III. Causes infectieuses
Fièvre typhoïde. Endartérites aiguës et chroniques du ca;ur.
Endarlérites pariétales 1" Maladies 1 ou oblitérantes, viscé-
iM'ECTiEusEs < rales (cœur) ou péri-
AiGUEs I pliériques (l'émorales).
Scarlatine, va- , BioLE . ROUGEOLE , *Endartérites cardiaques.
UIPIITÉRIE, GRII'Pi;.'
laPALUDisiiE . . . Arléritescardiaque, aortique, hépatique, rénale. Arlériles en plaques.
Syphilis .... Endartérites (Heubner).
Périartérites {Lancercavx , Baumijartoi) .
Artérites nodulaires, oblitérantes ou anévrismatiques . Artérites surtout à localisation cérébrale, puis cardiaque . Artérites des gros troncs (aortites, anévrisines). Peu de tendance à la généralisation.
ÏLBERCCLOSE. . . Endartérites nodulaires de siège cérébral et pulmonaire. Pas de tendance à Tartériosclérose généralisée.
2» Maladies
infectieuses chroniques
D'après ce tableau, vous voyez que l'influence étiologique joue un rôle important sur la localisation des arlériles. Ainsi, chez les alcooliques artério-scléreux, la sclérose aura plus de tendance à envahir d'abord le foie, tandis qu'elle atteindra de préférence le cœur chez les arthritiques, le cœur, le foie ou le rein chez les goutteux, le rein chez les saturnins, le cerveau chez les syphilitiques, le cœur chez les tabagiques, etc.
Cependant, certaines localisations de l'athérome restent inexpliquées. Gueneau de Mussy a constaté que l'athérome artériel peut se localiser chez les arthritiques sur les artères fémorales. Bonnemaison (de Toulouse) a cité l'observation intéressante d'un malade de soixante-huit ans, atteint d'athérome artériel, chez lequel l'aorte ayant conservé son intégrité presque complète, la lésion athéromaleuse ne s'observait que sur les fémorales, les carotides et les artères cérébrales. Ces faits sont en opposition formelle avec les tableaux de Rokilansky et de Lobstein qui placent l'aorte et ses divisions parmi les vaisseaux le plus souvent atteints d'athérome. Jaccoud a rapporté l'aulopsic d'un malade présentant
ARTERIO-SCLEROSE 147
une artérite limitée à l'aorte, aux artères carotides et aux sous-clavières ; mais, dans ce cas, l'artérite chronique était très probablement d'origine traunialique, puisque le malade avait dû subir quelques années auparavant la ligature de la sous-clavière. Daprès cet auteur, l'inflammation endo-arlérielle avait dû être provoquée par une augmentation subite et considérable de la pression vasculaire sous l'influence de cette opération, ce qui est souvent une cause d'irritation pour les parois artérielles qui les supportent; elle devait être aussi produite par la propagation inflammatoire venant de la ligature elle-même'.
Pathogénie. — a. Il existe pour les vaisseaux une sorte de traumatisme physiologique qui les expose aux dégénérescences, et Rayer a remarqué judicieusement leur fréquence sur toutes les artères, comme l'aorte, les radiales, les temporales, enfin les artères du crâne, qui, reposant sur des plans osseux, sont exposées à chaque instant à des causes d'irritation par suite du choc de l'ondée sanguine sur des parois résistantes.
b. Il y a encore un rapport réel entre la production des lésions athéroraateuses et Vactivité ou Y exagération du fonctionnement artériel. C'est même là une cause de la fréquence des lésions coronaires, et Lecorché attribue au fonctionnement exagéré des artères de la rate les nodus athéromateux qu'on y rencontre souvent dans le cours des fièvres intermillenles'.
