PATHOGÉNIE

Historique.

En commenlant et en LourmenLanl les textes, on peut voir dans quelques passages de Cœlius Aurelianus, de Polerius, de Baillou ou d'Hoffmann, quelques allusions à l'angine de poitrine. Il n'en est rien, et les cas cités ne sont autres que des dyspnées symplomatiques d'affections du cœur ou des reins, ou encore de simples névralgies dorso-intercostalcs '.

Le seul auteur qui en ait parlé dans l'antiquité est un malade, le célèbre Sénèque, qui paraît avoir réellement été en proie aux. douleurs angineuses, et encore peut-on se demander s'il ne s'agit pas d'accès dyspnéiques. Il parle de la soudaineté de leur invasion qu'il compare à l'impétuosité de la tempête {procclUL' si//////s) ; il affirme qu'aucune des souffrances ne peut lui être comparée. « Pour toutes les autres douleurs, c'est seulement être malade : pour celle-là, c'est rendre l'âme. »

Dans « l'abrégé de chronologie de Mézeray », à propos de la mort de Gaspard de Schomberg, on a cru reconnaître a tort dans le passage suivant, quelques-uns des caractères de l'angine de poitrine :

« Il était travaillé de fois à autre, d'une grande difficulté de respirer. Un jour, comme il revenait de Coiillaiis à Paris, étant près de la porte Saint-

' Voici les passages en queslion (l>AHriGui;i :

Efasistrali/s ineinorul purui i/sens (/cid/s i;I j.i(ir(ii/(i:i(iii a iipi'l In I , (/ini n iiilnilii ii les rciirnle sisliinttif, lit aiiih'iliire non poasiii I , ri Iniu riirsns nnihiilarc si n uni tir. (Chelil s Auuci.ianus. Morb.. cliroii., Iib. U. cap. i.)

Qtiiiidam est respiraïuli (lif'fk iil tus q ini- pcr iiilrrriillu ilniinljuluntiliiis nccidil . In liitc fit preeceps virium lapsus, propint/nis tcnentiir nili ud mi niciilis, alius liunii corriiercnl : lit ut plurinium derepente moriuntur. (I'othkii;,s. Dperii onniiu. 1(198.)

Caiiponœ Gahrieli dolores atroces ad sternum, s/iinulcin mcdullum ileriirreiites ail scoptula operta, ad maininas, ut iiec in liane, un- in illuin purtem corpus /Icctereliir.. . alii/iioties eos dolores perceperal , nnn taincn iniiie crudclcs ac eus i/uos circa mensis noveinbris finein ferehat. (Baiixou, chapitre ; De dolonhus ad sleriiinn. Eil. de Genève, l'iicl.)

Initium suinens cum e.rtremurnm /'rii/ore. ah lii/pueundrio siiiislm ad curilis scrabicnlum. sternum, pectus, dorsum. imo ad bracliia se e.rlendens, cum spirandi anijiistia, inrjuietiidine, virium omnium defectione atque an.vielate uffli.vit , quandoque miliori r/rada et Jiaud diu iiisistens... (IIokf.ma.n.n, cliapiti'e intitulé : De dolore cardiahjico spusmodico.)

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

Antoine, il fut saisi tout à coup de ce mal, et perdit la respiration et la vie. » Il est à remarquer cependant que son fils, maréchal de France, mourut également d'une façon subite, après avoir été pris tout à coup, les jours précédents, « d'oppression et de douleur à la poitrine ».

Dionis ', chirurgien de Louis XIV, cite robservalion d'un malade mort subitement, qui s'était plaint pendant la vie « d'une oppression de poitrine l'empêchant de temps en temps de respirer librement ; il était quelquefois obligé de s'arrêter, ou en marchant ou en parlant ; il y avait quelques médecins qui le croyaient asthmatique. J'attribue la cause de cette mort subite à un manquement de la circulation du sang, laquelle ayant été interceptée, a fait tomber la machine tout d'un coup. » A l'autopsie, on avait trouvé le cœur gros, beaucoup de sang dans le ventricule droit, et pas une goutte dans le gauche.

