E X I> O S É CLINIQUE

Un malade entre à l'hôpital pour des douleurs articulaires siégeant aux deux orteils, aux articulations radio-carpiennes et phalangiennes, au genou droit, et s'accompagnant d'une fièvre intense (température axillaire à 40°, 5 le matin, et il" le soir). Le diagnostic de rhumatisme articulaire porté d'abord n'était pas exact, et malgré le nombre des articulations atteintes et la rareté de cette affection dans nos services hospitaliers, nous avons affirmé bientôt le diagnostic de goutte poli/articulaire aiguë.

Cet homme, fort, vigoureux, un peu obèse, à la l'ace vultueuse et parcourue par de nombreuses varicosités, était âgé de 56 ans, et n'avait jamais éprouvé avant cet âge aucune manifestation douloureuse des articulations. Exerçant depuis quelques mois seulement, par suite de revers de fortune, la profession de mécanicien, il avait vécu jusqu'en ces dernières années dans une situation relativement prospère ; il menait une vie oisive, commettait de nombreux excès d'alimentation et de boisson dans un hôtel dont il avait pris la direction. Les antécédents héréditaires étaient nuls ; mais le malade, hémorroïdaire, souffrait depuis dix ans de fortes migraines qui avaient remplacé des accès d'asthme.

Trois jours avant son entrée à l'hôpital, il avait été pris pendant la nuit, à l'orteil gauche, d'une vive douleur qui avait le lendemain envahi l'orteil droit, et deux jours après, les articulations des poignets, des doigts, du genou droit. 11 était utile de remarquer, dès le premier jour, l'aspect des articulations atteintes, la coloration écarlate et rouge pivoine des téguments péri-articulaîres, la desquamation et la minceur de la peau luisante et vernissée ressemblant à la pelure d'oignon, le gonflement œdémateux des parties avoisinantes, le développement des veines sous-cutanées, l'excessive ou exquise douleur avec paroxysmes vespéraux et nocturnes dont les jointures étaient atteintes, avec cette

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particularité de la dimunution ou même de la disparition des symptômes douloureux vers le matin, sub galli cantu, disait Sydenham.

Ce qui contribuait surtout à affirmer le diagnostic, c'était l'existence indéniable des concrétions tophacées à l'oreille droite.

Le foie était tuméfié, peu douloureux à la pression. Le pouls radial était dur et concentré ; l'examen du cœur faisait constater à la main, mieux qu'à l'oreille, un rudiment de bruit de galop. Les urines n'ont pu être examinées que le lendemain; mais, en présence d'un état dyspnéique, ressemblant déjà au type de la respiration de Cheyne-Stokes, en raison des caractères du pouls et des bruits cardiaques, s'imposait un second diagnostic : néphrite interstitielle avec menace d'accidents urémiques chez un goutteux.

Dès le lendemain, par suite de la constatation d'albumine dans les urines (2 grammes par litre), de la faible quantité d'urée excrétée, de la persistance des accidents dyspnéiques rappelant la respiration de Cheyne- Stokes, et de la survenance de quelques troubles cérébraux, je fis cesser le salicylate de soude dont une dose de 3 grammes seulement avait été prise ; j'ordonnai un purgatif énergique, le régime lacté exclusif, l'application de ventouses scarifiées sur le foie et de cataplasmes sinapisés sur les jointures douloureuses.

Malgré l'emploi de tous ces moyens, la dyspnée s'accuse, un délire furieux apparaît le soir avec hallucinations diverses, terrifiantes et professionnelles, rappelant celles de l'alcoolisme ; on est obligé de maintenir le malade qui veut à chaque instant se jeter par la fenêtre. Dès ce jour, les pupilles sont extrêmement contractées, au point d'être punctiformes. La nuit se passe dans une agitation vive, et le lendemain matin nous trouvons le malade avec une respiration stertoreuse, un météorisme abdominal considérable, dans le coma le plus profond, interrompu seulement par quelques paroles inintelligibles et quelques mouvements convulsifs. Les urines sont rares (200 grammes à peine dans les vingt-quatre heures), elles renferment maintenant des flots d'albumine, la respiration de Cheyne- Stokes s'accentue, la température s'abaisse jusqu'à 38°, 2 ; les articulations toujours tuméfiées, présentent une coloration cyanotique et ne paraissent moins douloureuses qu'en raison de l'état cérébral du malade.

Malgré la médication (lavements purgatifs, saignée générale), le malade ne reprend pas connaissance, il succombe à 2 heures du matin dans le coma, après une violente attaque convulsive.

L'autopsie dont il est inutile de décrire tous les détails, fit constater : l'existence de lésions inflammatoires des articulations métatarso-phalangiennes avec liquide puriforme dans leur intérieur et concrétions crayeuses d'urate de soude à la périphérie; les lésions indéniables de la

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néphrite interstitielle caractérisée par la présence de véritables infarctus d'urate de soude ; l'hypertrophie très marquée du ventricule gauche avec surcharge graisseuse du cœur; la congestion et l'au°mentation de volume du foie; l'hypérémie des méninges et du cerveau; enfin des plaques athéromateuses sur tout le trajet de l'aorte.

Le diagnostic avait été confirmé par l'autopsie, mais il avait dû être discuté sérieusement pendant la vie. La nature goutteuse de l'affection arLiculaire ne faisait aucun doute, et on ne devait même pas s'arrêter au diagnostic d'urémie à forme articulaire, dont la science possède de très rares exemples, ni à celui de rhumatisme cérébral ou encore de rhumatisme articulaire avec albuminurie consécutive.