c. Mais la cause la plus fréquente des artérites et qui peut résumer toutes les autres, est celle de la pression supportée par les parois artérielles. Partout où cette pression s'exerce avec plus de force, c'est-à-dire dans les vaisseaux voisins du cœur, au niveau de leurs courbures ou de leurs bifurcations, les lésions sont plus accentuées. Il n'est donc pas nécessaire d'établir avec Peter, ce qu'il appelle « les lois des diamètres, des courbures et des éperons ». Il n'y a qu'une seule loi, celle de la pression. Plus celle-ci est accusée, et plus la lésion artérielle a de tendance à se produire. Ainsi, la tension moyenne du système aorlique diminuant
• N. GuENSAi' DE MussY (Arcli. de méU., 1872). — Bonxejiaisox. De l'arlérite chronique et des indurations artérielles {Mémoire de l'Académie des sciences de Toulouse). Essais de clinique médicale, 1S74. — Jaccocd. Sur un cas de maladie cardio-artérielle {Leçons de clinique médicale de l'ftôpital de la Pitié, 1884-1885).
■ Feraid. Altérations séniles du système vasculaire {T/iêse inaugurale. Paris, 1868). — I.F.coRCiiÉ. Des lésions athéromateuses des artères {Thèse d'agrégation. Paris, 1869).
i48 HUITIEME LEÇON
à mesure qu'on s'éloigne du cœur, vous comprenez pourquoi les artères coronaires, les plus rapprochées de cet organe, ont à subir une pression considérable. Lorsqu'un vaisseau est comprimé par une tumeur, il s'altère pour la même raison, et c'est ainsi que j'ai constaté une lésion relativement très rare, l'alhérome de l'artère pulmonaire, dans un cas où celle-ci était comprimée par un anévrisme aortique.
d. Si la pression exercée sur les parois artérielles, près du cœur, et au niveau des gros troncs vasculaires, de leurs courbures ou de leurs bifurcations, exerce une influence sur le degré de fréquence et d'intensité des artérites, on aurait grand tort de ne considérer que ce facteur. Car, à celuici s'ajoute encore la nature de la cause provocatrice de la lésion artérielle. Je m'explique :
S'il s'agit d'artérite syphilitique, les artères cérébrales peuvent être atteintes longtemps avant les gros troncs vasculaires, et même à l'exclusion de ceux-ci, parce que la syphilis porte son action sur les artères du cerveau, comme je vous l'ai démontré. De même, dans l'artério-sclérose saturnine, les vaisseaux du rein peuvent être primitivement atteints bien avant ceux du cœur, et même avant l'aorte. Dans l'alcoolisme, la lésion frappe d'abord les vaisseaux du foie, et ensuite l'artère pulmonaire. Enfm, ne vous ai-je pas démontré, dans l'artério-sclérose généralisée, un désaccord profond entre l'intensité des lésions des artérioles et l'intégrité presque absolue du tronc aortique et de ses diverses branches? Il faut dorvc vous garder de prendre à la lettre la conclusion de ceux qui tendent à admettre que la fréquence et la gravité des lésions de l'endartère sont on raison du calibre des artères parce que celles-ci renferment une plus grande quantité de liquide en mouvement. Encore une fois, la nature même de la cause (syphilis, saturnisme, alcoolisme, etc.) qui produit les artérites, joue un nMe des plus importants sur leurs localisations.
e. Cependant, lorsque les lésions artérielles procèdent de la sénilité, elles peuvent obéir seulement à la loi des pressions, et c'est ainsi que Lobstein et Rokilansky ont établi les tableaux suivants, d'après la fréquence et le siège de ces lésions :
Fréquence des localisations artérielles dans l'athéromasie sénile.
D'après Loustein
1° Crosse de l'aorte.
2° Aorte à son e.xtrémité inférieure.
3° Aorte thoracique.
4° Altère splénique
D'APRJÎS ROKITANSKY
1" Aorte ascendante.
2" Crosse de l'aorte.
.■)"> Aorte abdominale.
4" Aorte thoracique.
ARTERIO-SCLÉROSE 149
5° Aorte aidominale.
6'' Artère crurale et ses branches.
7" Artères coronaires.
8" Artères sous-clavières.
O"* Bifurcation de la carotide primitive. 10'^ Carotide interne.
I f Artères cérébrales.
