I. — Pseudo-angines réflexes d'origine périphérique

L'observation suivante fera tout d'abord bien comprendre la nature de cette pseudo-angine.

Le 29 octobre 1888, entrait à l'hôpital Tenon une marchande ambulante, de 55 ans. Quinze jours auparavant, elle avait été soumise à un refroidissement subit, et elle avait été aussitôt atteinte d'une névralgie intercostale avec névralgie du nerf phrénique. Quelques jours plus tard, elle éprouva pour la première fois une douleur subite dans les deux derniers doigts de la main gauche avec propagation dans l'avant-bras, le bras, l'épaule, le dos la nuque, et venant aboutir à la région du cœur. D'autres fois, la douleur irradiait au cou, à l'hypogastre, avec de violentes palpitations accompagnées d'une sensation d'étreinte rétro-sternale, et ces accès d'une durée d'une à deux heures survenaient trois ou quatre fois dans la journée sous l'influence' des mouvements exécutés par la malade, ou encore de la pression exercée sur les nerfs douloureux.

A son entrée à l'hôpital, elle avait été atteinte d'un nouvel accès; mais à l'exploration du thorax, nous avions trouvé les points douloureux d'une névralgie siégeant au niveau du sixième espace intercostal gauche, et en même temps sur le trajet du nerf phrénique, entre les scalènes, en dehors du sternum ainsi que dans un point bien limité, signalé depuis longtemps par Gueneau de Mussy sous le nom de « bouton diaphragmatique », au niveau de l'intersection de deux lignes dont l'une serait le prolongement horizontal de la dixième côte et l'autre le prolongement vertical du bord externe du sternum. Sous l'influence d'un traitement par les injections de morphine, la malade quittait l'hôpital complètement guérie après un mois.

Quelle était la nature de ces accès, et quelle signification convenait-il d'accorder à celte association de douleurs ?

Cette femme n'était ni rhumatisante, ni nerveuse, et l'exploration des vaisseaux, de l'aorte et du cœur ne révélait aucun signe morbide. Elle

PSEUDO-ANGINES BÉFLEXES

avait été prtse d'une névralgie intercostale et phrénique, et les douleurs cardiaques étaient survenues quelques jours après. Sous l'intluence d'un refroidissement, il s'était produit une névralgie intercostale et phrénique. et les moindres mouvements exécutés avaient eu pour effet le réveil subit des douleurs; celles-ci retentirent bientôt sur les nerfs voisins, l'innervation cardiaque fut mise en jeu, de là production d'une psmdoanfjinc iircrahjiqiio d'oriç/iite rrflt'.ir, absolument bénigne et curable, comme l'a prouvé l'heureuse terminaison de la maladie.

De tels phénomènes angineux ne sont pas l'exception, et ils ont leur point de départ dans les nerfs périphériques ou dans les nerfs viscéraux.

Pour les nerfs périphériques, une névralgie intercostale peut les provoquer, comme on vient de le voir, et Bouchut a cité autrefois des observations de cardialgics ' provoquées par des névralgies de la paroi thoracique. Tout à coup, sans motif apparent, quelques femmes éprouvent des accès de suffocation, des palpitations et de l'anxiété précordiale avec ou sans irradiations dans les membres. Souvent, l'élat névropathique du sujet joue le rôle principal dans la production de ces accidents ; mais souvent aussi, il n'en est rien, et il faut invoquer d'autres causes occasionnelles. Or, d'après cet auteur, la pression du corset sur un ou plusieurs points de névralgie intercostale, est suffisante pour expliquer l'explosion de ces phénomènes douloureux. Par les nerfs intercostaux, l'excitation retentit sur la moelle et sur le bulbe, atteint les origines des nerfs vagues d'oii elle se propage au plexus cardiaque pour former ainsi un arc réflexe dont la névralgie intercostale est le point de départ et le plexus nerveux du cœur le point de terminaison.

La névralgie du phrénique est aussi l'origine de manifestations semblables dont le mécanisme est analogue. La preuve en a été donnée, il y a un instant; et comme on a établi à tort des rapports cliniques entre celte névralgie et l'angine de poitrine, il importe de faire remarquer que la douleur de la première est tout à fait différente de la douleur angoissante de la seconde.