On trouve encore dans le travail de Dionis le récit de la mort subite du célèbre ministre Louvois (en 1691), mort que les chroniqueurs du temps attribuèrent à tort à un empoisonnement. Or, il est question, dans cette observation, d'une douleur dans la région du cœur, de souffrances « avec angoisses épouvantables », et à l'autopsie on trouva « les poumons gonflés et pleins de sang, le cœur gros, flétri, mollasse et semblable à du linge mouillé, n'ayant pas une goutte de sang dans les ventricules... Le jugement certain qu'on peut faire de la cause de cette mort est l'interception de la circulation du sang. »

Lord Clarendon raconte ainsi la maladie de son père :

« 11 était attaqué par une douleur si aiguë dans le bras gauche pendant un (juart d'heure, que le tourment qui en résultait le rendait pâle comme la mort, et il avait alors coutume de dire qu'il avait passé par les agonies de la mort.-.. Aussitôt qu'il était remis, ce qui ne tardait pas, c'était l'homme le plus gai du monde. Un jour, il fut pris de cette même douleur, et mourut subitement. »

Hoffmann et Morgagni ont reproduit quelques-uns des symptômes de l'angor pectoris. Le premier a cité l'exemple d'une attaque terminée par le gonflement d'un testicule, et deux de ses observations sont assez intéressantes pour être rapportées.

Un conseiller de Livonie éprouvait, depuis plusieurs années, une cruelle douleur avec sensation de resserrement et de spasme précordial ; le mal débutait par un refroidissement des extrémités, s'étendait de l'hypocondre gauche au creux de l'estomac, au sternum, à la poitrine et jusqu'aux bras;

' Dissertation sur la ruort subite, Paris, 170'J. — Jlrine. Mémoire sur l'angine de poi- Uine, Paris, 181j.

ANGINK DE l'OniilNi: COUOXAmENNE

cnfiQ il s'accompagnait de gêne respiratoire, d'inquiétude, d'anxiété et d'un abattement de toutes les forces, persistant jusqu'au moment oii le malade ralentissait sa marche et s'arrêtait.

La seconde observation est celle d'un septuagénaire, plélhoi-ique, qui se plaignait depuis quelques années d'une douleur constrictive et gravative l'emontant du creux de l'estomac pour se propager le long du sternum, s'accompagnant d'une vive anxiété précordiale et d'une diiïiculté dans la respiration. Ces accidents s'aggravaient surtout par les mouvements du corps. « S'il se promène, s'il monte les escaliers ou même s'il s'habille, il éprouve des douleurs telles (|u"il est obligé de s'abstenir de tout mouvement et qu'il n'est tranquille et délivré de ses soulTranccs qu'en gardant le lepos. Cette constriction violente vient encore après les repas, surtout lorsqu'ils sont composés d'aliments llatulents '. »

Morgagni raconte des faits h peu près semblables dans plusieurs de ses lettres, comme on peut s'en convaincre par leur lecture attentive.

Il parle d'un homme de rjU ans qui mourut subitement après avoir été « affecté d'une sensation interne, telle que s'il avait une défaillance ». A l'autopsie, « la face interne de l'aorte était tout ealière remplie de [iroeminences et de pustules qui se continuaient dans toutes les branches (|ui furent ouvertes, et nommément dans les artères sous-clavières , les carotides et les arlères coronaifes du cœur lui-même ; ces dernières étaient de plus extrêmement dilntées, surtout l'une, (|ui égalait presque la grosseur de la carotide gauche ». — D'après Malpighi, il parle encore d'un malade ([ui, sujet « à une douleur très vive à la région du sternum et à l'un des bras, avait un cceur plus gros (jue deux réunis ».

