SIGNES LOCAUX

L'inspection des baLtemens du cœur ne nous fournit aucun signe direct et certain de la lésion organique qui nous occupe. Mais comme cette lésion est ordinairement accompagnée d'hypertrophie et de dilatation du cœur, l'inspection, comme nous le dirons en traitant de ces maladies, nous procure des données utiles sur la forfce et l'étendue des baltemens du cœur, ainsi que sur leur rhythme.

(i) Je traiterai, à l'arlicle //y/7er/rop/ite, du rétrécissement que les caviUb du cœur elles-mêmes peuvent éprouver ( hyperU-ophie concentrique).

2l4 MALADIES DU CœUR EN PARTICULIER.

2° L'application de la main sur la région précord iale en même temps qu'elle nous l'ait apprécier les moclificaiions survenues dans la force, l'ctendue et le rhythme des batiemens du cœur, fait éprouver la sensation du frémissement 'vibratoire ou cataire (^bruissement particulier , espèce ondulation , frémissement sourd àç. Corvisart.) L'existence du frémissement cataire ou vibratoire et les irrégularités, les intermittences, les inégalités des baltemens du cœur sont des signes d'une grande valeur pour le diagnostic du rétrécissement des orifices du cœur (i).

Parmi les désordres survenus dans le rViyihme des batiemens du cœur de quelques uns des individus atteints de rétrécissement des orifices et d'induraiion des valvules, l'un des plus remarquables est, sans contredit, ce triple ou même ce quadruple mouvement du cœur, dont nous avons parlé dans nos prolégomènes.

3" La percussion, comme on a pu le voir par les nombreuses observations que nous avons rapportées, fait reconnaître, dans presque tous les cas, une matité beaucoup plus étendue qu'à l'état normal. Mais cette circonstance tient à la dilatation et à l'hypertrophie qui accompagnent le rétrécissement des orifices, et ne peut être considérée comme un signe direct de cette dernière maladie.

4° U auscultation est la méthode d'exploration à laquelle nous devons la connaissance de l'un des signes les plus précieux du rétrécissement des orifices du cœur et de l'induration des valvules. Ce signe lumineux consiste dans le

(i) Corvisart allachail uTn grand prix à l'existence du frémissement de la ré- ' gion précordiale coram^ signe du rétrécissement des orifices du cœur et de celui de l'oriOce aortique en particulier. Ce frémissement se fait également sentir, sui- Tanlcet illustre obserraleur, à la main qui interroge le pouls. Il dit , en parlant du rétrécissement de l'embouchure aortique : «/et po'mt d'obscurité, et quand le médecin n'aurait pour guide que cette espèce d'ondulation , ce bruistement, ce frémitsement sourd, ce caractère si reconnaissatle du pouls, dans tous Us cas de ce genre, son diagnostic m doit plus étr» incertain. »

IIISTOIIIE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. 21 5 bruit de soufflet , de râpe ou de scie que l'on entend pendant les battemens du cœur.

Le bruit de soufflet , de râpe ou de scie est tantôt double et tantôt simple. Dans le premier cas , il masque complètement le double claquement valvulaire. Dans le second cas, un seul des deux bruits valvulaires est couvert ou plutôt remplacé par le bruit de soufflet.

Le bruit que nous signalons offre plusieurs variétés sous le rapport de sa durée et de son intensité. Il est quelquefois brusque et saccadé, tandis que, dans d'autres cas , il est lent, prolongé, et pour ainsi dire filé. Chez quelques sujets, son intensité est telle qu'on l'entend à une certaine distance de la poitrine ; chez d'autres, au contraire, il est un peu sourd et on ne le distingue bien qu'en auscultant avec beaucoup d'attention.

Le bruit de soufflet sibilant ou roucoulant existe dans certains cas d'induration des valvules, ainsi que le démontrent quelques unes des observations que nous avons rapportées (Observ. 62% 63% etc.).

Les délails dans lesq-uels je suis entré sur le mécanisme du bruit de soufflet, de râpe ou de scie, en traitant ailleurs des bruits anormaux ducœur(voy. Prolégom. , seconde partie) , me dispensent de m'en occuper ici. Mais je crois devoir insister de nouveau sur la constance du bruit de soufflet, de râpe ou de scie, dans les cas d'un rétrécissement notable des orifices du cœur avec induration des valvules. Sur plus de cent cas de ce genre de lésion que j'ai eu occasion de rencontrer , il n'en est qu'un dans lequel je n'aie pas constaté l'existence de ce signe, et j'ai l'intime conviction que si j'eusse observé le malade avec plus de soin et un plus grand nombre de fois, j'aurais également entendu chez lui le bruit que nous étudions en ce moment (i).