Parmi ses observations, Bouchut cite le fait suivant :

Un général laisse tomber dans sa botte, une de ses décorations et ne s'en aperçoit pas de toute la journée. Le soir, au moment oîi il retire sa chaussure, il est pris d'une vive douleur dans le pied, et cette excitation périphérique retentit sur le cœur d une façon assez violente pour déterminer une syncope, après avoir donné lieu à quelques phénomènes angineux. On peut établir un rapprochement entre ce fait et ceux rapportés par Thurn en 1875. Cet auteur a, en effet, publié un mémoire

' Con.jrès de Rouen, 18S:>. — Ciu'diabjie a iri le sens île « névralgie du CTur ».

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

dans lequel il attribue à l'irrilation des nerfs périphériques des pieds et à leur endolorissement par la fatigue, les symptômes angineux et syncopaux que présentent parfois les fantassins pendant les marches forcées. D'après lui, l'irritation des nerfs périphériques par la marche produit chez les soldais des spasmes vasculaires du cerveau pour déterminer la syncope, du pont de Varole pour donner lieu à des accidents épileptiformes, ou encore des vaisseaux du thorax et du cou pour engendrer des phénomènes angineux. Cette forme d'angor se distinguerait surtout par son apparition et sa disparition subites, par son peu de durée, par sa coïncidence avec des accidents syncopaux ou épileptiformes ; elle réaliserait encore une de ses formes vaso-motrices.

Cependant, cette variété d'angine de poitrine réflexe est encore bien hypothétique, et il y aurait à tenir compte, pour expliquer l'angine de poitrine des soldats, d'autres facteurs bien plus importants, tels que l'alcoolisme et la syphilis qui prédisposent aux lésions artérielles, ou encore l'abus du tabac qui, dans les conditions essentiellement déprimantes où ils se trouvent, les prédisposent singulièrement aux accidents du nicotisme. Il ne faut pas oublier, non plus, que certains accidents syncopaux et pseudo-angineux doivent être mis sur le compte du coup de chaleur si fréquent dans les armées en marche. Enfui, l'observation de Bouclmt citée plus haut semble bien contestable, au moins au point de vue de son interprétation.

Les excitations morbides, lorsqu'elles partent du bras gauche et qu'elles sont constituées par des névromes, des névralgies ou des traumatismes, peuvent retentir sur le cœur. Alors, elles donnent lieu par action réflexe, soit à une lésion de l'organe (hypertrophie ou plutôt dilatation du cœur), soit à des troubles fonctionnels (palpitations, syncopes, douleurs pseudo-angineuses). On voit ces dernières signalées dans deux observations déjà anciennes de Capelle et de Caizergues relatives à des malades atteints de névromes du bras gauche, et Black, Blakwall, Jurine ont cité plusieurs cas d'angine de poitrine ayant eu pour origine une violence extérieure sur le thorax.

Ici, le point de départ des accidents angineux est périphérique : c'est la lésion ou l'irritation des nerfs du bras qui, retentissant sur le cœur, provoque secondairement des accidents angineux, « l'angine de poitrine est renversée », selon la judicieuse expression de Potain ', ce qui veut dire que son siège et son point de départ sont toujours périphériques.

' Capellr {Thèse de Paris, 1801). — Caizergues. Du névrome (Thèse de Montpellier, 1867). — Potain. Congrès de la Rochelle, 1882. — Lassèguë. Cardiopathies réQexes d'origine brachiale (Thèse de Paris, 1883). — Jurine. Loc. cit.

rSEUDO-ANr.INES RÉFLEXES

Symptom atolo oie

Au point de vue historique, il est intéressant de rappeler qu'OJier (de Genève) et Zecchinelli (de Padoue) avaient autrefois insisté sur la proscription de tout exercice actif et de tout eQort du bras gauche dans les maladies du cœur et des gros vaisseaux. « J"ai vu, dit J. Franck, des malades se trouver fort mal d'un exercice excessif du bras gauche, et je serais disposé à me ranger à l'avis de ceux qui pensent que l'on doit se servir en pareil cas plutôt du bras droit que du gauche pour ne point fatiguer le cœur ou les gros vaisseaux '. »

Téallier a rapporté riiistoire d'une maladie qui aurait débuté, treize ans auparavant, par une névralgie lombaire, suivant ensuite les nerfs dans leurs distributions à l'aine, à la cuisse et à la jambe. Deux ans après, elle fut remplacée par une gastralgie, puis par une névralgie qui « se fit sentir derrière le sternum », avec irradiations à la partie inférieure de cet os, aux nerfs laryngés, aux plexus brachiaux, au pneumogastrique, aux plexus cardiaque et pulmonaire. {Bull, des travaux du cercle méd. de Paris, 1826.)

