DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU RETRECISSEMENT DES DIVERS ORIFICES DU CŒUR

Existe-t-il des signes propres à nous faire connaître le siège précis du rétrécissement dans tel ou tel des orifices du cœur? La solution de ce problème , qui est au fond plus curieuse qu'utile , va nous occuper quelques instans.

Dans la première édition de son ouvrage , M. Laënnec

(i) La malade de l'observation a3e a présenté au plus haut degré l'ensemble des phénomènes ci-dessus exposés.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. 221 pensait 1° que V isochronisme du bruit de soufflet , de rape ou de scie avec le pouls et la systole venlriculaire annonçait que le rétrécissement occupait les orifices artériels; 2° que l'isochronisme des mêmes bruits avec la systole des oreillettes était un indice du siège de la maladie dans les orifices auriculo-venlriculaires ; 3<>quelebruit se faisait plus fortement entendre dans la région des cartilages des 5% 6' et y" côtes, si les orifices gauches étaient rétrécis, et à la partie inférieure du sternum, au contraire, si les orifices droits étaient affectés de rétrécissement.

Voici les résultats des longues et attentives recherches que nous avons faites sur la question dont il s'agit. Il est certain qu'en général le maximum d'intensité du bruit de soufflet ^ de scie ou de râpe existe dans le point de la région précordiale correspondant aux orifices rétrécis, et c'est en grande partie sur cette donnée que nous avons fondé notre diagnostic dans les cas particuliers que nous avons rapportés. Mais comme l'orifice artériel, surtout à gauche, est très voisin de l'orifice auriculo-ventriculaire correspondant, il est des cas où : la circonstance que nous venons d'indiquer ne suffirait pas ; pour faire reconnaître, d'une manière indubitable, si le ré- I trécissement occupe l'un ou l'autre de ces orifices. L'exa- ;men du pouls, dans les rétrécissemens des orifices gauches,test une source de lumières qu'il ne faut pas négliger. En ! général , il est plus irrégulier , plus petit , plus inégal, plus i intermittent dans le rétrécissement simple de l'orifice aor- I tique que dans celui de l'orifice auriculo-vealriculaire gau- <che. C'est aussi dans le rétrécissement du premier dé ces' (Orifices qu'on observe particulièrement le frémissement, ^vibratoire du pouls signalé par Corvisart , frémissement (qui , comme nous l'avons déjà dit , est beaucoup plus I marqué toutefois dans les artères voisines du cœur, telles Lque lessous-clavières et les carotides primitives, que dans les T radiales. Ajoutons que Xe maximum d'intensité du frémisse-' iment cataire de la région précordiaile , comme iQ maxiiriitm-

d'intensité dii bruit de frottement valvulaire, occupe l'espace de la région précordiale en rapport avec l'orifice rétréci.

Quant à Yisochronisme du bruit de soufflet, de râpe ou de scie avec la systole ou la diastole ventriculaire , il ne signifie presque absolument rien. En effet, le bruit de soufflet existe très souvent pendant le double mouvement du cœur dont il remplace alors le double claquement (i).

Le rétrécissement des orifices droits, d'ailleurs infiniment plus rare que celui des orifices gauches, est, en dernière analyse, plus difficile à reconnaître que ce dernier, ce qui ne serait pas, selon Corvisart, « si l'on pouvait interroger les pulsations de l'artère pulmonaire, comme on examine les battemens de l'aorte ou de ses branches. » Toutefois, on aura de fortes présomptions en faveur de l'existence de ce rétrécissement, si , le bruit de soufflet et le frémissement cataire ayant leur maximum d'intensité dans la région correspondante aux orifices droits, on observe en même temps un pouls veineux très prononcé dans les jugulaires , et les signes qui annoncent une hypertrophie considérable du ventricule droit.)

Dans tout ce qui précède, nous avons supposé que l'induration des valvules et le réti'écissement des orifices du cœur étaient déjà parvenus à un degré très avance. Le

(i) Gela se conçoit aisément en refléchissant que, vurouTerture permanente que représente l'orifice dont les vaWules sont devenues inhabiles à exécuter leurs mouTetnens normaux, une certaine quantité de sang peut refluer à travers cette ouverture pendant la diastole ventriculaire , si le rétrécissement occupe les orifices artériels, et pendant la systole ventriculaire, s'il affecte les orifices auriculoventriculaires. M. Filhos, conlradictoirement à ce qu'avait avancé M. Laënnec, établit en principe que, dans ce dernier cas , le bruit de soufflet est isochrone a la systole ventriculaire, et dépend du reflux du sang à travers l'oriCce auriculoventriculaire rétréci. 11 est très vrai que ce reflux constitue une cause de bruit de soufflet, mais il ne l'est pas moins que le passade ou le flux de la colonne saD-^ guine à travers le même orifice, pendant la diastole ventriculaire , |est aussi une cause du même phénomène.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE i'eNDOCAROITE. 223 diagnostic n'est pas tout-à-fait aussi facile lorsque la maladie n'est encore qu'à son premier degré. Toutefois , des palpitations et une légère dyspnée habituelles augmentant nu moindre exercice le son âpre et comme étouffé qui accompagne les battemens du cœur, s'il n'existe pas encore un véritable bruit de soufflet, un peu d'infiltration des pieds et de la partie inférieure des jambes , surtout le soir, loKsque les malades sont restés levés, voilà des données qui permettent de soupçonner au moins la maladie , et rien ne manquera réellement à la certitude du diagnostic, si les symptômes dont il s'agit ont succédé à ceux d'une endocardite aiguë, tels que nous les avons précédemment exposés.