(i) Dans les cas où le rétrécissement des orifices avec induration des valrulei

^l6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

Aucune véritable douleur n'accompagne ordinairement l'induration des valvules. Quelques malades accusent seulement un sentiment d'embarras ou de pesanteur incommode dans la région précordiale ou vers le creux de l'estomac. Presque tous se plaignent d'éprouver des palpitations ■plus ou moins violentes, des déiaillances , des syncopes. Les palpitations augmentent au moindre exercice, par l'action de monter un escalier, etc., ou sous l'influence de la moindre émotion morale. Les palpitations sont caractérisées à la fois et par l'augmentation de la force et par l'augmentation du nombre des battemens du cœur (leur nombre peut s'élever au-delà de i4o à i6o par minute).

En résumé, lorsque cbez un malade on entend un truit permanent de soufflet, de râpe ou de scie dans la région précordiale , qu'il existe en même temps un frémissement vibratoire et des palpitations ou des battemens tumultueux^ irréguliers, intermittens du cœur , il est à peu près certain , si la maladie date déjà de plusieurs mois ou même de plusieurs années, qu'il s'agit d'une induration des valvules avec réti*écissement d'un orifice ou de plusieurs orifices du cœur. Rien ne manque à la certitude du diagnostic, lorsqu'à ces signes locaux se joignent les signes dits généraux que nous allons maintenant indiquer (i), et qui sont le résultat de l'influence qu'exerce sur les fonctions des autres organes , l'obstacle qu'oppose au passage du

est accompagné du triple ou quadruple mouvement du creur dont il a été question plus haut, on entend en même temps trois ou quatre bruits , au lieu de deux. Au reste, je renvoie à ce que j'ai dit ailleurs de cette remarquable modiGcation dans le nombre et le rhylbme des mouvemens et des bruits aliernatif» du cœur. ( Voy. Prolégom., pag. i8S et suiv.).

(i) Les signes de celle dernière catégorie ont été donnés par plusieurs auteurs comme propres à Vanévrismc du cœur, qui coïncide presque constamment avec la maladie qui nous occupe. C'est une grande erreur. En efTel , dans ce cas , loin d'ôlre le premier mobile des phénomènes dont il s'agit , l'anévrisme nVst luimême qu'un des effets et, pour aimi dire, des accidens de l'induration des val- Tules et du rétrécissemenl des oriQces du cœur. Au reste, nous reviendrons sur

IIISTOIBE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. 21 7

sans" à travers le cœur l'induration des valvules avec rétrécissement des orifices.

SIGNES GIÎnÉRAUX.

) " Influence sur la circulation artérielle[\)et veineuse. — Irrégulier, inégal, intermittent comme les battemens du cœur, le pouls contraste par sa petitesse, par son exiguité, avec l'énergie, la violence et l'étendue de ces mêmes battemens du cœur; malgré sa petitesse, il est dur et vibrant , lorsque le rétrécissement coïncide avec une grande hypertrophie du ventricule gauche; il offre quelquefois, mais pas constamment , l'espèce de frémissement ou de bruissement signalé par Corvisart (ce frémissement est bien plus facile à sentir dans les artères voisines du cœur, telles que les sous-clavières et les carotides primitives, que dans les radiales).

La circulation veineuse éprouve toujours un obstacle plus ou moins considérable, dans le cas de rétrécissement des orifices du cœur avec induration des valvules. Toutes les veines extérieures en général et celles qui sont les plus voisines du cœur en particulier, comme les jugulaires, par exemple , offrent une dilatation proportionnelle au degré et à la durée de la maladie qui nous occupe (Obs. 24% 5q«, 60% etc.). Nous avons rapporté quelques observations (Obs. 66e, etc. ) , où lés veines jugulaires formaient d'énormesnodosilés variqueuses au-dessous de l'espace sous-claviculaire et sur les parties latérales du cou, en même temps que l'on voyait ramper sur les parois de l'abdomen et de la poitrine de grosses veines anastomotiques, dont on n'observe aucune trace à l'état normal. On remarque quelquefois dans les veines jugulaires distendues

ce poinl de physiologie pathologique en traitant de la dilatation ou de Xanévrisme du cœur.

(i) L'exploration du pouls au moyen du sphygtnomètre de M. Hérisson peut fournir quelques données uli}es au diagnostic de la lésion qui nous occupe.

2l8 MALADIES DU COEDR EN rARTICULIER.

et gonflées de sang une pulsation isochrone au pouls , et qui , pour cette raison , porte le nom de pouls veineux. Il ne faut pas confondre ce phénomène avec l'expansion que présentent ces mêmes veines à chaque mouvement d'expiration , ni avec le soulèvement que leur communiquent les battemens des carotides. Le pouls ■veineux est l'effet du reflux d'une certaine quantité de sang dans l'oreillette droite et les veines qui s'y dégorgent, pendant la contraction du ventricule droit. Ce reflux a lieu dans deux cas que voici : i** lorsque la valvule tricuspide indurée offre une ouverture que le jeu de ses lames soudées les unes avec les autres ne peut pas fermer pendant la systole; 2" lorsque l'orifice atiriculo-ventriculaire droit est tellement dilaté que la valvule tricuspide , soit qu'elle conserve encore ses dimensions normales, soit qu'elle ait perdu de sa largeur, ne peut plus le boucher hermétiquement au moment de la contraction ventriculaire.