Riberi parle d'une malade de 20 ans qui, après une saignée pratiquée au pli du coude, fut atteinte d'une névralgie de l'avant-bras et du bras. Pour produire les accidents pseudo-angincux, il suffisait d'étendre promptement ou de fléchir avec force l'avant-bras sur le bras, de pincer le doigt médius de comprimer la cicatrice de la saignée, de frictionner ces parties légèrement avec la main, ou que la manche de sa robe portât dessus. Alors, éclataient des symptômes de suffocation, de serrement de la poitrine et de syncope. La douleur était continue sur le trajet du nerf médian, du pli du coude aux doigts. On guérit la malade par plusieurs séances d'acupuncture sur le trajet du nerf médian. Ce cas est complexe et paraît être plutùt un exemple d'hystérie traumatique. (Gaz. des hôpitaux, 1840.)

Une observation de Yalleix, intitulée « angine de poitrine, névralgie dorso-inlercostale, liypertruphie du cœur », est relative à un homme de t)i ans, bijoutier en cuivre. Depuis deux ou trois ans, il était sujet à des attaques caractérisées par une douleur vive et subite vers le bord gauche du sternum, à la hauteur des quatrième et cinquième côtes, par une menace de sulTocation imminente et par un malaise extrême. Ces accès qui, dans certains cas, se dissipent très rapidement, durent quelquefois plusieurs minutes et même un quart d'heure. Pendant qu'il les éprouve, il est obligé de s'arrêter, de suspendre son travail et de s'asseoir, jusqu'à ce quela douleur soit dissipée. Dans les premiers temps, ces accès n'avaient lieu que furt rarement; mais

J. l-'iiANCK. Traité de palli. iiiteriip. 18.'>7. — Odier. Jotirnnl de (ieiiére, 17'.)6. — Zecxhi- NEi.1,1. Discorso suir use delhi mano ilosira e preferenza délia sinistra. l'adocn, l.Sl.j.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

vers le mois de novembre 1838, ils revinrent deux ou trois fois par semaine. Les causes qui déterminent le plus souvent ces accès sont l'acte de la défécation, les mouvements pour descendre un escalier, un faux pas et le coït. A l'examen de la poitrine, signes d'une hypertrophie du cœur, bruits réguliers et sans souffle, sourds, presque étouffés. Le malade se plaint de palpitations presque continuelles, d'essoufflement dans les travaux pénibles et les marches rapides. Une pression légère exercée entre les troisième et quatrième vertèbres dorsales, un peu en dehors de la ligne médiane et à gauche, cause une douleur vive ; on trouve un autre point douloureux en avant dans le même espace intercostal, très près du sternum. (Tî-aiYe des névralgies, 1841.)

Valleix convient qu'il a vu seulement une seule fois ce malade, à une consultation du bureau central, de sorte que ce fait peut, à bon droit, ne pas paraître très concluant. Car son malade présentait les signes d'une hypertrophie cardiaque, et si les bruits du cœur ne s'accompagnaient d'aucun souffle, ils étaient <> sourds, presque étouffés et nullement en rapport avec la force extrême de l'impulsion ». De plus, si l'on tient compte de la nature même des accès qui survenaient sous l'influence des efforts, on ne sera pas éloigné de croire à une angine coronarienne. Il est vrai que celle-ci s'accompagnait encore de symptômes de névralgie dorso-intercoslale ; mais la présence de cette dernière n'est pas toujours une raison suffisante pour conclure à l'existence d'une pseudo-angine névralgique. En un mot, deux cas peuvent se présenter :

1° Une angine de poitrine vraie, par sténose coronaire, est accompagnée fortuitement d'une névralgie dorso-intercostale , sans que celle-ci" joue le moindre rôle dans la production des accidents sténocardiques ;

2" Une névralgie périphérique — et le plus souvent il s'agit d'une névralgie brachiale ou dorso-intercostale , — s'accompagne d'accès pseudo-angineux, de nature névralgique, sous la dépendance de l'état douloureux des nerfs périphériques.

