II. — Formes arythmique et tachycardique

Ces deux formes peuvent être réunies, parce qu'elles sont souvent associées [tachy-arythmie) . D'autres fois cependant, elles peuvent exister à l'état isolé.

a), ha. forme arythmique a déjà été étudiée au sujet de la symptomatologie générale de la cardio-sclérose, et nous avons décrit les différentes espèces d'arythmie que l'on peut observer dans cette maladie (irrégularités cardiaques dans le nombre, dans la forme ou dans la force des battements, folie cardiaque ou delirium cordis, intermittences vraies ou fausses, faux-pas du cœur; irrégularités rythmées, rythme couplé ou tricouplé du cœur, pouls bigéminé ou pouls trigéminé, pouls alternant régulier ou irrégulier). Dans la cardio-sclérose, on peut rencontrer toutes les variétés de l'arythmie, et celle-ci devient ainsi, par sa fréquence, un des symptômes importants de la maladie ; elle peut même être et rester sa seule manifestation pendant tout son cours. Alors, comme je l'ai déjà dit, Xarythmie a pour résultai de masquer et même de faire, disparaître à l'oreille le brait de galop, même dans les cas où la néphrosclérose concomitante est des mieux confirmées.

Tantôt, il s'agit d'attaques arythmiques survenant soudainement, caractérisées le plus souvent par un véritable état de folie du cœur, par des battements cardiaques précipités, inégaux, presque incomptables et se terminant par la régularisation du pouls pour se reproduire plus tard sous forme de nouveaux accès.

. Tantôt, l'arythmie n'est plus temporaire, ni paroxystique, elle s'installe d'une façon permanente, et alors elle est parfois une surprise de l'auscultation. On voit ainsi un malade pour une tout autre affection, on l'ausculte et on découvre avec étonnement une arythmie sur laquelle il n'avait jamais appelé l'attention. Beaucoup d'observateurs commettent une erreur de diagnostic en rangeant ces cas dans la catégorie des « affections mitrales sans souffle ». 11 s'agit, le plus souvent, d'une artério-sclérose du cœur, comme le démontrent les accidents ultérieurs, comme le prouvent formellement tous les signes de l'hypertension artérielle sur lesquels je n'ai pas à revenir.

Enfin, d'autres fois, mais plus rarement, voici ce que l'on constate : Brusquement, sous l'influence d'une cause presque toujours inconnue, à un âge variable (entre 45 et 60 ans), s'installe chez un homme en pleine santé, une arythmie dont il peut même ne pas avoir conscience au moment de sa production ; elle persiste pendant des années, pendant 5, 10 et même 15 ans, sans aucun autre trouble fonctionnel et sans aucune lésion organique du système circulatoire. Puis, un jour, sous l'influence du surmenage, d'écarts alimentaires, d'une maladie infectieuse comme une pneumonie, éclatent des accidents graves qui ne permettent plus aucun doute sur le diagnostic : accès de dyspnée toxialimentaire, signes indéniables d'hypertension artérielle avec retentissement diastolique à droite du sternum, léger œdème des membres inférieurs, un peu d'albumine dans les urines, etc. A partir de ce jour, la maladie artério-scléreuse, jusque-là presque complètement silencieuse, a parlé ; elle va poursuivre franchement son évolution avec tous les symptômes qui la caractérisent, avec tous les accidents qui peuvent la traverser. Pourquoi cette période latente pendant de si longues années, et pourquoi cette arythmie, seul symptôme d'une sclérose artérielle confirmée dix ou quinze années plus tard? L'anatomie pathologique ne peut répondre ; mais les faits cliniques sont là qui permettent de relier les deux anneaux de la chaîne pathologique. Cette arythmie persistante est un avertissement pour le médecin qui devra, de bonne heure, instituer un traitement et surtout un régime alimentaire spécial. J'ai observé une vingtaine de ces cas dont l'interprétation clinique est hors de toute contestation.

L'arythmie de la cardio-sclérose a pour caractères principaux d'être assez souvent inconsciente pour le malade, d'être rebelle à la digitale, qui fait disparaître les troubles de compensation, tout en la laissant subsister. Elle diffère ainsi beaucoup de celle que l'on constate dans l'insuffisance mitrale. Dans ce dernier cas, les irrégularités du cœur sont dues aux oscillations de la colonne sanguine se produisant du

ARTÉRÏO-SCLÉROSE DU COliUK

ventricule dans l'oreillette au moment de la systole, et l'on comprend que la digitale, par son action tonique sur le myocarde et les muscles papillaires encore sains, puisse momentanément régulariser les mouvements du cœur. Mais le médicament est impuissant dans L'arythmie de l'artério-sclérose, parce qu'il ne peut plus rien sur un muscle dégénéré d'une façon définitive.