Le délire alcoolique étant écarté, l'intérêt du diagnostic consistait surtout à savoir nettement s'il s'agissait d'une « goutte remontée au cerveau », ou au contraire d'accidents urémiques chez un goutteux atteint d'artério-sclérose et de néphrite interstitielle.

L'idée d'une goutte cérébrale, d'une métastase goutteuse vers le cerveau, devait venir d'autant plus à l'esprit, que toutes les articulations étaient devenues presque indolentes après l'explosion des accidents cérébraux. Mais, ces articulations avaient conservé la même tuméfaction, le même aspect extérieur, et notre goutteux, en raison de son état cérébral, était dans la situation des individus atteints du delirium tremens que l'on voit, sans apparence de douleur, mouvoir ou agiter leurs membres fracturés. Ici donc, la disparition apparente des douleurs articulaires n'était pas un argument en faveur de la métastase goutteuse, et le diagnostic d'urémie cérébrale chez un goutteux a été maintenu.

Ce serait une faute de nier toujours les métastases goutteuses; mais il est certain que la plupart des accidents, décrits sous ce nom par les auteurs anciens, ne sont autres que des accidents urémiques, comme l'ont dit avec raison tous les observateurs qui ont écrit sur la goutte.

En effet, il ne faut jamais oublier que les goutteux sont très prédisposés à l'artério-sclérose, et que celle-ci porte son action sur deux organes importants : le cœur et le rein. Le foie est aussi très souvent atteint. 11 en résulte qu'il ne faut pas toujours attribuer à la goutte seule tous les accidents cardiaques, rénaux ou hépatiques qui appartiennent au processus scléreux. 11 existe, même du côté du poumon, des accidents (congestions actives et œdèmes aigus à répétition, infarctus), qui sont sous la dépendance de la cardio-sclérose goutteuse. On a parlé d'une angine de poitrine goutteuse, ce qui estime erreur; car l'angine de poitrine chez les goutteux est due plutôt aux lésions coronariennes ou encore aux lésions aortiques fréquentes chez eux. Voici un exemple :

Il s'agissait d'un homme de 65 ans qui avait eu déjà quelques attaques de goutte aiguë et qui fut atteint à plusieurs reprises de poussées congestives fort intenses vers les poumons. Un jour, survient un violent accès d'angine de poitrine après lequel les pulsations radiales se maintiennent au chiffre de 120 à 160 jusqu'au moment de la mort arrivée deux mois et demi après. Chez ce malade, j'avais constaté les signes manifestes d'une aortite subaiguë et de l'artério-sclérose cardiaque. Dans le dernier mois de son existence, il présenta tous les signes de l'artério-sclérose rénale avec albuminurie, et mourut au milieu d'une violente attaque de dyspnée urémique.

Les accidents observés chez ce malade ont été très complexes. Les congestions pulmonaires à répétition pouvaient être attribuées à la goutte, et cependant je les crois de même nature que les congestions actives des poumons dont on connaît la relation avec l'artério-sclérose du cœur. L'angine de poitrine était un symptôme de sclérose coronaire, et la dyspnée qui a été observée à la fin de la vie, était un phénomène urémique. Cependant, cet homme n'avait qu'une maladie, la goutte, compliquée d'artério-sclérose.

Manifestations viscérales

Avant d'étudier toutes les manifestations urémiques que l'on peut observer dans les différents organes des goutteux, il importe de bien fixer la valeur des termes que Ton emploie. Ainsi, la diathèse goutteuse peut se traduire, en l'absence de tout symptôme articulaire, par des migraines, des accès d'asthme, des vertiges, des troubles digestifs, des névralgies périphériques ou viscérales, des crises hémorroïdaires ou dysménorrhéiques (migraines utérines), des affections cutanées, par les' lithiases urinaire ou biliaire, etc. Ces accidents si divers, si nombreux, qui montrent l'imprégnation de toute l'économie par. la diathèse [totum corpus est podagra, disait Sydenham), constituent la goutte larvée. C'est là toujours la goutte qu'il faut savoir dépister et reconnaître, quoiqu'elle « s'habille de façons différentes », comme dit Trousseau.

La goutte remontée, rétrocédée, métastatique , (expressions synonymes) doit être cliniquement distinguée de la goutte compliquée d'affections inflammatoires, de lésions rénales ou d'accidents urémiques, à moins que l'on veuille, à l'exemple de Garrod, regarder le « gouly kidney » comme une manifestation goutteuse, comme une sorte de goutte larvée rénale. Encore faut-il s'entendre à ce dernier point de vue, et connaître les nombreuses lésions rénales qui peuvent atteindre les malades. Ces lésions sont de trois sortes : rein graveleux de Rayer, néphrite uratique de Castelnau, néphrite interstitielle de ïodd.

