est là une autre forme de l'endocardite tuberculeuse.

Tripier' a trouvé chez un sujet de quinze ans, mort de granulie, une endocardite végétante du type habituel, sans bacilles, constituée par un amas de cellules embryonnaires, mais en dehors de la végétation il y avait un nodule tuberculeux bien formé, attestant pour cet auteur la spécificité de la lésion générale de l'endocarde. C'est le premier exemple de nodule tuberculeux associé à l'endocardite. En résumé, nous pouvons distinguer au point de vue anatomique, la tuberculose de l'endocarde (Letulle) et l'endocardite tuberculeuse qui se présente tantôt sous une forme simple, végétations sans tubercules dans leur tissu (Tripier), tantôt sous une forme combinée, les granulations miliaires se mélangeant aux végétations (Perroud). Ces formes sont presque toutes infantiles ou juvéniles et liées à la tuberculose aiguë.

On a rarement trouvé le bacille de Koch dans l'endocarde lésé. Gornil et Babès, Kundrat, Lion ont pu l'observer, mais dans la majorité des cas il fait défaut. Ce fait n'a rien que de naturel, puisqu'il s'agit de tuberculose aiguë miliaire, dans laquelle l'absence de bacilles a été souvent constatée. On peut être plus exigeant pour les endocardites développées dans le cours d'une tuberculose chronique ; ces dernières ont été l'objet de recherches bactériologiques plus heureuses, et on les a rapportées à des microorganismes banals (streptocoques, staphylocoques, pneumocoques).

Il convient de signaler que, dans la presque totalité des cas d'endocardite tuberculeuse ou banale, mais développée chez des tuberculeux, l'endocardite s'est manifestée à titre de lésion et non d'affection provoquant des troubles fonctionnels dans le flomaine de la circulation. C'est une nouvelle confirmation de la loi établie par Rokitansky et soutenue par Tripier, de l'antagonisme qui existe entre la tuberculose et les cardiopathies.

' Arch. de méd. expérim., 1890.

158 ENDOCARDITE AIOUE

L'antagonisme n'est plus, comme Rokitansky le croyait, organique, il est en quelque sorte dynamique (Tripier). Ce ne sont pas les lésions qui se contrarient, ce sont les évolutions morbides. Un phthisique peut avoir une endocardite, il ne sera jamais cardiaque, ou, s'il le.devient, c'est qu'il aura cessé de subir la charge de ses lésions pulmonaires. Cet antagonisme d'évolution reçoit un nouvel appui des recherches de Polain, qui a montré les relations avec la tuberculose du rétrécissement mitral, de P. Toissier qui a généralisé le fait à tous les rétrécissements orificiels de formation lente.

Sur 35 cas de rétrécissement mitral, Potain a trouvé 9 fois de la tuberculose pulmonaire fibreuse ou crétacée, sans ramollissement ni lésion grave. La lésion pulmonaire a donc été enrayée par l'apparition de la lésion cardiaque. Faut-il attribuer celle-ci à l'intoxication lente provoquée par la tuberculose, produisant au niveau de l'endocarde une action lente, sclérogène ; Pierre Teissier soutient cette manière de voir avec une grande conviction. La prédisposition très marquée de la femme au rétrécissement mitral semble indiquer que d'autres éléments interviennent dans la question.

Bien que l'endocardite scléreuse, d'origine tuberculeuse, débute dans l'enfance, elle ne manifeste ses effets qu'à l'adolescence ou aux périodes plus avancées de la vie : nous n'avons donc pas à y insister davantage.

IV. Endocardite scarlatineuse. — Bouillaud a observé l'endocardite et la péricardite liées à la scarlatine. Rilliet et Barthez, Trousseau, Roger se contentent de la mentionner. La première description précise a été faite par Martineau ' qui en rapporte 6 observations dont une suivie d'autopsie. Cet auteur a fait ressortir que, dans 3 des faits qu'il rapporte, le rhumatisme scarlatin avait fait défaut, établissant ainsi l'influence directe de la scarlatine sur le cœur.

