I. — Hypotension artérielle

Importance pronostique de l'accélération du pouls dans la fièvre typhoïde. Dans cette maladie, la fièvre ne domine pas la situation ; l'hyperthermie est la mesure, et non la cause de la gravité.

Un syndrome nouveau : Vanbryocardie, rythme fœtal des bruits du cœur.

Pronostic de l'embryocardie : signe avant-coureur d'une mort prochaine. — Observations de Stokes et observations personnelles. Rapport de l'embryocardie avec les accidents de collapsus. — Fausse lenteur du pouls, et accélération des battements cardiaques. — L'embryocardie n'est pas spéciale à la dothiénentérie. Exemples dans la pneumonie, la méningite, la tuberculose bulbo-méningée ; les varioles, ■rougeoles et scarlatines graves; la diphtérie, la grippe, à la dernière période des maladies cachectiques et consomplives (cancer, tuberculose pulmonaire).

Pouls inftable de la grippe. Influence aggravante de la grippe sur les cardiopathies. La grippe, comme la dothiénentérie, maladie d'hypotension artérielle.

Pathogé.me des accidents de collapsus cardiaque dans les dilTérentes maladies : adynamie ou alTaiblissement cardiaque, et abaissement de la tension artérielle. Traitement rationnel et pathogénique du collapsus.

Hypotension artérielle dans les diverses cardiopathies et surtout dans les cardiopathies valvulaires, dans la tacbj'cardie paro.\ystique. Tachycardie due à l'abaissement de la tension artérielle. Preuves cliniques et expérimentales.

Albuminurie des morphinomanes due à l'action dépressive de la morphine sur la tension artérielle. — Dil!érence entre le pouls fort et le pouls amjjle. — .Médicaments dépresseurs de la tension artérielle, à dose toxique, on à dose thérapeutique.

Messieurs.

Je vais aborder, dans ces premières leçons, une étude qui n'a pas «ncore été faite au point de vue de la clinique, je veux parler de l'état

de la tension artérielle dans les maladies. Cependant, celte question est des plus importantes en pratique, elle s'impose à votre attention dans un grand nombre d'aiïeclions, elle est, pour ainsi dire, la clef de la pathologie cardiaque. C'est pour cette raison que je place ces leçons au commencement de mon cours, pour bien faire comprendre tout ce qui doil suivre. Pour le moment, il suffît de savoir que la tension artérielle peut êlre définie : la pression exercée par la masse sanguine contre les parois vasculaires.

Les modifications sont relatives à son augmentation {hi/per tension), ou à sa diminution [hi/potension). Je veux d'abord vous parler de cette dernière, et entrer immédiatement dans mon sujet par la citation de quelques exemples.

Un jeune homme de dix-neuf ans est entré le 3 février 1888 à l'hôpital avec tous les symptômes d'une fièvre typhoïde à son début. Déjà, les taches rosées apparaissaient sur l'abdomen, et, d'après les renseignements obtenus, nous avons pu établir que l'affection était arrivée à son onzième jour. Dès l'entrée du malade dans nos salles, j'ai formulé, à votre grand étonnement, un pronostic extrêmement grave. Cependant, la fièvre n'était pas très intense, la température ne dépassait pas le chiffre de 39", 2; les symptômes du côté du thorax, de l'abdomen et du système nerveux étaient à peine accusés : et, si l'état de sécheresse de la langue et un léger ballonnement du ventre commandaient déjà par eux-mêmes une certaine réserve au sujet du pronostic, ces signes ne nous permettaient pas encore d'affirmer la certitude d'une mort prochaine. Mais, ce qui m'avait permis, douze jours avant le dénouement fatal, de formuler Un pronostic très grave et même mortel, c'était l'existence simultanée de deux signes très importants : V accélération du pouls, et la tendance des hniits du cœur à prendre le rythme fœtal.