C'est là un fait important à connaître. Car, chercher à faire disparaître quand môme par la digitale une arythmie d'origine franchement myo-cardique, c'est s'exposer d'abord à ne jamais atteindre le but, c'est s'exposer ensuite à provoquer des accidents d'intoxication digïlalique, si l'on persiste dans cette médication à outrance jusqu'à vouloir obtenir une régularisation parfaite du rythme cardiaque. Il y a des arythmies myocardiques, véritables boiteries incurables da cœur, que la digitale ne parvient jamais à modifier, et de ce nombre sonL celles qu'on observe dans la cardio-sclérose. On peut prescrire la digitale, mais il faut la supprimer dès qu'on s'aperçoit qu'elle n'a amené aucune modification du rythme cardiaque.

Dans les affections mitrales (rétrécissement ou insuffisance, et surtout dans l'insuffisance), on voit d'abord apparaître un souffle à la pointe, et on constate la régularité presque parfaite des mouvements cardiaques; c'est beaucoup plus tard que l'arythmie fera son apparition.

Dans la cardio-sclérose à forme arythmique, on observe le contraire : c'est l'arythmie qui commence d'abord, et le souffle systolique de la pointe (lequel peut faire défaut) ne survient que beaucoup plus tard, puisqu'il est contemporain de la dilatation du cœur et de l'orifice auriculovenlriculaire gauche. Ce souffle symptomatique d'une insuffisance fonctionnelle de la mitrale, présente lui-même des caractères cliniques permettant de le distinguer des souffles organiques ; mais parfois, le diagnostic entre une affection mitrale et la cardio-sclérose arythmique est difficile, à ce point même que quelques auteurs allemands. Rûhle et Riegel, ont été jusqu'à dire que le tableau clinique des myocardites diffuses chroniques est celui d'une lésion valvulaire non compensée.

11 sera donc possible de déduire parfois de l'ordre chronologique de l'aryLhmie et du souffle dans les deux maladies un élément précieux de diagnostic, si l'on se rappelle le fait suivant : souffle d'abord, arythmie ensuite dans les affections mitrales ; arythmie d'abord, souffle fonctionnel ensuite dans la cardio-sclérose. Voici un exemple à l'appui :

Un homme de 47 ans vient nous consulter en octobre 1887 pour une arythmie persistante dont il n'avait nullement conscience et qui avait été, quelques mois auparavant, reconnue pour la première fois aux eaux de Saint- Gervais où il était aller soigner un eczéma. Nous n'avons d'abord trouvé aucun antécédent morbide important, sauf celui-ci : il y a onze ans, à la suite d'un

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

accident de chasse, il avait dû subir l'amputation du bras gauche, et il avait conservé dans son moignon quelques douleurs. (Cette particularité n'est pas sans importance, depuis que nous connaissons l'influence des névralgies et des affections douloureuses du membre supérieur sur la production de certaines dilatations cardiaques.) En août 1887, ce malade, en montant une côte, avait éprouvé pour la première fois des palpitations très violentes, et le médecin, reconnaissant l'existence d'une arythmie très prononcée, interrompit avec raison le traitement hydro-minéral. Quand je le vis deux mois après, je constatai avec cette arythmie tous les signes de l'hypertension artérielle : pouls fort, vibrant, presque bondissant ; impulsion cardiaque énergique ; second bruit diastolique très retentissant à droite du sternum. Le malade souffrait peu, il sentait à peine et de temps en temps quelques irrégularités cardiaques, il n'avait jamais eu d'œdème des membres inférieurs, l'auscultation des poumons ne permettait de constater aucun bruit morbide, le foie avait son volume normal. Bref, cette affection était presque latente pour le malade. Cinq mois se passèrent ainsi, quand brusquement, — et cela peut-être sous l'influence des fatigues de la chasse — éclatèrent des accidents asystoliques : dilatation des cavités cardiaques, souffle systolique de la pointe très bref et localisé (souffle fonctionnel dû à la dilatation de l'orifice auriculoventriculaire gauche), accès d'oppression, œdème envahissant promptement les membres inférieurs jusqu'aux cuisses, foie turgescent et douloureux à la pression. Dans les premiers temps, l'administration de la digitale put bien produire, avec l'augmentation de la diurèse, la disparition de la plupart des phénomènes imputables à la rupture de compensation; mais jamais elle ne parvint à modifier les troubles arythmiques. Puis, elle devint plus tard impuissante contre l'asystolie elle-même, qui emporta le patient après quatre mois de maladie.