Une des observations intéressantes de Morgagni, est relative a la maladie d'un grand médecin de Modène, Ferrarini, qui éprouvait <( quelque difliculté de respirer surtout dans les mouvements qu'il faisait pour monter des lieux en pente et qui fut pris tout à coup en 1G89, pendant une nuit, d'une telle angoisse de poitrine, qu'il craignit d'être suffoqué subitement... 11 était le plus souvent tourmenté par le sentiment d'un lien qui lui aurait serré la partie supérieure de la trachée artère... Cette aiigoisse qui revenait chaque jour avec la constriction de la trachée artère et de la gorge, avait lieu quelque fois trois à quatre fois et pendant deux heures avec une telle violence qu'il n'y avait personne qui ne crût qu'il allait être suffoqué ». La difliculté de respirer était médiocre, et il est question dans cette observation « de l'inva-

' " V'//' (jiiidiiin .sep/ aar/pnarii/s, saïuiuiiirif <-niisl i I ii luni ix, el iieqiie /aiiie» iiiiiiiis tilii/iio/ iililiiiic riimis ili> (lolore lensivo /i/(//ie i/iiirii/im. a scruliiciilo coi'dis jier t^/eriii Iriirhnn a.sreiii/en/i'. jinvcordionim an.i'ie/ale ^pi rd/idii/ i/e (/i/'/ici/l/a/p .s/ipii/o cuiiqiieri cœpil. Ini/rat'i'sc/iii/ Ini'c .sipiip/oiiia/d potissi muni siib quociniujue corpori.s niolti : si niiiilruin nliaïabnlel (J-f/er, vel scalas ascendal. vcl eliaiii ve.sle.s iiidiKtI. adeo iil .'nepitis peiiitus iiiler ipsutn moturii ah illo absfhiere lencahir : el liiiic qu 'ielua, ab eu sijiiiploinule prorsiis iinvmnis sit. » (Hoffmann : De asl/tniale conciihico.)

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

sion et de la cessation soudaines de l'accès ». A l'autopsie, on trouva un énorme anévrysme de l'aorte.

Une mère de famille, âgée de 42 ans, était sujette depuis longtemps aux paroxysmes suivants : Après des mouvements violents du corps, elle était prise d'une angoisse pénible dans l'intérieur de la poitrine à sa partie gauche et supérieure avec difficulté de la respiration et engourdissement du bras gauche. Ces accidents subissaient une ^rémission facile, dès qu'elle cessait tout mouvement. Un jour, à Venise, au milieu d'octobre 1707, étant en voiture, elle fut prise des mêmes accidents, et mourut subitement. A l'autopsie, on trouva un épanchement assez abondant et sanguinolent dans les deux cavités de la poitrine. « Le cœur était plutôt grand que petit, extrêmement dur et vigoureux. L'aorte était très dilatée à sa courbure, tandis qu'elle présentait plus loin les dimensions normales. Mais, dans son intérieur, partout où on la sectionnait, on trouvait des inégalités par places avec un assez grand nombre de petites écailles entièrement ossifiées. J'ouvris alors le tronc et les plus grosses branches, et dans le premier, depuis son origine, même derrière et vers les valvules semi-lunaires qui étaient dures et un peu ossifiées, jusqu'aux artères iliaques, je remarquai l'existence des mêmes lésions. Cependant, elles ne se propageaient pas à ces dernières ni même aux autres branches supérieures, à la sous-clavière, excepté à la première partie du tronc brachio-céphalique droit. »

Hoffmann et Morgagni n'avaient pas vu dans ces accidents un syndrome nouveau et ne les avaient pas distraits du groupe des dyspnées. Il faut arriver jusqu'en 1768', époque à laquelle un médecin de Besançon, Rougnon, publia une lettre restée célèbre à Lorry. Cette observation fait époque dans la science, et sa lecture présente un certain intérêt, d'autant plus que quelques auteurs étrangers contestent injustement à notre compatriote le grand mérite d'avoir le premier appelé l'attention sur « une maladie nouvelle ou inconnue jusqu'alors ». On peut lui reprocher cependant de ne pas avoir assez nettement séparé cette « maladie nouvelle ou inconnue » de la classe des dyspnées, d'avoir trop parlé des troubles respiratoires, quoiqu'il ait dit que son malade éprouvait une « gêne singulière sur toute la partie antérieure de la poitrine en forme de plastron ». Voici cette observation :

M. Charles, officier de cavalerie, se plaignait depuis quelques années, d'une difficulté de respirer, lorsqu'il prenait un peu de mouvement, ce qu'il