Pour le premier signe (accélération du pouls), tout le monde est d'accord : on sait depuis longtemps que le pouls de la fièvre typhoïde bénigne est relativement lent, puisqu'il ne dépasse pas le plus souvent le chiffre de 80 à 100 avec des températures parfois élevées. Dès 1834, Andral avait dit : « On n'observe pas un rapport rigoureux entre l'accélération de la circulation et l'élévation de la température. » Bernheim a pu voir évoluer, avec la plus complète régularité et sans accidents, une dothiénenlérie dans laquelle la température avait atteint 41°, tandis que les pulsations radiales n'avaient pas dépassé le chiffre de 70. Mais, lorsque le pouls arrive à ll.j et à 120, même avec une fièvre modérée, on peut déjà considérer celle accélération cardiaque comme suspecte, et l'on doit réserver le pronostic. La statistique suivante due à Murchison le prouve :

Dans 30 cas où le pouls n"a jamais dépassé HO, la maladie s'est terminée par la guôrison ; sur 70 malades chez lesquels il a été au-dessus de 1 10, il a constaté 21 morts (mortalité : 30 p. 100) ; sur 32 malades chez lesquels il a été au-dessus de 120, il y a eu lo morts (mortalité : Ti p. 100); sur 25 cas oii il a dépassé 130, il y a eu 13 morts (mortalité : 52 p. 100) ; enfln, sur 10 cas où le chiffre de 140 pulsations a été dépassé, 6 ont été mortels (mortalité : 60 p. 100).

D'après celle staLislique, on voit que la mortalité de la fièvre typhoïde suit une progression croissante avec l'accélération du pouls. Ce fait, essentiellement clinique, démontre qu'il est encore bon de lâter le pouls des malades, surtout celui des lyphoïdiques, et de ne pas s'en tenir seulement à la constatation du chiffre thermique. Il devient aussi la condamnation des systèmes thérapeutiques fondés sur la doctrine allemande de l'hyperlhermie et de cette phrase de Griesinger : « La fièvre domine la situation. » Il est plus conforme à la clinique de répéter au contraire, avec Liégeois et Noël Gueneau de Mussy ; « L'hyperlhermie est la mesure, et non la cause de la gravité. »

Quand, à l'accélération du pouls (ou tachycardie) se joint le caractère fœtal des bruits du cœur, signe presque inconnu sur lequel j'appelle depuis longtemps votre attention, le pronostic s'assombrit et devient le plus souvent mortel.

Or, quatre jours après l'entrée de notre malade à l'injpilal, je vous faisais constater l'existence de ce signe, consistant dans l'égalité parfaite, en durée, du, grand et du petit silence du cœur, ce qui donnait à ses bruits égaux et précipités une ressemblance frappante avec le tic tac d'une montre, avec les mouvements du pendule, ou encore avec les battements fœlaux. D'après celle simple constatation, j'ai formulé un pronostic mortel.

Les Jours suivants, en effet, les battements du cœur se précipitèrent, les pulsations atteignirent rapidement le chiffre de 120, 140, puis de 100; je constatai ensuite l'affaiblissement progressif du premier bruit, 1 atténuation du deuxième bruit diastolique au niveau du foyer aortique, indice d'un abaissement considérable de la tension artérielle, révélé encore par l'examen sphygmoraanomélrique. Bientôt, on vit apparaître d'assez grandes quanlilés d'albumine dans les urines, et le malade succomjia, comme nous l'avions prévu, le 10 février, douze jours après son entrée à i'iiôpilal, au milieu de syinplômes asphyxiques, en pleine cyanose, et cela malgré la médication par les bains froids à laquelle nous l'avions soumis sévèrement dès le début. J'avais affirmé aussi, dès le premier jour, l'existence d'une myocardite typhoïdique confirmée ensuite à l'autopsie.

.\insi donc, voilà un symptôme presque inconnu — le caractère fœtal

des bruits du cœur — qui permet de formuler assez longtemps à l'avance un pronostic presque toujours inexorable. Je lui donne le nom à'e7nbvyocardie, préférable à celui de cyématocardie (de xûvijjia, fœtus, et xapola, cœur), que j'avais tout d'abord adopté.

