II. Clinique. {Symptomatologie

Quatre types de myocardites subaiguës ou chroniques : Myocardites parenchi/mateicse, suppuraiive, inlerstiiielle ; artériosclérose du cœur. La plupart des myocardites interstitielles sont des cardiopathies artérielles. Opinions diverses des auteurs anciens et modernes sur la symptomatologie de la cardio-sclérose. Symptomatologie de celle-ci, inséparable de l'étude clinique de Tartério-sclérose généralisée, laquelle comprend la description de trois symptômes extra-cardiaques : 1" symptômes d'hypertension artérielle; 2" symptômes méiopragiques ; 3° symptômes toxiques.

I. Symptômes extra-cardiaques. — 1" Symptômes d'hypertension artérielle (décrits dans la 7'= leçon). Description clinique des bruits de galop ; leur pathogénie (théories de Sibson, E.xchaquel et Johnson, de d'Espine et Bouveret, de Potain). Modalités cliniques des bruits de galop : bruits de trot, de rappel, de galop. Diagnostic. Bruits de galop présystoliques, diastoliques et systoliques ou post-systoliques. Bruit de galop gauche dans l'hypertension artérielle, la cardio-sclérose, la sclérose rénale, les péricardites, les anévrismes cardiaques, etc. Bruit de trot, systolique, signe d'hypertension artérielle simple ; bruit de galop, diastolique, signe d'hypertension artérielle avec artério-sclérose. Première loi clinique.

2" Symptômes méiopragiques. Définition de la méiopragie. Exemples de méiopragies cérébrale, bulbaire, médullaire, cardiaque, respiratoire, rénale, etc. Verlige méiopragique des artério-scléreux. Claudication intermittente des extrémités ; (( effondrement des jambes » (giving way of tho legs) dans l'alcoolisme, le diabète, le tabès, le goitre exophtalmique, l'artério-sclérose. Angine de poitrine, arythmie, asystolie, considérées comme des méiopragies cardiaques. Trois sortes d'asyslolies dans la cardio-sclérose : asystolies méiopragique, cardiectasique. amyocardique. — Méiopragies permanentes ou transitoires. Méiotîragies de l'appareil respiratoire, du foie, du rein, etc. Méiopragies associées ou successives dans l'artério-sclérose généralisée.

Deuxième loi clinique.

3" Symptômes toxiques. — Dyspnée, vertige, délire, d'origine toxique. Insuffisances rénale et hépatique. Toxicité urinaire des cardiopathes-artériels. Hésullats thérapeutiques.

Troisième loi clinique.

HENRI UUCIIARD. — MALADIES DU CŒUR. l-'i

Les maladies connues sous les noms de « myocardites aiguës, subaiguës, ou chroniques » correspondent aux quatre types suivants :

4° La myocardite parenchyraateuse aiguë ou chronique ;

2" La myocardite suppurative ;

3° La myocardite interstitielle non suppurative ;

4° L'artério-sclérose du cœur que nous allons plus spécialement étudier. Elle est caractérisée par une dégénérescence, une dystrophie, et non une inflammation du myocarde, comme je l'ai démontré par Fanatomie pathologique.

