CONCRÉTIONS POIYPIFORMES DU CŒUR

511. Des causes et des divers modes de formation des concrétions polypiformes

du cœur.

Dans le cœur comme dans les artères, et surtout dans les veines, les concrétions sanguines se développent sous l'influence de conditions purement physiques ou mécaniques, qui s'opposent au cours du sang, ou bien par l'effet de causes qui agissent chimiquement sur cette chair coulante. Dans le premier cas, les concrétions se forment par un mécanisme qui ne diffère pas essentiellement de celui qui préside à la coagulation du sang, api'ès sa sortie des vaisseaux, lequel mécanisme, pour le dire en passant, n'est pas encore exactement connu. Aux approches de l'agonie, ou dans les maladies des valvules et des

lions qui ont subi une altération telle, qu'elles offrent quelque ressemblance avec la matière encéphaloïde de certaines tumeurs dites carcinomateuses. J'ai publié, en 1826 ( Journal complémentaire du Dicl, des Scienc, Médtc.) , un cas de ce genre ; et depuis, M. Velpeau et d'autres observateurs en ont rapporté de semblables.

L'illustre chirurgien , dont la science déplore en ce moment et déplorera longtemps la mort prématurée , M. Dupuytren avait déjà rencontré l'altération dont il s'agit. ' Des recherches attentives lui avaient prouvé que cette altération est le

• résultat d'un travail analogue à celui qui produit la suppuration, et qu'elle n'a «aucun rapport avec la dégénération carcinomatense. Il conclut de ces recherches

• que le prétendu carcinome du sang n'est qu'une matière puriforme, développée

• parla chaleur vilsle dans des concrétions qui, n'étant pas soumises au contact

• de l'air, et de toutes parts environnées par la vie, n'ont pu se décomposer au-

• trement. ■> (Legroux, Dissert, cit., pag. 37).

M. Legroux considère l'inflammation des concrétions comme l'une des principales causes de leurs métamorphoses. «Dans d'autres cas, dit-il, un mouvement » inflammatoire se manifeste dans la concrétion , soit qu'il ait été puisé dans le » sang liquide , ce qui est probable , ou qu'il se soit établi consécutivement ; et alors

• ou une exsudation grumeleuse a lieu entre les deux substances dont un caillot

• peut Être formé, et même dans son épaisseur ; ou, ce qui est le plus ordinaire,

• le caillot se ramollit au centre, devient granulé, passe à l'état sanieus, puispu- »rulenl; plus tard, le pus est résorbé et il ne reste plus que les couches excentri-

• ques du caillot, qui ont résisté au ramollissement et forment les parois du foyer

• ou du kyste.» (Diss., cit.; p. 55). Je répéterai ici que l'inflammatiou dont M. Legroux place le siège dans le sang lui-même réside très probablement dan* Ut tissus environnans et réagit, il est vrai, sur le sang,

6l2 MALADIES DU CŒUR EN PARTICCLIER.

orifices du cœur, qui opposent un très grand obstacle à la circulation, si l'on pratique une saignée, le sang sort de la veine épais et à demi concret. C'est alors que des concrétions vont se former dans les cavités du cœur, et c'est à leur formation qu'il faut rapporter plusieurs cas de ces morts soudaines, inattendues, qu'on observe dans certaines maladies de cet organe. Quant aux causes chimiques cl vitales des concrétions sanguines, cette sorte de cristallisation du sang, les principales sont l'inflammation primitive ou consécutive de la membrane interne du cœur, l'introduction de diverses substances étrangères dans le torrent circulatoire, le pus, par exemple (1). Notre intention n'est pas d'insister longuement ici sur le rôle que joue l'inflammation dans le développement des concrétions sanguines, attendu que nous avons exposé ailleurs ( voy. pag. lyS , 176 et 181 )les hypothèses qu'on peut proposer à cet égard. Nous ajouterons seulement que toutes les inflammations franches, accompagnées d'une violente réaction fébrile, et dans lesquelles le sang fourni par les saignées présente une belle couenne blanche , ferme , élastique, résistante, constituent une véritable prédisposition à certaines concrétions fibrineuses du cœur, lesquelles, comme nous l'avons vu , ont alors une grande ressemblance avec la couenne inflammatoire. Aussi , consultez les observations que nous avons consignées dans cet ouvrage , et vous verrez que, dans la plupart des cas où les concrétions fibrineuses ne provenaient pas d'un simple embarras dans la circulation, elles coïncidaient, soit avec une inflammation idiopathique du cœur, soit avec une inflammation d'un autre organe , qui réagissait vivement sur le cœur ainsi que

(i) On sait que les acides injectés dans le système vasnilaire des animaux coaguknl le sang qu'il contient, comme il arrive lorsqu'on les Tait réagir sur le sang retiré de ce système. Il est dans le sang des élémens dont on détermine la coagulation par la chaleur ou l'électricité. Quel rapport peut cxii^ter entre celle coagulation arliQcielle et celle qui s'opère sous l'influence de certains étals palhoogiquesf Cette question réclame de nouvelles recherches.

