I. — Causes in atii es iques

1° C'est la forint- chronique du rhumatisme qui donne lieu plus souvent aux indurations artérielles.

Le rhumatisme articulaire aigu est plus rarement accompagné ou suivi de manifestations artérielles. Cependant, on voit des malades ayant été atteints de plusieurs attaques de rhumatisme articulaire franchement aigu, devenir artério-scléreux à la longue, et j'ai vu un homme atteint d'artério-sclérose du cœur, chez lequel on ne pouvait noter dans les antécédents pathologiques qu'une série de rhumatismes articulaires aigus. Bouillaud a autrefois affirmé que cette maladie porte son action non seulement sur le cœur, mais parfois aussi sur les vaisseaux. D'autres fois, on ne trouve dans les antécédents personnels ou héréditaires des malades que des manifestations abarticulaires de la diathèse rhumatismale, telles que des migraines, des névralgies erratiques et très rebelles, des affections cutanées ou des attaques d'asthme. D'après N. Gueneau de Mussy, la lésion artérielle chez les arthritiques et les rhumatisants commence d'abord le plus souvent par les artères fémorales avant d'atteindre les autres vaisseaux périphériques. « Si l'on cherche, dit-il, dans quelles proportions les manifestations rhumatismales ont coïncidé avec les lésions artérielles, on trouve que dans 141) cas on les a constatées 68 fois, c'est-àdire chez près de la moitié des malades... Quand on réfléchit encore au rôle dominateur que le rhumatisme joue dans l'étiologïe des maladies du cœur, dont les artères sont une annexe, il n'est guère permis de conserver des doutes sur les rapports pathogéniques qui existent entre le rhumatisme et les lésions artérielles. L'évolution de celles-ci me semble moins rapide que celle des lésions cardiaques, ou moins apparente à ses débuts ; mais dans le rhumatisme du cœur, après le choc de la maladie aiguë, l'organe affecté peut subir une modification lente qui transforme

les produits du processus inflammatoire, et soit sous l'action persistante mais latente de la diathèse, soit sous l'influence des troubles fonctionnels qui résultent de la lésion primitive, les altérations du cœur deviennent très souvent plus graves et plus profondes. »

Cette opinion n'est pas celle de Lancereaux. Opposant les altérations viscérales observées dans le rhumatisme articulaire aigu et ce qu'il appelle « l'herpétis », il affirme que le premier affecte le cœur et non les artères, tandis que les manifestations articulaires de l'herpétis, « à peu près sans effet sur le cœur, sont presque toujours suivies, sinon accompagnées de lésions généralisées du système artériel ».

2° L'influence de la diathèse goutteuse sur le développement de l'artério-sclérose et de l'athérome artériel est si bien établie qu'il peut sembler inutile d'insister. La goutte est aux artères ce que le rhumatisme est au cœur, et c'est peut-être la raison pour laquelle la dégénérescence artérielle se montre précoce dans certaines familles d'hérédité goutteuse. Cela est si vrai, que l'artério-sclérose et l'athérome vasculaire peuvent être chez certains sujets les seules manifestations de cette diathèse. On voit ainsi chez des goutteux héréditaires, avant même l'apparition des symptômes articulaires, se développer lentement les lésions de l'artério-sclérose.

Dans le diabète, Dupuytren a remarqué le premier une certaine fréquence des lésions athéromateuses des artères, et c'est ainsi que s'expliquent les faits d'asphyxie locale et de gangrène des extrémités, d'hémorrhagies cérébrales ou rétiniennes dans cette maladie. L'endocardite diabétique signalée par Lecorché est presque toujours de nature artérielle, et cela quoiqu'elle affecte d'après lui, plus souvent l'orifice mitral que l'orifice aortique. On a dit encore que l'athéromasie des diabétiques atteint plutôt les vaisseaux de moyen et de petit calibre que les gros troncs artériels, et qu'elle n'a pas une grande tendance à se généraliser. Mais il est juste de faire remarquer que l'on a fréquemment attribué au diabète ce qui revient à la goutte.

