TROUBLES FONCTIONNELS

intévôt à pratiquer cet examen. Parfois la fièvre du début est intense, comme dans le cas déjà cité de Gublcr ou dans un autre cas analogue de Blache oii, au quatrième jour d'un état fébrile marqué avec torticolis, on constata la production d'une insuffisance aortique. Dans d'autres cas, la température est peu élevée, on songe à une grippe, un embarras gastrique jusqu'au moment oii on perçoit le souffle révélateur. Il n'est pas rare de voir cbez des enfants des endocardites chroniques dont on ne peut fixer la date du début. En un an, nous en avons observé une dizaine de cas dans un service de 42 lits. Ce chiffre peut paraître exagéré, mais il répond à la réalité. Ces endocardites sont latentes, passent ellesmêmes inaperçues, et c'est en faisant des recherches systématiques sur les dimensions du cœur, que nous les avons trouvées.

L'endocardite aiguë se développe le plus souvent dans le cours d'une maladie définie : rhumatisme, chorée, scarlatine. Souvent ce sont encore les signes physiques qui seront les guides les plus sûrs dans cette recherche, car l'endocardite secondaire attire, en général, peu l'attention du médecin. Elle naît insidieusement, sourdement, sans exercer une influence bien marquée ni sur la température, ni sur la marche des arthropathies. Et précisément, l'endocardite rhumatismale participe des caractères généraux du rhumatisme infantile qui est peu bruyant par lui-même. Rares sont les troubles fonctionnels, au moins dans les formes bénignes, quelques palpitations, un peu de dyspnée, de l'accélération du cœur. Encore, chez les enfants au-dessous de cinq ou six ans, les renseignements font-ils défaut, et la constation d'une excitation cardiaque ou d'un pouls irrégulier peut être mise sur le compte de l'émotion, des cris ou des mouvements de résistance que l'on provoque souvent. Il est donc préférable, si on le peut, d'ausculter pendant le sommeil.

L'incertitude dans laquelle on se trouve pour apprécier l'état général du sujet donne une valeur prépondérante à l'auscultation du cœur. Je rappelle que les formes les moins sévères du rhumatisme doivent être tenues pour aussi suspectes que les arthropathies les plus franches et les mieux caractérisées.

L'endocardite peut être la première manifestation rhumatismale, les douleurs articulaires n'apparaissant que dans le cours de la fièvre, au bout de quelques jours. Nous avons déjà cité plu-

sieurs observations de ce genre d'après Blache, Roger, C. de Gassicourt, Cheadic. Dans ces cas, si la lésion cardiaque a été négligée, l'apparition des arthropathies donnera sa véritable signification au mouvement fébrile qui les a précédées ei ramènera l'allention sur la région cardiaque.

Que l'endocardite soit idiopathique, qu'elle précède le rhumatisme, qu'elle l'accompagne, qu'elle se manifeste dans la convalescence de la scarlatine, elle peut dans quelques cas exceptionnels s'imposer à l'observation par l'intensité des troubles subjectifs qui l'accompagnent, douleur, dyspnée, angoisse, palpitations. Ce mode de début se voit surtout lorsque l'endocardite est associée à une péricardite, une pleurésie, une congestion pulmonaire. J'ai vu une fille de quatre ans mourir en quelques jours, dans le cours d'un rhumatisme léger, présentant brusquement, en môme temps qu'un souffle systolique de la pointe, une angoisse extrême avec refroidissement. Il n'y avait que de l'endocardite avec dilatation des cavités cardiaques.

Période d'état. — L'endocardite continue, généralement pendant toute son évolution, à se comporter discrètement. Il semble que, si elle ajoute à la maladie première une lésion, elle n'amène aucun trouble fonctionnel bien notable. Dans les cas oii la localisation cardiaque tend à traduire sa présence par uue note symptomatique personnelle, on peut constater pendant quelque temps de l'accélération du cœur. Le pouls se précipite à l'occasion des mouvements, ou bien, des palpitations naissent spontanément, voire au repos. Dans une de nos observations, l'enfanta ressenti pendant dix à quinze jours, et plusieurs fois par jour, sous forme d'accès de quelques minutes de durée, des battements impulsifs du cœur, des crises d'oppression, tantôt associés, tantôt indépendants. Les repas, l'approche du soir qui relève souvent la température, sont des conditions qui en amènent le retour.

La douleur est exceptionnelle et ne dure pas. La fièvre évolue comme si le rhumatisme articulaire existait seul, et en tout cas ne se prolonge pas, bien que l'endocardite continue son travail d'organisation progressive. Tout rentre dans l'ordre, après quelques jours, et il ne reste plus qu'une altération absolument latente, soit qu'elle guérisse, soit qu'elle conduise à une aflection irréparable.