CONCRÉTIONS POLYPIFORMES DU COEUR. 6l3

sur tout l'ensemble du système circulatoire et sur la masse sanguine (i).

§ III. Dfs signes el des effeLs des concrétions polypiformes du cœur.

Vers le milieu du dernier siècle , on attribuait aux polypes du cœur une foule de lésions de la circulation et de la respiration dues à d'autres maladies de cet organe, comme on rapporte vaguement de nos jours aux anévrismes du cœur des lésions fonctionnelles qui reconnaissent pour véritable cause des altérations des valvules, altérations dont les anévrismes eux-mêmes sont souvent des effets. Qui ne sait que .1. -.1. Rousseau se rendit à Montpellier pour s'y faire traiter d'un polype au cœur, voyage que cet illustre mélancolique n'eût point fait à pied, s'il eût été réellement atteint de la maladie dont l'idée tourmentait si profondément son ardente imagination ?

Un des effets évidens et nécessaires des concrétions polypiformcs du cœur, c'est d'apporter un obstacle plus ou moins considérable à la circulation du sang à travers cet organe. Quand elles Occupent les cavités droites, ce qui est le cas le plus commun , le sang ne pénétrant qu'en très petite quantité dans les poumons, reflue en quelque sorte dans les vaisseaux situés derrière l'obstacle, engorge toutes

(i) Une de nos observations est relative à des concrétions développées cher un Individu affecté de gangrène de l'un des membres inférieurs. Deux des observations contenues dans lu dissertation de M. Legroux (observations 2 et 3) sont également relatives à des concrétions coïncident a\ec une gangrène dite spontanée. Quelques auteurs ont admis que dans celle fovmede gangrène, le sang avàit une tendance particulière à la coagulation dans toute l'étendue de l'organisme [Gaz. Méd.; mardi aS décembre iS'ia). Nous n'afûrmons pas qu'il ne puisse jamais en être ainsi. Cependant l'observation démontre que dans les affections gangreneuses, sepliques, le sang est frappé d'une sorte de dissolution. Dans les cas de gangrène et de coit^ulation du sang, il faut bien se garder de prendre l'effet pour la cause. La concrétion du sang dans les artères est , comme on sait , une des causes de la gangrène, et l'on se tromperait beaucoup si l'on attribuait alors à celle-ci les concrétions dont elle est l'effet.

6l4 MALADIES DU CGEm EN PARTICULIER,

les parties et S2:)écialement le cerveau, le foie, etc. De là des congestions apoplectif'ormes , des collections séreuses, etc. D'un autre côté, comme les organes ne reçoivent qu'une très petite quantité de sang qui ait^subi le contact de l'air au sein des poumons, on observe jusqu'à un certain point des phénomènes de véritable asphyxie. Les accidens sont encore à peu près les mêmes , lorsque les concrétions gênent le passage du sang à travers les cavités gauches. Mais de plus, dans ce cas, il survient une congestion dans les veines pulmonaires qui ne peuvent plus se dégorger librement dans l'oreillette gauche, et c'est là une condition de dyspnée qui n'appartient pas aux concrétions des cavités droites.

Pour reconnaître ou diagnostiquer les concrétions sanguines du cœur, il faut qu'elles aient un volume tel qu'elles opposent un très notable obstacle à la circulation. D'ailleurs, elles ne gênent pas également le cours i du sang dans toutes les positions qu'elles peuvent affecter. Les concrétions qui se forment sur les valvules, et qui, en s'entorlillant autour des lames dont elles sont composées, et autour des tendons qui se rendent à leur bord libre, enchaînent pour ainsi dire les raouvemens de ces soupapes vivantes, sont, sans contredit, celles qui, à volume égal , apportent le plus grand obstacle au cours du -sang.