J'en ai seulement trouvé la mention dans l'ouvrage de Stokes, au sujet de sa description si remarquable de l'état du cœur dans le typhus. « L'extinction de l'un ou de l'autre bruit cardiaque n'a pas lieu, dit-il ; seulement, ils sont tous deux moins forts et deviennent presque complètement identiques. Nous avons donné à cet état le nom de caractrre fœtal, tiré de la ressemblance étroite qu'il y a entre ce phénomène et les bruits du cœur du fœtus pendant la gestation. Cette similitude est presque absolue, lorsque le pouls a une rapidité de 123 à 140 pulsations à la minute. » Le médecin irlandais traitait ses malades par l'administration du vin à haute dose, et l'on peut lire trois observations où ce rythme particulier du cœur a été signalé.

Dans la première observation, un malade, âgé de vingt ans, présentait au 10" jour d'un typhus maculé grave, une absence presque complète du choc cardiaque et les pulsations atteignaient le chiffre de 124. A droite du mamelon gauche, on n'entendait que le deuxième bruit du cœur. Puis, au treizième jour, les bruits cardiaques, qui s'entendaient à peine entre les .3° et 6° côtes, avaient pris le rythme fœtal; mais celui-ci fut transitoire, et le malade finit par guérir.

Dans la deuxième observation, le malade, âgé de vingt ans, atteint de typhus maculé, était arrivé à un état très grave : prostration extrême, yeux injectés, langue couverte de fuliginosités brunes ; pouls à 123, petit et sans force; action du cœur affaiblie, et respiration précipitée. Le lendemain de son entrée à l'hôpital, il y a du délire, du collapsus, du refroidissement des extrémités. Le pouls à 1,32 est mou, dépressible et variable ; l'impulsion du cœur ne se perçoit pas, les bruits sont faibles, mais nets. Enfin, trois jours après, le pouls étant à 120, on remarque que « les bruits du cœur ressemblent à ceux de la circulation fœtale ». Dès le lendemain, ils se rapprochent de l'état normal, et le malade guérit, grâce à l'administration du vin à fortes doses.

Le troisième malade, atteint également de typhus maculé, présente au dixième jour de son affection des bruits du cœur très faibles, ressemblant beaucoup à ceux du fœtus pendant la vie intra-utérine. A partir de ce moment, son état s'aggrave : impulsion cardiaque à peine appréciable, pouls intermittent et fréquent (120 et 136 pulsations). Au seizième jour, les extrémités se refroidissent, et la mort survient le lendemain, dix-septième jour de la maladie. A l'autopsie, on trouve le cœur avec son volume normal, -> mais livide, extrêmement mou, cédant

LA TENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES (HYPOTENSION) i

ù la pression du ventricule gauche... Celui-ci est divisé de la base à la pointe : le tissu musculaire y offre un aspect très singulier ; on ne retrouve pas une seule fibre ; dans les deux tiers de son étendue, on remarque une couche d'un tissu homogène en apparence, d'une coloration plus foncée, et d'un huitième de ligne en épaisseur. Le tissu du ventricule est infiltré d'une matière gommeuse agglutinant les doigts et offrant quelque ressemblance avec la substance corticale des reins ; une section transversale donne les mômes résultats. Le réseau des fibres musculaires présente plus de consistance, mais son état est le même. Les colonnes charnues postérieures semblent être peu altérées; elles sont seulement pâles, mais leur consistance est normale. On peut en dire autant des colonnes charnues antérieures. Le ventricule droit est plus dur et plus ferme, il n'a pas' le même aspect. L'oreillette droite contient un caillot sanguin ; la couleur de la membrane qui la tapisse n'offre rien de remarquable ; la cloison du cœur est ramollie et livide. »

Dans un autre passage de son livre, le médecin irlandais ajoute ces mots : « Sans chercher à établir qu'il n'existe pas de ramollissement cardiaque dans les cas de rythme fœtal, on peut admettre qu'il y a débilitation du cœur, et peut-être une modification typhoïde plus ou moins marquée. » Or, celle-ci est caractérisée le plus souvent par la myocardite, comme mes autopsies l'ont démontré. Mais je ne veux pas dire par là que l'inflammation du myocarde est, à elle seule, capable de donner lieu au phénomène de l'embryocardie. Car, d'après mes observations, Veinbryocardie (unie toujours à la tachycardie) est un signe, non seulement de l'affaiblissement du cœur, mais aussi de l'abaissement considérable de la tension artérielle, deux conditions inséparables qui, dans la dothiénentérie, président souvent au développement des accidents graves connus sous le nom de collapsus.