1° La myocardite parenchymateuse aiguë (carditis, cardite, cardiomalacie, ramolUssement du cœur) a été à peine signalée dans ses rapports avec les fièvres, par Sénac au siècle dernier : « S'il est vrai — dit-il — que le cœur s'enflamme dans diverses fièvres, l'inflammation peut être plus fréquente qu'on ne le croit. » Elle fut étudiée ensuite en Angleterre par Davis, en 1808, et en France par Simonet, en 1824. Mais, la nature inflammatoire du ramollissement cardiaque a été plus tard judicieusement contestée par Laennec et Lobstein, puis affirmée par llope, Andral et Douillaud. Pour ce dernier auteur, le ramollissement du cœur offre trois variétés : le rouge, correspondant à la période aiguë ; le blanc ou gris, à la suppuration ; le jaune, à la phlegmasie chronique. D'après lui encore, la cardite est à la fois l'inflammation du tissu musculaire et du tissu inter-musculaire du cœur. Rokilansky reconnut ensuite deux espèces de myocardites aiguës : l'une, parenchymateuse, intéressant le tissu musculaire ; l'autre, interstitielle, aQ"ectant le tissu cellulaire interfasciculaire et aboutissant souvent à la suppuration, la fibre musculaire n'ayant pas de tendance à suppurer par elle-même, comme Demme le démontra en 1862. Il suffit de signaler encore les travaux de Zenker et de Hayem sur les lésions musculaires de la fièvre typhoïde et les myosites symptomatiques, puis notre mémoire de 1870 fait en collaboration avec Desnos, mémoire où nous avons indiqué la fréquence et l'existence des myocardites dans les fièvres, et où nous avons reconnu que les lésions du myocarde obéissent à deux processus : un processus inflammatoire, et une dégénérescence musculaire consécutive à l'altération des artères cardiaques. Enfin, Landouzy et Siredey, dans deux travaux consécutifs en 1885-1887, après avoir également décrit les altérations du myocarde consécutives à ses lésions vasculaires, ont eu le mérite d'appeler l'attention sur les conséquences immédiates, prochaines ou éloignées des localisations angio-cardiaques typhoïdiques '.

La m^acdxàSie. parenchymateuse chronique a été signalée en 1849 par

' Voir pour l'iiistorique complet de ceUe queslion, la huitième leçon, p. 135-140.

ARTÉRIO-SCLÉllOSE DU CŒUR 105

Dittrich, puis par Demme et Stein, par Ricord et Virchow dans la syphilis. Mais, dans tous ces cas, il s'agit bien plutôt de myocardite interstitielle avec lésions consécutives du muscle cardiaque. C'est ainsi, que dès 1841, Dittrich, donnant raison à l'opinion anciennement émise par Meckel sur la fréquence relative de l'inflammation du tissu cellulaire interposé entre les fibres du myocarde, a pu décrire le rétrécissement fibreux de l'infundibulum du ventricule droit par myocardite chronique. La plupart des cas désignés sous le nom de myocardite chronique parenchymateuse rentrent donc dans la catégorie des myocarJites interstitielles non suppuratives.

2" La myocardite suppwative est connue depuis longtemps, et dès les premiers âges de la médecine, Galien la regardait comme « la maladie des gladiateurs ». Mais, c'était là une simple hypothèse sur laquelle il serait imprudent de s'appuyer.

Elle se présente sous forme diffuse (infiltration purulente), ou encore sous forme circonscrite donnant lieu à la production de véritables abcès du cœur. Elle a été constatée à l'autopsie pour la première fois aux xv'' et wf siècles par Béniveni, médecin de Florence, et Nicolas Massa ' ; par François Rota, Fernel, Rivière, Th. Bonet, Morgagni (4% 16° et 43^ lettres) ; par Sénac qui a ouvert, au siècle dernier, un chapitre sur les inflammations du cœur; par Simonet en 1824; par Oppolzer, Salter, Latham en 1839; par Friedreich qui en a donné une bonne observation; enfin par Féréol en 1878, et par Ch. Stevenel en 1882-. Je borne ici ces citations, parce que je n"ai pas à faire l'histoire des myocardiles suppuratives, et parce qu'un grand nombre de ces observations doivent être rapportées à l'endocardite ulcéreuse. 11 suffit de se rappeler que les myocardites suppuratives ont été observées le plus souvent dans le cours de la pyohémie, ou qu'elles ont pu encore se développer dans certains cas, sans cause connue, sans l'intervention d'un état pyohémique ou d'une maladie de même nature. 11 en était ainsi dans l'observation de Féréol : la myocardite suppurative était caractérisée par la présence, au milieu du myocarde, d'une grande quantité de petits abcès, gros comme des têtes d'épingle, développés chez un homme de quarante-quatre ans, ni syphilitique, ni alcoolique, mais ancien impaludique, atteint en même temps d'aortite aiguë et d'alhérorae généralisé. Dans l'observation de Stevenel, la myocardite suppurative s'était développée dans le cours

' Beniveni a trouvé dans le ventricule gauche - un abcès rempli de pituite : abcessum in sinislro cordis ventre redundantem. • — Nicolas .Massa a observé, en 1553, h l.i suite d'une plaie de tête, un abcès du cerveau et du cervelet avec hémiplégie, un abcès du Tentricule droit avec ulcération sanieuse de la surface externe de l'oreillelle.