' Rougnon. Lettre à M. Lorry touchant les causes de la mort de M. Charles, ancien capitaine de cavalerie, arrivée à Besancon, le 23 février 1780. — En Angleterre, Gairdner a contesté le mérite de cette priorité à Rougnon, pour l'accorder exclusivement à Ileberden. Certes, la description clinique de ce dernier est plus complète et plus importante. Mais ce serait un vrai déni de justice de l efuser à Rougnon la priorité qui lui appartient. C'est pourquoi, on désigne souvent l'angine de poitrine sous le nom de « syndrome de Rougnon-Ileberden, w

ANGINE DE POITRINE COnONAUIENNE 75

attribuait à son embonpoint ou à une disposition à l'asthme. Cette difficulté de respirer devint de plus en plus incommode. M. Charles ne pouvait pas faire une centaine de pas un peu vite, surtout en parlant, sans éprouver une espèce de suffocation, mais pour faire passer ces accès, il suffisait qu'il s'arrêtât pendant quelques moments, plus ou moins, suivant le degré d'oppression. Il en était rarement atteint s'il marchait lentement. Dans ses attaques, il éprouvait une gêne singulière sur toute la partie antérieure de la poitrine en forme de plastron, qui l'empêchait d'inspirer profondément.

Pendant les derniers mois de sa vie, M. Charles en était venu au point de se voir plusieurs fois en danger de suffocation, pour avoir fait une trentaine de pas ; ses derniers accès étaient si violents qu'ils ne lui permettaient qu'à peine de proférer une parole. Alors, il était obligé de se courber en avant, et de prendre un appui pendant quelques moments; bientôt après, il reprenait sa gaieté naturelle. Son haleine était devenue très mauvaise pour ne pas dire insupportable. On le voyait dépérir de jour en jour.

M. Charles, après avoir diné un jour sobrement avec ses amis, les quitta, fort empressé de se rendre dans une assemblée publique ; sa marche ayant été forcée, il éprouva un très grand accès d'oppression, en arrivant à la porte de l'hùtel. Il s'appuie un moment en s'inclinant contre la porte; peu après, il continue sa marche; il monte assez rapidement l'escalier, il arrive dans la salle où se trouvait une assemblée nombreuse ; il y prend place et on le voit qui se meurt. On le saisit, on l'emporte précipitamment hors de la salle, ses amis courent à son secours, mais inutilement, il est mort.

A l'ouverture du cadavre, on trouva les cartilages des côtes ossifiés, surtout ceux des supérieures. Le péricarde était couvert d'une couche épaisse de graisse ; les poumons étaient sains et leur couleur pàle. Le cœur parut d'un tiers plus gros qu'à l'ordinaire ; cet accroissement provenait de la dilatation du ventricule droit dont les parois étaient considérablement amincies. Il ne se présenta rien de défectueux dans les orifices artériels et auriculaires, non plus que dans l'appareil des valvules. Le ventricule droit regorgeait de sang à peine coagulé ; le tronc de la veine cave avait environ deux pouces de diamètre près du cœur, et il était également rempli de sang fluide, ainsi que son oreillette qui était fort dilatée. Les veines coronaires étaient prodigieusement gonflées, et dans un état variqueux. Le ventricule gauche, au contraire, son oreillette, la veine pulmonaire et l'aorte avaient leurs dimensions ordinaires et ne contenaient pas du tout de sang. Les vaisseaux sanguins des intestins étaient aussi apparents que dans l'inflammation la plus grave,

Cinq mois plus tard, Ilcberden en Angleterre, appelle raltention du monde savant sur celte maladie nouvelle qui lui doit son nom : ançjine de poitrine (nom défectueux qui devrait être remplacé par celui de sténocardic). 11 a soin d'affirmer que raffection doit toujours être dilîéren-

' Some arcDiint of a disnrdcr (irilie liivast {rnUcr/e of l'/ii/xiciinia of LouiIoik 21 juillet 17(18. Tmiisuct. bij llw coUc(je of iiIiij.sii-'kiiis of Lundun].