Cette distinction est importante au double point de vue du pronostic et du traitement, et cependant elle n'a pas encore été établie. Elle doit être faite cliniquement ; car, dans le premier cas les symptômes douloureux présentent les caractères symptomaliques de la sténocardie coronarienne, se manifestant surtout à l'occasion des efforts, tandis que dans le second cas, les accès sont presque toujours spontanés.

Valleix a cependant le mérite d'avoir posé la question et d'avoir indiqué la possibilité des pseudo-angines consécutives aux névralgies périphériques, comme en témoigne le passage suivant : « Le malade avait-il trois maladies tout à fait distinctes : une angine de poitrine, une hypertrophie du cœur et une névralgie dorso-intercostale? Ou bien, y a-t-il eu entre ces affections une relation assez marquée, un rapport assez intime

PS K U n 0- AN C. I N ]■. S I! l': K I, F. \ E s

pour qu'on doive admettre qu'elles n'en formaient qu'une seule, que tous les symptômes appartenaient à la névralgie, et que l'iiypertrophie du cœur n'était autre chose que la lésion anatomique de l'affection ? »

Le second fait de Valleix est plus concluant dans le sens d'une pseudoancine névralgique ; car, les crises sont provoquées par les mouvements du bras et nullement par les efforts ou la marche, comme on peut le voir par son observation résumée, et par deux autres observations rapportées plus récemment.

La lioinnie de 47 ans éprouve depuis dix-huit mois des douleurs survenant par crises, bien plus intenses et se répétant tous les jours depuis six mois. « Elles sont provoquées par tous les mouvements un peu forts du bras : elles ne se manifestent, ni quand le malade monte un escalier, ni quand il marche, ni quand il va à la selle. Elles ont lieu par accès, pendant Ies([uels des palpitations surviennent quelquefois. Elles partent alors de la partie aiilérieure du bras gauche qu'elles occupent jusqu'à l'aisselle, et vont retentir dans la région précordiale et dans le côté gauche du cou. En même lenqis. il existe de l'anxiété, des angoisses, de l'oppression, des sueurs ; mais il n'y a pas menace de suffocation. » Le canir est normal, non hypertrophié, et ses bruits sont réguliers. En arrière, un peu en dehors des apophyses épineuses dorsales, et au niveau des quatre ]iremiers espaces iiilcrrostaux, la pression détermine une douleur plus intense qu'on retrouve vers le nulieu des trois premiers espaces sur le trajet d'une ligne abaissée (lu creux axillaire. En avant, ces trois premiers espaces sont également (luidoureux à la pression, vers l'union des cartilages et des côtes. (Vallei.x.)

Le IS novembre ISS^Î, un homme de 5r! ans entrait à l'hiqulal Tenon. Il avait été ani|iuté un an auparavant, du membre inférieur gauche, pour une tumeur maligne du genou. Depuis cette opération, il a été atteint de cette alVeclion rebelle et essentiellement douloureuse connue sous le nom de « névralgie du moignon ». Bientôt après, survinrent consécutivement à ces douleurs, des accidents angineux durant de quinze à trente minutes, accomli.iguant souvent les douleurs de la jaml)e gauche ou alternant avec elles. Ces accès dans lesquels prédominait la douleur et non l'angoisse, survenaient le jour comme la nuit, sous l'influence d'aucune cause appréciable, et ils n'étaient jamais provoqués par la marche ou par un elVurt. Du reste, le malaili' nr |)résentait aucun signe de lésion cardio-vasculaire. il ne fumait pas fl ou ne constatait dans ses antécédents personnels ou héréditaires aui'uu vice rhumatismal ou névropathique. En raison de l'association fréquente des douleurs cardiaques avec les douleurs névralgiques du membre inférieur, et de leur alternance avec elles, je portai le diagnostic de pseudonnrjine de poitrine névralgique consécutioe à la névralgie du membre inférieur gauche. Le résultat du traitement conlirma cette manière de voir; cet homme resta longtemps dans le service, et on a constaté la disparition

MALADIES DU CŒUR ET DE l'aORTE

des douleurs cardiaques coïncidant avec la diminution des accidents névralgiques du moignon. (Huchard.)

