SIÈGE ET CARACTÈRES ANATOMIQUES

cin , fut-elle, ce qui n’est p;is vrai aussi coin jjlétein('n t indifférente que le prétendent quelques-uns , en matière de thérapeutique. Mais on ne saurait trop le répéter : l’étude des caractères anatomiques des maladies du coeur doit rouler cà la fols , comme sur son double pivot , et sur rétat des solides, et sur l’état des liquides. Quels seraient, en eflet , je le' demande , les caractères anatomiques certains, incontestables, soit d’une péricardite, soit d’une endocardite , si l’on ne connaissait pas les modifications qu’éprouvé alors la sérosité sécrétée par le péricarde , sous4è double rapport de sa quantité et de sa qualité , celles que subit aussi la sécrétion delà membrane interne du coeur et le sang qui circule dans les cavités de cet organe?

Au reste , nous ne pourrions donner ici les préceptes méthodiques auxquels on doit se conformer pour recueillir les faits d’anatomre pathologique en ce qui concerne les lésions du cœur, sans entrer dans des considérations de pathologie générale qui dépasseraient les limites de cet article , et qui s’y trouveraient- d’ailleurs déplacées. Les observations particulières dont Cet ouvrage abonde et la description générale qui les suit , satisferont , nous osons l’espérer, les plus exigeants en pareille matière (i). ^

ARTICLE SECOND

CONSIDÉRA.TION3 GÉNÉRALES SUR LES CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES ET LE DIAGNOSTIC DES MALADIES DD COEUR.

La détermination des signes au moyen desquels on

(i) Nous renvoyons aussi à ce que nous avons dit dans la première partie de. nos prolégomènes.

îîGo MALADIES DU COEUR EN GÉNÉRAL.

peut reconnaître les diverses maladies du cœur, est un de ces problèmes dont la gravité u’écbappe à aucun médecin vraiment digne de ce nom, et à l’ex inen desquels on ne saurait apporter trop d’attention. Les inconnues dont il se compose sont si nombi*euses , qu’il importe beaucoup de ne négliger aucune des données propres à en faciliter la solution.

Nous tâcherons de vider, d’une manière satisfaisante, la fameuse question du diagnostic anatomique et du diagnostic médical , ce qui ne sera pas tx’ès difficile quand cette question aura été réduite à ses véritables termes.

Nous devons puiser dans plusieurs sources les caractères physiologiques ou les signes des maladies du cœur : et d’abord, ils doivent être partagés en deux principales séries, dont l’une comprend ceux qu'on étudie ordinairement sous le nom de locaux, et dont l’autre est affectée aux signes que l’on connaît sous le nom de généraux , de sympathiques ou de réaction.

lo Entre toutes les méthodes que l’on peut'mettre en usage pour recueillir les signes locaux des maladies du cœur, V auscultation et la percussion tiennent assurément le premier rang. A.près elles, viennent le toucher ou la palpation ei Yinspection. J’ai trop longuement , pour ne pas dire trop minutieusement, insisté sur cette catégorie de signes, dans les prolégomènes de cet ouvrage , pour qu’il ne me soit pas défendu d’y revenir Ici. Je me contenterai donc d’ajouter : que les signes dont il s’agit étant ceux qui nous fournissent les données les plus précises, les plus directes sur l’état physiijue, anatomique et matériel du cœur, ils ont une immense valeur pour le diagnostic absolu et différentiel des nombreuses lésions de cet organe; que, combinés avec les signes g^éné raux ou réactionnels , et avec la connaissance des causes qui ont fait éclater les maladies , Ils nous éclairent

CARACTÈr.KS PHYSIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC, a6l

suffisammenl pour que , dans la grande majorité des cas, nous puissions passer du diagnostic anatomique au diagnostic médical (je me sers du langage de quelques modernes).

