INTERNE DU COEUR ET DU TISSU FIBREUX DES VALVULES

C01NSIDÉRA.TI0NS PRÉLIMINAIRES

La maladie dont" il s'agit de tracer ici l'histoire est si peu connue , qu'elle n'avait pas même encore reçu de nom particulier. Celui que je propose me paraît, sous tous les rapports, conforme aux principes de nomenclature généralement adoptés aujourd'hui.

En 1824 et en 1826, je possédais déjà un assez grand nombre de faits pour entrevoir toute l'importance de l'inflammation de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux. Mais ces faits ne me permettaient pas encore de traiter avec tous les développemens convenables cette riche et féconde matière; aussi les idées que je proposai furent-elles considérées par beaucoup de médecins d'une grande autorité comme purement systématiques. Les objections de ces médecins nous convainquirent d'autant moins

de notre prétendue erreur systématique, que la plupart d'entre elles portaient évidemmeni à faux. C'est ainsi , par exemple , que l'on nous accusa d'avoir admis que toutes les rougeurs de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux étaient le résultat exclusif de l'inflammation , tandis que nous avions déclaré, de la manière la plus expresse, que, parmi ces rougeurs, il en était de purement cadavériques, ou par imbibition sanguine après la mort (i). C'est encore ainsi qu'on nous avait accusé de rapporter toutes les altérations organiques du cœur et de l'aorte à l'inflammation, parce que nous avions mis au nombre des terminaisons de cette inflammation les productions fibro-celluleuses, fibro-cartilagineuses ou calcaires, comme l'avaient fait eux-mêmes, pour l'inflammation de la plèvre , les auteurs qui nous gidressaient des reproches aussi peu fondés.

Depuis nos premières recherches , nous n'avons perdu aucune occasion de recueillir de nouveaux faits sur le sujet qui nous occupe. En 1828 et 1829, nous avons examiné la membrane interne du cœur et des vaisseaux chez plus d'une centaine (ie malades qui succombèrent dans lesdifférens ser- Tices de. médecine et de chirurgie de l'hôpital de la Charité, et nous avons conservé des notes exactes sur cet examen. Ce travail nous a permis de déterminer avec plus de précision quels étaient les cas dans lesquels la rougeur de cette membrane pouvait être attribuée à un état inflammatoire, et quels étaient ceux, au contraire, où cette rougeur était le simple résultat d'une pure imbibiiion cadavérique.

Enfin , depuis trois ans passés que nous sommes chargé d'un enseignement clinique , nous avons recueilli sur l'inflammation du système sanguin en général, et spécialement sur l'endocardite aiguë , des observations au

(1) J'ai niême rapporté, dans le Traiti des fièvres, des exemples de :eurs <|ne j'atais produites en faisant macirer des artères dans du sang a

DE jl'endocaudite. 3 moyen desquelles nous espérons pouvoir combler en partie Tine des grandes lacunes qui restaient encpre dans la pathologie. Nous recommandons ce chapitre de notre ouvrage à l'impartiale attention de nos lecteurs, et nous les prions d'être surtout bien persuadés que dans tput cp que nous dirons de l'inflammation dp l'endpcardp, nous p'avons été guidé par aucune théorie préconçue , mais que , au contraire, la théorie n'es?; venue qu'à la suite des faits.

Avant d'entrer directement en matière , qu'il nous soit permis de rappeler en peu de mots ce que nous ayoïis troU' vé dans les ouvrages de nos prédécesseurs.

Corvisart n'a pas dit un seul mot de l'infl^mpiation de la membrane interne du cœur, et ne paraît pas même en avoir soupçonné l'existence.

Mathieu Baillie dit avoir vu les 'vabules veineuses affectées d'mie véritable inflammation , et couvertes de lymphe plastique. (Voy. son Traité anat. path.)