On a beaucoup discouru sur la question de savoir quelle était la

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néphrite goutteuse par excellence, les uns l'attribuant à la première variété, les autres à la seconde, la plupart des auteurs refusant à la troisième le moindre caractère goutteux. Or, les néphrites graveleuse, uratique, interstitielle et môme parenchymateuse, sont de nature goutteuse, et l'on peut encore dire à ce sujet que c'est la goutte rénale qui s'habille de façons différentes. Pour la dernière, dont l'origine diathésique a été contestée bien à tort, il suffit de rappeler que la néphrite interstitielle, avant d'être une maladie des reins, est une affection de tout le système cardio-vasculaire, et que presque tous les goutteux deviennent des artério-scléreux. Dans tous les cas, ces diverses formes de néphrites conduisent à l'urémie, et l'imminence de cette intoxication chez les goutteux est favorisée par les lésions du cœur (sclérose, stéatose, surcharge graisseuse), qui conduisent si rapidement à l'insuffisance myocardique, une des causes de l'insuffisance de dépuration urinaire, et aussi par les troubles fonctionnels et les lésions du foie dont l'intégrité est si importante en raison de sa fonction d'organe destructeur des substances toxiques formées dans les voies digeslives.

Telles sont, sous le double rapport physiologique et pathologique, les raisons, qui expliquent l'imminence et la fréquence des accidents urémiques chez les goutteux.

Ceci dit, passons rapidement en revue les divers accidents viscéraux de la goutte, et montrons les erreurs de diagnostic auxquelles ils peuvent donner lieu.

Du côté de Y appareil digestif, les manifestations goutteuses sont si fréquentes, qu'on a pu dire avec raison que la « goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur » ; et sans aller jusqu'à nier, avec Watson et Brinton, l'existence de la goutte stomacale, il faut savoir éliminer de son domaine tous les accidents gastriques imputables à des erreurs de régime, à des excès thérapeutiques, à des coliques hépatiques pseudo-gastralgiques méconnues, à une forme de pseudo-gastralgie angineuse, enfin aux lésions rénales et à l'urémie.

A ce sujet, il existe une forme d'urémie gastrique, Y embarras gastrique urémique qui est plutôt, comme on peut le dire plaisamment, un sérieux embarras de diagnostic ou une cause d'erreur.

Un vieux goutteux soutirait de troubles digestifs datant de quelques jours. La langue était couverte d'un enduit épais et saburral, l'appétit nul, la moindre ingestion alimentaire suivie de nausées ou de vomissements. Je crus à un simple embarras gastrique et je rassurai bien à tort l'entourage du malade sur l'issue de cette affection. Mais dès le lendenain, j'étais frappé de l'acuité de la douleur et d'un état d'assoupissement ou d'obtusion intel-

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lectuelle ; la céphalagie était violente, les vomissements presque incessants, Tinsomnie absolue. C'est alors que j'eus l'idée d'examiner les urines ; elles étaient rares, chargées d'albumine, et l'on constatait au cœur un léger bruit de galop. Quelques jours après, ce malade était emporté rapidement par des accidents urémiques dont j'avais failli méconnaître l'existence et la gravité.

Pour Y intestin, les mêmes accidents se produisent et l'on ne confondra pas la goutte larvée qui se traduit par des phénomènes de catarrhe et surtout d'entéralgie, ou encore par les diarrhées spéciales aux arthritiques, avec les diarrhées profuses, dysentériformes ou cholériformes provoquées souvent par l'abus du colchique, ou encore avec les accidents intestinaux imputables à l'urémie.

Vers Yappareil pulmonaire, la goutte détermine des bronchites, des congestions et des hémoptysies, des accès d'asthme ; elle se termine parfois par la phtisie. Mais, là encore les causes d'erreurs sont nombreuses : les congestions ou fluxions pulmonaires de la goutte rétrocédée sont actives, brutales dans leur début, rapides dans leur évolution, très différentes par leurs symptômes et leur marche des congestions passives, entretenues par des lésions cardio-aortiques anciennes, et encore des hémobronchites spéciales aux albuminuriques. Que de fois l'asthme goutteux a-t-il été confondu avec les dyspnées des affections du cœur ou des reins !

Au cœur, on commet encore plus souvent des erreurs. On attribue à l'urémie des accidents appartenant réellement à la stéatose du cœur ou à l'asystolie, ou encore à la goutte cardiaque d'autres accidents brusques et subits provoqués par des embolies pulmonaires dans le cours d'une phlébite goutteuse.

La goutte « remontée au cœur » se manifeste par des symptômes de cardialgie et d'angine de poitrine. Mais l'angine de poitrine chez les goutteux n'est pas toujours d'origine goutteuse. Ces malades sont des névropathes, des arthritiques, des dyspeptiques, des fluxionnaires, des artério-scléreux, et c'est à ces titres divers qu'ils peuvent présenter toutes les formes d'angines de poitrine fausses ou vraie. On ne les confondra pas avec l'angine de poitrine fluxionnaire et métastatique, celle-ci de nature essentiellement goutteuse, qui se reconnaît à son apparition brusque, coïncidant avec la disparition des fluxions articulaires, et qui peut être heureusement modifiée par l'administration du salicylate de soude, comme Lecorché en a cité un exemple. Mais, il y a encore lieu de se demander, s'il ne s'agissaitpas d'une sténocardie dontl'origine coronarienne aurait été méconnue.

Si, chez certains albuminuriques, on a noté parfois des phénomènes

ARTÉRIO-SCLÉROSE ET NÉPHROPATHIES GOUTTEUSES

angineux, on commettrait une grave erreur en les attribuant au symptôme albuminurie, ou à la maladie rénale. Car, ces malades sont angineux quoique albuminuriques, et parce qu'ils sont atteints d'artériosclérose ayant envahi les artères coronaires. Admettre sans conteste « l'angine de poitrine urémique ou albuminurique » chez les goutteux rénaux, c'est commettre l'erreur des cliniciens qui décrivent l'angine de poitrine diabétique, alors que celle-ci n'est aucunement en rapport avec la quantité de sucre émise par les urines et qu'elle doit être attribuée à des causes diverses (arthritis, névropathie, dyspepsie, artério-sclérose).