Cette observation, comme bien d'autres, prouve que l'arythmie d'origine myocardique peut persister pendant des mois et des années à titre de phénomène indifférent ; elle montre aussi l'apparition tardive du. souffle fonctionnel, contrairement à ce que l'on observe dans l'insuffisance mitrale ; enfin, elle est un exemple de la rapidité d'évolution des accidents asystoliques d'une cardiopathie artérielle.

Dans la cardio-sclérose, le cœur est toujours en imminence de fatigue ou d'impuissance, et, à un moment donné, les causes les plus légères en apparence (une bronchite, des marches forcées, des émotions) peuvent précipiter les accidents et hâter le dénouement. C'est là un des principaux caractères des cardiopathies artérielles : longue période de latence brusquement interrompue par les troubles les plus graves de compensation. A l'appui de ces idées , voici encore un autre fait :

En 1886, je voyais un homme de 58 ans atteint, depuis une dizaine d'années, d'une arythmie cardiaque extrêmement accusée. Ce malade, non rhumatisant,

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU COEUR

mais de souche goutteuse, ne s'était jamais plaint d'aucun autre accident, et il avait fini par ne plus se préoccuper de cette arythmie qui constituait la seule manifestation d'une cardiopathie. A la fin de l'année 1889, il fut atteint pendant quelques semaines d'une bronchite grippale relativement légère. A partir de cette époque, l'impuissance du myocarde fit de rapides progrès, et dans l'espace d'un mois on vit survenir des accidents graves d'asystolie avec œdème assez considérable des membres inférieurs, congestion passive des deux poumons, augmentation de volume du foie, etc., accidents auxquels il succomba dans l'espace de quelques semaines. Cet homme était atteint de cardio-sclérose à forme arythmique, diagnostic confirmé par tous les symptômes qui survinrent en quelques mois.

Cette forme arythmique peut donc devenir particulièrement grave ; elle n'est presque pas modifiée par la digitale , et parfois elle se termine par la mort subite après l'emploi de ce médicament, même à doses modérées. La terminaison rapide et funeste s'observe dans trois cas :

1° Probablement lorsque la lésion est exactement localisée au point vital du cœur de Schmey et Kronecker, ou encore lorsqu'elle a envahi toute la pointe de l'organe ;

2° Lorsque l'arythmie coexiste avec des accidents angineux;

3° A la suite de l'administration de la digitale dans les arythmies rythmées souvent méconnues (rythme couplé du cœur, rythme couplé et tricouplé alternant, comme nous en avons observé quelques faits1.

Les caractères différentiels permettant de distinguer une insuffisance organique de l'orifice mitral d'une insuffisance fonctionnelle du même orifice, sont assez connus. Il s'agit d'éviter encore une autre erreur :

Souvent, dans la forme arythmique, il existe comme une sorte ^hésitation de la systole se traduisant, pour une oreille peu exercée, parla sensation d'un bruit présystolique. On croit alors, à tort, à l'existence d'un rétrécissemeut mitral. Mais cette erreur peut être facilement évitée en s'appuyant, pour la cardio-sclérose arythmique, sur l'absence constante de dédoublement du second bruit, sur le retentissement diastolique de l'aorte à droite du sternum tandis qu'il existe à gauche dans la sténose mitrale, sur les caractères du pouls qui, fort et vibrant, présente l'aspect du pouls mitro-aortique, etc.

Il existe enfin des arythmies réflexes (dans les affections gastro-intestinales, dans celles du foie et de l'utérus, etc.) qui, par leur persistance même, peuvent en imposer pour une cardio-sclérose arythmique. J'ai observé, à ce point de vue, une femme atteinte de dyspepsie et arrivée

1 Le rythme couplé du cœur, et la mort par la digitale (i'oc. méd. des hôp., 1892)

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à la période de la ménopause, chez laquelle des irrégularités cardiaques persistèrent pendant plus de deux ans. Le diagnostic était d'autant plus difficile, que l'on constatait déjà un commencement de dégénérescence scléro-athéromateuse du système artériel. Néanmoins, en m'appuyant surtout sur l'existence d'un retentissement diastolique à gauche du sternum, au niveau de l'artère pulmonaire, et non à droite au niveau de l'aorte, je pensai qu'il s'agissait plutôt d'une arythmie réflexe due à l'état dyspeptique. En dirigeant la thérapeutique contre l'affection gastrique, je parvins à faire disparaître à la longue les irrégularités cardiaques qui, depuis plus de deux ans, avaient résisté à toute médication. Cet exemple prouve qu'il ne faut pas se hâter de conclure, de l'arythmie Seule, au diagnostic de cardio-sclérose.

Le tableau suivant, en montrant les nombreuses causes d'arythmies, permettra d'éviter les erreurs de diagnostic :