B. Symptômes et diagnostic de V èpaississement et de V induration de la membrane interne du cœur ou des valvules , sans rétrécissement soit des orijices , soit des cavités du cœur.

Le diagnostic d'un simple èpaississement de la membrane interne du cœur, soit qu'il dépende de l'organisation d'une fausse membrane à la surface de l'endocarde , soit qu'il résulte d'une véritable hypertrophie de cette enveloppe interne, me paraît le plus souvent impossible, au moins dans l'état actuel de la science.

Lorsque l'épaississement hypertrophique occupe les valvules, sans que celles-ci soient d'ailleui's déformées , ni les orifices rétrécis , il donne ordinairement lieu à une augmentation remarquable dans l'intensité des bruits du cœur. Ces bruits imitent alors un véritable claquement de fortes soupapes , ou bien encore le bruit que produiraient deux lames de parchemin appliquées brusquement l'une contre l'autre, ce qui m'a fait donner le nom de bruits parcheminés aux bruits valvulaires ainsi modifiés. Ce phénomène est surtout bien tranché , lorsque l'épaississement affecte la valvule bicuspide , la plus robuste de toutes.

Lorsque les valvules sont épaissies , indurées, et qu'elles se sont comme repliées sur elles-mêmes, de manière à

MALADIES DU CŒCR EN PAÏITICDLIER.

n'avoir plus leur largeur accoutumée, ce qui coïncide quelquefois avec un élargissement plus ou moins marqué de l'orifice auquel elles sont adaptées , il en résulte un obstacle nécessaire à la circulation. En effet, les valvules ainsi transformées en une sorte de ruban ne jouent plus avec la même liberté qu'à l'état normal, et elles sont insuffisantes pour fermer complètement leur orifice; d'où le reflux d'une certaine quantité de sang à travers cet orifice quand elles se redressent, les unes pendant la systole, les autres pendant la diastole. De ce reflux naît un bruit de soufflet quelquefois très fort, isochrone à la systole ventriculaire, si, comme cela est le plus ordinaire, la lésion occupe les valvules auriculo-ventriculaires. Au reste, celtelésion coïncide le plus souvent avec l'adhérence des valvules dont il sera question plus bas, et se confond alors en grande partie avec elle sous le point de vue séméiologique.

C. Symptômes et diagnostic de 1 adhérence des /vahules auriculo-ventriculaires aux parois du cœur (i).

Je n'ai observé que cinq ou six fois l'adhérence dont il s'agit , lésion qui n'avait encore été signalée par aucun des auteurs qui ont traité des maladies du cœur ex professa. Dans tous les cas où j'ai rencontré cette adhérence, elle coïncidait avec un épaississement et un endurcissement plus ou moins marqué des valvules, dont une ou plusieurs lames étaient raccourcies et comme roulées sur elles-mêmes. Des deux lames de la valvule bicuspide , la seule que j'aie ainsi trouvée adhérente est la postérieure. Si les lecteurs ont présentes à la mémoire les observations relatives à l'espèce de lésion qui nous occupe (Obs. 5 1«, Sa», BS"" et 54^) , ils verront que les symptômes dont il est fait

(i) Je ne connais encore aucun cas d'adhérences des valvules aortiques ou pul- . monaires aux parois de l'aorte ou de i'arlèrc pulmonaire.

HISTOIRE Gl^NÉllALE DE i'eNDOCARDITE. Ûî25 mention ont pour la plupart une très grande analogie avec ceux qui ont lieu dans les cas de rétrécissement des orifices : ces symptômes sont, en effet, les palpitations, le bruit de soufflet, le frémissement cataire, la dyspnée, les congestions veineuses et les collections séreuses passives. D'où, vient cette ressemblance entre les symptômes de deux maladies en apparence si différentes sous le rapport anatomique ? Cette ressemblance tient essentiellement à ce que dans l'un et l'autre cas , il existe un obstacle mécanique à , la circulation du sang à travers le cœur. Il est vrai que ' dans l'induration des valvules avec rétrécissement, l'obstacle est en quelque sorte double , tandis qu'il est unique dans la lésion dont nous étudions ici le diagnostic. Mais à part le rétrécissement de l'orifice dans le cas d'induration des valvules, quel est donc l'obstacle qui peut s'opposer au libre coui's du sang à travex's le cœur. Ce nouvel obstacle , et nous l'avons déjà signalé, c'est le reflux d'une certaine quantité de sang à travers l'orifice permanent de la valvule indurée et déformée. Or , ce reflux du sang est précisément l'accident qu'entraîne inévitablement à sa suite l'adhérence d'une portion du contour des valvules auriculo-venlriculaires. Cette adhérence , en effet , ne permet pas à la portion de la valvule qui en est le siège de se redresser pendant la systole ventriculaire pour concourir à l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire. Or , il est d\oxs physiquement impossible qu'une partie de la masse sanguine, pressée de toutes parts par le ventricule contracté, ne reflue pas à travers l'orifice incomplètement fermé.

Si l'on nous demande maintenant comment on peut distinguer l'adhérence partielle- des valvules sans rétrécissement bien notable des orifices, de l'induration de ces mêmes valvules avec rétrécissement, nous avouerons franchement que cette distinction n'est pas toujours facile , et qu'il nous est arrivé pour notre propre compte de diagnostiquer cette dernière maladie dans quelques a- i5

uns des cas où il s'agissait de l'autre. 11 est vrai qu'à cette époque l'adhérence des valvules était encore pour nous une maladie touL-à-fait nouvelle. La méprise est d'ailleurs fort innocente.