Un auteur anglais, Sanderson , parle d'irrégularités du pouls chez les goutteux, en l'absence de toute lésion cardiaque, et il ajoute que le pouls peut être régulier pendant une attaque, et irrégulier dans une autre. Celte arythmie goutteuse sans lésion cardio-vasculaire est très contestable, elle est le plus souvent d'origine réflexe (par troubles digestifs) ou elle est due encore à la cardiopathie goutteuse méconnue (cardio-sclérose, surcharge graisseuse du cœur, etc.).

C'est surtout sur le cerveau, qu'il faut porter son attention au point de vue du diagnostic. On ne confondra pas les accidents de la goutte cérébrale avec les affections diverses produites par les lésions des vaisseaux encéphaliques si fréquentes dans la goutte (hémorrhagie et ramollissement cérébral, hémorrhagie méningée), avec les accidents d'alcoolisme aigu survenant sous l'influence ou à l'occasion d'un accès de goutte, avec un état congestif du cerveau entretenu par les lésions du cœur et surtout du myocarde, enfin avec l'urémie cérébrale.

La goutte « remontée au cerveau » existe cependant et se manifeste par la soudaineté du début, la mobilité des accidents, la violence des douleurs céphaliques, par ses allures fluxionnaires , et surtout par la disparition rapide des fluxions articulaires.

Ces caractères cliniques peuvent être appliqués à tous les phénomènes de goutte rétrocédée dans les divers organes. Mais c'est pour le cerveau surtout que les erreurs nombreuses ont été commises, et que les auteurs anciens ont décrit sous le nom de « goutte cérébrale » des accidents qu'il faut attribuer à l'urémie. Celle-ci se manifeste, chez les goutteux comme chez tous les rénaux, sous forme de dyspnée de Cheyne-Stokes, de délire, de coma et de convulsions, ou encore sous forme de céphalée.

A ce dernier point de vue, voici un fait relatif à un goutteux, sujet depuis longtemps à des accès de migraine très intense. Dans les dernières années de sa vie, les douleurs de tête changent de caractère, et quoique paroxystiques, elles deviennent fixes, permanentes, laissant à peine un jour de repos au malade. Son médecin pense judicieusement

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qu'il ne s'agissait plus de migraine vraie, mais d'une sorte de céphalée goutteuse. Or, il commettait une erreur que j'allais partager, lorsque j'eus l'idée d'examiner les urines ; elles étaient rares et chargées d'albumine, et j'attribuai alors à sa véritable cause, à l'urémie, cette céphalée, nullement goutteuse ou migraineuse, comme la mort du malade le prouva par la suite.

Ces divers exemples suffisent pour montrer l'importance capitale qu'il faut attacher aux manifestations urémiques de la gouLte aiguë ou chronique . Lorsque des accidents gastriques, cardio-pulmonaires ou cérébraux surviennent chez les goutteux, il ne faut donc jamais négliger l'examen des urines.

Indications thérapeutiques. — Traitement

Supposons le problème résolu au lit du malade. Vous avez reconnu que toutes les complications cérébrales ou autres sont sous la dépendance d'un état rénal ; vous avez fait œuvre de clinicien, vous devez maintenant agir en thérapeute. C'est ainsi qu'il faudra, non seulement combattre l'urémie, mais aussi et surtout la prévenir en luttant de bonne heure contre l'invasion des diverses néphrites goutteuses. Or, celles-ci peuvent être de nature différente, quoique d'origine identique. Ainsi, elles peuvent être dues : à l'artério-sclérose qui produit la néphrite interstitielle ou artérielle ; à la formation exagérée d'acide urique et d'urates, ou à l'insuffisance de leur élimination, ce qui donne lieu à la néphrite graveleuse. Par conséquent, trois et même cinq indications capitales s'imposent à la thérapeutique préventive chez les goutteux rénaux, et il faut combattre : 1° la tendance à l'artério-sclérose pour prévenir le développement de la néphrite interstitielle ; 2° la formation exagérée d'acide urique ou son défaut d'élimination, cause de néphrite uratique ; 3° la tendance à la gravelle pour éviter la néphrite graveleuse ; 4° en vertu de la solidarité fonctionnelle qui unit le foie et le rein, il faut diriger la thérapeutique, non seulement contre les lésions de ce dernier organe, mais aussi contre les maladies ou les simples troubles fonctionnels du premier, car ils contribuent pour leur part, à déterminer une forme particulière d'albuminurie; 5° une fois la maladie rénale constituée et reconnue, on doit encore prévenir ou combattre les accidents urémiques.

1° Pour prévenir le développement de la néphrite interstitielle, il faut combattre de bonne heure, par l'hygiène alimentaire et une médication spéciale, les premiers symptômes de l'artério-sclérose. Inutile de revenir sur leur description.