12^" Carotide externe.
13" Artères des parois thoraciques et
abdominales.
14° Artères brachiales.
15° Petites artères cérébrales.
1G-' Artère pulmonaire.
5" Artère splénique.
6° Artères crurales.
7" Artères iliaques externes.
8° Artères coronaires.
9° Artères vertébrales internes.
10» Artères brachiales.
Il" Artères sous-clavières.
12" Artères spermatiques.
13° Artère carotide primitive.
14° Artère hypogastrique. 15° Artère pulmonaire.
16° Exceptionnellement, artères mésentérique, cœliaque, coronaire stomachique, hépatique, etc.
Ces deux tableaux renferment un assez grand nombre d'inexactitudes. D'abord, il n'est pas question des artères temporales qui sont si souvent atteintes et à un degré très avancé. Ensuite, les artères cardiaques n'occupent que le 7= ou 8° rang, tandis que, d'après mes observations, elles doivent être placées au 4% ou même au 3° rang.
La fréquence des lésions coronariennes est due à des causes assez nombreuses :
1° ,\ la pression considérable que ces artères doivent subir en raison de leur proximité du cœur et du plancher sygmo'idien, et cela malgré leur naissance sur l'aorte, presque à angle droit;
2° Aux chocs incessants qui se font sentir d'autant plus sur ces vaisseaux qu'ils présentent entre eux des anastomoses assez rares ;
3° A leur texture moins riche en tissu élastique et conjonctif que l'aorte (la membrane externe, adventice, formant la tunique la plus résistante des canaux artériels) ;
4" A leurs grandes flexuosités et nombreuses courbures ;
3° A l'excès de fonctionnement de ces vaisseaux, et surtout de l'artère coronaire gauche destinée à nourrir un muscle en activité continuelle ;
6° A leur situation au-dessous du tronc de l'artère pulmonaire dont l'ondée sanguine n'est pas sans exercer une compression sur elles ;
7° A la petitesse relative du calibre de l'artère coronaire gauche, comparée à celle de sa congénère, ce qui tend, avec ses plus grandes flexuosités, à favoriser son oblitération ;
8° Au nombre restreint des coronaires supplémentaires Se la coronaire gauche, surtout si on les compare à celle delà coronaire postérieure.
Toutes ces causes vous expliquent la fréquence relative des lésions coronariennes, et la plupart d'entre elles peuvent être également invoquées pour les artères rénales qui, avec leur court trajet, leur diamètre relativement considérable, leurs flexuosités, doivent supporter de grandes pressions. C'est peut-être là une des raisons pour lesquelles les altéra-
lions des artères cardiaques et rénales sont si souvent associées. Enfin, si l'artérite atteint plus fréquemment la coronaire gauche que la droite, c'est en raison de son excès de fonctionnement, de la petitesse relative de son calibre, et du nombre restreint des coronaires supplémentaires '.
Vous voyez encore dans ces tableaux et dans celui qui va suivre que les artères radiales n'occupent que le 12° ou 13" rang. Cette particularité vous explique le tort que Ton a trop souvent de juger du degré de l'athéromasie par l'état des artères radiales. Car, d'après mes observations, parmi les vaisseaux périphériques, ce sont surtout les artères temporales, et principalement celle de droite, qui présentent les lésions les plus accentuées et précoces.
Le tableau de la fréquence et de l'intensité des lésions artérielles doit être, d'après mes recherches, modifié comme il suit :
Fréquence des localisations artérielles dans l'athéromasie sénile. D'après H. Huciiard
10 Crosse de l'aorte.
2" Aorte ascendante.
3" Artères coronaires.
4» Aorte abdominale vers sa bifurcation.
5° Aorte thoracique.
Cl» Artères rénales.
7° Artères temporales.
8° Artères de la base du crâne.
9° Artères sous-clavières.
10° Artère carotide primitive.
11° Artères iliaques.
12" Artère splénique.
13° Artères brachiale et radiale.
14° Artères crurales.
15° Artères poplitées.
16° Artères vertébrales internes.