Les méthodes d’exploration au moyen desquelles on se procure les signes locaux, et spécialement la percussion et Tauscultation , ne deviennent fidèles , et pour ainsi dire, dociles à celui qui les emploie , qu’après un long et laborieux exercice. Jusques-là, l’observateur peut, à la lueur même de leur flambeau , commettre les plus graves méprises; mais il ne faut pas s’en prendre à elles : non crimen artis quod professons est. On ne saurait donc trop se familiariser avec ces belles et précieuses méthodes d^ interroger les organes et leurs fonctions, et faire ainsi Véducation médicale de ses sens, suivant une heureuse expression de notre Corvisart. Aujourd’hui même, comme au temps de cet illustre observateur , cette éducation « est trop négligée , et commanderait trop souvent , si elle recevait le complément dont elle est susceptible , le sacrifice de tant d’idées fausses , abstraites , obscures ou systématiques dont on s’ est si projondémenl et si laborieusement imbu (i).

C’est sur-tout pour n’avoir point assez cultivé cette branche féconde de la séméiologie , qu’il règne encore de nos jours, dans l’esprit de la plupart des médecins, tant d’incei’tltude, de vague et d’obscurité sur le diagnostic d’une foule de maladies du cœur, qu’une longue habitude de ce genre d’observation nous a permis de trouver aussi clair et aussi facile que celui d’un bon nombre de maladies chirurgicales. Pour réussir complètement, au reste, dans cette carrière de l’observation , il faut unir à des

(i) T raJuct. de l'ouvr. à’ Avmbru^^er, Pref., p. ig.

connaissances anatomiques jirécises et étendues , des connaissances physiologiques non moins étendues et non moins précises, vérité déjà proclamée par Gorvisart, dont voici les propres expressions :

« I.e médecin qui n’ünirait point la physiologie à l’atf nalomie, resterait toujours, à la vérité , \xn pro secteur « plus ou moins adroit, industrieux et patient, mais il « n aurait jamais qu’une pratique chancelante et incer- « taine, sur-tout dans le traitement des lésions desorga- « nés. Combien n’ai-je pas vu au lit des malades émettre <( de faux diagnostics, les uns accusant le foie , l’estomac, te d’être malades , lorsque la poitrine était attaquée, et « réciproquement; les autres , prenant pour toute espèce « d’hydropisie , pour l’asthme, etc., une maladie du « cœur ! Enfin, j’affirme, avec toute la véracité dont je « suis capable, qu’il n’est point d’organe que je n’aie vu « accusé faussement, soit d’être malade, soit de ne l’être « pas , par des personnes auxquelles on ne pouvait pas « reprocher le manque de quelques connaissances ana- (t tomiques.

« Quelle est donc la soui’ce de pareilles méprises ? Je « l’ai dit: c’est le défaut d’une bonne physiologie: sans « elle , en effiel , à quoi bon l’anatomie ? Il ne suffit pas « au médecin de connaître tons les ressorts du corps hu- » main par leurs noms, leurs formes, leur place et leurs Cf rapports de situation, même par leurs principes, s’il n se peut : s’il n’anime point, par la pensée, tous les c< rouages de celle étonnante machine; s’il n étudie pas cc sans cesse sur l’homme vivant, tous les phénomènes « sensibles de l’action des parties ; s’il ne compai'e pas « constamment ces phénomènes sensibles et propres de cc la vie et de la santé de chaque organe, avec les dérangecc ments que chacun d'eux présente dans sa lésion (i).