Un malade, amputé du bras gauche, avait éprouvé, à la suite de cette opération, des douleurs assez vives qu'il ressentait à l'extrémité du membre absent et qui se propageaient jusqu'au cœur. A son entrée à l'hôpital, on remarqua dans le moignon l'existence de névroraes dont l'extirpation amena la sédation des douleurs. Quelque temps après, les troubles du cœur s'accentuèrent de nouveau, le moignon était un peu douloureux et l'on constatait l'existence d'une hypertrophie cardiaque en l'absence de tout bruit morbide, de lésions d'orifice, de mal de Bright ou de surtension artérielle. Après trois séances de galvanisation du plexus brachial, les douleurs cardiaques et périphériques s'amendèrent, et l'hypertrophie du cœur diminua dans des proportions considérables.

Un officier, blessé le 16 août 1870 par un éclat d'obus au bras gauche, éprouva quelque temps après, des sensations si douloureuses dans son moignon, qu'il ne pouvait se coucher sur le côté gauche et que la moindre pression lui était extrêmement pénible; il se réveillait souvent en sursaut, au milieu de la nuit, éprouvant dans tous les membres des douleurs très vives et une sensation de chaleur insupportable. En 1873, il vit se développer à la partie interne du moignon une petite tumeur, dont la pression déterminait des phénomènes très douloureux, irradiant jusque dans la région cervicaledu côté gauche. Guyon extirpa ce petit névrome, opération qui détermina un soulagement très marqué. Mais, dès la fin de 1875, le malade ressentait de nouveau des douleurs qui, celte fois, siégeaient dans le dos. Lorsqu'il se livrait à un travail quelconque, c'était une sensation de conslriction à la poitrine, un point douloureux à la région précordiale dont il se plaignait. II présentait alors les signes physiques d'une hypertrophie très notable du cœur, sans qu'il y eût ni modification du pouls, ni modification de la pression artérielle. Soumis à la médication bromurée, il n'en éprouva qu'un soulagement imparfait, puis il fit successivement deux cures à Bagnères, et ce n'est que deux ans après qu'on put constater une amélioration très sensible ; les douleurs s'étaient amendées, et le cœur avait repris un volume presque normal. (Potain, 1882.)

Dans ces deux derniers cas, on voit qu'il est question « d'hypertrophie cardiaque » consécutive à la névralgie ou à la névrite du membre supérieur gauche ; mais il est à remarquer que celte hypertrophie est passagère, qu'elle disparait même assez rapidement en quelques jours par un traitement approprié. Or, il ne s'agit cerlainement pas d'hypertrophie cardiaque. Nous en avons pour preuves : la disparition rapide des accidents, ce qui ne se comprendrait pas avec l'état hypertrophique du myocarde; la production de la dilatation du cœur qui survient, comme on va le voir plus loin, dans des conditions à peu près analogues, à la suite de

PSEUUO-ANGINES UKFLEXRS

troubles digestifs. J'ai vu survenir plusieurs fois, consécutivement à (les névralgies ou à des névrites périphériques les signes d'une cardieclasie transitoire, notamment chez une malade atteinte de névralgie cervico-brachiale depuis de longues années, et qui fut prise consécutivement d'une crise pseudo-angineuse assez violente ; l'examen du cœur fit constater une dilatation marquée des cavités droites avec accentuation du second bruit à gauche du sternum.

Du reste, après avoir parlé d'hypertrophie, Potain semble reconnaître qu'au début, le cœur commence par se dilater; car il invoque pour l'explication de tous ces faits, le mécanisme suivant : <( Le réflexe partant du plexus brachial détermine du côté du cœur une diminution de résistance de sa paroi ; il est comme retenu pendant la diastole qui est alors le temps prédominant de la révolution cardiaque; le cœur se distend, mais en même temps, il s'hypertrophie, car l'effort nécessaire pour mettre en mouvement une certaine quantité de liquide est d'autant plus considérable que celui-ci s'étend davantage en surface. »