' Féréol (Soc. méd. des hôpitaux, 1878). — Cu. Stevenel (Thèse de Paris, 1882).

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d'une endocardite ulcéro-végétante chez un homme de soixante-sept ans, atteint de cachexie saturnine et de néphrite interstitielle. Ici, les abcès inlra-cardiaques avaient un volume plus considérable, puisque l'un d'eux atteignait les dimensions d'une noisette.

Cette myocardite suppurative peut affecter les types aigu, subaigu, ou chronique.

' 3° La myocardite interstitielle, primitive (myocardite fibreuse, scléreuse, proliféralive, hypertrophique des auteurs) est certainement très rare, mais elle existe réellement sous forme dilTuse ou localisée. Dans ce dernier cas, elle peut déterminer des sténoses orificiclles siégeant audessous de l'appareil valvulaire (rétrécissement sous-aortique, rétrécissement de l'artère pulmonaire, au niveau de l'infundibulum, etc.)

Les myocardites interstitielles, diffuses ou localisées, seraient caractérisées par l'inflammation primitive du tissu conjonctif; mais la plupart d'entre elles doivent être rattachées, comme je vous l'ai démontré, à des faits d'artério-scléroses du cœur, à des scléroses dystrophiques consécutives à la lésion des coronaires. Les scléroses dystrophiques sont au cœur ce que le ramollissement est au cerveau. On cite, et l'on citera encore des cas d'encéphalite, comme on rapportera encore des faits de myocardites chroniques primitives ; mais il est certain que le terme de myocardite devra être le plus souvent remplacé par celui de sclérose dyslrophique du myocarde, comme celui d'encéphalite a fait place au ramollissement cérébral. Le fait est déjà démontré par l'anatomie pathologique d'un grand nombre d'observations publiées sous le titre de « myocardites fibreuses ou interstitielles », et devant être rangées dans la catégorie des cardiopathies artérielles.

4° Dans Vartcrio-sclérose du cœur que nous avons déjà étudiée au double point de vue de l'anatomie pathologique et de l'étiologie, la lésion primitive est vasculairc ; la lésion secondaire étendue au myocarde et surtout à son tissu conjonctif est une dégénérescence, une dyslropliie, et nullement une inflammation. La conception de cet état morbide regardé, non pas comme une simple affection cardiaque, mais aussi et surtout comme une maladie généralisée à tout l'arbre artériel, va nous permettre d'en poursuivre l'étude clinique.

Tout d'abord, est-il possible d'assigner à la cardio-sclérose une symptomatologie spéciale? Beaucoup de cliniciens répondent négativement à cette question.

Au commencement de ce siècle, avant ou immédiatement après la découverte de l'auscultation, cette affirmation ne doit pas nous étonner,

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et l'on comprend que Corvisart ait divisé le carditis en occulte et en manifeste, d'autant plus qu'à l'époque oîi il écrivait, il constatait l'impossibilité d'un diagnostic entre la péricardile et la myocardile. Avant lui et au milieu du siècle dernier, Sénac avait dit que la symptomatologie des inflammations du cœur <f ne renferme que des objets qui sont très cachés ; il n'y a que la mort qui puisse lever le rideau qui les couvre ».