Depuis que les faits rapportés dans cet ouvrage nous ont permis de confronter exactement l'adhérence simple des valvules avec le rétrécissement par induration de ces mêmes valvules, il nous a semblé que les différences suivantes, auxquelles des observations ultérieures en ajouteront sans doute de nouvelles, pouvaient, jusqu'à un certain point, empêcher de confondre ces deux lésions l'une avec l'autre: i" dans l'adhérence , le bruit de soufflet est plus large, moins sec, moins râpeux que dans le rétrécissement un peu avancé; 2° dans l'adhérence, lesbattetnens du cœur sont moins irréguliers, moins inégaux, moins iniermiltens que dans le rétrécissement; et le frémissement cataire, quand il existe, est moins rude et plus diffus dans le premier cas que dans le second; 3° dans l'adhérence, le pouls est moins petit, moins étroit que dans un rétrécissement considérable ; 4° enfin, dans l'adhérence, l'éiouffement, les congestions veineuses , les collections séreuses passives, toutes choses étant d'ailleurs égales, existent à un moins haut degré que dans le rétrécissement.

D. Symptômes et diagnostic des végétations de la membrane interne du cœur et spécialement des valvules.

Les végétations de la membrane interne du cœur et des valvules ne se traduisent en quelque sorte à l'observation par aucun signe qui leur soit propre. Les végétations qui n'occupent que la surface interne des cavités du cœur ( et jusqu'ici elles n'ont été rencontrées que dans les oreillettes ) , sont entièrement indiagnoeticahles , qu'on me passe cette expression. Celles qui croissent sur les valvules elles-mêmes ne donnent véritablement lieu à quelques symptômes un peu saillans, qu'autant qu'elles sont assez multipliées pour gêner

* HISTOilRE GÉNÉRALE DE l'ëNDOCARDITE. àZ'J

le jeu des valvules et produire un rétrécissement plus ou moins considérable des orifices. C'est une vérité que les observations consignées dails cet ouvrage mettent hors de toute espèce dè doute.

Il est biell rare d'ailleilrs de rencontrer des inâsses dé végétations un peu volumineuses sur les bords ou à la surface des valvules , sans qu'il existe en même temps une iridiiratioh plus oU moins considérable de cesvalvtiles, comme lé démontrent, par ëxémple, les observations 59" et 60° de ce traité. Dans le càs de cette co-existence, le rétrécissement est à la fois produit èt par l'épaississemént avec induration dès valvules, et par les végétations dont celleS-ci Sont hérissées bii comme surchargées.

Quoiqu'il en soit^què les vegélâtions existent seules, en masses assez considérables pour gêner le jeu deS valvulèS ët rétrécir lesoi-ifîces du cœur, ou qu'elles soient compliquée» avec un épaississement et un endurcissement des valvules , capables de donner lieu par eux-mêmçs à un rétrécissement, il est évident que leur diagnostic se confond avec celui de cette dernière lésion. Toutefois , si les végétations ne rétrécissaient que médiocrement les orifices et que leâ valvules sur lesquelles elles se seraient développées, conservassent encore un assez libre exercice de leurs mouvemens , elles n'apporteraient pas à la circulation et à la respiration un aussi ^grand obstacle qu'une induration des valvules avec notable rétrécissement , ainsi que le prouve notre 61° observation (i).

(i) Je ne sache pas qu'aucun observateur ait jamais diagnostiqué fortnellemèrit l'existence de végétations valvuiaires. Je suis porté à en soupçonner l'existence chez quelques uns de nos malades , auxquels il n'est resté d'autre symptôme notable d'une endo-péricardite rhumatismale qu'un bruit de soufflet très fort dans la région des oriGces gauches du cœur. Mais je ddis avouer que j'ai besoin de nouveaux faits pour savoir à quoi m'en tenir d'une manière positive sur le bruit de soufflet qui existe dans les cas de ce genre.

MALADIES DU CCETJR EN TARTICULIER.

S II. Appréciation rapide de quelques uns des symptômes de l'endocardite.

Je ne me propose point ici d'approfondir le mécanisme des symptômes que l'endocardite possède en commun avec toutes les autres phlegmasies, étudiées sous le rapport de leur nature intime. Mon unique objet est de montrer la liaison qui peut exister entre les produits appréciables, les altérations physiques , suites de l'endocardite , et quelques uns des symptômes ou des accidens éprouvés par les malades. Cette étude me paraît d'autant plus importante, qu'elle est généralement plus négligée par la plupart des praticiens, qui ne s'imaginent pas quelle utilité la pratique peut retirer de pareilles recherches, de ces théories, comme quelques uns le disent d'un air de mépris on ne peut plus philosophique.

Hé bien! quoiqu'on en dise, parmi les symptômes ouïes accidens qui se développent pendant le cours d'une endocardite, les principaux, les plus formidables peut-être, se rattachent étroitement à certaines altérations anatomiques, physiques, mécaniques, produites par l'endocardite. Cela ne sera certainement contesté par aucun de ceux qui auront bien analysé les phénomènes de cette période de la maladie, où l'élément inflammatoire proprement dit ayant entièrement ou du moins presque entièrement disparu, pour faire place au travail d'évolution et de développement des produits inflammatoires , il ne reste plus que ces déformations diverses des valvules , ces rétrécissemens des orifices , enfin ces obstacles mécaniques à la circulation que nous avons pris soin de décrire avec tant de détails.

