PREMIÈRE CATÉGORIE

OBSBBViXIORS d'eKDOCABDITE PENDANT LA PÉBIODE DE CONGESTION SANGUINE, DK SUPPCBATION ET d'dLCÉRATION COMUBNÇANIE.

Les observations que contient cette catégorie sont au nombre de treize. Les observations i", 5% 13"= et] 22% que nous avons rapportées dans la première section du chapitre consacré à l'histoire de la péricardite , sont aussi des cas d'endocardite à la période qui fait l'objet de cette première

catégorie.

Homme de 3o ans. — Pleuro-pneumonie heureusement coraballue par les saignées. — Phlébite consécutive à une saignée. — Fièvre avec phénomènes typhoïdes. — Mort dans le premier septénaire après le diagnostic de la phlébite. — Rougeur très forte de la membrane interne descavilés droites du ;coeur, avec concrétions sanguines (point de rougeur des cavités gauches). — Rougeur, épaississement des veines enflammées, sans présence de pus dans leur cavité.

Un jardinier , âgé de 3o ans, fut admis à la Clinique, le

(1) m'étais proposé d'éclairer l'analomie pathologique de l'endocardite aiguë au moyen d'expérience^ pratiquées sur les animaux. Mes occupations ne m'en ont pas jusqu'à présent lai5sà le loisir. Je suis bien loin cependant d'avoir renoncé à ce projet.

10 MALADIES DU COEUR EN PARTrCULIEn.

126 juin i833. Il était affecté d'une plcuro-pneumonie aiguë, qui fut combattue heureusement par les saignées abondantes, et répétées coup sur coup. Le 2 juillet, le pouls était à 72, la respiration à 24 , et le murmure vésiculaire était revenu presque à son état normal. Le malade prenait des bouillons , des potages et quelques cerises.

Cependant , le 3 juillet, nous observons un mouvement fébrile assez marqué , et le malade dit avoir éprouvé des frissons , suivis d'une forte chaleur.

4. Les frissons onf encore eu lieu, alternant avec des sueurs abondantes, comme si le malade eût épjviwé un -véritable accès de Jieùre intermittente; oppression, pouls à io8- 112 ; soif considérable ; visage altéré , grippé.

1 2 grains de sulfate de kinine à la suif ace d'un 'vésicatoire.

5. Visage plus altéré, plus jaune, air de stupeur. Ne trouvant aucun rapport entre l'état actuel du malade et sa pleuro-pneumonie , nous redoublons nos interrogations, et nous apprenons qu'à la suite de la dernière saignée, le bras est devenu douloureux, et qu'il s'est gonflé. Nous ne tardons pas à constater l'existence d'une phlébite , et tous les accidens nous sont alors expliqués. Il s'écoule à travers l'ouverture de la veine restée béante , du pus , ou de la sérosité grumeleuse ; le membre est le siège d'un empâtement général, etmédiocrement douloureux dans le trajet de ses veines, lesquelles ne sont pas cependant transformées en cordons rouges et saillans au-dessous de la peau.

Etat d'anxiété, accompagné d'un léger trouble des fonctions intellectuelles, parole brève, saccadée; chaleur vive, et aridité de la peau ; langue sèche , grillée ; haleine fétide, aigrelette, piquante; respiration précipitée; pouls à 100.

20 sangsues à V avant-bras, bains locaux; cataplasmes; limonade ; lavemens ; diète.

Le malade succombe le même jour , à 9 heures du soir.

Autopsie cadavérique, le lendemain à huit heures du matin (onze heures seulement après la mort).

PRE5I. CATÉG. d'oBSERV. d'enDOCARDITE. 11 l'AppABEiL SANGUIN. — Lecœurestvolumineux, flasque, mou. Les cavités droites contiennent des caillots de sang, en partie noirâtres , en partie décolorés j les cavités gauches ti'en contiennent pas. La membrane interne du cœur droit est ù^ès-rouge ; celle du cœur gauche conserve sa teinte normale. Les valvules de V artère pulmonaire et la membrane interne de ce vaisseau et de ses ramifications offrent une rougeur très prononcée {des caillots se rencontrent dans quelques unes des divisions de V artère pulmonaire). L'aorte offre à V intérieur une rougeur pointillée, moins foncée que celle de V artère pulmonaire. —