(i) cc C’esl là ce qui constiluc la physiologie palhologic[ue , sans laquelle

« jamais , j’pn répou<is, .il n’arrivev.a à reconnaître,

« manière sûre, les dérangemen ts. 9 r.ga niques ..njenaçaiijts « ou confirmés, n ( Essai sur les malacL du cœur ; discours prélim. ,pag, XI et Xil).,

On ne saurait trop reçpramai,nd.çr .pet admirable, niopceau à certains contempteurs mlé/ewér de pbysiologj^. Pour. nous,, c’es.t en nous conforma P,t , aptànt que Qpus l’ont permis nos faibles moyens, apx judiçieuxprécçples^d® ce grand maître, que uou^ n 'avons, cesse d,e nous e|ro;-cer d’apporter plus de ceytilude et de, précision dans le di^nqslic des maladie? du cœur. Heurçux si nps, efforts p’ont pas été complétemeiit perdus pour la^, médecine physio^ logique , leWe que l’entendent les Corvisàrt, les Biciiat et. les Broussais (4^! . ^ ^

Passons maintenant à notre seconde série de signes des maladies du cœur. , -

2° Comme les organps ^vivants constituent un système dont toutes les parties sont.unies enir,e elles ^par^^ le . li.9,n le.plus étroit, .toute commotion un. peu yive, re^çue par l’un des anneaux de çeUe sQvia ^e chaîne organique , ne tarde |)as. à se transmet, trp à tousses autres. Q’est donc avec raiso.n qu’on a dit, du corpçbuqtaiqj.qu’on ne ^pouvait le remuer .eu un po^nt sansj’ébr^plep tout entier. Celle vérité éclate dan^ toute sa force , .lorsque les lésions locales ont pour siége^un, organe aussi influent que le cçeur, qe grand res^opt fie la machi/ie humaine. Le mode de réaction du cœur est d’ailleurs variable

pr^sqqe tout est vague et inc( riain eu me'decinc clinique « (Note de Corvisart ).

(i) On peut se tromper, sans doute , dans l’application de la pliysiblogie.à lajnedc£iu£„piopretnejjt dite; mais le principe de celte apidicalion n’en est pas moins d’ une clernelle vérité et avait été formellement pose par Hippocrate liii-même.

264 MALADIES DU COEUR EN (lÉNÉRAL.

comme celui de ses maladies. Le mécanisme de celle réaclion a , je dois le dire, été généralement fort mal compris par les auteurs de traités sur les maladies du ccBui , et ce n est pas sans une extrême surprise que parmi les plus célèbres de ces auteurs , on en voit qui attribuent a toutes les maladies du coeur un mode de réaction qui n appartient qu’à un certain nombre d entre elles. Au mépris de ces connaissances pbysiologiques , si expressément et si éloquemment recommandées par Corvisart, ils raltacbcnt à telle lésion du cœur des symptômes dits généraux, qui sont précisément et exclusivement l’apanage d’une lésion diamétralement opposée. Tel est , pour parler le langage de Bicbat, le contresens physiologique que l’on a commis, par exemple, quand on a considéré Vhypertrophie pure et simple du cœur comme la cause de ces congestions veineuses et de ces collections séreuses p<xs.«Ve^ qui, loin de supposer une augmentation d’action telle que celle qui accompagne une véritable hypertrophie, reconnaissent, au contraire, pour cause essentielle, soit une diminution dans la force motrice du cœur , soit un obstacle mécanique au cours du sang à travers ses cavités.

On doit admettre deux principaux modes de réaction, de la part du cœur malade, sur le système entier de l’économie en général, et sur les diverses parties dont il se compose en particulier. Tantôt cette réaction est purement physique et mécanique, comme dans les cas où le cœur trop volumineux déplace les poumons, les comprime, etc.; comme dans les cas où l’induration de ses valvules et le rétrécissement de ses orifices s’opposant au libre passage du sang, occasiouent des congestions passives dans ^ne foule d’organes, etc, (1). Tantôt, au contraire,

( I ) A cette réaction mécanique et en quelque sorte passive, il faut opposer

CAHACTÈUES FlIYSlOLOGlQUliS ET DIAGNOSTIC. s65

cette réaction est, comme on \e (\\l,sYmpatliique et vitale, ainsi qu'il arrive dans l’inflammation fébrile des divers tissus du cœur. Dans ces derniers cas, à la vérité, la réaction est en quelque sorte multiple, car en même temps que s’opère une réaction purement dynamique ou vitale, il s’en opère une seconde par suite de la suppuration dont une partie peut inlecter le sang, tandis que, d’autre part, les produits de l’inflammation non résorbés, quels qu’ils soient , peuvent enrayer mécaniquement le libre exercice des fonctions de l’organe enflammé.