J'ai hâte de vous citer encore dans la fièvre typhoïde deux faits d'embryocardie qui m'ont autrefois beaucoup impressionné :

Il y a neuf ans, à l'hôpital Tenon, se trouvait une malade qui, dans la convalescence d'une fièvre typhoïde de moyenne intensité, conservait toujours un pouls rapide (120 à 140) et dont les bruits du cœur présentaient le caractère fœtal. J'étais inquiet, sans doute, mais je me plaisais à espérer encore la guérison, parce que la malade était en pleine convalescence et qu'elle n'avait plus de fièvre depuis une douzaine de jours. Par la suite, elle eut une syncope, et elle finit par succomber lentement à des phénomènes asphyxiques, au vingtième jour de sa convalescence. Le caractère fœtal des bruits du cœur m'avait alors beaucoup frappé, et

c'est depuis cette époque que jai pu étudier sa valeur diagnostique cl pronostique.

En 1887, un de mes confrères de la province m'appelait pour sa jeune fille de quatorze ans, atteinte de fièvre typhoïde au huitième jour. La maladie semblait marcher avec toute la régularité désirable : les taches rosées commençaient à se montrer, la diarrhée était modérée et non fétide, la langue humide, l'état cérébral presque satisfaisant avec un léger subdélirium nocturne, l'auscultation de la poitrine ne révélait la présence d'aucun râle ; mais la température atteignait déjà le chiffre de 40°, S. Nonobstant celle élévation thermique, le pronostic paraissait rassurant à deux de mes confrères, lorsque j'appelai leur attention sur l'accélération du pouls qui battait 120 à 130 fois par minute, et je partis très préoccupé parce que j'avais constaté une tendance des bruits du cœur à prendre le caractère fœtal. Quatre jours après, la malade fut prise pendant une heure d'un état lipothymique qui fut attribué à tort à l'administration de l'antipyrine ; et le lendemain, quand je revins voir la petite malade, les accidents syncopaux ne s'étaient pas reproduits, le calme étail revenu, et Ton était loin de s'attendre à un dénouement rapide et fatal. Mais le pouls était devenu plus fréquent (à 144), les bruits du cœur faibles, et égaux en intensité, identiques par leur timbre, avaient pris nettement le caractère fœtal. M'appuyant alors sur la valeur pronostique de ce dernier signe, j'annonçai, au grand étonnement de mes confrères, la mort presque certaine et prochaine de l'enfant... Deux jours après, elle succombait au miUeu des symptômes asphyxiques les plus prononcés, comme cela survient le plus souvent dans ces cas. J'avais cependant fait suivre — mais seulement dans les derniers jours — une médication qui m'a rendu parfois de grands services, médication consistant dans l'emploi d'injections sous-cutanées de caféine associées aux injections d'ergotine à la dose de trois ou quatre par jour, chaque seringue de Pravaz injectée représentant i gramme d'ergotine et 25 centigrammes de caféine.

Je ne vous ai cité jusqu'alors que des faits d'erabryocardie observés dans le cours du typhus et surtout de la fièvre typhoïde. Mais ce sérail une grave erreur de croire que ce syndrome est spécial seulement à ces deux maladies. Il peut s'observer dans un grand nombre d'étals morbides où il traduit toujours un abaissement considérable de la tension artérielle, où il devient plutôt un élément de pronostic que de diagnostic, puisqu'il est le plus souvent le symptôme avant- coureur d'une mort prochaine et presque certaine.