3° h'arthritis [herpétis de Lancereaux), ce tronc commun de l'arbre pathologique dont la goutte et le rhumatisme sont les principales branches, est une des causes prédisposantes les plus puissantes de diverses scléroses, et Henry Cazalis (1891 et 1893) a judicieusement fait remarquer qu'il « existe chez les arthritiques une prédisposition du tissu conjonctif, par suite de quelque vice nutritif ou déchéance, à une faiblesse ou à une irritabilité spéciales, prédisposition qui fait de lui un lieu de moindre résistance, ce qui explique en cette diathèse la fréquence

A.RTÉRIO-SGLÉROSE

toule particulière des inflammations, des proliieraLions ou des relâchements de ce tissu ». Dans sa thèse de 1884, sur « l'asthénie du tissu conjonctif », Heultz avait exprimé des. idées presque analogues, et Hanot en 1893, s'est exprimé dans les mêmes termes : « L'arthritisme est un état constitutionnel caractérisé, entre autres éléments constitutifs, par une viciation ordinairement congénitale et héréditaire de la nutrition du tissu conjonctif et de ses dérivés, qui deviennent des lissus de moindre résistance. Au point de vue fonctionnel et anatomo-palhologique, l'arthritisme se caractérise donc par la vulnérabilité plus grande du tissu conjonctif avec tendance à l'hyperplasie, à la transformation fibreuse, à la rétraction fibreuse. » Tendance aux congestions, tendance aux manifestations vasculaires, tendance aux proliférations du tissu conjonctif; tels sont, ajouterai-je, les trois caractères de la diathèse arthritique.

11 résulte, de cette conception de l'arthritis, des indications thérapeutiques très importantes qui confirment notre méthode de traitement, et qui ont été très heureusement formulées en ces termes par H. Cazalis :

« Il est nécessaire que l'arthritique produise et absorbe le moins possible de poisons organiques qui, en irritant le tissu conjonctif, lieu chez lui de moindre résistance, créent certaines des manifestations de l'arthritisme. 11 est nécessaire que les déchets ou les poisons ne s'attardent pas et ne s'accumulent pas en lui. 11 faut, dès lors, veiller à la quantité et à la qualité des aliments; il faut stimuler -les actes nutritifs; il faut faciliter l'éliminalion de ces déchets, de ces poisons organiques, en agissant sur tous les émonctoires, dont le fonctionnement est chez lui très imparfait. »

On verra, par la suite, combien ces idées sont vraies, et comme je les mets en pratique depuis plus de quinze ans, notamment en ce qui concerne le traitement de la dyspnée toxi-alimentaire.

D'autre part, comme le fait remarquer J. Renaut, on sait que par d'anciens travaux faits sous la direction de Ludwig, et par ceux bien plus récents de Yvan Tarchanoff, l'inertie musculaire enraye la circulation de la lymphe. Ce dernier auteur montre que, sur une grenouille dont les mouvements volontaires sont supprimés par l'empoisonnement curarique, les globules blancs du sang semblent disparaître de ce liquide, si bien que l'on avait pu croire avant lui que le curare exerçait une sorte de pouvoir destructeur sur ces globules. 11 n'en est rien : ils vont tous s'accumuler dans les cavités lymphatiques qui, ici, représentent le tissu conjonctif lâche. 11 ne faut rien de plus pour comprendre la tendance à l'œdème d'abord insensible, puis sous son influence, aux inflammations subaiguës, aux scléroses. Car, si c'est le mouvement musculaire qui fait marcher la lymphe, l'inertie doit fatalement engendrer l'engorgement conjonctif (J. Renaut).

176 MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

Il y a là, comme on le voit, les éléments d'une théorie palhogénique sur la diathèse arthritique acquise, et cette théorie est importante au point de vue des indications thérapeutiques.

4° L'hérédité de la sclérose artérielle que j'ai observée plusieurs fois, découle encore de ces idées, et l'arthritis 1 souvent méconnu, avec ses manifestations plus ou moins frustes ou larvées, rend compte de certaines cardiopathies héréditaires, qui ne sont autre chose que des cardiopathies artérielles. Le rhumatisme peut être héréditaire, mais les affections cardiaques qui en dépendent (cardiopathies valvidaires) ne le sont pas. 11 n'en est pas de même de l'arlério-sclérose généralisée et de l'artériosclérose du cœur (cardiopathies artérielles) qui sont souvent héréditaires, alors même qu'on ne peut invoquer chez les ascendants l'influence de l'arthritis, de la goutte ou de la syphilis. Voici un des nombreux exemples d'hérédité de l'artério-sclérose :

B..., 60 ans, ni syphilitique, ni alcoolique, mais' ayant abusé du tabac, ne présente aucun antécédent héréditaire de goutte ou de rhumatisme articulaire. Il est atteint d'artério-sclérose cardio-rénale dont le début a été annoncé, il y a deux ans, par une bronchite très tenace, et qui a été compliquée depuis trois mois par la dyspnée d'effort, des palpitations, un léger bruit de galop, des battements artériels du cou, le retentissement diastolique de l'aorte, de la pollakiurie nocturne (sans aucune trace d'albuminurie).