La fréquence de l'endocardite scarlatineuse a été diversement appréciée. Parmi les auteurs, les uns se sont appuyés sur les signes cliniques de cette complication, les autres sur les résultats nécropsiques. Les deux procédés d'évaluation sont sujets à cri-

' Unio7i médic, 1864.

ENDOCARDITE SGARLATINEUSE

do9

ti(|uc. La méthode nccropsique a l'inconvénienl de donner des chiflVes au-dessous de la réalité, car l'endocardite est une complication assez tardive de la maladie, tandis que les formes graves de scarlatine peuvent tuer d'emblée. La méthode clinique a contre elle de baser ses conclusions sur des signes physiques discutables. Le souffle systolique, léger, transitoire de la pointe pouvait avoir sa valeur à une époque où les minuties de l'auscultation n'étaient pas connues et où on ignorait l'existence des souffles cardio-pulmonaires. On serait plus réservé aujourd'hui dans les conclusions d'un examen.

Voici quelques résultats observés.

Reimer, sur 48 autopsies de scarlatine, n'a trouvé l'endocardite qu'une fois.

Larcher', sur 15 cas de scarlatine concernant des sujets de cinq à vingt-deux ans, n'a vu que 1 fois l'endocardite coïncidant avec des douleurs articulaires, et cela malgré une auscultation soigneuse pratiquée tous les jours. Par contre. Cassas 2, sur 10 scarlatines, a vu l'endocardite se développer 3 fois.

West a trouvé 15 endocardites ou péricardites sur 122 cas de scarlatine, soit 12,4 pour 100. Pour cet auteur, la complication cardiaque serait d'qrigine urémique, elle ne se montrerait que pendant la desquamation s'accompagnant de fièvre et d'anasarque. Les conditions particulières dans lesquelles West a observé le souffle pour lui symptomatique de l'endocardite, permettent de penser qu'il s'agissait, dans quelques-uns des faits qu'il rapporte, de dilatation du cœur, plutôt que d'altération de l'endocarde. — Henoch, qui a observé une grande épidémie de scarlatine, considère l'endocardite comme une rareté. Il a cependant constaté un fait de lésion de valvules aortiques à l'autopsie d'un sujet qui n'avait présenté pendant la vie aucun signe de cardiopathie. Il a vu également 2 cas de rhumatisme dans les premières semaines de la scarlatine, suivis de chorée violente et de souffle mitral intense.

Dans nos recherches statistiques, nous trouvons un souffle systolique mentionné à la pointe 12 fois sur 140 cas de scarlatine, soit 8,57 pour 100. Sur ces 12 cas, l'un s'accompagnait de péricardite, 2 autres de chorée. La plupart de nos sujets appartiennent à la deuxième enfance.

' Union méd., 1870.

* Th. (Je Paris, 1876.

160 ENDOCARDITE AIGUB

Toutes ces recherches laissent un doute, non au point de vue de l'existence môme de l'endocardite scarlatineuse, mais de la fréquence de son développement. La réalité de l'endocardite scarlatineuse est bien établie. Elle s'appuie sur des vérifications qui ont démontré de l'endocardite récente, légère, au niveau de la valvule mitrale. Martineau a déjà fait cette constatation. Cassas l'a observée dans 2 cas. Guyot (Soc. méd. des hôp. de Paris, 1856], dans 1 cas; llénoch, 1 fois. D'autre part, il n'est pas rare de voir un soufUe, né pendant une scarlatine, pei'sister, prendre peu à peu les caractères d'un souffle organique et s'associer finalement à tous les symptômes d'une cardiopathie authentique. On peut encore observer dans la seconde enfance ou ultérieurement des affections cardiaques qui ne peuvent être rattachées dans les antécédents du sujet qu'à la seule influence scarlatineuse. Mais il s'agit, en somme, de faits exceptionnels. Mon collègue M. Rabot, chargé depuis plusieurs années du service des scarlatineux, n'a vu l'endocardite que très rarement. Il semble en Angleterre, d'après les recherches de West, Hiller, Barlow, que la scarlatine dans ce pays ait une prédilection plus grande pour le cœur. Au reste, il suffit pour juger la question, de s'en rapporter à la description des signes cliniques donnés par les auteurs.