Mais , ainsi que nous l'avons déjà indiqué précédemment , dans l'endocardite aiguë elle-même , parcourant encore sa première période , sa période cVaugment, pour parler le langage des écoles, l'état physique, anatomique, matériel des cavités du cœur et du sang qui les parcourt ,

HISTOIRE GÉNÉRALï: DE l'eNDOCARDITE. 229 joue quelquefois un très grand rôle dans la production des phénomènes observés. Croit-on, par exemple , que les valvules puissent impunément éprouver une violente turgescence inflammatoire? Les concrétions sanguines que, . par un mécanisme encore peu connu , l'endocardite peut entraîner et entraîne quelquefois à sa suite, les productions pseudo-membraneuses qui peuvent se coller , s'accrocher en quelque sorte aux valvules , à leurs tendons , à leurs muscles tenseurs, etc., etc., toutes ces altérations, qui pour provenir d'un travail vital n'en sont pas moins physiques et matérielles , ne seraient-elles absolument pour rien dans cette profonde gêne de la circulation, dans ces défaillances , ces lypolhymies qui impriment à la première période d'une endocardite sur-aiguë un caractère si grave, j'ai presque dit si foudroyant ? Quant à moi, je ne doute point que dans beaucoup de cas les altérations que je viens d'indiquer ne doivent être prises en sérieuse considération pour l'explication des symptômes observés pendant la première période d'une endocardite aiguë.

Au reste, je le répète, l'élément physique et mécanique cette maladie n'est pas tout Tpowr moi , et je le subordonne au travail vital comme on subordonne un effet à sa cause. Mais encore une fois, en accordant à l'élément dynamique et vital de cerlaines maladies toute la valeur qui lui est due, est-ce une raison pour ne tenir aucun compte de ce que les maladies ont de physique et de mécanique ? Que dirait-on d'un mécanicien qui ne chercherait jamais dans les conditions matérielles des rouages de ses machines la cause de leurs dérangemens fonctionnels ?

ARTICLE TROISIÈME

DU HODC DB DâTELOPPEUERT IT DES CAUSES DK L'CHDOCÀaDITI.

.'endocardite reconnaît un double mode de développement:

a3o MAIPADIES DU COpUR EN T>ARTICLLIER.

tantôt, en effet, elle se manifestp sous l'influence de causes directes, immédiates, et tantôt, jiu contraire, elle succède à une autre phlegmasie. On peut donner le nom d'endocardite primitive ou idiopathique, à la première, et celui d'endocardite consécutive ou sympathique à la seconde. Les principalesphlegmasiesà la suite ou pendant le cours desquelles on peut voir éclater une endocardiie, sont l^ pleuro-pneumonie, la phlébite et l'arthrite vulgairement désignée sous l'expression de rhumatisme articulaire aigu. Consultez les observations contenues dans la première section de ce chapitre ainsi qu'à l'article du traitement, et vous en trouverez un bon nombre auxquelles s'applique le mode de développement que nous signalons en ce moment.

Les causes directes et déterminantes de l'endocardite idiopathique ou primitive sont, d'ailleurs, foncièrement Ips mêmes que celles dont nous avons parlé en traitant de la péricardite.

rjous ne saurions trop le redire, l'endocardite, à l'instar delà péricardite, se manifeste sons les mêmes influences que le rhumatisme articulaire aigu, et bien que, comme nous l'avons dit ci-dessus , cette phlegmasie puisse éclater quelquefois pendant le cours d'un grand rhumatisme articulaire aigu et d'une manière purement niétasta tique , suivant l'expression de certains pathologistes , il n'est pas moins vrai que, le plus souvent, le tissu séro-fibreux interne du cœur se prend en même temps que celui des articulations. C'est aussi ce que nous avons vu pour le tissu sérofibreux externe du cœur (i). Au reste, n'oublions pas que

(i) Sous le poi t de vue de leur structure et de leurs fonctions, les parties du cœur qui s'enflamment par l'influence des causes productrices du rhumatisme articulaire ont la plus grande analogie avec les parties des articulations qui sont le ^ siège de ce dernier. Les cavités du péricarde et de l'endocarde réprésentant, sous le rapport qui nous occupe, des espèces de cavités articulaires, il n'est pas étonnant, comme nous l'avons dit, en exposant les causes de la péricardite, que leurs phlegmasies cp-exislent si souvent avec celles des cavités articulaires proprement ai'teS.

HISTOIRE GÉNÉRALK P]î l'f.îîDOGARlXITE. 2.3l

l'endocardite et la pcricarditc de cette espèce, ce doublerhumatisme du tissu séro-fibreux du cœur, marchent presque toujours de compagnie. Depuis que j'ai rédigé la partie de cet ouvrage relative à la péricai'dite, j'ai eu de nouvelles occasions de vérifier l'assertion précédente. Encore une 'fois, rien n'est donc plus commun que la co-existence d'une péricardite et d'une endocardite dans les cas dont il est question.

Nous terminerons ces réflexions en rappelant que pour nous il n'y a rien de i;"éellement spécifique dans le rhumatisme articulaire aigu, pi par conséquent dans l'endo-péricardite rhumatismale, quant à ce qui concerne leur cause déterminante. Cette cause, spéciale et non spécifique , consiste dans les gi^-andes vicissitudes atmosphériques, et notamment "dans l'exposition plus ou moins prolongée au froid, soit sec, soit surtout' humide, le corps ayant éprouvé préalablement un état de chaleur porté jusqu'à la transpiration.