M. Burns (i) a trouvé à la surface interne de l'oreillette droite ui^e couche de lymphe floconneuse. Le même observateur a vu l'oreillette gauche en partie ossifiée, tapissée intérieurement par une couche membranijorme de lymphe plastique (2).

On se tromperait beaucoup si l'on croyait que , sous le nom de cardite polypeuse, M. Kreisig a réellement décrit la véritable endocardite. Il est bipn vrai que la coagulation du sang que contiennent les cavités du cœur, est un des accidens que l'endocardite peut entraîner à sa suite ; mais

(1) Burns, On diseaset oftlie heart. Edimbourg, 1S09, in 8.

(2) t Dans un troisième cas , M. Burns a observé, un peu au-dessus de la ral- Bvule milrale , une cloison tendineuse , ossiQée en quelques points, et percée à «son centre d'une ouverture à bords ridés où l'on eût pu passer le petit doigt.

• Cette cloison, parallèle à la valvule mitrale , et qui partageait l'oreillette en «deux portions , ne peut guère être considérée que comme le produit de l'orga-

• nisation d'une fausse membrane inQammaloire. < (liaennec^ 0/7. t. II , p. 608. )

4 MALADIES nu CŒUR EN PARTICULIER,

cette coagulation a lieu aussi dans une foule de cas où la membrane interne du cœur n'est nullement enflammée. Laissons d'ailleurs à M. Laënnec le soin de discuter cette opinion: « M. Kreisig, dit-il, pense que les concrétions » polypiformes sont des produits et, par conséquent, des » preuves de l'inflammation. Si cette opinion est fondée, il » faut admettre que la membrane enflammée agit sur le » sang et le coagule, hypothèse tout-à-fait gratuite... ; ou » bien que le sang lui-même , comme le voulaient les an- » ciens, est susceptible d'inflammation... Mais telle n'est » pas ici évidemment la manière de voir de MM. Kreisig, » Burns, et des médecins qui ont répété la même assertion. » Leur opinion paraît se fonder principalement sur les cas » où il y a adhérence intime ou continuité de substance » entre les concrétions polypiformes etla membrane interne » des parois du cœur... A ce fait ainsi expliqué on j5eut ■ objecter que l'adhérence intime dont il s'agit ne s'observe >» que rarement et sur les concrétions polypiformes les V plus parfaitement organisées ; que le très grand nombre » des concrétions qu'on trouve à l'ouverture des cadavres » sont libres à l'intérieur du cœur*, ou simplement appli- » quées et intriquées dans ses colonnes charnues... ; que ce » n'est pas chez les sujets jeunes, pléthoriques, pleins de » vie , et éminemment disposés à l'orgasme inflammatoire, » que se forment tout-à-coup des concrétions polypeuses » dans le cœur; que ces accidens arrivent, au contraire, » dans l'agonie de presque toutes les maladies, et surtout » des maladies chroniques qui ont déterminé la cachexie , » le marasme, une débilité profonde, et qui ont été ac- » compagnées d'obstacle à la circulation; enfin que le sang » n'a pas besoin de l'action des organes sur lui pour se » concréter, et qu'il suffit de sa stase pour séparer la fi- » brinedes autres parties... »

M. Laënnec ajoute que l'adhérence d'une concrétion pplypiforme organisée peut être conçue : x** par l'action irri-

DE l'endocardite. 5 tante du caillot lui-même sur les parois du cœur, qui peut déterminer l'exsudation d'une lymphe plastique; 2° par 1 existence de la vie dans les concrétions polypeuses formées avant la mort. Il cherche ensuite à établir qu'il n'est peut-être pas suffisamment démontré que la production d'une lymphe plastique, susceptible de s'organiser et de se convertir en un tissu semblable à celui dans lequel elle se forme, suppose toujours nécessairement une inflammation. Pour preuve de cette assertion, il dit que la réunion des plaies faites par un instrument très tranchant, lorsqu'on rapproche sur-le-champ les lèires de la dinsion^ a lieu quelquefois sans signes appréciables d'' inflammation. Enfin, M. Laënnec admet en dernière analyse : 1° Que la stase du sang, par suite d'un obstacle à son cours, suffit à elle seule pour en produire la concrétion , et déterminer la formation d'un coaguluni de fibrine organisable;