L'endocardite scarlatineuse, d'après Henoch, est habituellement transitoire. Elle dure huit à douze jours, s'annonce par une élévation de température et un souffle systolique. Souvent la température s'élève avant l'apparition du souffle. Le souffle n'a de valeur que s'il naît après la période fébrile du début, les souffles de la première semaine de la scarlatine doivent être rapportés à la fièvre. Le souffle tardif, caractéristique, de l'endocardite doit durer longtemps. Ainsi dans un cas, il parut au douzième jour et ne s'eflaça qu'au deuxième mois ; ce qui aujourd'hui ne peut être considéré comme un signe de longévité pour un souffle.

D'après Cassas, l'endocardite naît pendant la desquamation, du neuvième jour à la guérison. Cependant elle peut apparaître dès la première semaine. Elle ne tue pas, disparaît rapidement. Elle se traduit par un souffle mitral, 22 fois sur 25. Le souffle a duré 7 fois de huit à quinze jours, 6 fois de dix-sept jours à quelques mois. Dans 2 cas, on trouva des traces d'endocardite récente, mais dans 1 cas où l'on avait pu observer le souffle pendant quarante-

FORMES DE l'eNDOGARDITE SGA.R LATINE USE 161

cinq jours, l'autopsie, faite un an après, ne révéla aucun vestige d'une lésion antérieure.

Le souffle est généralement léger, il n'y a pas de symptômes subjectifs, ou bien, la fièvre redouble, reparait si elle avait cédé, le pouls s'accélère, il se produit de la dyspnée, la matité du cœur augmente.

Hocbsinger rapporte 6 cas de souffle persistant à la suite de scarlatine; Hiller, 2 cas semblables. Les signes de l'endocardite sont parfois très tardifs. Curschmann a vu, six mois et plus après la scarlatine, se développer une lésion des valvules qu'il attribue à l'extension d'une endocardite d'abord pariétale, puis valvulaire.

Il nous paraît, en définitive, que l'influence pathogène de la scarlatine sur l'endocarde doit être considérée comme surfaite. Quelque opinion que l'on se fasse sur ce point, il faut distinguer deux formes d'endocardite scarlatineuse : une forme bénigne, spécifique, probablement transitoire et curable dans la majorité des cas, aboutissant parfois à l'endocardite chronique et aux lésions valvulaires et une forme plus grave, secondaire, par association microbienne. Hénoch avait déjà vu une endocardite maligne succéder à une suppuration post-scarlatineuse. Jaccoud ' admet l'influence de la diphtérie secondaire ; Pineau 2, celle de l'angine à streptocoques. On a trouvé dans ces cas au niveau de l'endocarde des chaînettes de cocci (Bokai 3, Hénoch, Fraenkel

La forme bénigne n'a pas encore été dotée de son agent pathogène, pas plus que la scarlatine dont elle dérive, à moins d'admettre avec Klein et Fiessinger que la scarlatine est une conséquence delà streptococcie gutturale.

L'endocardite bénigne a souvent été rapportée au rhumatisme scarlatin. On sait aujourd'hui que les arthropathies des maladies éruptives et des infections en général ne sont pas du rhumatisme proprement dit et le terme de pseudo-rhumatisme par lequel on les qualifie indique bien la tendance séparatiste des contemporains. Il y a lieu de se demander cependant si dans quelques cas, il n'y a pas une association de scarlatine ou de rhumatisme vrai,

' Clin, do la Pitié, 1885-1886.

Th. de i'aris, 1893.

3 Jalu-h. /■. liindh., 1883.

* Berl. Klin. Wosck., 1887.