Son frère est mort d'angine de poitrine; un autre frère, d'une affection cardiaque ; une sœur, d'hémiplégie ; son père mort accidentellement à 51 ans ; mère morte d'apoplexie cérébrale ; grand-père maternel, mort d'affection cardiaque (œdème des membres inférieurs, etc.) ; grand'mère maternelle, d'un cancer au sein; grand-père paternel, « d'hydropisie du ventre »; grand'mère paternelle, de vieillesse à 90 ans. — Cet homme a eu trois enfants : l'un d'eux a succombé vers l'âge de deux mois à une entérite; le second a souffert du cœur (palpitations, œdème des membres inférieurs) ; le troisième est mort tuberculeux.

Il est donc démontré que certaines affections cardiaques sont directement héréditaires. Du reste, les auteurs anciens avaient autrefois insisté sur cette étiologie. Lancisi raconte que, dans une même famille, l'aïeul, le grand-père, le père et le fils ont été successivement atteints « d'anévrisme du cœur ». Albertini parle d'une femme déjà fort âgée qui avait eu cinq frères morts de maladies du cœur à la fleur de l'âge, et

E. Régis [Congrès des médecins aliénistes et neurologistes, 1396) et Darboux (Thèse de Bordeaux, 1895) ont parlé des rapports existant entre la neurasthénie et l'artério-sclérose. Il est probable que cette association, sans être toujours fortuite, résulte de l'arthritisme capable de donner lieu à la l'ois à la neurasthénie et à la sclérose artérielle.

ARTÉRIO-SCLÉROSE

qui elle-même luttait depuis plus de trente ans contre une affection semblable. Corvisart avait classé les causes des cardiopathies en « héréditaires, innées ou acquises ». Bouillaud, après avoir affirmé que cette question d'hérédité ne peut être mise en doute, s'exprime ainsi : « 11 reste à déterminer d'une manière plus précise qu'on ne l'a fait jusqu'ici, quelles sont, parmi ces maladies, celles dans le développement desquelles influe surtout l'hérédité, quelles sont les limites de cette influence, et jusqu'à quel point elle peut être neutralisée par une sage observation des lois de l'hygiène. » Près de vingt ans plus tard, en 1868, cette question de l'hérédité des maladies du cœur n'était pas résolue, puisque Maurice Raynaud, après avoir reconnu que l'on voit des parents atteints d'hypertrophie cardiaque, donnant le jour à des enfants qui présenteront la même affection, s'empressait d'ajouter : « Ce qui est héréditaire, ce n'est pas l'hypertrophie en tant qu'hypertrophie, c'est la dialhôse rhumatismale. »

Or, Bouillaud, en disant judicieusement que l'on ne connaît pas, parmi les maladies du cœur, « celles dans le développement desquelles influe surtout l'hérédité », a posé nettement les termes d'un problème. On peut le résoudre par celte affirmation : Les cardiopathies valvulaires ne sont pas directement héréditaires ; seules, les cardiopathies vasculaires se transmettent par hérédité, à la faveur de la maladie artérielle qui peut évoluer chez les descendants sur des organes divers et avec des affections en apparence différente. Ce qui est héréditaire, ce n'est pas toujours la maladie d'un organe, c'est la maladie étendue à tout le système vasculaire, c'est l'artério-sclérose qui peut se traduire dans plusieurs générations par des hémorrhagies cérébrales, des anévrismes, des affections de l'aorte (aortite, rétrécissement et insuffisance aortiques), des cardiopathies artérielles, des néphrites interstitielles, etc. 11 s'agit là d'affections artérielles qui peuvent se transmettre héréditairement sur des organes différents, il est vrai, mais qui affectent le même système organique, l'arbre aorlique. J'ai donné à ce fait étiologique le nom d'aortisme héréditaire.

Cette question de l'hérédité touche encore à l'un des points les plus importants de la pathologie générale. 11 nous arrive souvent de constater la transmission d'une maladie organique sous forme de troubles fonctionnels dans le miême organe atteint par les ascendants. C'est cette vérité que j'ai autrefois exprimée au sujet des maladies nerveuses (1883) : « Parfois, l'hérédité exerce une influence réelle sur la fixation de la névrose dans un organe ou un appareil. Tel malade, par exemple, qui présente des symptômes d'hystérie gastrique, a eu des ascendants goutteux ou rhumatisants qui ont souffert de l'estomac sous forme de dys-