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Il i'aul proscrire l'usage et surlout l'abus des boissons alcooliques, du thé et du café, une alimentation excitante et exclusivement animale ; défendre le tabac, dont l'usage prolongé est capable de provoquer, en dehors de toute autre influence, le développement des lésions artérioscléreuses. Pour éviter l'action nocive des substances alcooliques sur les parois vasculaires et sur le foie, et pour assurer le libre fonctionnement du filtre rénal, il faudra soumeltre de bonne heure le malade au régime lacté, non pas exclusif, mais à un régime mixte où la quantité quotidienne de lait sera régulièrement représentée, au moins par un demi-litre ou un litre.

Parmi les médicaments qui portent leur action sur le système artériel et qui peuvent modifier avec le plus d'efficacité les lésions artério-scléreuses, se placent en première ligne l'iode et ses composés. C'est donc aux iodures qu'on aura recours de très bonne heure, en ayant soin d'en continuer l'emploi pendant longtemps (un à trois ans), et de le suspendre tous les mois pendant dix jours environ.

Un symptôme prédominant qui devient de bonne heure un des plus grands dangers de l'artério-sclérose, c'est l'exagération de la tension artérielle. Or, en dehors de son action spéciale sur les parois des vaisseaux et les circulations locales, la médication iodurée répond déjà à l'indication d'abaisser cette tension.

Les modifications de la pression sanguine dans les maladies sont trop souvent méconnues, quoiqu'elles jouent cependant un grand rôle dans la production de nombreux accidents ; et dans les cas où l'exagération de cette tension yasculaire constitue un danger, on prescrira la trinitrine, soit en même temps que la médication iodurée, soit pendant sa suspension mensuelle, à la dose quotidienne de trois à six cuillerées à soupe, d'une préparation renfermant 30 à 60 gouttes de solution alcoolique de trinitrine au centième pour 300 grammes d'eau.

2n Dans le but de combattre la formation exagérée d'acide urique ou son défaut d'élimination, — deux causes présidant au développement de la néphrite uralique, — il faut s'adresser encore aux prescriptions de l'hygiène qui sont d'une importance capitale : promenades fréquentes, exercices du corps, gymnastique, frictions et massage sur les membres, bains parce qu'il est démontré qu'il faut chercher à assurer chez les goutteux le libre fonctionnement de la peau. Défendre l'usage et surtout l'abus des liqueurs spiritueuses, des boissons fermentées, des bières fortes et du vin pur; préférer le vin de Bordeaux au vin de Bourgogne, plus riche en tannin et qui « renferme la goutte dans chaque verre », disait Scudamore. Gomme les acides végétaux ou minéraux élèvent le taux de

l'acide urique, les goutteux doivent user avec grande modération des légumes acides (oseille, tomates, et même les haricots riches en acide oxalique), d'une alimentation exclusivement azotée, de gibier, de viandes noires, de poissons, etc.

Les buveurs d'eau sont rarement goutteux ; on leur prescrira donc l'eau en abondance, en vertu de ses propriétés diurétiques, de son action sur la proportion de l'urée qu'elle augmente et de l'acide urique qu'elle diminue. Parmi les sources peu minéralisées qui semblent agir en ^déterminant <( une sorte de lixiviation générale », et en favorisant l'élimination de l'acide urique, on donnera la préférence à celles d'Evian, Contrexéville, Vittel, Martigny, Capvern.

Il faut, au point de vue pratique, apporter une plus grande importance à l'uricémie, à cette tendance si répandue de l'organisme à faire de l'acide urique, que Marchai de Calvi a pu dire plaisamment que « l'humanité tourne à l'acide ou à l'aigre ». Dans le but de combattre cette tendance, l'administration prolongée de faibles doses de substances alcalines, du bicarbonate de soude, par exemple, peut suffire parfois pour le traitement de l'uricémie, ce qui prouve que les alcalins agissent moins par leurs propriétés chimiques que par leur action sur les sécrétions digestives et le système nerveux. Néanmoins, on peut prescrire de hautes doses de bicarbonate de soude (10 gr., par jour) sans craindre les dangers sur lesquels Cullen et Huxham avaient autrefois insisté, et qui ont été singulièrement exagérés par Trousseau, au point de constituer une nouvelle maladie des médecins : Y alcalinophobie . Les alcalins exercent souvent une véritable action reconstituante, ils produisent très rarement cette cachexie dont on a tant abusé, et celte transformation de la goutte aiguë en goutte chronique, comme on l'a craint. Mais si les sels de potasse sont plus diurétiques et plus dissolvants que les sels de soude, ils sont plus toxiques ; aussi faut-il avoir recours de préférence aux seconds.

Parmi les eaux alcalines qui répondent à l'indication de diminuer la formation de l'acide urique, Vichy est en première ligne; puis viennent Vais, Royat, Saint-Nectaire, Bourbon-Lancy, Pougues, etc.

La lithine agit par ses propriétés diurétiques et dissolvantes, par la formation d'urates de lithine très solubles. Mais il faut en prolonger l'emploi pendant de longs mois à la dose quotidienne de 25 centigrammes à 1 gramme. L'iodure de lithium, à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour, agit à la fois par l'iode et par la lithine. Enfin, parmi les eaux minérales qui renferment cette dernière substance en plus grande quantité, il faut citer celles de Royat et de Martigny.