MALADIES DU COEUR ET DE l'aOUTE

ciée des dyspnées ; il ajoute qu'elle survient surtout après oO ans « chez les individus qui ont une tendance à l'obésité et à l'apoplexie » ; il en décrit, à l'exemple de Rougnon, les accès qui surviennent sous l'influence de la marche et s'arrêtent par le repos ; il remarque ceux de la nuit durant plus longtemps, une heure ou deux, apparaissant surtout après le premier sommeil ; il parle encore de la douleur qui semble placer les malades en imminence de danger de mort, de son siège au niveau du sternum avec irradiations au bras gauche, de son soulagement apporté par l'attitude, la flexion du tronc. Jusque-là, l'auteur anglais n'avait pas fait d'autopsie, et rappelant l'histoire de deux angineux qui « avaient souvent craché du sang et une matière purulente », il avait émis l'hypothèse d'un ulcère pour expliquer ces accidents.

Quelques années plus tard, un malade, un inconnu, lui écrit qu'il est atteint de l'aflection décrite par lui, en disant cette phrase trop souvent répétée depuis : « il s'agit d'une pause universelle des opérations de la nature » ; il lui livre son corps à sa mort qui ne tarde pas à survenir d'une façon subite. L'auteur anglais fait alors sa première autopsie, il trouve quelques plaques d'ossification commençante sur l'aorte, une hypertrophie avec épaississemeni du ventricule gauche qui était « vide de sang, comme s'il eût été lavé ».

Dès 1709, ce même fait avait été signalé par Dionis ; il avait remarqué, à l'autopsie d'un malade mort vraisemblablement d'angine de poitrine, qu'il « n'y avait pas une goutte de sang » dans le ventricule gauche.

Telle a été l'origine de la théorie attribuant la « maladie nouvelle » de Rougnon à un spasme du cœur, théorie qui devait être défendue plus tard par Latham au commencement de ce siècle.

En 17'J1>, loin d'attribuer les symptômes de la sténocardie et la mort à une excitation spasmodique du myocarde, Parry ' les met sur le compte d'une « exagération momentanée d'un aff'aiblissement du cœur existant antérieurement » ; il en trouve la lésion dans l'athérome et le rétrécissement des coronaires, il lui assigne une place nosologique dans les syncopes et les paralysies du cœur, il en décrit les signes avec précision, et comme Sénèque, qui autrefois avait parlé de la rapidité de ses attaques semblable à celle de la tempête, il rapporte l'histoire d'un malade qui disait « ressentir presque dans le même instant, les deux extrêmes, par suite du passage rapide de la douleur à un état de bien-être ». Parry, suivi de Hunter et Jenner, a donc pressenti et même indiqué l'origine coronarienne de l'angor pectoris dès la fin du xvni" siècle ; on n'avait

' An inquiry inlo Uie symptoms and causes of the sj-ncopa anginosa. London, 1799.

ANGINE DR POITRINE C()R(tNA[Ui:NNE

qu'à suivre ses indications et ses idées. Mais, après lui, un long temps s'est écoulé, pendant lequel la science a été voilée et obscurcie par les explications les plus contradictoires.

Cependant, l'impulsion était donnée, la prriodr cUn'Kjup inaugurée par les observations d'Hoilmann et de Morgagni, complétée par celles de Rougnon et d'IIeberden, de Parry, Hunter et Jenner, est suivie d'une autre période, celle de la palhof/i'-nic, période longue et tourmentée, s'étendant jusqu'à nos jours. Alors, la sanction anatomi(]ue doit lui donner une fin, pour faire place à la période de l/ivrupculiijuc, dont les vicissitudes et les dilTérentes pliases seront plus tard exposées.

iNotre historique s'arrête au commencement de ce siècle ; nous le continuerons en discutant les principales théories qui ont ensuite partagé les auteurs et qui les partagent encore de nos jours. Avant de commencer cette importante discussion, nous plaçons sous les yeux le tableau suivant destiné à montrer dans une vue d'ensemble les opinions nombreuses et contradictoires qui ont régné tour à tour sur la nature du syndrome angineux :

Théories diverses sur l'angine de poitrine.

1 . A. de |iuitri[ic due .i russification des carlil. coslaux! lioitij non) .