Vainement quelques modernes médecins , couvrant de ténèbres les points les plus lumineux de l'étiologie, n'attachent qu'une très médiocre importance à la grande cause que nous signalons ici. S'il fallait ajouter à l'autorité journalière des faits l'autori^-é des noms , nous pourrions opposer, sansj trop de désavantage, peut-être, Hippocrate et Sydenham aux médecins dont il s'agit ici. Miitationes anni temporum maxime pariunt morhos, dit l'oracle de Cos, et in ipsis temporibus,inutationes magnœ,iuni Jngoris , tum coloris j et Sydenham , l'Hippocrate anglais , proclame dans ce langage énergique qui lui était familier, que Ximpression d'un air froid lorsque le corps est, en sueur est plus meuhtrière que la. pestç , la guerre et la famiînjç.

ARTICLE QUi^TRIÈME.

lIà«CTIK , DCBÉK , COMPLICATIONS BT PB0R08TIC DE l'eWDOCABDITB.

Gomme la péricardite, l'endocardite peut affecter une marche sur-aiguë, aiguë, s ub-aiguë ou. bien une marche toula-fait chronique. L'endocardite la plus aiguë peut au bout o'un certain temps ralentir sa marche et se transformer en une endocardite chronique. La nature et l'iniensilé des causes de la maladie, la disposition individuelle des sujets qu'elle affecte , le mode de traitement qui lui est opposé sont autant de conditions propres à modifier la marche de l'endocardite. Les endocardites les plus aiguës que nous ayons eu occasion de rencontrer s'étaient manifestées à la suite d'un brusque refroidissement, chez des individus lymphatico-sanguins, se livrant à des exercices pénibles, et auxquels on avait prodigué des excitans, du vin chaud en particulier , pour rappeler ce que le vulgaire appelle une sueur rentrée , etc.

Pour calculer, d'une manière sinon rigoureuse, du moins approximative, la durée de l'endocardite, il faut avoir égard à un très grand nombre d'élémens ou de circonstances, tels que le degré et l'étendue de la maladie ; son état de simplicité ou de complication, l'âge et la force des malades, les méthodes thérapeutiques mises en usage, et l'époque précise de la maladie à laquelle on a pu y recourir. Je ne possède pas encore un assez grand nombre de faits pour résoudre d'une manière complètement satisfaisante la question de la durée de l'endocardite. Voici les données qui me paraissent les plus probables. A l'état aigu, l'endocardite générale peut affecter une terminaison funeste dans l'espace de quelques jours , et le plus ordinairement alors la mort a pour une de ses principales causes la formation d'abondantes concrétions sanguines dans les cavités du coeur. Mais

HISTOITIE GjjNÉ«AtE DE l'eNDOCARDITE. 233 les résultats extrêmement avantageux *que nous avons obtenus de l'application de la méthode des saignées à haute dose, et pratiquées coup sur coup, au traitement de l'endocardite aiguë , nous autorisent à dire que. dans la très grande majorité des cas, la maladie attaquée par cette méthode se, terminera d'une manière favorable, dans l'espace d'une huitaine'de jours, terme moyen. Nous calculons, au reste, la durée de cette maladie d'après des cas où elle était compliquée, soit avec une péricardite seulement, soit avec une pleurésie ou une pleuro-pneumonie , soit même avec une péricardite à la fois et une pleuro-pneumonie.

A l'état chronique , la durée de l'endocardite est en quelque sorte illimitée. Sous cette forme , comme nous l'avons vuprécédempjent, il survientloujoursdiverses lésiqns organiques permanentes qui , lorsqu'elles sont portées très loin et qu'elles affectent les valvules et les orifices du cœur , se terminent nécessairement d'une manière funeste. Toutefois, si le travail sourd , lent et caché qui a présidé à leur développement se dissipe complètement, soit par les seuls efforts de la nature, soit par le bénéfice de l'art, ces lésions peuvent rester long-temps stationnaires, et grâce à un sage emploi des moyens hygiéniques , plusieurs malades pourront prolonger pour ainsi dire indéfiniment leur carrière.

Les complications de l'endocardite sont pour la plupart les mêmes que celles de la péricardite. Nous avons déjà signale la co-existence de ces deux phlegmasies dans un grand nombre de cas de rhumatisme articulaire aigu ( voy. le chap. de la péricardite). Il est cependant une espèce d endocardite qui existe ordinairement sans péricardite, c est celle qui se développe à la suite des grandes inflammations vasculaires en général, et spécialement à la suite d'une phlébite intense.

l^e pronostic de l'endocardite se déduit en grande partie de ce qui précède. Lorsqu'elle est générale et très aiguë , elle constitue, sans contredit , l'une des plus redoutables

234 i^ALADIES DU CCEUR EN PAIITICULIÇR.

phlegmas^es que^l'on puisse rencontrer. Néanmoins, je le répète, les faits les plus positifs nous ont appris qu'elle n'était pas toujours nécessairement mortelle, même avec ces deux graves conditions. Quant à l'endocardite en quelque ^orte mojei^e et à l'endocardite faible ou légère, en lui ppposant le traitemept convenable , elle cède avec assez de fc^cilité.

Encore une fois , l'endocardite chronique, celle qui a été suivie de profondes lésions organiques , peut, sans doute, çéder à la saine administration des diverses ressources dé la thérapeutique. Mais ses produits lui surviyent, et comme nos instrumens ne peuvent pas les atteindre, leur incurabilité est malheureusement une des plus tristes vérités de la médecine. Aussi, lorsque les lésions consécutives à l'endocardite sont très étendues, et situées de telle sorte qu'elles opposent un grand et continuel obstacle à la circulation , justifient-elles, en ce qui les concerne, la terrible épigraphe de Gorvisart : hœvet lateri lethalis arundo.