Suivant M. Laennec, « lorsque chez un malade qui jus- » que là avait présenté des battemens du cœur réguliers , » ceux-ci deviennent tout-à-coup tellement anormaux ,

* obscurs et confus , qu'on ne peut les analyser, on peut » soupçonner la formation d'une concrétion polypiforme ; » si ce trouble n'a lieu que d'un seul côté, la chose est à

* peu près certaine (i). »

Nous avons exposé , en temps et lieu , quels étaient les

(i) M. Laennec suppose ici une circonstance à-peu-près impossible. En effet, les

CONCRÉTIONS POLYPIFORMES DU CŒUlK. 6l5 accidens d'après lesquels on pouvait soupçonner, sinon annoncer positivement, la formation de concrétions sanguines chez les individus atteints d'endocardite ou de péricardite aiguës. Ces accidens sont essentiellement les mêmes, quelles que soient les causes déterminantes de ces concrétions. Nous allons les rappeler : battemens tumultueux du cœur, avec obscurité et pour ainsi dire matité des bruits qui les accompagnent, ou bruit de soufflet, tantôt simple , tantôt, peut-être, sibilant (l) ; étouffement , orthopnée,

bruits du cœur peuvent bien différer sensiblement selon qu'on les écoule dans la région des cavités droites ou dans la région des cavités gauches; mais comment les battemens du cœur seraient-ils tellement anormaux, obscurs et confus dans une moitié du cœur qu'on ne pût les analyser, sans que l'autre moitié du coeur prît quelque part à un trouble de ce genre? •

(i) Une femme offrait les symptômes combinés d'une maladie du cœur et des poumons, lorsqu'elle fut admise à l'Hôtel-Dieu: elle était alors généralement infilliée et on entendait dans la région précordinle un sifflement aigu.

La malade succomba le lendemain de son entrée.

Plaques organisées à la surface du péricarde. On trouva dans l'oreillette droite une concrétion polypeuse, décolorée , adhérente à la valvule tricuspide , aux colonnes charnues du ventricule droit et se prolongeant dans la veine cave supérieure où elle flottait sous forme d'un cylindre blanchâtre, élastique (la membrane interne de cette veine était rougeàlre). Une concrétion analogue, mais moins ancienne, occupait l'oreillette gauche. (Observation publiée par M. le docteur Brouc, dans le Journal hebdomadaire do Médecine.)

Ce fait est assez curieux pour avoir dù trouver place ici. Toutefois, il faut bien se garder d'admettre que les concrétions sanguines soient l'unique cause du ronflement ou du sifflement du cœur. J'ai entendu , en cfifet , un bruit de soufflet roucoulant ou sibilant du cœur dans des cas où il n'existait point de concrétions polypiformes dans les cavités de cet organe. J'en ai parlé dans un autre endroit de cet ouvrage. Tout récemment (avril i855) nous avons rencontré un nouvel exemple de celle espèce de bruit chez une femme couchée n° 9 de la salle Sainte- Madeleine (").

Dans le cas de M. Brouc, les plaques organisées du péricarde n'étaient peutêtre pas complètement étrangères à la production du sifflement observé chez la malade.

(•) Ban» IVxccIlcm-! diMerlalion inaugurale qu'il TÎaM de soulenîr à la Facullé »nr la ^férieirdil» aiguc, M. !• docle ur Desclaux, l'un des Uèytn Ie> plus diëlingité» qui uieni auivî noire clinique, a rap. porlé un cai où l'ciisiencc d'un bruii de piaulement dans la règiou du cœur, et le. outre» signes menl.onné. p u. haut, nie nreni diagnostiquer de', concfètioii. poTypiformei fî'luïop.ii tadaNSfiq-i prouT» l»,u.UiM de ce diagnostic ).

6l6 MALADIES DU COEUR EN PARTIGULlliR.

anxiété , congestions veineuses suivies, chez quelques individus , de perte de connaissance avec état comateux ; ronflement stertoreux précédé ou non de raouyemens convulsil's ; petitesse du pouls; refroidissement des extrémités.

Lorsque les phénomènes ci-dessus exposés se manifestent dans le cours d'une maladie aiguë du cœur, telle qu'une péricardite ou une endocardite, qui jusque là n'avait pas été accompagnée d'un trouble très considérable dans les fonctions de la respiration et de la circulation , il est extrêmement probable qu'il s'est formé des concrétions sanguines dans les cavités du cœur. Dans les ancienuesmaladies de cet organe, qui donnent lieu à une dyspnée habituelle , mais supportable, surtout à l'état de repos, s'il survient par intervalles, et comme par paroxysmes, des accidens orlhopnéiques d'une intensité vraiment formidable , comme chez les sujets des observations iiy" et iSa*, il est également presque certain que c'est à la présence de concrétions sanguines, formées dans les cavités du cœur, que sont dus de pareils accidens (i).

(i) M. le docteur Lpgrous attribue la diminution de soiioréilé, l'espèce de matité des bruits du cœur, dans le cas qui nous occupe, à l'accumulation du sang dans les cavités de cet organe , et en donne pour raison qu'un vase sonore perd de cette propriété à mesure qu'il se remplit d'un liquide (Diss. cit., pag. io). Pour que cette raison fût valable, il faudrait que les bruits du cœur dépendissent de la percussiou de cet organe contre les parois du thorax , ce qui n'est pas. D'un autre côté, la comparaison du cœur avec un vase qui résonne ou ne résonne pas selon qu'il est vide ou plein , est bien loin d'être rigoureusement exacte.