Je n’ai rien à présenter ici sur 1-a réaction sympathique proprement dite (diffusion morbide de l’école italienne) : oû sait qu’elle est très varj^ble, suivant une foule de circonstances , telles que la sensibilité plus ou moins grande des sujets , l’acuité plus ou moins marquée de la maladie^ etc., etc.

J-j’influence qu’exercent certaines maladies dites organiques du cœur sur la circulation en général et spécialement sur celle de quelques viscères, comme les poumons, Je foie, la rate et le cerveau, est très grande. Souvent les lésions secondaires ou symptomatiques qui en résultent, ont été prises pour des maladies primitives de ces organes, et quelques-unes d’elles ont m.ême été confondues, par des médecins peu versés dans l’art du diagnostic, avec des maladies purement nerveuses. Qui ne sait qu’avant les beaux travaux de Corvisart.on plaçait parmi les individus attaqués à' un asthme nerveux , essentiel, une foule de sujets qui étaient atteints d’une grave lésion organique du cœur ou des gros vaisseaux ! Il est triste de le dire , mais de nos jours encore^ une pareille erreur n’est que trop fréquem-

la réaction dynamique et active, dans laquelle la circulation est tellement énergique , qu’il en 'résulte diverses congestions sanguines ou même des hémorrhagies dites actives.

ment commise. On trouvera dans Thislolre particulière de chacune des maladies du coeur, tous les détails nécessaires sur les effets que nous devons seulement signaler ici , et nous lâcherons d’en démontrer , d’une manière claire et précise, le mécanisme (i). Contentons-nous de faire remarquer ici que ces effets offrent dans leur siège , ou si l’on veut dans leur localisation, des différences relatives au siège de la maladie dans telle ou telle cavité du cœurj et cela se conçoit sans peine, quand on connaît Lien les rapports anatomiques et physiologiques de l’une et l’autre moitié du cœur, du cœur droit et du cœur gauche. Eclaircissons ceci par quelques exemples : lorsque le ventricule gauche est le siège d’une grande hypertrophie, la face est généralement rouge, animée, les yeux brillants; il survient des étourdissements; et lorsque la réaction est portée à son dernier terme , des hémorrhagies nasales fréquentes, ordinairement très considérables, et l’hémorrhagie cérébrale elle-même, peuvent se manifester. Lorsque, au contraire, ce qui est plus rare, le ventricule droit est fortement hypertrophié, on volt survenir assez facilement de légers crachements de sang, et dans certains cas extrêmes, une sorte d’apoplexie foudroyante du poumon. L’explication d’une telle différence est trop simple et trop évidente par elle-même pour qu’il soit nécessaire de la développer. Supposons maintenant que le cours du sang à travers les cavités et les orifices du cœur, rencontre un puissant obstacle , comme il arrive

(i) Testa et quelques autres médecins ont mis au rang des accidents des maladies du cœur , la fonte de l’œil et la gangrène des membres. De tels accidents , heureusement fort rares , ne sont point une conséquence directe et nécessaire des ina|adies du cœur, Nous verrons^ plus loin quelles sont les lésions du système artériel qui doivent eu être considérées comme la vérilahlc cause.

