Traité clinique des maladies du coeur et de l'aorte [electronic resource]

L'angine de poitrine a pour cause anatomique une lésion de l'aorte localisée vers les orifices des artères coronaires, ou une lésion des coronaires avec ou sans aortile ayant pour conséquences, un rétrécissement de leur calibre, une diminution ou une oblitération de leur lumière.

Par cette définition, l'angine de poitrine coronarienne est nettement séparée de toutes les douleurs cardiaques ou extra-cardiaques que l'on confond souvent avec elle. Autrefois', j'avais dit : // it'ij a pas une an(jine de poitrine ; il // a des angines de poitrine. Aujourd'hui, la preuve étant faite en faveur de l'origine artérielle, il est plus conforme à la vérité de dire : Il n'y a qu'une anxine oe poiirine.

Il devient donc inutile de la faire suivre du qualiticatif de vraie.

Toutes les autres manifestations douloureuses de la région cardiaque doivent être rangées dans la catégorie des pvccordiah/ies, des atfeclions névralgiques des nerfs cardiaques ou péri-aortiques. Au double point de vue nosologique et clinique, elles sont absolument différentes de l'angor pectoris; ce sont bien des pseudo-angines auxquelles il serait préférable d'attribuer les désignations suivantes: névralgies du cœur on de la paroi précordiale ^ cardialgies^ curdiodijnies, précordiahjies.

' Angine de poitrine cardia((iie et pulmonaire {Sociélc iiirdlco-pnilif/i/e, 18T'.I). — Traité 'tes nécroses. Paris, 1883. — Des angines de poitrine (Revue de médecine. 1883).

n. lUiCHARD. — Maladies du eœur, 3' édition. — ii. 1

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

Clinique.

Un malade, bien portant il y a quelques secondes, éprouve tout à coup, quelquefois à la suite d'une émotion, le plus souvent sous l'influence d'un simple effort, d'une marche rapide en montant et contre le vent, une douleur violente qu'il accuse dans la région du cœur, ordinairement sous le sternum, et qu'il compare à un élau, à des griffes de fer, à une conslriction de la poitrine. Il s'arrête sous le poids de cette vive souffrance qu'accompagnent assez fréquemment une sensation de grande angoisse, un sentiment de péril imminent et de lin prochaine. Immobilisé par l'inquiétude et la douleur, il attend, et en quelques minutes, l'orage passe.

Avec les irradiations douloureuses, c'est là une description restée classique. 11 ne faut cependant pas croire qu'elle se réalise toujours avec les mêmes caractères, car il existe une assez grande variabilité des accès angineux.

Cette description sommaire donne seulement l'ensemble des manifestations de l'accès ; il faut analyser chacune d'elles en particulier, et passer en revue tous ses éléments constitutifs.

a. Siège de la douleur. — Celle-ci est rapportée le plus souvent en arrière du sternum, à gauche ou à droite, à l'union du tiers supérieur de cet os avec le tiers moyen ; elle se montre souvent aussi à son bord droit, elle est surtout sous-sternale, d'oîi le nom de slemalgie que Baumes lui a donné. Parfois, elle commence à la partie moyenne ou inférieure du sternum ; elle peut être encore perçue au creux de l'estomac, vers l'appendice xiphoïde, comme on en voit des exemples assez nombreux; beaucoup plus rarement, elle commence vers la pointe du cœur, au niveau des quatrième ou cinquième côtes. Enfin, au lieu d'avoir un début central, elle peut avoir un début périphérique, commencer par le bras, l'avant-bas ou l'épaule, très rarement par le cou ou la face.

b. Caractères de la douleur. — Pour exprimer les caractères de cette douleur, les malades emploient plusieurs expressions qui se ressemblent presque toutes. Le plus souvent, ils la comparent à un étau, à une étreinte, à un poids énorme, à une forte compression tendant à rapprocher violemment la paroi sterno-costale de la colonne vertébrale, à des mains ou à des griffes de fer, à une sensation de constriction pectorale, de ceinture, d'un cercle de fer ou de cordes, de plastron de plomb, de

ANC.INE DR POITRINK OOnONARIENNE

pieu traversant la poitrine, d'enfoncement, d'écrasement du sternum, de broiement, de déchirure, de crampe, de resserrement des parois thoraciques et de la région cardiaque (d'oi^i le nom de stcnocardie), d'un fer ou d'un poignard traversant la poitrine de part en part.

