ASSOURDISSEMENT DES BRUITS

Signes physiques. — Le diagnoslio d'une endocardite aiguë est basé par la plupart des auteurs sur l'apparition d'un souffle, et particulièrement d'un souflle systolique de la pointe. Chez l'enfant, lii valeur clinique de ce signe est encore plus marquée que chez l'adulte en raison de la rareté des bruits inorganiques dans le jeune âge. C'est avec cette notion, acceptée jusqu'ici comme un dogme, qu'on a tracé l'histoire de l'endocardite aiguë aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.

Mais voici qu'un maître des plus autorisés en matière d'auscultation, le professeur Potain, vient de faire table rase des croyances antérieures et tend à inaugurer une ère nouvelle.

Le souflle précordial, perçu dans le cours de l'endocardite aiguë, est fréquemment associé à cette lésion, mais il ne dépend pas directement d'elle. Le fait d'auscultation qui est vraiment provoqué par le changement de structure des valvules, c'est l'assourdissement des bruits cardiaques qui prennent un timbre enroué, voilé, éteint. La valvule gonflée, ramollie, dépourvue d'élasticité ne vibre plus, au moment où elle se tend brusquement, comme à l'état normal, lorsqu'elle est mince, souple.

Le souffle systolique, qui accompagne dans un certain nombre de cas ces modifications de timbre des bruits cardiaques, est d'origine pulmonaire. Cette doctrine constitue une véritable révolution dans le domaine de l'auscultation, et si elle se confirme d'une façon définitive, il ne restera qu'à faire abstraction complète des travaux parus jusqu'à ce jour sur la question pour les reprendre avec ces données nouvelles.

On comprend dès lors quel embarras pèse sur notre tâche. Habitués à parler le langage ancien, nous reconnaissons que les formules nouvelles ont une réelle valeur. Il nous est arrivé, depuis la publication du travail de M. Potain, de reconnaître l'origine extra-cardiaque de souffles, que sans cela nous aurions rapportés à une endocardite. Cette constatation, nous l'avons faite dans des cas de chorée, de fièvre typhoïde, dans un cas de rhumatisme, chez des enfants qui eussent fatalement passé pour cardiopalhes, si nous n'avions recherché systématiquement à contrôler l'opinion de M. Potain. Notre expérience est, d'ailleurs, trop récente et trop restreinte sur ce point, pour que nous puissions nous ranger résolument de son côté.

Nous nous bornerons à exposer les fait tels qu'ils ont été rap-

portés, c'est-à-dire presque exclusivement basés sur la sémiologie traditionnelle. Encore faut-il remarquer que, môme pour M. Potain, le souffle précordial est un satellite habituel de l'endocardite et que, mise à part la question d'interprétation, il conserve une certaine valeur diagnostique. La clinique n'est donc pas entièrement lésée, en admettant même comme absolument vraie la doctrine de M. Potain, si on accorde un certain crédit aux observations des auteurs qui l'ont précédé.

Quelque opinion que l'on se fasse sur la nature du souffle conjugué à l'endocardite, on peut admettre que le premier signe de cette lésion est un assourdissement des bruits du cœur. Hanot, C. de Gassicourt se rangent à l'avis de Potain, sur ce point. Cette modification du timbre des bruits me parait devoir être saisie facilement chez l'enfant, en raison du contraste plus grand qui doit exister chez lui entre l'état pathologique et l'état normal, caractérisé par une souplesse et une élasticité parfaites des valvules. Ce signe a l'avantage de préciser le début de la lésion beaucoup mieux que le souffle. Pour que ce dernier se produise, il faut supposer, en effet, si on le rapporte, comme c'est le cas habituel, à une insuffisance mitrale, un certain développement des végétations endocardiques, gênant par leur saillie le contact de valvules au niveau de leur portion marginale, pendant la contraction ventriculaire. C'est l'invraisemblance de ce mécanisme, qui a conduit à rechercher d'autres interprétations de la production du bruit de souffle.

Nous y reviendrons à propos de l'étude de ce signe. La recherche de l'assourdissement des bruits a permis de reconnaître que l'endocardite secondaire, en particulier, celle qui est liée au rhumatisme, débute plus tôt qu'on ne le croit généralement, dès la première semaine et parfois dès les premiers jours.

Stefl'en a admis, chez l'enfant, un autre signe prémonitoire de l'endocardite, c'est la dilatation du cœur, dilatation qu'on reconnaît à la percussion. Il y aurait, d'après cet auteur, dans un certain nombre de cas, une endocardite pariétale préludant à l'endocardite valvulaire. Elle se traduit par l'augmentation des dimensions du cœur, due à l'inhibition et au relâchement du myocarde, tandis que le souffle est l'indice de la localisation inflammatoire sur l'appareil valvulaire. Nous avons pu suivre un cas de dilatation aiguë du cœur, dans la convalescence d'une fièvre typhoïde,