Les parois de la veine basilique sont épaissies ; sa membrane interne présente une rougeur qui est uniforme dans ses ramifications, et distribuée par plaques en remontant vers l'aisselle; le sang qu'elle contient est liquide [on n'y troiivepas de véritable pus) ; la suif ace interne de la veine est ridée et comme chagri' née; V épaississement des parois du vaisseau disparaît au-delà de l'aisselle, mais la ivugeur se continue jusqu'au cœur. Les veines profondes du bras sont rouges intérieurement , mais non épaissies. Les veines du bras sain ne présentent point de rougeur, et leur suif ace interne est lisse et^lie. — ■ La membrane interne de la veine cave inférieure est fortement colorée en un rouge cuivreux ^ couleur qui s'étend jusque dans les veines iliaques et crurales.

2° Org.respir. — Les poumons sont encore chauds : le gauche est tapissé d'une fausse-membrane , fîbro-celluleuse , superposée à la plèvre, qui est mince et transparente comme à l'état normal; il crépite très bien à sa partie antérieure; mais en arrière il est splénisé et gorgé de sérosité. Son tissu se déchire facilement , et la surface de la déchirure offre une couleur d'un rouge brun , et un aspect grenu. Le poumon droit est mou, souple, élastique , si ce n'est en arrière , où l'on observe une congestion séreuse. Bronches saines.

3° Org. de Vinnerv. — La surface du cerveau est humectée de sérosité; pie-mère soulevée par quelques bulles

de gaz ; quelques cuillerées de sérosilé à la base du crâne et dans les ventricules. Substance cérébrale blanche , peu injectée, d'une bonne consistance.

RÉFLEXIOJIS.

Il serait bien difficile de nier la nature inflammatoire de la rougeur de la membrane interne du cœur droit , dans le cas que nous venons de rapporter. En effet, elle n'est en quelque sorte que la continuation d'une rougeur de veines manifestement enflammées; et l'autopsie cadavérique a été faite à une époque si voisine de la mort, que l'imbibition cadavérique n'avait pas eu le temps de s'opérer. Notez d'ailleurs que la rougeur n'était point générale, et que son intensité était d'autant plus prononcée qu'on l'examinait dans des points plus rapprochés du foyer primitif de l'inflammation.

Ici nous ne disons pas qu'il y a eu inflammation parce que la membrane interne du système veineux est rouge , mais plutôt que cette rougeur est inflammatoire^ parce que nous avions constateras les autres signes d'une inflammation veineuse.

Les caillots des cavités droites et de l'artère pulmonaire n'étaient probablement pas entièrement indépendans de la phlébo-endocardile.

Homme de 27 ans. — Inflammation traumatique du membre inférieur gauchi;, terminée par gangrène. — Fièvre violente, avec phénomènes dits alaxoadynamiques. — Mort le cinquième jour. — Rougeur de la membrane interne du coeur, et surtout des valvules; même rougeur de la membrane interne du système veineux en général, mais spécialement des veines du membre inférieur gauche et de la veine-cave inférieure , dans lesquelles existe une sanie puruknte. — Concrétion sanguine dans les cavités droites du cœur.

Un homme de 27 ans, d'une très forte constitution, carrier, fut apporté à l'hôpital Cochin^ dai:ig les premiers

PBEM. CATÉG. d'oBSEKV. d'eNDOCAF.DITE. i3 jours de janvier 1825. Une énorme pierre venait de lui tomber sur le membre inférieur gauche : une plaie affreuse, avec attriiion de toutes les parties molles , existait à la partie externe et postérieure de la jambe , et fournissait du sang en abondance; décollement de la peau dans une grande étendue ; contusion violente et infiltration sanguine de la cuisse en plusieurs points; tumeur- sanguine autour du genou. Une fièvre violente ne tarde pas à se déclarer ; pouls dur, fréquent et fort , agitation , délire. Cependant la plaie et toutes les parties environnantes s'enflamment et tombent de suite en gangrène ; la cuisse , tuméfiée à la fois par l'infiltration sanguine et la fluxion inflammatoire , devient aussi emphysémateuse et résonne comme un tambour quand on la frappe. Le malade tombe dans une prostration profonde , son ventre se météorise , et il succombe dans un état typhoïde et vraiment putride , le cinquième jour après son entrée.