AtlTICLE CINQUIÈME.

XaAITBMBNT DB l'erDOC ABOITK.

§ ^. Préceptes généraux.

Le traitement de l'endocardite doit être essentiellement le ynême que celui delà péricardite.

L'urgence des émissions sanguines suivant la méthode que nous avons exposée, est plusgrande encore, peut-être, dans le cas d'endocardite que dans celui de péricardite. En effet, la coagulation du sang ou la formation des fausses membranes que l'inflammation générale et très aiguë de la membrane interne du cœur ne manque j amais de déterminer, si elle n'est pas pour ainsi dire étouffée à sa naissance on jugulée, constitua, quand la niasse dejJ po^créfiofls est trè^ considérable, un

HISTOIHE GÉNIPRALE DE l'ENDOCARrilTE. 23^ ; jiccident tellement redoutable, qu'auprès de l^i un aboii- ; dant épanchement purulent ou pseudo-ipembrapevjx dans ile péricarde n'est réellement que peu de chose. 11 est imême infiniment probable que les péricardites Ips plus : graves sont précisément celles qui entraînent à leur siiite , •soit directemept et par elles-mêmes , soit par la pomplipattion d'un certain degré d'endocardife, la forr|iation dé conicrétjons fibrineuses. Et ce n'est pas seulement par les acciidens immédiats auxquels elles donnetit lieu, que les çoriicrélions fibrineuses et la matière pseudo-membrapeuse I, déposée à la surface interne du cœur, doivppt être regardées (Comme une circonstance toujours fâcheuse et quelquefois imortelle. En effet, il peut résulter yUérieureriient de l'priganisalion de la matière plastique, des adhérences , des «épaississemens des valvules , des rétfépissemens des oyifices, Itoules lésions infiniment graves.

Après les émissions sanguines, générales et localps, il Ifaut avoir recours , si le inal persiste encore , avix révulsifs (et aux caïmans. Pi ous avons eu plusieurs fois à nous louer (de l'application d'un large vésjcatoire sur la région précoridiale , à la surface duquel on «déposait chaque jour, huit, (dix, douze ou quinze grains de poudre de digitale. (Ppur ]plus de développemens , voyez le traitement de la péri- < cardite aiguë.)

Lqrsque l'endocardite affecte la fprmp chronique, et (qu'elle n'a pas encore entraîné de graves désordres orgg,n^tqiiesy on peut espérer d'en obtenir la guérison par une I longue persévérance dans l'eroploi des émissions sanguines I mitigées, des révulsifs, des bains, du repos absolu , de |a (digitale et d'un régime sévère.

- L'induration et l'épaississement de men^brane intepfie I du cœur et surtout des valvules avec rétrécissement des I orifices du cœur, les adhérences, Ip ra^atinetnent de ces 1 mêmes valvules , etc. , etp. , ne sont , ainsi que no^js J'ayons dit déjà (Art. Pronostic), su^çej)tib}es ^'^uç)in| guéfjst^n

radicale , puisque ces lésions mécaniques réclameraient l'intervenlion des moyens également mécaniques ou chij'urgicaux , et que nulle opération chirurgicale n'est malheureusement praticable dans le cas qui nous occupe. Il ne resle plus au médecin d'autre ressource que la méthode dite palliative. Les saignées répétées à des intervalles plus ou moins éloignés , le repos , un régime ténu , la digitale , les diurétiques et les purgatifs, lorsque des collections séreuses se sont opérées, l'évacuation du liquide par des moyens chirurgicaux , lorsque les agens de la matière médicale sont impuissans , tels sont les élémens fondamentaux de la méthode dite palliative. Par ce système de traitement, nous avons soulagé un bon nombre de malades; et plusieurs qui semblaient menacés d'une prochaine suffocation et partant d'une mort inévitable, ont pu reprendre leurs occupations, quand elles n'étaient pas trop fatigantes.

Nous devrons , au reste , revenir sur ce point, en traitant de l'hypertrophie et de la dilatation du cœur, lésions presque constantes , du moins à un certain degré , chez les individus atteints d'une ou de plusieurs des graves lésions organiques qui peuvent succéder à l'endocardite chronique.

S II. ObjerTations d'endocardite aiguë terminée par la guérison.

Parmi les observations de péricardite terminée par la guérison , que nous avons rapportées précédemment , il en est plusieurs dans lesquelles la péricardite était compliquée d'endocardite. Nous y renvoyons les lecteurs. Les nouvelles observations que nous allons consigner ici appar-. tiennent toutes à l'espèce que nous désignons sous le nom d'endocardite rhumatismale , parce qu'elle coïncide avec un rhumatisme articulaire aigu. Nous insistons à dessein sur les faits de cette espèce, parce que notre expérience journalière nous en démontre de plus en plus la fréquence , et que, par conséquent , on ne saurait trop appeler l'atten-

oBS. d'endoc. terminée par la guérison. 2.37 tiondes médecins sur un point de pratique avec lequel tous ne se sont pas encore suffisamment familiarisés.

OBSERVATION Sio,

Jeune homme de 17 ans. — Rhumatisme articulaire aigu. — Endocardite (ballemens -violens du cœur, bruit de soufflet, etc. ) — Plus tard , pleurésie, avec épanchement. — Saiguées à haute dose, vésic, digit. — Sortie en Toie de guérison.