Berlin, le précurseur et maitre de Bouillaud, écrivait en 1824 : « Malgré les écrits et les observations de Galien, de Salins Diversus, de Vésale, de Rondelet, de Forestus, de Benivenius, de Rivière, de Kerkring, de Meckel et de quelques autres, l'inflammation générale de la substance du cœur est une des maladies sur lesquelles règne encore la plus affligeante obscurité. Cela n'est pas étonnant, s'il est vrai, comme le dit Laennec, qu'il n'existe peut-être pas un seul exemple incontestable et bien décrit de la cardite générale, soit aiguë, soit chronique'. » A une époque plus rapprochée de nous, Grisolle pensait k qu'il n'existe aucun signe capable de faire reconnaître ou même soupçonner une cardite ». — Lorain, dans ses annotations au livre de ValleiN, affirmait en 1866, « qu'on n'avait aucun fait authentique de cardite chronique ». C'était nier l'existence même de la maladie. — Quelques années plus tard, Parrot disait encore : « Il est peu d'affections dont la syraptomatologie soit aussi mal connue que celle de la myocardite. » — Jaccoud s'exprime de la même manière : « La myocardite est une des affections qu'on présume quelquefois, mais qu'on ne doit jamais affirmer. » — Telle était aussi l'opinion exprimée autrefois par Friedreich : u Les phénomènes cliniques ne permettent en aucune façon de conclure avec probabilité à l'existence d'une myocardile chronique. » — Enfin, Traube, et plus tard Fraenkel en 1882, Bard et Philippe en 1891, ont encore admis l'impossibilité de fixer l'étude clinique de l'artério-sclérose du cœur.

Ainsi qu'il arrive toujours en pareil cas, la symptomatologie de cette affection que beaucoup d'auteurs regardent encore aujourd'hui comme difficile et même impossible à établir, a trouvé chez d'autres une description erronée ou trop riche.

Ainsi, Kreysig, au commencement de ce siècle, en créant-sa « cardite polypeuse » attribuait à l'inflammation du myocarde la production des concrétions sanguines dans les cavités cardiaques. — Rochoux, en 1822, insistait parmi les symptômes propres à cette affection, sur un sentiment

' Laennec a dit que, pour les maladies du myocarde, ■• il n'est pas probable que l'auscultation en fournira des signes certains «, prédiction que l'avenir n'a pas démentie encore, ajoute Bernheim dans sa thèse inaugurale sur la myocardite aiguë. (Strasbourg, 1866.)

subit de défaillance, sur une loux et une oppression habituelles, sur l'existence presque constante d'une douleur sourde siégeant à la paroi précordiale, sur la petitesse du pouls, etc. — Sobernlieim, le créateur du mot « rayocardile » en 1837, parle de douleurs obtuses, d'anxiété extrême, de palpitations pénibles, de tendances syncopales, de refroidissementdes extrémités et de pouls petit, irrégulier et accéléré. — De nos jours, les uns, avec Rigal et Juhel-Rénoy, regardent l'irrégularité cardiaque comme exceplionnelle dans la sclérose hypertrophique du cœur ; d'autres avec Fraenkel, Bard et Philippe, assignent à l'arythmie le premier rang dans la symptomatologic de la « myocardite interstitielle » ; d'autres encore, s'appuyant sur la nature inflammatoire de la <( myocardite fibreuse » insistent, avec Peter, sur la fréquence des douleurs provoquées aux 3% 4°, 5° et 6= espaces intercostaux du côté gauche, et ils vont jusqu'à dire que cette pression douloureuse x< devient une révélation de la maladie, au point que jamais, au cas de myocardite, on en manque de provoquer une assez vive douleur. >■ Or, je liens à formuler tout d'abord les conclusions suivantes :

Les points douloureux sont très rares, si même ils existent, et ils n'appartiennent point au cœur devenu douloureux ; l'arythmie cardiaque fait parfois défaut, et la symptomatologie trop bruyante attribuée par les anciens auteurs aux affections du myocarde, d'après certaines vues théoriques, est contraire à la vérité.