.MALADIES DU C(*;un. 11

par exemple dans les faits d'IIénoch et les nôtres où l'endocardite fut observée en môme temps que de lachorée et des arthropathies. La similitude avec l'endocardite l'humatismale est très frappante dans l'espèce.

Le plus souvent, c'est bien de pseudo-rhumatisme qu'il s'agit frappant les extrémités, poignets, mains, pieds, qui deviennent le siège d'un gonflement général douloureux. Dans 2 de nos cas, il y eut des tuméfactions des tendons des genoux et des bourses séreuses sous-calcanéennes rappelant l'allure blennorrhagique. Il est vraisemblable que la scarlatine à pseudo-rhumatisme prédispose dans une certaine mesure à l'endocardite, bien que celle-ci puisse naître en l'absence de toute arthropathie. De là, à dire que l'endocardite scarlatineuse était de nature rhumatismale, il n'y avait qu'un pas. Cette opinion a disparu le jour où les arthropathies scarlatineuses ont été distinguées du rhumatisme. La pathogénie de l'endocardite scarlatineuse, en l'absence de tout germe, reste donc dans le vague. Jaccoud la considère comme un exanthème scarlatineux sur l'endocarde. On pourrait de même admettre un exanthème sur les synoviales.

V. Endocardite rubéolique. — Admise par Trousseau, West, Roger, démontrée par Rilliet et Barthez qui, chez un garçon de quatre ans mort deux mois et demi après une rougeole avec broncho-pneumonie, ont trouvé une soudure de deux valvules sigmoïdes de l'aorte, elle a été niée par Parrot qui, sur 800 cas de rougeole, n'a pas trouvé une fois l'endocardite. Hochsinger la croit exceptionnelle ainsi que Gheadle. Hutchinson ' en a rapporté 4 cas, mais se rapportant à des enfants rhumatisants ou issus de rhumatisants.

Dans nos recherches, nous l'avons trouvée 10 fois, mais 3 fois il s'était écoulé plusieurs années entre la rougeole et la constatation d'une endocardite avec insuffisance mitrale en évolution, de sorte que la filiation était peu sûre entre les deux affections. Nous devons donc les écarter et ne faire entrer en ligne de compte que sept observations.

Cinq fois, il s'agit d'endocardite, caractérisée par des nodosités rosées, avec quelques dépots fibrineux, près du bord libre de la

> Soc. méd. chir. Londres, 1891.

ENDOCARDITE VARIOLRUSE 163

valvule mitrale. Il s'agissait d'enrants morts de broncho-pneumonie pendant l'évolution de la rougeole, sans avoir présenté de symptômes cardiaques.

L'âge a été de deux ans à deux ans et demi dans 6 cas et 1 fois de sept ans. Ce dernier sujet avait eu en plus une pleurésie gauche.

Dans les observations que nous venons de mentionner, l'inlluence de la rougeole n'est établie qu'à titre de cause occasionnelle. L'examen bactériologique n'a pas été fait, mais il est vraisemblable que l'endocardite relevait d'une infection secondaire au mémo litre que la broncho-pneumonie.

Tout autres sont les deux faits suivants dans lesquels la relation de la lésion cardiaque avec la rougeole paraît clairement établie. Un de ces enfants, âgé de trois ans et demi, présente trois semaines après la rougeole un souffle systolique prononcé à la pointe, souffle ne se modifiant ni par les changements de position, ni par les dilférentes manœuvres usitées pour reconnaître les souffles extra-cardiaques. La rareté des souffles inorganiques à cet âge est une présomption de plus en faveur de l'endocardite.

Dans le second cas, un enfant, n'ayant jamais eu ni rhumatisme, ni chorée, ni scarlatine, prend la rougeole à six ans. Quelques mois après, il présente des troubles fonctionnels, des palpitations à l'occasion de l'ascension des escaliers et de la marche rapide. Ces symptômes persistent et amènent l'enfant à l'hôpital 011 on trouve une insuffisance mitrale avec hypertrophie du cœur.