Quoi qu'il en soit de cette explication la diminution ou la perte du son dans

• une ou plusieurs cavités du cœur est, selon M. Legrous, un signe certain des

• concrétions sanguines... La cavité dont le sou est diminué indique le siège de la

• concrétion. » (Diss. cit., pnge4»-)

Nos observations sont, jusqu'à un certain point, conformes à celles de M. Legroux. Mais comme ce judicieux observateur n'avait point encore une idée précise sur la cause du tic-lac ou du double bruit du cœur, à l'époque où il fit ses réperches , il n'a pu se rendre un compte clair et précis de la matilé de ce double

COKCHÉTIONS POLYPIFORMES DU CŒUR.

S IV. Du pronostic et du traitement des concrétions polypiformes du cœur.

I. Le pronostic des concrétions sanguines du cœur, quand elles sont assez volumineuses pour gêner notablement le cours du sang, est des plus graves; presque toujours elles sont suivies, tôt ou tard, d'une terminaison funeste.

Au reste, dans le pronostic auquel ces concrétions peuvent donner lieu, il faut prendre en sérieuse considération la maladie dont elles ne sont qu'un accident. En effet, plus celte maladie sera dangereuse en elle-même , plus aussi les concrétions polypiformes qui en auront été la suite devront faire porter un pronostic fâcheux.

II. On ne peut opposer que des moyens bien précaires à une lésion telle que celle dont nous nous occupons, une fois qu'elle est complètement développée. Pour prévenir la formation de concrétions sanguines dans les maladies du cœur, dontlepropreest d'entraver le cours du sang, il est utile de pratiquer de temps en temps des émissions sanguines, et de délayer en quelque sorte le sang au moyen des boissons aqueuses. Dans les maladies inflammatoires à la suite desquelles , en raison de la plasticité du sang , des concrétions tendent à se former et se forment effectivement quelquefois dans le cœur ou dans les vaisseaux, c'est par les mêmes moyens, employés avec beaucoup plus d'énergie , que l'on parviendra, dans la grande majorité des cas, à prévenir cet accident. La potasse et la soude exerçant une sorte d'action dissolvante sur le sang, M. Legroux pense que les sels de ces deux bases pourront être administrés avec avantage. Mais il ne cite aucune observation à l'appui de cette opinion, d'ailleurs, en apparence, très rationnelle.

bruit dans le cas de concrétions sanguines. Il est évident que ces concrétions s'opposent au libre jeu des valvules. Quand elles entourent ces valvules, leurs tendons et leurs muscles moteurs, elles ont pour effet physique d'amortir le claquement valvuluire ( les valvules sont alors trop molles pour pouvoir bien résonner par le brusque rapprochement de leurslames).

6l8 MALADIIÎS Dl] COEUR EN PARTICDLIER.

Les concrétions du cœur une fois formées , peuvent-elles se dissoudre? Il me paraît indubitable que des concrétions récentes et peu volumineuses sont susceptibles de ce mode de terminaison. Dans quelques cas aussi, il est probable que des concrétions du cœur sont expulsées dans le système vasculaire. Mais c'est trop s'arrêter sur une question pour la solution de laquelle nous manquons d'un nombre suffisant d'observations exactes (i).

Quant aux concrétions organisées, identifiées en quelque sorte et confondues avec les parois des cavités qui les contiennent , elles sont évidemment au-dessus de nos ressources. La tâche du médecin qui serait assez habile pour en diagnostiquer ou plutôt en présumer l'existence, consisterait uniquement à combattre par des moyens appropriés Iqs accidens principaux qu'elles entraînent à leur suite.

?»h U\r, ■ !f .r;:-rR :

\i) Les émissions sanguines sont encorè le Éfieilleur moyêri qu'orl piiissé employer contre les coricrélions sanguines du cteUr une fois formées. Elles nous ont réuosi au-delà de nos espérances chez uiie ferhme qui a élé admise dans noire service ( salle Sle-Madeleine , n° 3 )j le 7 d€ ce mois C ii»a' i855j. En proie à la ptiis inimînenté s'uffocàion, et offrant. d'ailtbu>s;Tes sTgnès phyi5i4ùes fiés cdhcréliôns sanguines tels qu'ils ont été exposés plus haut , éllé a été saignée tfôis fois, et se trouve en ce moment ( a5 mai) dans un état satisfaisant.