A l'obstacle qu'éprouve la circulation veineuse se rapportent cette lividité , cette teinte violacée , ce gonflement du visage et surtout des \h\res (Jacies propria de Corvisari) ; eette injection foncée des mains, cet engorgement des poumons, du foie, du cerveau et des membranes muqueuses; ces collections séreuses dans le tissu cellulaire et les membranes séreuses, ces hémorrhagies passives diverses, tous phénomènes qui surviennent dans le cours de la maladie que nous étudions. Ces phénomènes purement mécaniques s'expliquent avec tant de facilité que nous ne croyons pas devoir en faire une analyse plus détaillée (i).

2* Influence sur la respiration. — Une légère dyspnée que les malades désignent sous le nom de courte haleine , l'essouffle-

{i) Les congestions séreuses passive* ou mécaniques dont il s'agit ici comaieiicent par les parties les plus déclives ; telle est même l'influence de la pesanteur sur la production de ces congestions, que, comme nous en avons cité des exemples , elles deviennent beaucoup plus considérables dans le côté du corps sur lequel le« m^ladef ;ont restés couché* pendant un certain temps.

HISTOIRE GÉNÉRAIE DE l'eNDOCARDITE. 219 nient après des exercices un peu faligans, sont les premiera troubles qu'éprouve la respiration. Mais, à mesure que le mal l'ait des progrès, la dyspnée augmente, et de là le nom d'asthme sous lequel le vulgaire connaît la maladie qui nous occupe. Lorsque cette difficulté de respirer est extrême, les malades ne peuvent plus respirer qu'en se tenant assis dans leur lit, et pour me servir de l'énergique expression de l'un d'eux, ils plutôt qu'ils «e rej-

pirent,

'i'^ In/luence sur les fonctions cérébrales. — Les troubles de ces fonctions se lient de la manière la plus étroite à ceux de la respiration, et leur sont en quelque sorte proportionnels. Qui pourrait tracer dans toute sa vérité le déchirant tableau du malheureux livré aux angoisses d'un rétrécissement extrême des orifices du cœur? L'anxiété , la frayeur, le désespoir, respirent dans tous ses traits; ses yeux sont saillans , hagards , égarés ; ses sourcils se redressent , ses narines se dilatent , sa bouche s'ouvre comme pour exprimer instinctivement le besoin qu'il a de respirer et pour seconder les efforts qu'il fait pour assouvir cet impérieux besoin (i) ; incapable de supporter la position horizontale, assis sur le bord de son lit , les membres inférieurs pêndans, les membres supérieurs fixés sur la couche pour prêter un point d'appui aux muscles inspirateurs, le tronc fortement courbé en avant, il est dans un état de jactitation continuelle, cherche le frais, pousse des gémissemens plaintifs, et, d'une voix expirante, entrecoupée, accuse souvent l'impuissance de la médecine, implore la mort et -

(i) Les mouvemens dont il s'agit sont des phénomènes purement synergiques. Les belles recherches de M, Ch. Bell nous ont révélé le secret de la synergie qui existe entre certains mouvemens des joues, des narines, des sourcils , des yeux , du cou , et les mouvemens des muscles respirateurs proprement dits. Le rôle que jou« la septième paire de nerfs dans la production des mouvemens de la face en rapport avec ceux de la lespiralion, lui a Talu le nom de nerf retpirattur de la face.

QîiO MALADIES t)V CCEUII'en PARTICULIER,

se la donnerait quelquefois lui-même , si ses forces défait lanies et les circonsiances où il se trouve le lui permettaient. Il ne goûte plus les douceurs du sommeil, ou s'il lui arrive de s'assoupir, il est tourmenté par des rêves pénibles, et se réveille bientôt en sursaut.

Dans quelques cas, il éprouve de courts instans de relâche, et dans cette sorte de trêve , vraiment délicieuse, il se berce de l'heureuse idée d'une guérison prochaine. Vain espoir qu'une nouvelle attaque d'asthme ne tarde pas à dissiper. Cependant, après des efforts dont l'instinct de la conservation est seul capable , les muscles de la respiration eux-mêmes tombent enfin dans l'épuisement où sont plongés tous les autres. Le malade n'a plus la force de se soutenir ; sa tête roule sur l'oreiller, son corps, obéissant à la pesanteur, tombe sur les parties les plus déclives du lit pour ne plus se relever. Un assoupissement sub-apoplectique , sorte de sommeil que la nature lui accorde à ses derniers momens , s'empare du malade; il ne reconnaît plus les personnes qui l'environnent; sa voix s'éteint, son haleine se refroidit , ses yeux se ternissent , son visage se décompose... il expire... trop heureux si une mort soudaine lui eût épargné les longues douleurs que nous venons de décrire (i) !