Un élève en pharmacie, âgé de 17 ans, d'une constitution lymphatique , peau mince et fine, cheveux châtains , nous fut adressé par M. le docteur Gottereau , pour être traité d'un violent rhumatisme articulaire. Il fut admis à la clinique (n° 4> salle St-Jean-de-Dieu) , le i3 septembre 1834. Il était malade depuis le 8 du même mois , à la suite d'alternatives de chaud et de froid (i).

Au moment de l'entrée , les genoux , les pieds, les épaules, les coudes et les mains étaient pris , gonflés, et la fièvre était d'une grande violence ( pouls à 108 , fort , plein , développé, peau sudorale ) ; le moindre mouvement était impossible.

Il n'existait pas de douleur à la région précordiale , non plus que de matité anormale. L'impulsion du cœur se faisait sentir avec force, et les bruits de cet organe étaient masqués par un souffle léger, très sourd.

Prescription. — 2 saig. de 4 palett. chacune ; i5 sang, à la main droite; catap. êmoll. ; lat^em. huit. ; diète.

i4- Le caillot est recouvert d'une couenne très épaisse, ferme , dense , et retroussé sur ses bords. — Urines rougeâires.

(1) Le malade attribuait lui-même sa maladie à la cause ci-dessus indiquée. Notre conirère, M. Coltereau, nous apprit qu'il arrivait souvent à ce jeune homme , après des courses qui l'avaient mis dans un élat de sueur, de descendre à la cave, d'y rester long-temps , et même de s'y coucher.

Les douleurs rhumalishiales sont un peu calmées; pouls à 100 ; peau chaude.

Le malade accuse une légère douleur à la région précordiale (il dit avoir été refroidi, par suite de la maladresse de l'infirmier , qui a laissé tomber sur ses draps des pots remplis de tisane). Un bruit de soufflet très distinct accompagne les batteraens du cœur, qui sont très forts ; la malité de la région précordiale occupe une médiocre étendue.

DiA GNOSTic. — Endocardite ciisuë.

pREsbRiPTiON. — Saignée de /\ palet. ; ^ent. rég. précord. 3 palett.] lobch àVec digit., gr. ti. ;

i5. Cessation de la douleur précordiale (la main gauchë ééule est encore prise. ) — Le bruit de soulflet du cœur est iîioins fort. Les urines déposent abondamment. — Le malade së trotive très bien ; il a dormi ( le sang tiré de la veine présente une très belle couenne).

ï6. Le rhuitiàtisine est presque entièrement dissipé ; ce jiendant, le J)ouls est à ioo-io4; les bruits du cœur sont accompagnés d'un léger râpement. [Une saignée de 3 palet.)

Dans la nuit, le malade , au milieu d'une espèce de transport, se lève et fait une chute.

iy. Persistance du bruit de soufflet; pouls à loo, fort et plein; les urines sont jumenteusés, analogues à du moût dé raisin. — Le malade demande en pleurant des aiimens (o« lui accorde deux tasses d'eau de poulet).

18. Les bouillons ont été pris avec plaisir, le malade a dormi tranquillernent et demande s'il pourra marcher aujourd'hui.— Cependant, la peau est chaude; le pouls plein, fort, large, tendu, vibrant, à io4, et le bruit de souffle de la région précordiale est très proiaoncé. (Saignée, 3 palett.j 20 sangs, rég. précord, diète. )

19. Sang recouvert d'une couenne très ferme. — Il ne reste aucune douleur articulaire , tous les nlouvemens sont libres, mais lesbattemens du cœur sont toujours très étendus , très forts et accompagnés d'un bruit de souffle. (Ce

OBS. ii'ENiiôc. ifeiiM. iPÂR iA GuÉRisoN. 289 souffle ressemble à celui qui a lieu quand bh souffle pour éteindre une bougie.)

20 , 2t , 22 et 23. Le maladè se trouve tihs bien. Le pouls est à 100-104.

Lé bruit de souffle est plus proiioncé pendant le premier bl-uit dil cdeUr que pendant le second (i). Il existe tihé inatilé asstez étendub dans la régioii précordiale , iiiais elle dépend simplement de l'augmentation du volume du coeiir (cê'tte rhalité.est de 4 pouc. 4 lig. transversalehiierit, etid'e 3 pouc. 8 lig. verticalement).

I P^ent. rég. précord. 1 palett. — Bouillons.

24 fet-25. Péii de changement. Articulations t'out-à-fâit libres.

26. Le pouls persiste à 100, io4^ loSj toujours fort et "vibra tit.

On applique un ùesïcatoi'rè sùrî'à région précoYdialê.

27 et 28. A peu près même état. ,

Foudre de digit. (6 gr.) siir le Vésicàtùire .

29 et 3o. Le malade s'affaisse, maigrit et s'écorche dans la région du sacrum.

Jusqu'au 4 octobre , il ne survient rien de nouveau. Là fréquénc'edu pouls persiste. Le malade ne se plaint d'aucune douleur de la poiti^iné , ni d'oppression. Cependant la respiration étant évidemment accélérée (32-36 inspir. par minute), j'explore altenlivement la poitrine'^et je reconnais bientôt l'existence d'un épanchement dans le côté gauche (matité, souffle bronchique, égophonie des plus belles, absence de vibration des parois pectorales pendant que le malade parle ).

V vitous. scarif. sur le côté 2 palett. ; vésicat.j chiend. nit. ; digil. sur le uésicat. — Bouill. et lait. »

(0 Moins obscur dans la région des orifices artériels que dans celle des orificef auriculo-ventriculaires, le second bruit devient tout-à-fait clair darislaré- ■gion sous-claviculaire, ôii il imite vraiment un claquement de soupape.