dans les indurations des valvules avec rétrécissemeul très j)ronoiicé des orifices auxquels elles sout adaptées : cerlainemeul , quel que soit le siège de cet obstacle , il se manifestera un trouble no labié dans la circulation artérielle , veineuse et capillaire. Mais ce dérangement de la circulation et les circonstances qui s’y rattachent , offriront néanmoins quelque différence, selon que l’obstacle siégez’a dans le coeur droit ou dans le cœur gauche. L’obstacle existe-t-il dans le cœur gauche? le système des veines pulnionaix’es et par suite le poumon lui-même en ressenliront les premiers effets, puis, de pi’oche en proche, les cavités droites, les veines qui se dégorgent dans l’oreillette droite, etc., etc. Est-ce, au contraire, dans le cœur droit que se rencontre l’obstacle? les veines caves supérieure et inférieure , celles du foie , de la rate, du cerveau, de la face, qui viennent s’y décharger immédiatement ou presque immédiatement , se gorgeront pour ainsi dire de sang, et de là, des congestions passives dans les diverses parties que nous venons de nommer. Ces congestions ont été faussement rapportées à certaines lésions des cavités droites exclusivement , puisque , comme nous venons de le voir, elles accompagnent aussi celles des cavités gauches ; mais il est certain , cependant, qu’elles s’opèrent plus rapidement et à un plus haut degré dans le premier cas que dans le second, tandis que l’engoi-gement passif des poumons n’est pas une conséquence aussi immédiate et nécessaire des obstacles à la circulation dans les cavités droites, que de ceux qui siègent dans les cavités gauches (1).

(i) Je ne puis m’empêcher de relever ici une erreur échappée à M. Hope , dans l’introduction de son excellent ouvrage sur les maladies du cœur. Après nous avoir loué de ce que, évitant la méprise dans laquelle étaient tombés nos prédécesseurs , nous n’avions point assigné à toutes les maladies du cœur une série de symptômes communs , il nous reproche

368 MALADIES DU COEUli EN GÉNÉllAL.

Cela dit, occupons-nous de la question du diagnostic I anatomique et du diagnostic médical. On a récemment ; reproché à l’école organique de ne faire entrer dans le J grand problème du diagnostic des maladies que la déier- i mination des conditions anatomico-pathologiques pro- i prement dites. S’il est, en effet, bien vrai que l’école i organique ne recherche dans le diagnostic des maladies en général, que l’élément dont il s’agit, certes , ce n’esi pas nous qui défendrons un système aussi peu philosojihique, aussi étroit, je dirais presque aussi grossier. Tl est, j’eii conviens, certaines lésions pui'e ment anatomiques, telles que des solutions de contiguité ou de continuité, des obstacles mécaniques , etc., dans lesquelles, par-del'a le | diagnostic anatomique^ il n’y a, pour ainsi dire, plus rien. Mais hors les lésions de cette catégorie , le diagnos-

d’avoir dit « tjue les symptômes du retard qu éprouve la circulation ^ résul- i tent , dans toutes les circonstances, d’un obstacle mécanique apporté au ■

cours du sang, «Ua tel reproche est vraiment surprenant de la part d’un au- ■

leur qui paraît avoir lu avec attention ce que noos avous développe' dans le | Traite' des maladies du cœur de 1824.00 a précisé, en effet, danscelouvrage, k

les conditions dans lesquelles la dilatation, l’hypertrophie elle ramollisse- ^ ment du cœur donnaient lieu aux symptômes dont il s’agit. Voici, par exemple, eequ^on lit à la page 384 ■ " clair que la dilatation

« du cœur a pour résultat d’affaiblir la puissance contractile de la suh- « stance musculaire de cet organe , comme si les fibres charnues per- « daienl en force ce qu’elles gagnent en étendue. Ainsi donc, si nous « concevons cette dilatation , en faisant abstraction de la cause qui 1 a « de'tcrmine'e, nous lui donnerons pour signes la faiblesse et la mollesse du « pouls, les hydropisies elles hémorrhagies passives, en un mot, tous les 1 « phénomènes que nous savons être le résultat d’un obstacle à la cir- <

« culation. » Comment , après avoir lu ce passage, M. Hope a-t-il pu dire !