11 nous semble que ces deux observations permettent d'admettre que la rougeole est susceptible, dans quelques cas exceptionnels, de créer une endocardite construite sur le type de l'endocardite rhumatismale ou scarlatineuse.

VI. Endocardite varioleuse. — Les varioleux n'ayant jamais pénétré dans le service de la clinique, nous ne pouvons apporter aucune contribution personnelle à l'étude de la question: l'endocardite varioleuse, signalée par Bouillaud, a été étudiée par Desnos et Huchard', Brouardel 2 et Curschmann 3.

' Un. mêd., 1870, 1871.

2 Arch. de viéd., 1874.

3 Ziemsssns Ilb., 1888.

Il s'agit d'une complication précoce se traduisant par un souffle systolique, d'une durée courte de huit à quinze jours, présentant tous les caractères des endocardites bénignes de la scarlatine ou du rhumatisme. On pourrait hésiter à les admettre, si Desnos et Huchard n'avaient pu les vérifier 4 fois à l'autopsie. L'endocardite est surtout mitrale, mais souvent accompagnée d'aortite sous forme de plaques gélatineuses situées dans la portion ascendante de l'aorte.

La variole, qui est par excellence la maladie des infections secondaires, de nature pyogène, ne paraît pas avoir donné lieu à la forme maligne de l'endocardite. Au surplus, il semble que le poison variolique s'attaque de préférence au myocarde qu'à l'endocarde.

Vil. Endocardite diphtérique. — Cette endocardite, après avoir été considérée, grâce à une erreur anatomique, comme très fréquente par Bouchut et Labadie Lagrave, a été, depuis, à peu près niée. Parrot ne l'a pas vue 1 fois sur 21 autopsies. HomoUe dans une grande épidémie meurtrière de diphtérie, en a observé 2 cas qu'il rapporte l'un à une scarlatine antérieure à la diphtérie, l'autre à une septicémie secondaire. Hayem, qui a si remarquablement étudié la myocardite diphtérique, n'a jamais fait mention de l'endocardite. Talamon, sur 108 autopsies, n'a pas constaté de lésions endocardiques.

Pineau dans plusieurs autopsies est arrivé au même résultat négatif.

Lion sur 4 enfants morts de diphtérie a vu 1 fois des végétations contenant des bacilles dont la nature n'a pas été déterminée.

Dans nos recherches, nous trouvons l'endocardite notée 7 fois : 4 fois à l'autopsie sous forme de nodules rosés sur le bord libre de la valvule mitrale, sans symptômes cardiaques pendant la vie. Dans les 3 autres faits, il s'agit de souffles systoliques plus ou moins durables.

Dans l'un d'eux, il y eut pendant la convalescence d'une diphtérie une hémiplégie droite terminée par contracture et athétose, en même temps .qu'une insuffisance mitrale q.ui s'accompagna dans la suite d'hypertrophie cardiaque.

1 Cité par Pineau. Th. Paris, 1893.

ENDOCARDITE PNEUMONIUUE d65

VIII. Endocardite pneumonique. — L'ondocarclile pneumonique semble augmenter de rréquence depuis ([ue les travaux conlemporaiiis el, en particulier, ceux de Nettcr, ont attiré l'attention sur cette espùce. Netter en a réuni, en 1886, 82 observations et a provoqué expérimentalement l'endocardite à pneumocoques.

Bouillaud l'avait déjà remarquée, alors que Grisolle la niait.

L'endocardite pneumonique peut être bénigne, plastique, durable, ou, au contraire, végétante ou ulcéro-végétante. On trouve au niveau des végétations tantôt le diplocoque de Talamon- Fraenkel, tantôt, mais plus rarement, le bacille de Friedlânder.