Un homme de 39 ans, tonnelier, avait en, trois ans auparavant, une attaque de rhumatisme articulaire aigu pour laquelle il avait été obligé de faire un séjour de cinq mois à l'hôpital. Il est probable que ce malade avait eu quelques complications du côté du cœur, si on en juge par les traces de révulsion existant à la région précordiale, et par la sensation facile d'essoufllement qu'il éprouvait sous l'influence d'elforts un peu considérables. Un jour, il y a cinq mois, en gerbant des futailles, c'est-à-dire en les entassant les unes sur les autres, il fut pris d'une douleur aiguë, violente à la région sternale avec sensation d'angoisse très accusée , irradiations dans l'épaule et les bras, refroidissement des extrémités. Le premier accès dura peu ; mais d'autres se manifestèrent bientôt, toujours à l'occasion du même mouvement d'élévation des bras; puis il en survint même au milieu de la nuit. Dans l'intervalle des accès, le malade ne ressentait rien, il pouvait courir, monter les étages sans éprouver autre chose qu'un peu de dyspnée. Pour compléter son histoire, il faut ajouter que cet homme n'a pas eu la syphilis, qu'il ne présente aucun signe d'intoxication alcoolique, qu'il n'est pas nerveux, et qu'il n'y a pas de nerveux dans sa famille. L'examen du cœur et de l'aorte donne des résultats négatifs; il est cependant impossible de déterminer l'endroit où bat la pointe, et l'on constate à son niveau une légère oscillation et une dépression correspondant à la systole ventriculaire (adhérences péricardiques). Du côté des poumons, existe à la base gauche une légère submatilé avec un peu de diminution du murmure vésiculaire (traces de pleurile ancienne). En tout cas, chez ce malade, il n'existe aucune lésion importante du cœur ou de l'aorle, les accès sont nocturnes et spontanés, ils ne sont pas provoqués par lesefl'orts ou la marche; donc, sa maladie n'a rien avoir avec l'ischémie cardiaque déterminée par la sténose des coronaires. Cependant, ses accès sont de temps en temps provoqués par des efforts;

MALADIES DU CCEUR ET DE l'aORTE

mais ceux-ci consistent en efforts musculaires particuliers qui prennent à la genèse de certains accès d'angor une part spéciale et fort différente de celle qui incombe aux mouvements de la marche.

Chez certains malades atteints de névralgie simultanée du plexus cardiaque et du plexus brachial, les mouvements du bras déterminent des accès angineux, non pas en provoquant des contractions plus énergiques du cœur, mais uniquement parce qu'ils mettent enjeu le plexus brachial névralgié '. Cela est si vrai que, lorsqu'il s'agit du plexus brachial gauche seulement, le malade peut faire de son bras droit tous les efforts imaginables sans en ressentir aucun malaise, tandis que la douleur sous-sternale angoissante survient dès qu'il fait exécuter à son bras gauche une besogne inflniment moindre. Chez ce malade, la névralgie n'était pas d'origine diathésique ou toxique, car il n'était ni saturnin, ni alcoolique, ni tabagique. Mais cette névralgie était provoquée ou entretenue par un léger état de symphyse cardiaque, et de plus, comme elle était de nature rhumatismale, le salicylate de soude a produit une réelle amélioration. Plus tard, il faudra recourir aux révulsifs sur la paroi précordiale, aux applications iodées, aux vésicatoires, aux frictions générales, aux bains sulfureux et même aux bains de vapeur. (Potain, 1888.)

Dans ce cas intéressant, la névralgie du plexus cardiaque a été primitive, celle du plexus brachial a été secondaire à la première ; mais elle a joué également son rôle, et l'ébranlement des nerfs du bras produit par les mouvements du membre supérieur a suffi pour se propager aux nerfs du plexus cardiaque et déterminer des accès pseudo-angineux d'origine névralgique.

11 est facile de saisir l'intérêt pratique qui s'attache à ces faits, et de comprendre que dans les pseudo-angines névralgiques consécutives à un état douleureux des nerfs du bras, la thérapeutique, en s'adrcssant à ce dernier, peut faire disparaître à la fois la névralgie brachiale et les accès pseudo-angineux.