Je suis appelé un jour par le D' Finot pour une broncho-pneumonie très grave d'origine grippale. L'état de faiblesse de la malade était tel qu'on pouvait à peine la faire asseoir sur son lit pour l'ausculter. Il n'était pas possible d'établir le diagnostic d'une façon absolue, mais je pus facilement préciser le pronostic, d'après son pouls qui était faible et accéléré, et aussi d'après son cœur qui présentait le rythme fœtal. Dans ces conditions, s'annonçait la mortàbrève échéance, et en effet, la malade succomba dès le surlendemain, comme je l'avais annoncé.

Il y a quelques mois, je voyais avec le D'" Biscarrat, une jeune femme atteinte de méningite. Ce diagnostic comportait un pronostic grave par lui-même; mais le syndrome de l'embryocardie que j'avais constaté était pour moi l'indice d'une mort prochaine que j'annonçai et qui survint au bout de quarante-huit heures. — Dernièrement encore, je voyais une malade âgée de vingt-sept ans, ayant une affection singulière au sujet de laquelle, je l'avoue, il me fut presque impossible de formuler un diagnostic précis. Elle était atteinte, depuis plusieurs mois, de polydipsie et de diabète insipide avec quelques signes de tuberculose au sommet gauche, lesquels me firent penser à l'existence d'une méningite tuberculeuse localisée vers le quatrième ventricule. Mais s'il était impossible d'établir un diagnostic formel, il n'en était pas de même du pronostic que je jugeai mortel dès le premier jour, en raison de la tachycardie (160 pulsations) et de l'embryocardie que j'avais nettement constatées. Huit jours après cette constatation, la malade succombait.

Vous pourrez encore rencontrer le syndrome embryocardique dans les varioles, les rougeoles et les scarlatines graves ; dans la diphtérie, dans la grippe, à la dernière période des maladies cachectiques et con somptivcs, comme dans le cancer et la tuberculose pulnionaire.

Pour la grippe, j'ai démontré ' qu'elle se rapproche de la dothiénentérie par sa tendance à l'hypotension artérielle. Les nombreux historiens des grandes épidémies grippales avaient déjà signalé, avec Henisch en 1580 et Dupan (de Toulouse) en 1788, les caractères du pouls « petit, accéléré, inégal, bas et enfoncé ». Dans l'épidémie de Paris en 1802, Léveillé avait dit que « le pouls était mou et fréquent, fuyant sous le doigt, lors même qu'il se développait quelques symptômes d'inflammation locale ». Pour ma part, j'ai signalé pendant la convalescence, et dans le cours de la dernière épidémie de 18'J0, un caractère important du pouls que je

' Communications sur la grippe à la Société médicale des hôpitaux (24 janvier. li mars, mai 1890). — Voir encore : Revue générale de clinique et de Ihérapeulii/ue, 1889-1890.

8 l'REMIEIlE LEÇON

désigne sous le nom de pouls instable. Cela veut dire que les pulsations s'accélèrent rapidement et d'wie façon exagérée sous l'influence du moindre mouvement, et même seulement par l'action de se porter de la position horizontale à la station verticale. Or, on doit attribuer ce symptôme à l'hypotension artérielle, et cette dernière peut être assez accusée pour produire le phénomène de l'embryocardie. En voici un exemple :

Une malade, âgée de cinquante et un ans, atteinte d'influenza, fut prise brusquement d'accidents cardio-vasculaires : pouls faible, très accéléré, presque incoraptable ; sensation de gène rétro-sternale et d'oppression constante; cyanose des mains et des extrémités, refroidissement périphérique ; au cœur, battements précipités, au nombre de 200 à 220, égaux en timbre et en intensité, et séparés entre eux par deux silences d'une durée absolument égale (embryocardie). La malade mourut quarante heures après le début de ces accidents, sans aucune élévation de température, et même avec une tendance marquée à l'hypothermie.

D'un autre côté, si les affections du cœur sont souvent aggravées par l'influenza, comme je l'ai démontré', c'est surtout parce que cette dernière affection, tendant à abaisser la tension artérielle, prédispose ainsi les malades à l'hyposystolie et même à l'asystohe. C'est ainsi que je vous ai montré plusieurs cardiopathes dont la phase asystolique peut être datée, pour ainsi dire, de leur attaque de grippe.