On peut aussi recommander l'emploi de ïacide benzoïque ou du benzoale de soude qui, à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme, exercent

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une action dissolvante par la formation d'un hippurate de soude soluble

La pipérazine, et surtout le lycétol (tartrate de diméthylpipérazine) produisent de bons effets, non seulement en augmentant la diurèse, mais aussi en dissolvant l'acide urique. Cette dissolution in vitro a sans doute le tort de n'être que théorique et chimique; néanmoins, quelques malades en éprouvent de bons effets, à la condition de prolonger l'emploi (2 à 3 cachets de 50 centigrammes de lycétol tous les jours pendant 6 mois, à prendre chaque fois dans un verre d'eau d'Evian).

3° Il est inutile d'insister sur la troisième indication, puisqu'elle répond au traitement des différentes gravelles, traitement que je suppose connu et dont on trouvera les principales règles dans les considérations précédentes.

Si cette thérapeutique préventive n'a pas réussi, et si l'on se trouve en présence d'un albuminurique ou d'un rénal atteint d'un accès de goutte, quelle sera la conduite à suivre ?

On ne doit pas oublier que cette attaque aiguë est une crise, c'est-àdire un effort curateur de la maladie qu'il faut toujours savoir respecter. Cullen avait raison de dire que « patience et flanelle » suffisent parfois contre cette douleur de la goutte, et Sydenham de regarder cette dernière comme « un remède très amer dont se sert la nature ».

Aussi, est-il de règle générale que l'on doit rarement administrer de médicaments actifs surtout dès le but d'une attaque de goutte aiguë dans les cas où la perméabilité rénale est suspecte. Tout au plus peut-on prescrire de faibles doses de colchique ou de sulfate de quinine. Ces deux médicaments, surtout le premier, entravent la formation de l'acide urique, et leur action est différente de celle des salicylates qui activent son élimination. Si le salicylate de soude doit être proscrit dans tous les cas de goutte rénale, et même dans presque tous ceux, de goutte aiguë régulière, c'est en raison des accidents fluxionnaires qu'il peut déterminer dans les différents organes, et peut-être aussi à cause de l'irritation que son élimination produit à travers le rein. Certains auteurs ne partagent pas ces craintes et tendent h admettre que l'administration prolongée et à hautes doses de salicylate de soude n'a jamais paru provoquer l'apparition de l'albumine, ou même l'augmenter dans les cas de néphrite. Quoi qu'il en soit, il est préférable de s'abstenir, et si ce médicament présente peu de

Pour soixante pilules. (Deux à trois pilules au commencement de chaque repas, pendant vingt jours chaque mois.) On peut ajouter, suivant indication, à cette formule, une faible dose d'extrait de colchique : lii à 31) centigrammes.

1 Extrait de stigmates de maïs

Benzoate de soude

Carbonate de lithine ....

G grammes.

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contre-indications à son emploi dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, il doit être très prudemment employé dans la goutte aiguë, avec ou sans complications rénales.

4° Jusqu'ici, la thérapeutique ne s'est adressée qu'à la goutte ellemême, au rein et à ses lésions. Mais il existe dans la goutte un autre organe, le foie, qui présente presque toujours, soit des troubles fonctionnels, soit des accidents congestifs. On sait, depuis Scudamore et Portai, que cet organe se congestionne le plus souvent au moment des attaques aiguës de goutte, et que cette tuméfaction congestive peut même devenir permanente ; on sait encore qu'à l'approche de ces accès, on remarque parfois la décoloration des matières fécales, phénomène dû à un état que les Anglais décrivent sous le nom de « lorpor of the liver ..»

Les variations de sécrétion de l'urée et de l'acide urique sous l'influence de maladies ou de troubles fonctionnels du foie tendent aussi à démontrer que cet organe doit jouer certainement un grand rôle dans la production de l'uricémie et de la diathèse goutteuse. Sans doute, on commettrait une grande erreur ou une exagération en localisant dans un seul organe la fonction si complexe de la désassirnilation des matières albuminoïdes, et il est bien plus conforme aux données de la physiologie de placer dans tous les organes et dans l'intimité des tissus le travail incessant des oxydations organiques. Mais il n'en est pas moins vrai que ce rôle appartient principalement au foie. On sait maintenant, depuis les premières observations de Parkes, il y a plus de 40 ans, depuis celles de Murchison et de Brouardel, que dans les maladies congestives ou inflammatoires du foie n'intéressant pas profondément l'élément glandulaire il y a augmentation dans l'excrétion de l'urée, tandis que dans toutes les maladies aboutissant à l'altération profonde et destructive de ce même élément il y a au contraire diminution de l'urée, à laquelle on a pu rattacher dans certains cas une sorte d'urémie hépatique.

D'autre part, un des signes les plus constants des troubles fonctionnels ou de presque toutes les maladies du foie, c'est la formation incomplète de l'urée, c'est-à-dire la production de l'acide urique que l'on trouve alors en excès dans le sang et les urines. Or, sans avoir besoin de discuter ici la théorie de Garrod, qui attribue avec tant de raison la goutte à l'excès d'acide urique, ou à son défaut d'élimination par suite d'un état fonctionnel ou organique d'imperméabilité rénale, il résulte des données précédentes, que le traitement de la goutte en général, et surtout de la goutte rénale, doit viser deux organes, le rein et le foie ; car, ainsi que le disait Murchison, ils sont intimement liés dans leurs fonctions, le premier ayant le rôle d'éliminer des produits en grande partie formés parle second.