Si les descriptions cliniques varient avec les différents observateurs, c'est parce que l'anatomie pathologique a été mal ou incomplètement interprétée. Jusqu'ici, le désaccord le plus complet a régné sur la nature des lésions constatées à l'autopsie; il devait ainsi se poursuivre en chnique.

On a décrit, avec force détails, les divers signes d'une « myocardite granulo-graisseuse », quand l'anatomie pathologique est venue proclamer que celte dégénérescence est très rare, au moins dans sa forme primitive. On a voulu assigner à la « myocardite scgmentaire » une symptomatologie propre, quand il est démontré que celle segmentation musculaire est une simple lésion commune à beaucoup d'états morbides; «La myocardite segmentaire — dit Recklinghausen — n'est pas une lésion primitive; on la rencontre dans les lésions valvulaires, dans toutes les myocardites, dans les maladies des vaisseaux coronaires. C'est une maladie hypothétique. »

Je vous ai démontré que les myocardites chroniques des différents auteurs ne sont pas des inflammations, mais le plus souvent des dégénérescences musculaires consécutives aux lésions coronariennes ; je vous ai démontre que derrière le myocarde malade, il faut toujours voir

ARTÉIUO-SCLÉRÛSE DU' CCEUR 19J

l'aUeiiUe portée à tout le système artériel. J'espère vous prouver encore que la syraptomatologie de rartério-sclérose du cœur dont je poursuis l'étude depuis près de dix années, est en accord complet avec les résultats de l'anatomie pathologique.

Tous les cliniciens ont vu un grand nombre d'affections organiques du cœur pour lesquelles un interrogatoire des plus complets ne parvient pas à faire découvrir une cause et une origine rhumatismales. Or, à côté de la classe des cardiopathies valvulaircs, presque toujours d'origine rhumatismale, il faut placer le groupe, plus important encore, des cardiopathies que j'appelle vasculaires ou artérielles, pour marquer d'un mot leur nature et leur origine. Ces dernières relèvent du processus scléreux général engendré par les causes diverses et nombreuses que je vous ai fait connaître, elles sont caractérisées par les lésions anatomiques que j'ai longuement étudiées avec vous. Ce processus peut envahir diversement l'organe central de la circulation, en frappant :

1" Les artères nourricières du cœur avec participation consécutive du myocarde et du tissu conjonctif ; 2° l'aorte et les appareils valvulaires de l'organe (mais, dans ce dernier cas, le myocarde et tout le système artériel sont presque toujours altérés).

Les premières que nous allons d'abord étudier, sont les cardiopathies artérielles à type mijocardlque ;

Les secondes sont les cardiopalhies artérielles à type vahulaire}

Mais toutes deux présentent des symptômes communs dont il faut présenter d'abord la description.

L'anatomie pathologique vous a démontré que l'artério-sclérose est l'expression locale d'une maladie le plus souvent généralisée à tout le système artériel. Donc, la clinique doit obéir à cet enseignement, et la description de la cardio-sclérose doit .comprendre celle de la sclérose artérielle. Je vous ai dit encore que la maladie peut se fixer de préférence sur le cœur d'abord, ou sur les reins, sur les poumons, sur le foie, ou encore sur le système nerveux. Enfin, je vous ai fait entrevoir la possibililé de véritables locaUsations myocardiques, lesquelles doivent certainement avoir une influence sur la production de certains symptômes, suivant le siège de la lésion à la pointe du cœur, à la cloison, à la base des ventricules, dans les régions ganglionnaires, ou enfin dans le point vital de Schmey et Kronecker. Vous comprenez, par là, l'extrême variabilité de la symptomatologie et la raison du désaccord qui existe entre les divers cbniciens. J'espère le faire cesser en décrivant les symptômes communs de l'artério-sclérose du cœur et de l'artério-sclérose viscérale plus ou moins généralisée. Ceux-ci comprennent d'abord trois ordres de symptômes, que j'appelle extra-cardiaques :

1° Symptômes d'hypertension artérielle ; 2" Symptômes méiopragiques ; :>° Symptômes toxiques.