Voici un autre fait que j'ai constaté à la dernière période d'une phtisie pulmonaire, encore une maladie dans laquelle la pression artérielle est habituellement abaissée :

Vous avez vu cette jeune femme de vingt-trois ans, atteinte de tuberculose pulmonaire à la dernière période. Un matin, nous la trouvons dans son lit en état de mort apparente : le visage est pâle, livide, cyanique, couvert d'une sueur froide; les extrémités sont algides; incapable de faire un mouvement, dans un état de prostration extrême, elle respire à peine; le pouls, presque insensible, est fréquent, misérable, incomptable; les battements du cœur sont précipités, ondulants, comme s'il s'agissait de battements d'ailes d'oiseau [flutterings des Anglais). A l'auscultation, les bruits du cœur sont faibles, rapides, semblables par le timbre, séparés par deux petits silences égaux en durée; en un mot, ils réalisent l'apparence des mouvements pendulaires, du rythme fœtal des bruits cardiaques. Cet état embryocardique des battements du cœur n'était pas le

' Influence de la grippe sur le cœur {Congrès pour l'avancement Jes sciences. Marseille, 21 septembre 1891).

LA TENSION AllTÉRIELLK DANS LES MALADIES (HVPOTESSION) !)

seul symptôme observé : il y avait encore du refroidissement des extrémités, de la cyanose, une sorte d'inertie musculaire invincible.

N"aviez-vous pas là le tableau symploraalique des accidents que Wunderlich d'abord, et Griesinger ensuite, ont désignés sous le nom de collapsus ? Vous les voyez subitement survenir dans le cours des maladies infectieuses, et surtout de la fièvre typhoïde, à la suite des diarrhées colliquatives, des hémorrhagies abondantes, des perforations des séreuses, et même après certaines réfrigérations provoquées dans un but thérapeutique. Mais, jusqu'ici, on n'avait pas su pénétrer le mécanisme intime de ce syndrome, vraiment solennel par sa subite apparition et par le caractère de gravité qu'il comporte. « Le collapsus — dit (jriesinger — lient essentiellement à la faiblesse du cœur, à la vacuité relative des artères, à la réplétion des veines, au ralentissement de la circulation, au défaut d'oxydation du sang... >•, et il ajoute : « en partie à des causes inconnues. »

Or, depuis mes recherches sur l'état de la tension artérielle dans les maladies, nous connaissons maintenant ces causes. Elles ne résident pas seulement, comme le croyaient Wunderlich et Griesinger, dans la dégénérescence de la fibre musculaire du cœur, ce qui ne se comprendrait pas pour tous les états de collapsus consécutifs aux perforations des séreuses, car alors cette dégénérescence cardiaque ne pourrait se produire en quelques instants. Le collapsus, dont l'embryocardie est le phénomène prédominant et producteur, n'est pas seulement dû à l'adynamie cardiaque, mais aussi à l'affaiblissement considérable de la tension artérielle, et si cet accident est plus fréquent dans la fièvre typhoïde que dans d'autres affections, c'est parce que la dothiénentérie est une maladie d'hypotension artérielle, ce qui veut dire qu'elle est caractérisée tout d'abord par un abaissement plus ou moins considérable de la pression vasculaire. Donc, lorsque nous voyons survenir rapidement, ou même lentement, des accidents caractérisés par une dépression énorme des forces, par l'affaiblissement extrême et la précipitation des battements du cœur qui prennent le rythme fœtal, par la cyanose ou la pâleur livide de la face, par des congestions viscérales, par le refroidissement des extrémités coïncidant souvent avec une température centrale très élevée (collapsus alcjide ou hijperpfjréliqiie), dites-vous bien que l'indication thérapeutique consiste à augmenter l'énergie défaillante des contractions cardiaques, et surtout à relever la tension artérielle abaissée.