AIVTÉIUO-SCLÉROSE ET NÉI'IIKOPATHTES GOUTTEUSES

Ce n'est pas cependant pour celte unique raison que la thérapeutique générale de la goutte doit viser ces deux organes. Dans le traitement de la goutte compliquée d'albuminurie, il faut non seulement s'adresser au rein, mais aussi au foie dont les troubles congestifs peuvent provoquer l'apparition d'une albuminurie que l'on doit bien différencier de celle qui survient à la suite et comme conséquence des diverses dégénérescences rénales. Cette albuminurie hépatique qui rentre en partie dans le cadre des albuminuries dyscrasiques, se reconnaît aux caractères suivants : elle est temporaire, intermittente, souvent accompagnée d'une grande élimination d'urates, peu abondante d'ordinaire; elle survient le plus souvent après les repas et surtout après les écarts de régime, elle est influencée et même causée en grande partie par les troubles digestifs. C'est une sorte d' « albuminurie d'indigestion », comme on a pu le dire, le mot <( indigestion » étant synonyme de dyspepsie. A ce sujet, il semble qu'il y ait un rapprochement clinique à faire entre l'albuminutïehépatique de la goutte, et l'albuminurie alimentaire des cirrholiques, ou encore avec celte forme d'albuminurie également intermittente qui se montre souvent, en dehors de toute lésion rénale, dans le cours du diabète, maladie dans laquelle le foie est si fréquemment atteint dans ses fonctions et sa structure. Il y aurait donc, en résumé, un rein hépatique, comme il y a un rein cardiaque.

Celte forme particulière d'albuminurie a été signalée : par Murchison, qui mentionne « une albuminurie produite par un trouble hépatique en dehors de toute lésion organique des reins » ; par Johnson qui, dès 1873, admettait la possibilité d'une dégénérescence rénale comme conséquence de l'élimination longtemps continuée, à travers l'émoncloire rénal, des produits d'une digestion défectueuse ; par Warburton, Begbie, Whitla, enfin par A. Robin qui vient d'insister (1897) sur l'albuminurie dyspeptique. Dans son travail sur « l'influence de la congestion du foie dans la genèse des maladies », Poucel (de Marseille) avait remarqué dès 1883, que beaucoup d'hépatiques deviennent albuminuriques, que >< parfois la maladie de Bright serait au début une affection du foie et non une maladie du rein ».

Si donc la thérapeutique de la goutte en général doit toujours viser le foie et le rein, parce que le premier organe forme en grande partie l'acide urique que le second élimine, cette indication s'impose plus impérieusement encore dans tous les cas de goutte avec albuminurie.

Nous avons passé en revue les diverses médications qu'il faut opposer de bonne heure à toutes les lésions productrices des dégénérescences rénales ; il nous reste maintenant à savoir ce qu'il convient de faire du

H. Huchard. — Maladies du cœur, 3e édition. 36

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

côté du foie. Pour obéir à celte indication, il faut combattre la tendance à la constipation, à la congestion hépatique, à tous les accidents dus à cet état de pléthore abdominale si souvent méconnue de nos jours. Dans ce but, on prescrira de préférence les eaux de Vichy, de Brides, les eaux purgatives de Montmirail-Vacqueiras, de Chatel-Guyon. 11 faut de temps en temps ordonner : les cholagogues (pilule bleue, pilule de 5 centigrammes de calomel, podophyllin, évonymin) ; des ventouses scarifiées ou des pointes de feu sur la région du foie ; l'application de sangsues à l'anus lorsque les phénomènes de pléthore abdominale s'accentuent, ou quand les crises hémorroïdaires sont incomplètes. Vena porta, porta malorum... podayrse, peut-on dire avec raison, en modifiant légèrement l'adage de Stahl.

Enfin, il convient de surveiller le régime alimentaire, de combattre tous les troubles digestifs qui ont sur le foie un si grand retentissement. Ces derniers ont une importance telle que l'on a pu dire que, s'il est en dehors de l'hérédité une cause déterminante de la goutte, c'est certainement dans le trouble des fonctions digestives qu'il faut la chercher.

Jusqu'ici, en instituant le traitement de la goutte rénale ou de l'albuminurie chez les goutteux (que cette dernière soit d'origine rénale, hépatique ou dyscrasique), nous n'avons parlé, en quelque sorte, que du traitement préventif de l'urémie.

5° Supposons maintenant que notre médication et tous nos efforts n'aient pu empêcher l'éclosion des accidents urémiques, ou que nous nous trouvions en présence de ces mêmes accidents dans un cas de goutte dont nous n'avons pas suivi la complète évolution. Que nous reste-t-il à faire ? Combattre l'intoxication urémique. Or, comme on l'a déjà dit depuis longtemps, et comme l'a répété si judicieusement un de nos anciens internes, Roland (de Besançon) dans sa thèse de 1887, deux méthodes sont en présence pour lutter efficacement contre cette intoxication :

La première, que l'on pourrait appeler méthode de réduction ou de- neutralisation, a pour but de détruire les principes toxiques et d'empêcher leur formation ; la seconde méthode & élimination, cherche à suppléer à l'imperméabilité rénale par une action vicariante sur un autre émoncloire.

a. La question de neutralisation des poisons qui se sont formés dans l'organisme est encore à l'élude. Frerichs autrefois, conséquent avec sa théorie, avait proposé l'acide benzoïque ou l'acide tartrique pour neutraliser le carbonate d'ammoniaque qu'il regardait comme la seule cause de l'intoxication urémique. Mais aujourd'hui, on sait que cette dernière est due à l'action de nombreux et divers poisons, et le problème thérapeutique à résoudre est devenu plus complexe.