L'ouverture du cadavre ne fut faite que 40 heures après la mort ; mais, comme on était alors au mois de janvier, le cadavre était à peu près tel qu'au moment de la mort , et les altérations que nous allons indiquer étaient très probablement le résultat de la phlébo-endocardite , suite de l'inflammation gangréneuse externe. >

Les veines des membres inféi'ieurs et la veine cave ascendante , qui était distendue par des gaz, ne contenaient que quelques atomes d'un sang décomposé , sorte de sanie purulente , brune ou jaunâu^e, grasse , grumeleuse, légèrement agglutinée à la membrane interne : celle-ci était d'un rouge brunâtre, même dans les veines qui ne contenaient pas de sang^ la saphène, par exemple (l). La rougeur de la membrane interne des veines se prolongeait dans les cavités du cœur, surtout autour des valvules, ainsi que dans l'artère et les veines

(i) La Teine crurale, au contraire, contenait une certaine quantité de sang coagulé , analogue à de la lie de vin.

l4 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

pulmonaires. La mevihrane interne de l'oprte et des artères qui en naissent était également rouge ; mais sa rougeur était P^Ve, écarlate et non brunâtre ou jwirdtre, comme celle du système 'veineux, La membrane du système sanguin ainsi rougie se détachait avec une grande facilité. — Le cœur était ramolli et crépitait comme les poumons en raison de Vinfdtration gazeuse dont il était le siège. Une concrétion sanguine se rencontraii dans les cavités droites du cœur; V aorte était 'vide.

RÉFLEXIONS

Si ce malade n'avait pas présenté pendant la vie les symptômes évidens d'une inflammation traumatique du système veineux, on pourrait, jusqu'à un certainpoint, rapporter la rougeur de la membrane interne du cœur à une imbibition purement cadavérique. J'ai observé un trop grand nombre de cas dans lesquels celte rougeur est due à cette dernière cause, pour attribuer, sans un mûr examen , une rougeur donnée du cœur à une inflammation de saraembrane interne. Au reste, je conviens que le cas précédent peut, à la rigueur, fournir matière à discussion. L'observation suivante a été recueillie par M. Ribes, qui jouit , à si juste titre, de la réputation d'observateur aussi profond que consciencieqx.

OBSERVATIOIV &0e.

Femme de 36 ans. — Inflammation des veines du bras. — Fièvre avec phénomènes typhoïdes. — Mort dis à quinze jours après le début. — Epaississement des parois des veines du bras, suppuration. — Les traces d'inflammation se continuent dans les cavités droites du cœur.

Une dame de 36 ans, sujette aux angelures des mains, en éprouva de si violentes au mois de décembre 1799, qu'elle se détermina à envoyer chercher M. Ribes. La main gauche était sur le point de tomber en gangrène. Les veines du membre étaient dilatées, tendues, et la douleur de pette partie était telle , que le moindre attouchement faisait jeter les hauts cris à la malade. Le traitement mis en usage

PREM. CATÉG. DOBSERV, d'eNDOCARDITE. i5 fut suivi de soulagement. Mais le 2 janvier, les accidens avaient reparu : agitation très grande ; fièvre avec frissons; branches des veines basilique, médiane, cubitales antérieure et postérieure, rouges et enflammées jusqu'au tronc de la basilique. La circulation était arrêtée dans les branches de la veine céphalique, qui étaient saillantes et rougeâtres ; plusieurs phlyctènes se remarquaient à la partie externe et inférieure de l'avant-bras ; pouls très fi'équent , intermittent [quinquina, thériaque.) — Les jours suiyans, les phénomènes typhoïdes se déclarent (prostration, météorisme , langue , lèvres et gencives fuligineuses , délire ) , en même temps que l'inflammation gangréneuse de l'avantbras fait des progrès. — ^ La mort arrive, le 13, à six heures du matin.

Autopsie cadavérique, 27 heures après la mort.