Le pneumocoque peut être le seul microorganisme constaté dans les cavités cardiaques, mais, de même qu'au niveau du poumon, il peut être associé à d'autres germes (streptocoque, bacille non déterminé de Lion). Le streptocoque peut être seul au niveau des végétations (Jaccoud, Weichselbaum). L'endocardite pneumonique n'est donc pas simple, car elle comprend à la fois des cas qui relèvent du pneumocoque, d'autres qui sont causés par les microbes ordinaires de la suppuration ou des germes non déterminés, et enfin des cas mixtes. D'autre part, la véritable endocardite pneumonique, à pneumocoques, peut évoluer en dehors de la pneumonie comme forme primitive (Jaccoud, Netter), ou associée à une autre localisation du pneumocoque telle que la méningite cérébro-spinale (Weichselbaum). On comprend combien ces conditions diverses jettent de confusion dans la question. Cliniquement, l'endocardite pneumonique est celle qui succède à la pneumonie ; bactériologiquement, cette forme n'est pas forcément due au pneumocoque, de môme qu'une endocardite à pneumocoques n'est pas forcément associée à l'évolution d'une pneumonie. En restant sur le terrain de l'étiologie clinique, comme nous l'avons fait jusqu'à présent, nous ne désignerons sous le nom d'endocardite pneumonique que celle qui symptomatiquement s'associe à la pneumonie. Cette endocardite peut être bénigne, elle est généralement végétante et maligne. Le cœur gauche est pris 3 fois sur 5. Le cœur droit est lésé plus souvent que dans les autres endocardites infectieuses. L'orifice aortique est son siège de prédilection.

Elle se rencontre chez les sujets mal nourris, surmenés, cachectiques, alcooliques, dans les pneumonies secondaires, dans la pneumonie grippale. Une endocardite chronique anté-

rieure favorise la fixation du pneumocoque ou de ses associés sur l'endocarde. Le pneumocoque passe facilement dans le sang, et Banti l'a trouvé dans le sang du cœur de tous les sujets qui avaient succombé à une pneumonie compliquée.

L'endocardite pneumonique peut être bénigne, et dans ce cas est associée à une pneumonie simple : elle guérit ou passe à l'état chronique.

Ailleurs, elle se montre dans le cours d'une pneumonie grave qui tue le sujet et permet de reconnaître les altérations des endocardites plastiques.

Dans d'autres cas, c'est l'endocardite maligne qui se développe, et cela, le plus souvent, lorsque la pneumonie a passé à l'état d'hépatisation grise. Les conditions qui semblent favoriser la fixation du pneumocoque sur l'endocarde ne sont pas d'une réalisation bien fréquente chez l'enfant. La plupart des observations publiées se rapportent à des adultes. Nous avons pu retrouver 7 observations infantiles visant cette espèce d'endocardite.

Dans la plupart de nos cas, il s'agit de pneumonies mortelles, et l'autopsie a montré les mêmes nodules rosés de la valvule mitrale que nous avons déjà rencontrés dans d'autres infections. Dans aucun cas, les lésions ne présentèrent les caractères de l'endocardite infectante, assez commune chez l'adulte. Dans un cas, on put suivre le passage à l'état chronique, chez une fille de dix ans, qui, pendant l'évolution de sa pneumonie, présenta un souffle systolique intense de la pointe avec propagation dans l'aisselfe. Ce souffle était constant, sans variations par les mouvements provoqués et s'accompagnait de battements impulsifs du cœur. On le retrouva trois mois après, à l'occasion d'une récidive de la pneumonie.

Il se peut que le pneumocoque soit l'instrument d'un certain nombre d'endocardites, qui se voient spécialement dans le jeune âge et ne peuvent être rattachés à aucune cause clinique appréciable. Ces endocardites dites idiopathiques méritent une mention à part, car leur nature est loin d'être élucidée.