17° Petites artères cérébrales.
18° Artères bronchiques.
19° Artère pulmonaire.
20° Artères coronaire stomachique, mé-
sentcriques, utérines, sperma-
tiques, etc.
f. Les causes de l'artério-sclérose vous sont suffisamment connues; il faut poursuivre cette étude, et savoir comment elles se comportent pour la produire. Il est certain qu'elles agissent souvent par l'intermédiaire du sang plus ou moins modifié dans sa composition. Mais l'agent de l'irritation n'est pas le même suivant les cas.
Le sang des goutteux, des arthritiques, des saturnins et môme des alcooliques, est riche en acide urique, et chez ces deux derniers, la pré-
' Les artères coronaires supplémentaires, déjà indiquées par Vieussens (voir la prochaine leçon), sont des artérioles qui, naissant sur le tronc même de ces vaisseaux, sont destinées à assurer la circulation intracardiaque. Elles ont encore été étudiées dernièrement par Budor. [Thèse in.de l'avis, 1888, sur • les oblitérations des artères cardiaques et les lésions du myocarde.) Sur 38 cœurs examinés par lui, 10 fois les coronaires présentèrent des orifices multiples, et, sur ces 10 cas, 1 appartenaient à la coronaire droite, et 2 seulement à la coronaire gauche. Sept fois, l'orilice surajouté était unique; deux fois la coronaire postérieure offrait deux orifices secondaires, et une fois elle en présentait trois.
ARTKRIO-SCLÉROSE 151
sence du plomb ou de l'alcool n'est pas étrangère à l'irritation des parois vasculaires. Le sang des rhumatisants renfermerait, d'après Richardson, de notables proportions d'acide lactique, ce qui est loin d'être prouvé.
Quant à la théorie parasitaire du rhumatisme, elle n'esf pas encore démontrée, malgré les recherches de Koster et de Klebs. Pour ce dernier, le parasite serait une « monadine », de sorte que l'expression de rhumatisme pourrait être remplacée par celle de « monadinie ».
Mais, si les agents de l'irritation vasculaire sont variables, s'ils ne sont pas encore bien démontrés dans les différentes maladies que nous venons de passer en revue, on peut pressentir leur mode d'action, et pour ma part, en m'appuyant sur l'existence du spasme artériel qui précède presque toujours dans les petits vaisseaux la production de la sclérose, je crois qu'ils se comportent tous comme des poisons ou des excitants musculaires.
Cette pathogénie est démontrée pour le plomb qui détermine un état de rigidité musculaire du cœur et des vaisseaux. Du reste, depuis longtemps, on a constaté, sous l'influence du saturnisme, la diminution du calibre des artérioles et l'épaississement assez rapide de leur paroi celluleuse. C'est là un fait déjà observé par les auteurs anciens, et Stoll avait remarqué que les malades présentent pendant un temps plus ou moins long après des coliques saturnines, une dureté et une tension anormales de tout le système artériel. Donc, pour expliquer la fréquence de l'artério-sclérose chez les saturnins, il n'est pas nécessaire de toujours invoquer, comme le pensent à tort quelques auteurs, l'usage immodéré du vin et des' liqueurs; on doit tenir compte encore de l'altération sanguine caractérisée par l'augmentation de la fibrine, la diminution des globules rouges, et surtout (d'après Malassez) par une sorte d'hypertrophie de ces globules qui, plus volumineux qu'à l'état normal, deviennent moins souples et moins ductiles. Il en résulte un réel ralentissement du courant sanguin, démontré par l'expérience suivante due à Potain et Malassez : du sérum contenant 1 p. 1000 d'acétate de plomb circule moins vite dans un tube en verre que du sérum pur.