que, contrairement à notre opinion , il a essayé de démontrer que la di- ^ latalion peut d’elle-même produire les symptômes de gêue ou d embarr.is < de la circulation! Nous sommes donc d’accord sur ce point avec M. Hope j mais ce que nous ne pouvons admettre avec lui, c’est que ces symptômes i soient rarement produits d une manière bien prononcée par un obstacle 1 mécanique.

tic doit pénétrer plus loin, plus avant, plus profondément, pourêtre complet et réellement physiologique, ou si l’on veut wéJfcn./. Etant données les conditions anatomico-pathologiques ou les altérations dites organiques ^ il reste encore effectivement à dégager une importante inconnue du problème , savoir ; le mode de lésion des actions organiques ou vitales qui a présidé au développement de ces altérations. Voilà, s’il m’est permis de parler ainsi, l’X dont le vrai médecin doit chercher la valeur; et qu’on ne croie pas que , par une de ces palinodies non moins communes en médecine qu’ailleurs, je vienne professer aujourd’hui des doctrines que j’ai combattues à une autre époque. Ce que je dis aujourd’hui, je le disais, je l’écrivais, il y a dix ans, lorsque je m’élevais contre le système de nomenclature et de classification anato~ ne de quelques auteurs modernes (1).

Qu’on n aille pas, toutefois, dénaturant noire pensée,

(i) A l’occasion cl’uu des meilleurs ouvrages de l’époque actuelle, je m’exprimais ainsi sur le système de nomenclature et de classification de son ingénieux et savant auteur ; « On peut lui reprocher d’avoir prisl’ana- « lomie pathologique pour fondement de la classihcalion et de la no- « menclalure de son ouvrage. Ce n’est, en effet, ni dans les symptômes, ni (c dans les altérations anatomicjues, mais bien dans la nature intime, dans rt la physiologie des maladies, qu’il faut chercher les bases d’une classifi- « cation et d’une nomenclature rationnelles... Le mot ramollissement du « cerveau, employé pour désigner t inflammation de cet organe, n’indique « qu’une des circonstances anatomiques de la maladie ; or , comme les « caractères anatomiques d’une maladie varient suivant ses périodes et « ses terminaisons, il s’ensuit que, pour la désigner d’après ces caractères, « il faut lui affecter autant de noms différents qu’il y a de différences dans « les altérations anatomiques : système de nomenclature infiniment vin cieux... Autant vaudrait , comme le faisaient les anciens, donner à une « seule et même maladie autant de noms qu’elle peut offrir dedifférences « dans scs symptômes. Qud est le seul caractère qui ne change pas au « milieu des métamorphoses continuelles que subissent et les symp- « lûmes et les altérations anatomiques? C’est évidemment la nature de la

nous reprocher main lenant de négliger le diagnostic a/zaiomique, parce que nous établissons qu'il n’est pas en général ledei’nier mot de la science, et quecelle-ci n’est pleinement satisfaite qu’autant que, dans un grand nombre de casj'au diagnostic dit anatomique, on peut joindre le diagnostic physiologique ou médical. Notre finale profession de foi , c’est que rien de ce qui concourt à composer Fhistoire complète d’une maladie quelconque , ne doit être oublié. Par conséquent j la connaissance de l’élément anàtomico-pathologique fait partie des données capitales nécessaires à la solution du problème du diagnostic, sans que, néanmoins, dans l’ordre des maladies dites organiques ou vitales, elle puisse être considérée comme la Seule inconnue dont il faille s’enquérir. Dans ces cas, la grande ët principale inconnue , je le redis, c’est réellement ceî acie 'ufia/ , sous l’influence duquel se développent les altérations organiques ou anatomiques ellesmêrries. Jè ne pousserai pas plus loin une discussion qui se représentera nécessairement lorsque nous aurons à nous occuper de la nature des maladies du cœur et de leur classification.

ARTICLE TROISIÈME