Cette douleur est anr/oùsanle , poiigitive, surtout cons/fic/ioc. Ce sont là ses caractères les plus importants qui la distinguent ordinairement des autres douleurs tlioraciqnes.

D'autres, moins nombreux, éprouvent une sensation de chaleur ou de feu, et l'un des malades de Jurme se plaignait d'un « bouillonnement qui, du creux, de l'estomac, semblait remonter vers la poitrine ».

Sénèque, qui paraît avoir souffert d'accès angineux vers l'âge de G2 ans, parle dans ses lettres à Lucilius, de la soudaineté de leur invasion qu'il compare à l'impétuosité de la tempête [brcvis iinpcins^ proccllœ similis), et il ajoute que « pour toutes les autres douleurs, c'est seulement être malade, que pour celle-là, c'est rendre l'âme' ».

Ce qui caractérise souvent, en effet, l'accès complet d'angor, c'est une sensation de mort imminente, de fin prochaine ressemblant à « une pause de la vie » (EIsner). Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont fait cette remarque. « Quel que soit son degré d'intensité, disait Forbes, elle est spéciale, et il s'y ajoute quelque chose de mental qui la distingue des autres. » Pour Lartigue, « il semble qu'elle s'attaque aux sources mêmes de la vie, et qu'elle ait quelque chose de moral ». Latham disait encore que l'accès d'angine de poitrine se compose de la douleur, et de i< quelque autre chose ; il n'y a point de doute possible sur le phénomène douleur; mais il ne suffit pas pour expliquer la sensation de mort imminente qui accompagne chaque paroxysme et la mort qui finit par arriver dans un accès ». C'est bien le caractère que Bichat assignait aux douleurs des viscères, en disant qu'elles sont « profondes et spéciales ». Aussi, on voit souvent des angines de poitrine méconnues, parce que l'élément douleur était peu prononcé ou presque absent dans certains cas, mais avec une sensation toute particulière d'angoisse en marchant, avec ou sans irradiations brachiales.

Parfois cependant, la sensation d'angoisse fait défaut, et l'angor pectoris est constitué seulement par une douleur rétro-sternale. ■

c. Alli/t/des des malades pendant faecr-s douloureux . — Différentes sont les altitudes prises par les malades sous l'étreinte de cette douleur,

' « Oi/niut corporis nul uicoiiimodn, aiil perictilti pei' me /nuisiei'inil: iiiilltni) iiiilii videliir iiioleslliis. (Jiiid ni'.' AliiiiJ eii'ua i/tiicqiiiil e.sf lef/rolare : (il luic csl luiiinam i/ç/ere, I/aqiie medici liaiic tnei/duliinii'in inoriis vocaiil... Mors est, non esse id (jujjd auLea fuit : sed ijnule sil jum scia ; hoc eril jjosl nie,qtiod uniè me fuil. (^Séaùque. )

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

dans le but instinctif de la soulager. La plupart s'arrêtent, restent debout, immobiles, retenant leur respiration, attendant avec une anxieuse impatience la fin de cet orage. Ils ne peuvent presser un peu l'allure de leurs pas sans éprouver immédiatement une vive douleur rétro-sternale. J'ai vu un malade qui, dans sa promenade quotidienne sur les boulevards à Paris, était obligé de s'arrêter subitement, d'aller s'appuyer le dos contre un arbre, et là immobile, la tête renversée en arrière, la face pâle, attendre la fin de la crise au grand étonnement des passants.

La plupart restent debout, se penchant en avant ou en arrière, et redressant le tronc ; beaucoup plus rarement, ils sont calmés en pressant la partie douloureuse contre un corps dur comme le dossier d'une chaise ou un meuble (Butter, Trousseau). Un malade observé par Stokes devait, au moment de la crise, pour obtenir quelque soulagement, renverser la tête en arrière et placer la colonne vertébrale dans l'extension comme dans l'opistholonos; il étendait les bras d'abord en bas, pour les élever ensuite au-dessus de la tête, afin de fixer les attaches de ses muscles grands pectoraux et dans l'espoir d'atténuer un peu la sensation de constriction thoracique. Un autre, observé par Blackall, était soulagé en penchant le corps en avant, en même temps qu'il élevait les bras au-dessus de la tête; celui de Butter étendait au contraire les bras vers la terre. Chez presque tous, la position couchée ou horizontale augmente la douleur, pour une raison qui va être expliquée, et la station verticale est celle qu'ils gardent le plus souvent dans le but instinctif de calmer et d'abréger leurs accès. Ceux-ci disparaissent promptement avec l'arrêt de la marche ou la disparition de l'effort qui les avait fait naître.