2° Que la concrétion du sang parait déterminer, dans quelques cas , une inflammation réelle et accompagnée de formation d'une fausse membrane, particulièrement dans les veines ;

3° Qu'il paraît certain que quelquefois , et surtout dans les veines où la circulation est peu rapide, une inflammation pseudo-membraneuse de leur membrane interne peut être la cause première de la concrétion du sang, qui s'imbibe dans la fausse membrane , la gonfle , et tend à se coaguler autour d'elle par une sorte d'attraction ;

4° Qu'enfin , le pus absorbé en grande quantité par une veine , peut devenir de plusieurs manières la cause d'un infarctus sanguin , en se mêlant au sang , le rendant moins liquide , le concrétant même par une action chimico- 'vitale^ et en enflammant les parois des veines.

Au reste , M. Laënnec pense que :

« L'inflammation de la membrane interne du cœur et T) des gros vaisseaux est une affection fort rare.

» Il lui semble que la rougeur des membranes internes » du cœur et des gros vaisseaux ne peut dans aucun cas , et » quelle qu'en soit la nuance, prouver seule l'inflamma- »tioh, et qu'on peut affirmer que cette rougeur est un » phénomène cadavérique ou d'agonie , toutes les fois » qu'elle se trouve joilite aux circonstances suivantes : ago- » nie longue et accompagnée de suffocation , altération » irianiféstè du sang, décomposition déjà un peu marquée » du cadavre.

» On pourrait tout aii plus soupçonner l'inflammation » dans le cas ovila rougeur est accompagnée de gonflement, »> d'épaississemerit , de boursouflement.

» La formation d'une couché pseudo-membraneuse de » lynîphe plastique, plus où moins adhérente à la surface » interné du coéuf, est le signe le plus incontestable de » l'inflanimation de cette membrarie, et, avec l'ulcération , » le seul certain (i).

» La présence du pus liquide dans le cœur n'a guère été « constatée que dans des cas d'ulcéfation , et on ne l'a ja- » iiiais trouvé qu'en très petite quantité ; on conçoit même > difficilement que cela pût être autrement à raison de la » rapidité de la circulation dans cet organe, qui doit né- » cessairément entraîner le pus à rhesure qu'il se forme.»

Dans le chapitre qu'il a consacré à l' inflammation de Vintél'ieûr du caiiret dés artères, M. le docteur Hope n'a presque rien ajouté à ce qui avait été déjà publié par nous sur ce sujet en .1824 ) et il a cru devoir se faire eh quelque sorte l'écho de tout ce qu'avait dit M. Laënnec, contre l'intervention du

(1) « J'ai trouYé quelquefois, dit M. Laënnec, des fausses membranes peu

• étendues, ordinairement teintes de sang par imbibition , fortement adiiérentes

• aux parois des oreillettes ou du cœur, chez des sujets attaqués d'autres maladies » 4e ces organe,«,et particulièrement des végétations qui paraissent être dues »efles-BQêmes . dans quelques cas, à rinllaminalion. » ( Op. cit. , t. Il , p. 608 et 60J. )

DK l'endocardite. 7 travail inflammatoire préalable que nous avons admis comme point de départ d'un certain nombre de lésions dites organiques des valvules du cœur ou des parois de l'aorte. D'ailleurs, comme M. Laënnec, M. Hope ne nous apprend absolument rien , ni sur les causes , ni sur le diagnostic de l'inflammation de la membrane interne du cœur.