Inflammation des veines basilique, médiane et cubitales ^^veines céphalique, médiane et radiale, dilatées par une matière purulente, qui, dans certains endroits , ressemble à delà lie de vin, tandis que dans d'autres elle n ^ est autre chose que du pus bien formé. Augmentation de V épaisseur des parois de toutes ces 'veines, qui, coupées en travers , restent béantes comme des artères ; intérieur de ces vaisseaux inégal , parsemé d^ enfoncemens ulcéreux , et couverts de villosités très apparentes , quand on fait flotter la veine dans Veau; les ulcérations se propagent jusqu'au cinquième inférieur du tronc de la céphalique ; le reste de l'intérieur de ce vaisseau est lisse, rempli d'un pus sanguinolent, La veine axillaire contient du pus, et présente des traces d'inflammation qui se continuent dans la 'veine cave supérieure, et jusqu'à l'intérieur de l'oreillette et du ventricule droits (i). Un peu de sérosité sanguinolente dans le péricarde , et dans la plèvre gauche, qui est légèrement enflammée. Le poumon droit paraît avoir été atteint par l'inflammation.

(1) II est fâcheux que les caractères analomiques de cette inflammatioa d* cœus ne «oient pas exactement décrits.

Homme de 3i ans. — Douleurs dans les membres. — Plus tard, symptômes d'inflammation pulmonaire. — Mort assez rapide, — Rougeur de la membrane interne des oreillettes, et caillots fibrineux dans les cavités du cœur. — Pus dans les veines des membres. — Fausses membranes dans les divisions de l'arlère pulmonaire. — Plusieurs foyers purulens dans les poumons, etc.

Un jeune homme de 31 ans , vigoureux, brun , était entré à l'hôpital de la Charité (service de M. Rullier) pour des douleurs dans les cuisses , qu'on prit d'abord pour une névralgie ; cependant , comme il existait une fièvre très forte, une chaleur ardente de la peau et une soif très vive, on soupçonna quelque complication inflammatoire. Le malade fut soumis à un traitement antiphlogistique qui procura du soulagement. Les douleurs de cuisse disparurent à peu pi'ès complètement; mais il restait toujours un malaise général , une sorte d'irritation sourde. On accorde des alimens au malade qui les réclame avec instance ; la fièvre se ranimé, du dévoiement survient, les pieds deviennent douloureux, la douleur des cuisses reparait, et une infiltration très marquée s'empare des membres inférieurs.

Tous ces symptômes vont en s'exaspérant ; le visage s'altère , la langue se sèche et devient croûteuse; un point de côté se fait sentir, accompagné de toux, de matité et de râle crépitant à la partie inférieure du côté gauche de la poitrine. Le malade ne tarde pas à succomber (1).

Autopsie cadavérique, le 25 août 1828 , vingt heures après la mort.

lo Habit, extér. — Cadavre d'un jeune homme fortement constitué, et conservant encore de l'embonpoint. Infiltration des membres inférieurs, mais surtout du droit (2).

(i) Ces détails, malbcureusement un peu incomplets, me furent donnés pour la plupart par M. Thouret , alors interne dans le service de M. Rullier.

(a) A la Tue de cette infiltration partielle , j'annonçai qu'on trouverait une oblitération Teineuse.

PHEM. CATÉG. d'oBSFRV. d'eNDOCARDITE . IJ

2° Or§; circulât, et respirât. — Cœur un peu contracté sur lui-même. Ses cavités contiennent des caillots fibrineux, dans lesquels on ne trouve point de pus. Rougeur de la membrane interne des oreillettes^ de celle de la gauche particulièrement. État inégal et comme mamelonné de la membrane interne de l'origine de l'aorte, sans aucune trace de rougeur. Plusieurs divisions des veines pulmonaires sont remplies, oètoeVe'e* par des caillolsde sangaltéré, friable, grumeleux , analogue à de la lie de vin et comme mêlé de pus. En poursuivant quelques unes des veines ainsi oblitérées , on a trouvé dans leur cavité, là du véritable pus liquide, ici du pus concret, ailleurs une véritable fausse-membrane très adhérente à la paroi interne de la veine où elle se rencontrait : les parois veineuses étaient manifesîenient épaissies. Une des veines qui contenaient des fausses membranes semblait aboutir à un foyer de pus situé dans l'intérieur du poumon. En comprimant le tissu pulmon aire on voyait suinter des gouttelettes de pus, ou bien s'échapper de petits cylindres de fibrine altérée, par les extrémités; des veines divisées. Les troncs des veines piilmonair«?3 contenaient du sang liquide, et leur membrane interna offrait une rougeur analogue à celle de l'oreillette gauche, non accompagnée d'épaississement. .. j:.'q-iOi.i(i