24o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

Sous l'influence de ces moyens , l'épanchement diminue et la respiration perd de sa fréquence ( 28 inspir. ) — . Le bruit de soufflet du cœur persiste toujours, le pouls descend de 1 12 à 96.

La mère de ce jeune homme arrive à Paris et n'attend que le moment où il pourra supporter le voyage pour le ramener dans son pays (^Arras.) 11 quitte l'hôpital, le 1" novembre , dans l'état suivant :

Bon appétit , sommeil tranquille ; le malade ne se plaint de rien. La respiration est à 20-24 par minute. L'égophonie a complètement disparu. La résonnance et le murmure vésiculaire sont revenus partout , si ce n'est dans le tiers inférieur du côté gauche.

Bien que le malade affirme ne pas les sentir, les battemens de son cœur sont très forts dans une étendue égale à celle de la paume de la main, et toujours accompagnés d'un Ijruit de soufflet tellement prononcé, qu'on l'entend en tenant l'oreille à quelque distance de la région précordiale. On entend aussi le bruit dont il s'agit, en appliquant l'oreille à la partie postérieure de la poitrine. En appliquant la main sur la région précoi-diale, on sent un frémissement, une sorte de bouillonnement, semblable à celui d'un liquide qui passerait par une ouverture trop étroite.

RÉFLEXIONS

Chez ce jeune malade , on ne saurait attribuer le bruit de soufflet et la force et l'étendue des baltemens du cœur , Survenus pendant le cours d'une affection aiguë de cet organe , à autre chose qu'à une endocardite, occupant spécialement IdS valvules. Il est à craindre que la lésion des valvules ne fasse de nouveaux progrès et que plus tard le sujet ne soit atteint de ce que les auteurs ont désigné vaguement jusqu'ici sous le nom de maladie organique, ou iVanévrisme ducœur, maladies qui ne sont ordinairement autre

OBS. d'endoc. term. par ia guerison. 241 chose qu'une induration des valvules , accompagnée des diverses altérations que nous avons vu précédemment se développer à sa suite.

Quoi qu'il en soit, le nombre des cas dans lesquels j'ai vu persister ainsi le bruit de soufflet chez des individus affectés d'une inflammation aiguë de la membrane interne du cœur coïncidant avec un rhumatisme articulaii'e aigu , s'élève à quinze environ , et ce n'est guère que depuis quatre ans que j'ai commencé à reconnaître la fréquence de l'endocardite rhumatismale. Quelques sujets continuent à vaquer assez facilement à leurs occupations ; mais la plupart éprouvent , quand ils se livrent à quelque exercice un peu fatigant, des palpitations et de l'oppression.

Femme de sS ans. — Rhumatisme articulaire aigu , arec symptômes d'endocardite ( bruit de soufflet . baltemens violens du cœur ). — Plus lard , symptômes de phlébite dans le membre inférieur gauche. — Emissions sanguines à haute doses, vésicat., digit. — Guérison.

Une nourrice , âgée de 28 ans, d'une forte stature , mais d'une constitution lymphatique , était affectée , depuis dix jours, d'un violent rhumatisme articulaire aigu, lorsqu'elle nous fut adressée parnotre confrère M. le docteur Harraque , le 5 janvier i835. Elle fut couchée au n*^ 4 de la salle Ste- Madeleine.

Il y avait alors six semaines qu'elle était accouchée. Sa maladie avait commencé par une courbature avec léger mal de gorge, suivi de douleur, de gonflement dans la plupart des articulations, et d'une fièvre très forte. Au moment de l'entrée, plusieurs articulations étaient encore prises; mais le genou droit était surtout affecté; il était très gonflé et avait i5 pouc. 10 lig. de circonférence, tandis que la circonférence du genou opposé n'était que de x\ pouc.

La fièvre persistait avec violence; le pouls était fort, plein, tendu , vibrant.

MALADIES DU COEUR EN rARTICULIER.

Lqs battcmens du cœur étaient violens , étendus et accompagnés d'un bruit de soufflet distinct : il n'existait point de douleur notable dans la région précordiale , qui résonnait à peu près comme à l'état normal.

Malaise général ; visage un peu anxié , immobilité complète.

PuGNosTiç. —Wiumalisme articulaire aigu auec légère endocardite.

Prescription du 6 janvier. — Une saig. de 4 pal.; 0.0 sangs, autour du genou. — Boisson diapJwrét.; lavent. ; catapL; diète.

>]. Le caillot est recouvert d'une couenne épaisse, dense, élastique, résistante, tout-à-fait semblable à une membrane à demi organiséè. — La circonférence du genou a diminué de 10 lig. Les douleurs sont moindres ; sueurs abondantes; pouls fréquent et fort; persistance du bruit de souffle. ?ntous. scarif. autour du genou. 3 palettes.

8. Peu de cbangement, si ce n'est que le gonflement du genou a encore diminué.

Saig. de 3 palettes.

p. Le caillot est recouvert d'une couenne comme celui de la précédente saignée. Le genou droit n'a plus que i4 pouc. de circonférence, c'estrà-dire, qu'il n'est pas plus gros maintenant que le gaucbe. Mais le poignet gauche est gonflé et plus douloureux que les jours précédens.

Saig. 3. palet.; pot. gomm. sirop diacode; le reste ui supra.

10. Le bras gauche tout entier est très douloureux. Saig. de A palettes.

11. Le poignet est bien dégonflé ; la malade a sué abondamment. — Le bruit de soufflet du cœur persiste (i). — Le genou malade est entièrement libre.