f/. Jusqu'ici, comme l'a fait remarquer H. Martin, il ne s'agit que d'endartérite consécutive à une irritation locale, d'une endartérite traumatique, pour ainsi dire. On doit se demander encore s'il n'y aurait pas une endartérite spontanée d'origine nerveuse. Or, les expériences et certaines observations tendraient à prouver son existence, et je ne serais pas éloigné, pour ma part, de croire avec Giovanni que la sclérose artérielle fût le résultat de perversions dans le fonctionnement des nerfs vaso-moteurs. Cet expérimentateur a sectionné à plusieurs reprises
152 HUITIÈME LEÇO.\
chez les chiens ù travers deux espaces intercostaux les cordons du grand svnipalhique. Après avoir sacrifié ces animaux, quelques mois ou quelques semaines après, il a toujours trouvé à l'autopsie des taches jaunâtres athéromateuses disséminées à la surface interne de l'aorte descendante'. Ce même auteur cite, à l'appui de son opinion, l'observation suivante : Chez une femme de cinquante ans, atteinte depuis sa jeunesse d'une névralgie faciale du côté droit, l'artère temporale et ses ramifications étaient volumineuses et rigides, tandis que celles du côté opposé étaient absolument normales.
Bolkin avait déjà fait, en 1875, la remarque que l'endartérite se développe beaucoup plus dans les artères siégeant du côté même où l'on observait des troubles vaso-moteurs symplomatiques d'une lésion unilatérale du cerveau.
J'ai vu, pour ma part, un fait semblable dans un cas de névralgie brachiale, une des névralgies les plus rebelles qui existent. Le malade éprouvait depuis plusieurs années, sans qu'il eût été possible de les calmer, des souffrances continues et violentes. Or, je constatai, de la façon la plus manifeste, que toutes les artères du bras et de l'avant-bras du côté gauche, siège des douleurs névralgiques, étaient devenues dures, flexueuses et très athéromateuses, tandis que celles de droite avaient gardé leurs caractères normaux.
Il résulte de ces faits expérimentaux et cliniques que l'endartérite peut être produite par des lésions nerveuses. Si l'existence des nerfs trophiques de Samuel a été contestée par divers auteurs et notamment par Hermann Joseph, elle a été, d'autre part, démontrée par les nouvelles expériences d'Eichhorst, de Rosanoff, de Wassilief et d'Hippolyte Martin-. Les deux premiers expérimentateurs, après la section des pneumogastriques chez des oiseaux, ont pu observer une altération graisseuse très manifeste des fibres striées du myocarde, altération qu'ils ont attribuée à une action directe des nerfs sur le muscle. Le dernier auteur a répété ces expériences, et, d'après la topographie des lésions, il est arrivé à cette conclusion, qu'après la section des nerfs, le premier phénomène constaté est l'altération vasculaire, et que les lésions musculaires et conjonctives lui sont consécutives. Cette interprétation concorde avec les données de l'anatomie pathologique qui nous ont appris la subordination des dégénérescences musculaires et scléreuses à l'endartérite oblitéranle. Il faut en conclure que les centres nerveux n'exercent pas une influence Irophique
' Giovanni. Contribuzione alla paloRenesi délia endarterita (Arm. xiniii. di medicina. 1877). ■ HiPPOLVTE Martin. [Loc. cit.) — Voir encore à ce sujet la Uièse de Sciinell : Lésions cardio-vasculaires d'origine nerveuse {Thâse inaug. de Paris, I8S6).
ARTÉniO-SCLÉROSE 153
directe sur les tissus, qu'ils agissent sur ces derniers seulement par Tinlermédiaire des vaisseaux. Ou a donc affaire à une véritable « trophoneurose vasculaire » .
Ces faits ne sont pas sans importance, ils ne doivent pas vous étonner, si vous réfléchissez aux nombreux troubles vaso-moteurs produits par les névralgies; et si vous admettez que le système nerveux joue également son rôle dans la production de l'artério-sclérose, vous comprenez ainsi pourquoi les causes morales, les émotions diverses, le surmenage intellectuel et moral sont capables d'agir par l'intermédiaire des vaisseaux dans le développement de cette maladie.
Nous sommes maintenant en mesure d'étudier la principale localisalion de l'artério-sclérose sur le cœur.
(cardio-sclérose ou CARDIOl'ATITIES ARTÉRIELLES)