La veine cave inférieure paraît tendue , gonflée, jusque vers le point où elle reçoit la veine hépatique. Fendue longitudinalement , on la trouve gorgée de sang concret, altéré : à la surface de la concrétion qui la remplit , apparaît une matière semblable à de la lie de vin et que chacun des assistans reconnaît pour un mélange de sang et de pus. Sur la paroi interne de la veine, existe une véritable fausse membrane, plus ou moins adhérente , selon les régions où on l'examine; là d'un, blanc jaunâtre, ailleurs rougie ou noircie par le sang, d'une consistance égale à celle des fa usses membranes pleurétiques. La présence de cette fausse membrane était la principale cause de l'épaississe-

ai

ment que présentaient les parois de la veine cave. De cette veine , les altérations que nous venons de décrire s'étendaient dans les veines iliaques et dans toutes les veines profondes du membre abdominal droit, dont plusieurs contiennent du véritable pus, sans rougeur sensible de leur membrane interne qui parait seulement moins transparente quà ■Vétat normal. Plusieurs petits foyers de pus existent autour des veines oblitérées et enflammées. Un foyer très considérable existe dans les muscles du mollet ( les nerfs de la partie postérieure de la jambe semblent hypertrophiés). Les veines sous-cutanées sont libres. — Les veines du membre gauche, moins infiltré que le droit, sont perméables ( la veine iliaque de ce côté participait à l'affection de la veine cave et des veines du membre du côté droit). La veine porte est saine.

Le côté gauche de la poitrine contenait une grande quantité d'une sérosité citrine , partout limpide , si ce n'est à la partie la plus déclive où se trouvent des flocons en abondance. Le poumon gauche, refoulé vers le rachis, atrophié jusqu'à un certain point par la compression, est parsemé de fausses-membranes fibrineuses, épaisses , adhérentes ou libres et flottantes, organisées en partie ou bien encore amorphes. Dans un pouce cube environ de la base de ce 'poumon, existe un foyer d'un pus lie-de-vin, assez semblable celui d'un phlegmon extérieur non encore mûr, ou mieux jncore au bourbillon d'un anthrax : ce foyer n'exhale aucune odeur de gangrène , et tout autour existe une congestion sanguine très prononcée. — Les bronches et leurs ramifications ne présentent aucune lésion. — Il n'existe aucun épanchement dans le côté droit de la poitrine ; le poumon correspondant, généralement gorgé de sang, bien que crépitant, est parsemé, surtout vers son bord antérieur, de plaques rouges , d'induratioias partielles , ou de véritables foyers de pus, parfaitement circonscrits, lésions qui rappellent exactement celles qu'il est si commun dé

PREM. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARUITK. I9

rencontrer chez les individus qui succombent aux grandes opérations chirurgicales. Disséquées attentivement, les parties du poumon , ainsi transformées en plaques ou noyaux indurés , offrent tous les caractères anatomiques de l'inflammation commençante : le tissu , devenu fragile , s'écrase comme dans l'hépatisation ; il semble, en le déchirant avec les doigts, qu'on sente des caillots fibrineux dans les vaisseaux d'un petit calibre. Dans quelques unes des masses indurées , on voit un commencement d'infiltration purulente; un seul des foyers de pus était situé à une certaine profondeur du poumon. — Des adhérences organisées, d'ancienne date, existaient dans les scissures de ce poumon. — Les bronches de ce côté, comme celles de l'autre, sont à i'étatinormal.