IX. Endocardite typhique. — L'endocardite typhique est une rareté pathologique, la fièvre typhoïde atteint de préférence le myocarde. Cependant elle a été signalée par tous les auteurs qui se sont occupés de cette affection, et pour les enfants par Blache

ENDOCARDITE TYPHIQUE 167

et Bouchut. Elle peut être due à la contamination de l'endocarde par le bacille d'Eberth (Girode i) ou par un microorganisme banal parti des ulcérations intestinales. Senger - a trouvé dans un cas un streptocoque qui existait également au niveau des ganglions mésentériques tuméfiés.

Nous avons pu réunir 4 cas d'endocardite typhique, dont 1 vérilié à l'autopsie. Dans un cas, une fille présente, à sept ans, une dothiénentérie, suivie de troubles fonctionnels de la circulation. Trois ans après, on constate une insuffisance mitrale avec hypertrophie cardiaque. Dans un autre fait, une fille de quatorze ans, dans le cours d'une fièvre typhoïde qui guérit, montre à l'auscultation du cœur un souffle intense à la pointe, propagé à l'aisselle et observé jusqu'à la sortie tardive de la malade. Dans un troisième fait, un souffle naît pendant la convalescence et il se constitue une endocardite passagère, le soufle disparaissant après quelques semaines.

X. Endocardite dysentérique. — Nous l'avons trouvée signalée 3 fois dans les observations de Perroud, à l'occasion d'une épidémie de dysenterie grave. Les 3 cas ont été vérifiés à l'autopsie et rappelaient l'endocardite plastique. Les symptômes avaient fait défaut pendant la vie.

XL Endocardite de l'érythème noueux. — L'érythème noueux, longtemps rattaché au rhumatisme, est considéré aujourd'hui comme une manifestation d'états infectieux divers au même titre que l'arthropathie. On comprend donc qu'il puisse coïncider avec des endocardites. Martineau, Bouchut, Archambault en ont fait la constatation, et nous avons trouvé 2 cas d'insuffisance mitrale qui se rapportent manifestement à cette origine. Zuckholdt^ a vu dans un cas l'endocardite précéder l'érythème noueux chez un enfant de quatre ans.

XII. Endocardites diverses. — Nous n'avons pas trouvé chez l'enfant l'endocardite érysipélateuse, étudiée par Jaccoud, Sevestre, produite par le streptocoque (Dénucé). Nous trouvons une men-

1 Soc. de Biol., 1889.

2 D. med. Wochs., 1886.

' Dis. inaug. Berlin, 1876.

tion de rcndocardile o«/r/?e«?2(? infantile, conslalée par Jaccoud', par Catrin ', dans un cas de Grancher'^, endocardite du type bénin et très passagère. Nous n'avons dans nos observations aucun cas A' endocardite grave des suppurations, des ostéo-myélites déjà signalées par Giraldès, Louvet, pas davantage à'endocardile blennorrliagique, bien que la vulvite à gonocoques ne soit pas rare chez les petites filles. On a décrit une endocardite delà fièore récurrente, observée chez des enfants, à Saint-Pétersbourg. Sur 40 cas de cette affection, l'endocardite se montra 5 fois ; 2 fois l'endocarde était déjà altéré antérieurement, 3 fois l'endocardite se montra pendant le cours de la maladie, s'exprimant par un souffle caractéristique et plus tard par une hypertrophie cardiaque. Dans 2 de ces cas il se forma une lésion orificielle définitive. Cette relation, due à Unterberger a d'autant plus de signification que l'auteur distingue avec soin, des souffles organiques, les souffles inorganiques, fébriles, passagers qu'il a observés 14 fois, et presque toujours à l'occasion du second accès. Toutes les épidémies ne se comportent pas de môme. Weissemberg n'a pas observé d'endocardite à Berlin. Chez les adultes, on ne l'a pas signalée davantage.

XIII. Endocardite idiopathique. — Il paraît difficile de déterminer avec précision la nature de certaines endocardites, survenues de préférence dans le jeune âge, et qui naissent en dehors de toute affection à laquelle on puisse les rattacher. Leur existence même est hors de contestation. En voici quelques exemples :

Une petite fille^' est prise tout d'un coup d'une fièvre violente, sans éruption ni pneumonie. Cette fièvre persiste et Gubler constate une endopéricardite très nette. Plus tard, le même auteur revoit la malade et relève tous les signes d'une affection organique du cœur. Dans l'intervalle très long écoulé entre les deux examens, il ne s'était développé aucune douleur rhumatismale.