On voit par ce qui précède à quel état de pénurie , si j'ose m'exprimer ainsi , se trouvait réduite la médecine sur le point important qui nous occupe. Les nouveaux faits que j'ai recueillis depuis trois ans me permettent cependant d'affirmer que l'inflammation de la membrane interne du cœur' est , contrairement à l'opinion de M. Laënnec, une maladie l'éellement très commune , et aussi fréquente que la péricardite elle-même. Cette assertion, je le sais, paraîtra nécessairement exagérée à ceux qui n'ont point encore appris à reconnaître l'endocardite. Elle m'eût paru telle à moi-même , il n'y a pas long-temps encore ; mais le moment n'est peut-être pas éloigné où ceux qui doutent de la fréquence de cette maladie, changeront d'opinion à cet égard , ainsi que cela est arrivé aux personnes qui ont assidûment suivi le service clinique auquel nous sommes attaché.

Une circonstance qui, je l'avoue, s'oppose puissamment à ce que l'on reconnaisse généralement l'endocardite aiguë toutes les fois qu'elle existe sur le cadavre,c'est l'impossibilité où l'on est, dansl'immense majorité des cas, de constater la présence de la matière anormalement sécrétée sous l'influence de cette inflammation. Cette matière, en effet, soit qu'elle consiste en du véritable pus, soit qu'elle se compose d'une partie séreuse dans laquelle est contenue une matière pseudo-membraneuse, se trouve incessamment balayée par la colonne sanguine qui coule à travers les cavités du cœur, et la petite quantité qui, en raison de sa ténacité, peut rester dans les cavités du cœur, se mêlant , se confondant en quelque sorte avec le sang, n'offre plus les caractères

tranchés qu'on lui reconnaît dans les autreis inflammations des membranes séreuses. Nous avons vu cependant plus haut que Baillie , Burns, et M. Laënnec lui-même, avaient constaté l'çxistence d'une production pseudo-membraneuse à la surface interne du cœur , production analogue à celle que nous avons rencontrée nous-même à la surface interne de l'aorte , dans un cas que nous avons recueilli en 1822 et qui a été publié dans le Traité des maladies du cœur.

Au reste, ce serait se faire une idée bien étroite de l'inflammation de la membrane interne du cœur, que de ne fonder son diagnostic que sur la présence d'un épanchement purulent ou pseudo-membraneux. La phlébite ellemême peut être reconnue d'une manière certaine dans des cas où les veines qui en ont été le siège ne nous offrent point d'épanchement de ce genre.

D'un autre côté, ce n'est pas uniquement dans l'anatomie pathologique qu'il faut rechercher les preuves de l'existence de l'inflammation en général , et de l'endocardite en particulier. Si les inflammations internes ne nous révélaient leur existence que de cette manière , la médecine serait la plus aveugle et la plus misérable de toutes les sciences. Mais il n'en est pas ainsi : c'est par l'étude des causes qui ont agi sur le malade, par l'analyse des signes physiques et des lésions fonctionnelles, par la considération de la marche de l'affection, de son mode de réaction sur le système dej'économie, que le médecin s'élève au diagnostic de la maladie, et l'anatomie pathologique n'est, pour ainsi dire, que le complément de nos connaissances.

Quoi qu'il en soit, je suivrai dans ce chapitre le même ordre que dans le précédent : en conséquence , je diviserai les observations particulières d'endocardite que je vais rapporter , en trois catégories , comme je l'ai fait pour les observations de péricardite.

Malheureusement, je le répète, les observations d'endocardite de la première catégorie ne nous offriront pas ces

TREM. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 9

caractères analomiques incontestables que nous avons trouvés dansles observations correspondantesdepéricarclite(l). Mais les observations d'endocardite des deux autres catégories nous montreront des lésions essentiellement les mêmes que celles dont il a été question dans les observations de péricardite contenues dans les catégories analogues.

SECTION PREMIÈRE

OBSERVATIONS rARTICULlÈllES SUR l'eNDOCARDITE.