3" Org. dig.. et ànnex. — L'estomac et les intestins n'offrent aucune lésion notable. Le foie est sain. La rate est ramollie : sa substance , d'un gris rougeâtre , se réduit en bouillie, à une légère pression, comme si elle était infiltrée de pus et de sang. En comprimant les reins, il s'en écoule une uriné évidemment purulente. Dans le tissu cellulaire qui environne la vessie, on rencontre de petits foyers de pus louable,lequelnous paraît provenir de quelques veines voisines divisées. La vessie, contractée, contient très peu d'urine. On n'est pas peu surpris d'y rencontrer un calcul de forme très alongée : on veut le retirer , et on s'aperçoit qu'il s'est développé autour d'une des extrémités d'une épingle à friser, qui, dans les trois qUarls de son étendue, n'est recouverte d'aucune concrétion saline. Du volume d'une ave- Inie, il est formé de couches irrégulières, disposées co??z/;2e la matière dont les hirondelles composent leur nid, suivant la remarque de M. le docteur Hervez de Chégoin, présent à l'ouverture. La membrane interne de la vessie , fortement épaissie, parsemée de plaques d'un rouge foncé, d'admirables réseaux capillaires, était comme rugueuse, papiUeuse, à sa face interne.

2Q MALADIES DU COEUll EN PARTICULIER.

On scia avec précaution les fosses nasales dans le but d'examiner un polype sarcomateux qu'on a\ait cru reconnaître, et pour lequel M. Rullier avait fait appeler M. le professeur Boyer, durant la vie du malade. On fut fort étonné do rencontrer, au lieu d'un polype sarcomateux, une véritable concrétion calculeuse , analogue à celle de la vessie , encbâtonnée dans la membrane muqueuse épaissie et noirâtre. Cette concrétion avait dilaté la partie supérieure de la fosse nasale où elle était contenue.

L'attention avec laquelle nous examinâmes les nombreuses lésions qui viennent d'être décrites, nous fit oublier d'ouvrir les articulations oîi nous soupçonnions du pus (1 ).

REFLEXIONS

Dans ce cas , l'inflammation de la membrane interne du cœur paraît encore n'avoir été qu'une sorie d'extension, de propagation d'une inflammation du système veineux. Les douleurs que le malade éprouvait dans les membres inférieurs, lorsqu'il fut admis à l'hôpital, étaient-elles rhiiniutismales, et n'est-ce que plus lard que les veines de ces parties s'enflammèrent? N'ayant point observé le malade à cette époque, je ne puis répondre d'une manière positive à la question dont il s'agit; mais, dans l'observation suivante, qui a été publiée par M. Van deKeere, dans le journal unwersel des sciences médicales ( tom. 39 , 1825 ) , nous verrons un exemple remarquable d'une inflammation de la membrane interne du cœur et des vaisseaux, chez un individu affecté de rhumatisme articulaire aigu.

(i) Parmi les nombreuses personnes qui assistaient ainsi que nous à celle intéressante autopsie cadarérique, se trouvaient MM. Rullier, Thourcl (interne de M. Rnllier), Her^ei de Chëgoin, Dalraas, Reynaud, Litlré, elo.

PREM. CATÉG. u'oiJ.SliKV. D 'liNDOCAilUlili.

Homme de ôo ans. — Rhumatisme arlicuîairf aigu. — FicTre très Tioli-nte , anxiété. — Mort le dixième jour après le début du rhumatisme. — Rougeur presque générale de la membrane interne du cœur, surtout aux valvules ; caillots fibrineux el albumineux dans les cavités du cœur. — Rougeur et cpaississement de la veine saphèoe interne. — Pus dans les articulalions.

Dn soldat, âgé d'environ 30 ans, fut admis à l'hôpital de La Garde, le 30 juillet 1825, pour une maladie fébrile, dont il fut assez promptement guéri.

Ce soldat mangeait les trois quarts de la portion , lorsque le 16 du mois d'août, journée très humide, après s'être endormi dans la cour, sur un banc de pierre, il fut pris d'un mouvement fébrile.

17. Douleurs vives dans les articulations et spécialement dans les genoux ; fièvre très intense , peau brûlante [sangsues aux genoux,- diète; boissons délay. ) .

18, 19, 20. Persistance de la fluxion rhumatismale et de la fièvre [large saignée ; sangs, et "vent. scarif. aux genoux^.