Voici d'autres exemples empruntés à Hochsinger : Une fille

1 Clin, de la Pitié, 1893.

2 Soc. de méd. des hôp., 1893.

3 Gaz. des hôp., 1884.

* Jahrb. f.Kind., 1876.

Jahr.f. liind., 1871 et 1873.

6 Observation rapportée par Blache.

ENDOCARDITE IDIOPATIIIQUE 169

de quatre ans et demi présente, depuis quelques semaines, une lièvi'e irri'gulière ne se rattachant à aucune maladie précise. A la pointe, on trouve un souflle systolique de moyenne intensité, sans trouble fonctionnel. Ce souflle persiste plusieurs mois sans se modifier et sans changement de la matité cardiaque; deux ans après, on constate des signes manifestes d'insuffisance et de rétrécissement mitral.

Dans un autre cas, appartenant au môme auteur, un enfant de six ans et demi, malade depuis quelques jours, présente un souffle systolique à la pointe et à l'orifice pulmonaire avec excitation du cœur. L'état général s'améliore. Six mois après, le souflle persistait, et le deuxième bruit pulmonaire s'accentuait.

L'endocardite idiopathique serait surtout une maladie des cinq premières années, et, à cet âge, elle se présente sous la forme aiguë, avec une période fébrile de quelques jours; puis, survient un souffle léger de la pointe sans renforcement du deuxième bruit pulmonaire ni augmentation de la matité. N'était l'âge du malade, peu favorable à l'idée d'un souflle fébrile, on ne songerait pas à une lésion de l'endocarde ; mais le souffle persiste, augmente peu à peu en intensité et s'accompagne d'une accentuation de deuxième bruit pulmonaire. Dans la deuxième enfance l'endocardite se montre comme une maladie chronique, latente, qu'on découvre par hasard, et dont on ignore l'origine. Elle a été vraisemblablement précédée par une phase aiguë qui, à cause de son expression vague, a peu frappé l'attention.

L'endocardite idiopathique serait assez fréquente : Steffen en relate 56 cas, avec 9 morts et 18 passages à l'état chronique. Von Dusch compte 15 endocardites idiopathiques, sur 45 cas d'endocardite. Nous avons trouvé dans nos observations 12 cas sur 279 n'ayant aucune cause appréciable.

L'endocardite idiopathique est rattachée par quelques auteurs au rhumatisme. Telle est l'opinion de Cheadle qui admet que tantôt- le rhumatisme a échappé par sa forme discrète, tantôt qu'il est survenu ultérieurement, tantôt enfin qu'il y avait chez le patient une hérédité rhumatismale chargée. Von Dusch admet également qu'il s'agit de rhumatisme, mais d'une forme spéciale aux tout jeunes enfants. En effet, l'endocardite idiopathique se montre surtout dans les quatre premières années, et l'endocardite rhumatismale vraie, plus tard.

Dans un fait rapporté par Gubler, un enfant présente, en l'espace de quatre ans, cinq attaques d'endocardite aiguë sans la moindre manifestation articulaire. Ce n'est qu'après le cinquième accès que les jointures tibio-tarsienne et fémoro-tibiale furent touchées. Cette observation est bien en faveur de l'opinion que nous venons de mentionner. Mais, dans le cas où on ne peut, malgré l'enquête la plus minutieuse, arriver à dégager l'étiologie rhumatismale, on peut bien songer à une autre origine, telle que : infection intestinale, grippe, infection pneumo-coccienne, sans pneumonie, etc. L'endocardite serait, dans ces cas, la seule localisation d'une maladie générale qui s'accompagne le plus souvent de manifestations portant sur des organes autres que le cœur.