On comprend encore comment l'angine de poitrine vraie peut se compliquer d'angine fausse, ainsi que le démontrent les faits suivants :

Un angineux est atteint d'aortile subaiguë; les accès sont dus à l'ischémie du myocarde par suite d'un rétrécissement ou d'une oblitération des coronaires. Mais le travail phlegmasique de l'aorte se propage aux tissus ou aux organes voisins , principalement aux nerfs du plexus cardiaque et au nerf phrénique, de sorte que l'on a affaire à une sténocardie mixte , résultant , d'une part de la sténose coronaire (angine vraie , artérielle) et d'une autre part de la névrite vago-phrénique (angine fausse , nerveuse). Dans ces con-

' Au sujet de l'aortite, ces douleurs névralgiques du plexus brachial produites par la dilatation et la compression des artères sous-clavières, seront signalées.

(lifions, les mouvements du bras gauche, et même ceux du bras droit peuvent retentir sur le plexus cardiaque et produire des accès pseudo-angineux ; de même aussi, la pression sur les points douloureux du nerf phrénique est encore capable de déterminer les mêmes elTets.

Chez un autre malade, les accès étaient classiques et survenaient toujours sous rinlluence des efTorts ou de la marche ; mais il en existait d'autres triine nature tout à fait dilTérente, que l'on faisait naître pour ainsi dire à volonté par la pression un peu forte exercée sur les points douloureux du nerf phrénii[uc gauche atteint de névralgie, ou plutôt de névrite. Un jour, j'applique deux cautères vers la partie interne du troisième et du quatrième espace intercostal gauche sur le trajet du nerf diaphragmatique. L'irritation douloureuse de ce dernier retentit sur le plexus cardiaque et détermina des crises pseudo-angineuses assez violentes.

Angine de poitrine coronarienne.

Airection arlérielle.

SvMi'TÙMEs : Provocation desaccès par la marche, l'ell'ort, le mouvement, les nionlées d'étages.

Pas Je douleurs provoquées à la pression.

Pronostic grave. Mort fréquente.

TuAirEMENT : iodure, Irinilriae. En résumé, nicdication artérielle.

Pseudo-angine névralgique réflexe.

Atléclion nerveuse.

Symptômes : Accès spontanés parfois, souvent provoqués par les mouvements du Ijras gauche, par la pression sur les nerfs ilouloureux.

Douleurs provoquées à la pression des nerfs douloureux.

Pronostic bénin, jamais morlel.

TRArrEMENT: révulsifs, calmants, antinévralgiques, etc. En résumé, médication nerveuse ou anti-névralgique.

Le dernier exemple cité ne peut être invoqué pour la contre-indication de la révulsion ; il démontre seulement que celle-ci doit être superficielle et non profonde, et que, dans certains cas, elle doit être modérément pratiquée sur le trajet des nerfs douloureux. Du reste, dans la médication de l'angine coronarienne, il ne faut pas se borner seulement au traitement de la lésion ou de la sténose arlérielle, il faut encore chercher à supprimer tous les réflexes, périphériques ou viscéraux, dont l'excitation est capable d'entretenir un étal douloureux du plexus cardiaque. C'est ce qui explique pourquoi, dans l'angine coronarienne, certaines de ses douleurs sont calmées par l'application de révulsifs superficiels sur la paroi préaorli([ue, et pourquoi l'on peut encore , d'une manière indirecte, en combattant l'état dyspeptique d'un angineux vrai, déterminer une diminution de nombre et d'intensité des crises.

Mais, dans les cas où la pseudo-angine névralgique réflexe existe à

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

l'état isolé, il faut la combattre par des applications révulsives sur le trajet des nerfs périphériques, primitivement névralgiés (vésicatoires, teinture d'iode, pointes de feu, pulvérisation de chlorure de méthyle, etc.). par l'application de courants continus, par les médicaments antinévralgiques ou analgésiques (anlipyrine parla voie gastrique ou sous-cutanée, quinine, aconitine). Il ne faut pas oublier que la meilleure manière de combattre une pseudo-angine névralgique d'origine réflexe, ce n'est pas de s'adresser au plexus cardiaque, du reste peu accessible à nos moyens d'action, mais plutôt aux nerfs périphériques, parce que leur état douloureux est la cause première de certaines attaques pseudoangineuses. En un mot, il faut faire ici, comme toujours, de la thérapeutique pathogénique. Une névralgie brachiale est le point de départ d'une névralgie cardiaque? Guérissez la première pour triompher de la seconde.