ARTÉRIO-SCLÉROSE ET NÉPHROPATHIES GOUTTEUSES

Des nombreux agents médicamenteux qui ont été proposés, l'oxygène, sous forme d'inhalations ou d'eau chargée de ce gaz, a l'ait ses preuves, et dans sa thèse inaugurale de 1881, Doreau mentionne les bons effets obtenus par l'emploi des inhalations oxygénées contre les dyspnées urémiques. C'est surtout dans la forme gastro-intestinale de cette intoxication, que l'oxygène en inhalations ou en boisson trouve son indication principale. Dans tous les cas, l'oxygène est doublement indiqué, et contre les accidents urémiquesde la goutte, et contre cette maladie elle-même caractérisée par un défaut d'oxydation des substances azotées : car, d'après les expériences, l'inhalation de 30 litres d'oxygène, deux fois par jour, est capable de déterminer la diminution de l'acide urique.

La méthode peut encore être indirectement appliquée au traitement persévérant des troubles fonctionnels ou des lésions du foie, organe dont l'intégrité est si importante, puisqu'il joue le rôle de destructeur des poisons formés dans le tube digestif ou dans l'organisme.

b. De toutes les méthodes d'élimination, la plus importante, la plus rationnelle, est celle qui s'adresse à la voie gastro-intestinale par laquelle les expériences anciennes de Bareswill et de Claude Bernard ont montré l'élimination naturelle et spontanée des divers agents de l'intoxication urémique; d'où il suit que les purgatifs sont indiqués, en ayant soin d'en surveiller l'emploi, car leur abus pourrait déterminer un abaissement très préjudiciable de la tension vasculaire. D'autres l'ois, il faut avoir recours aux vomitifs, surtout dans la forme d'embarras gastrique urémique. On n'hésitera pas à pratiquer une large saignée qui a pour but et pour résultat de soustraire une grande quantité de substances toxiques accumulées dans le sang. En effet, il est certain, comme le fait remarquer Bouchard, qu'on soustrait à l'économie beaucoup plus de matières extractives par la saignée que par toute autre voie, la voie rénale exceptée ; car une saignée de 32 grammes en enlève autant que 280 grammes de liquide diarrhéique et que 100 litres de sueur.

Enfin, on s'adressera aux diurétiques, au régime lacté, au vin diurétique de la Charité, et surtout aux toniques du cœur qui sont en même temps des diurétiques excellents. Parmi ces derniers, la caféine à la dose de 1 gramme par jour par la voie stomacale, ou en injections sous-cutanées de 2b à 40 centigrammes est à recommander. Parmi les autres diurétiques, il faut encore citer la digitale, la scille, la lactose, les nitrates de potasse et de soude, et surtout la théobromine à la close quotidienne de trois à six cachets de 50 centigrammes.

Lorsque l'imperméabilité rénale n'est pascomplète, et quel'arlério-sclérose rénale se complique de troubles cardiaques dus à l'insuffisance temporaire du mxocarde, la digitale peut produire les meilleurs effets,

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et son administration prudente (sous forme de macération de feuilles ou plutôt de digitaline) est souvent suivie d'une diurèse abondante.

Quant aux sudoriGques, aux bains de vapeur, aux préparations de jaborandi et de pilocarpine, il faut être très réservé dans leur emploi. Car, dit Bouchard, « on décharge certainement le sang de quelque chose, mais non pas malheureusement de ce qui est toxique ; on enlève peutêtre à l'économie certaines substances toxiques qui doivent normalement sortir de la peau, mais non celles que le rein est chargé d'éliminer ». L'un de nos anciens internes, P. Binet (de Genève) a montré autrefois par des expériences décisives (thèse de 1884) le peu d'importance des éliminations sudorales et salivaires au point de vue thérapeutique. Du reste, la question de la médication de l'urémie n'est pas encore close, parce que sa pathogénie n'est pas définitivement élucidée. D'après nous, pour être efficace, cette médication doit être précoce et hâtive, dès l'apparition des premiers accidents urémiques, et elle est contenue dans ce que j'appelle la « thérapeutique par les trois lavages », instituée dans le but de réduire suivant nos moyens, les principales sources d'intoxication : lavages de l'estomac, grands lavages de l'intestin ou entéroclyse, lavages du sang à l'aide d'injections sous- cutanées d'eau saline (200 à 500 grammes par jour d'une solution renfermant 7 grammes de chlorure de sodium pour un litre d'eau bouillie). Mais, il arrive un moment où l'urémie résulte d'un trouble dans la sécrétion interne des reins. Alors, la thérapeutique reste impuissante, les injections de « néphrine » n'ayant pas répondu aux espérances que l'on fondait sur elles.

Telles sont les principales indications pour le traitement de la goutte rénale, traitement qui se confond le plus souvent avec celui de la maladie génératrice. La goutte, l'albuminurie, la glycosurie et la gravelle — ces quatre sœurs — s'unissent souvent dans leurs manifestations ; les trois premières s'accompagnent fréquemment de troubles ou de lésions hépatiques, et toutes les quatre, à des degrés divers, atteignent le rein comme organe éliminateur. Mais il n'y a pas, pour la goutte, de formule thérapeutique plus vraie et plus pratique que celle-ci :

Le traitement de la goutte doit viser deux organes : le foie qui fabrique l'acide urique, le rein qui l'élimine.