Le plus souvent, les angineur préfèrent la stalion verticale. Lorsque les malades sont « en état de mal angineux » (c'est-à-dire en proie à des crises répétées et presque subintrantes), souvent ils refusent de s'asseoir ou de se coucher, parce que ces diverses positions leur sont intolérables. Ce fait s'explique. Il est démontré que la position couchée et que le sommeil par lui-même augmentent la tension artérielle, tandis que la station verticale la diminue. Les recherches démonstratives que j'ai faites, à ce sujet*, m'ont donné l'explication des crises nocturnes et de l'attitude préférée presque instinctivement par les malades.

A cette règle de l'attitude verticale des angineux, il peut y avoir des exceptions : c'est lorsque l'angor pectoris coexiste avec une affection de l'aorte, par exemple avec une insuffisance aortique. Dans ce dernier cas, les malades préfèrent l'attitude couchée pour combattre instinctivement les accidents d'ischémie cérébrale provoquée par cette dernière

* L'attitude des angineux (Journal des Praticiens, 1892).

ANGINE DE POITRINE CORONAIUENNE

maladie ; de sorte que les angineax aorl'iqws devraient vivre dans un grand embarras, puisque d'une part la position horizontale favorise la circulation encéphalique, ce qui est un bien pour l'insuffisance aortique, et que d'autre part, elle augmente la tension, ce qui est un mal pour la sténocardie. Mais, guidés par des raisons théoriques, les auteurs ont certainement exagéré les dangers de l'ischémie cérébrale dans l'insuffisance aortique, et les angineux aortiques cherchant la position qui leur est le moins défavorable, préfèrent toujours l'attitude verticale. H y a donc lieu de leur prescrire, surtout pour les crises de la nuit, de ne pas coucher la tête basse.

d. Provocation drs accès. — Un caractère très important de l'angine de poitrine, qu'il ne faut jamais perdre de vue pour la notion du diagnostic avec les pseudo-angines, consiste dans la prorocaiioa des accès par (oui acte nécessitant un effort, surtout par le mouvement, par la marche précipitée (d'oîi le nom de claadication inlcruiittmte doaloarease da cœur, qui lui a été judicieusement donné).

Au moment de l'accès, la tension artérielle subit souvent une élévation plus ou moins considérable, et c'est ce qui explique les remarquables effets obtenus par les inhalations de nitrite d'amyle, médicament ayant pour effet de déprimer rapidement l'hypertension vasculaire. Celle-ci, chez les angineux, augmente le travail du cœur obligé de lutter sans cesse contre les obstacles situés à la périphérie du système circulatoire et dus le plus souvent à la contracture et aux lésions des petits vaisseaux: d'oîi le traitement rationnel de l'angor pectoris par tous les agents médicamenteux ayant pour but et pour résultat d'abaisser la tension artérielle, de dilater les vaisseaux et ainsi de diminuer le travail du cœur en le soulageant (iodures, Irinitrine, nitrites, régime alimentaire).

L'existence de l'hypertension artérielle explique la provocation des accès angineux par toutes les causes qui élèvent cette artério-tension et augmentent le travail du cœur frappé de claudication intermittente. Le fait même de cette provocation des crises sténocardiques par tout acte nécessitant un effort ou produisant un spasme artério-capillaire, est si important, qu'il permet pour le diagnostic, de formuler ces trois premières lois que nous faisons suivre d'une quatrième, relative à l'absence de douleurs provoquées par la pression :

1" Toute ane/ine de poitrine produilc par un effort quelconque, par la marche rapide, est une anrjine vraie, ou c.oiiONAiiiEMNE.

2" Toute angine de poitrine se produisant spontanément, sans fi/ifervention d'un acte nécessitant un effort, est une angine fausse, ou