Chez notre malade, atteinte de tuberculose au troisième degré, le cœur était sans doute petit et atrophié, comme cela existe chez tous les phtisiques. Mais il avait été atteint subitement d'impuissance contractile ; la tension artérielle était tombée à son minimum, et c'est pour ces raisons

10 l'ItEMIÈRE LEÇON

que nous avons prescrit six à huit injections de caféine (renfermant 40 centigrammes de caféine par injection), et autant d'injections d'ergotine et d'éiher. Cette médication a été continuée pendant plusieurs jours, parce que la malade a présenté encore quelques crises cmbryocardiques, et aujourd'hui, si celte femme doit succomber dans un bref délai à son affection pulmonaire, elle a été certainement délivrée d'un péril qui menaçait ses jours d'un moment à l'autre.

Qu'avons-nous fait en pareille circonstance ? Nous avons institué une médication patliogénique. Nous avons observé un syndrome, nous en avons découvert le mécanisme; nous en avons étudié la physiologie, le mode de production. Nous avons dit : le danger est au cœur, il faut donc le conjurer par l'administration de la caféine qui est un excitant musculaire et qui agit directement sur le myocarde; mais le danger est aussi aux vaisseaux, il faut le combattre par l'ergot de seigle qui, avec la caféine, relève la tension artérielle abaissée et augmente la contraclihté vasculaire amoindrie; le danger est encore dans cet état de dépression profonde de tout l'organisme, et nous l'avons écarté par l'emploi répété d'injections d'éiher.

Par cet exemple, je vous ai démontré qu'en fixant la pathogénie du collapsus dans les diverses maladies, en laltribuant à sa vraie et principale cause, à l'abaissement considérable de la tension artérielle,' on parvient à triompher d'accidents redoutables et promplcment mortels.

Dans les affections cardiaques, les modifications de la tension artérielle jouent un si grand rôle, que j'ai pu d'après elles établir ma grande classification des cardiopathies organiques en cardiopathies valvalaires el artérielles : les premières caractérisées par leur tendance continuelle et progressive à l'abaissement de la tension artérielle, et vous savez que i'asystolie est produite par l'augmentation de la tension veineuse et la diminution de la pression artérielle; les secondes caractérisées, surtout au début, par une tendance contraire à l'hypertension. Ces faits, que j'étudie sans relâche depuis dix ans, sont maintenant bien connus.

Mais, ce qui l'est moins, c'est l'état de la tension artérielle dans une maladie nouvellement décrite, la tacln/cardie paroxystique. Vous connaissez cette singulière affection, probablement d'origine bulbaire, caractérisée par des crises de tachycardie extrême pouvant porter le chiffre des pulsations jusqu'à 2.50 el même 300 par minute. Pendant ces accès, on observe souvent des phénomènes de cyanose, de dilatation aiguë du cœur, des battements cmbryocardiques, et si la mort est souvent subite, elle peut encore survenir au milieu des phénomènes les

LA TENSION AliTÉRIELLE DANS LES MALADIES (HYPOTENSION) Il

plus accentués de collapsus cardiaque. Or, j'ai pu établir le traitement rationnel de celte maladie en démontrant que « rabaissement de la tension artérielle constitue l'un des principaux dangers de cette maladie' ». Mon collègue, Debove, m'a suivi dans cette voie en regardant, après moi, cette hypotension artérielle comme l'un des éléments constitutifs des accès tachycardiques. Du reste, ces deux symptômes — tachycardie et abaissement de la tension artérielle — marchent souvent ensemblo et sont presque toujours connexes. Lorsque Haies produisait expérimentalement une abondante hémorrhagie sur un cheval, il constatait une accélération de plus du double des pulsations et, en mèrae temps, un décroissement graduel de la pression sanguine dans les vaisseaux. Marey qui reproduisit ces expériences a également remarqué l'augmentation de la fréquence du pouls co'incidant exactement avec l'abaissement de la tension artérielle. Lorsque, dit-il, celte pression fut réduite de 15 centimètres à 5 1/2 centimètres de mercure, le pouls atleignil loO par minute.

Dans la tachycardie paroxystique, on peut observer deux espèces à' albuminuries : l'une transitoire, peu abondante, d'origine bulbaire que j'ai observée, souvent en même temps qu'une glycosurie de même nature au début même des accès; l'autre plus durable, plus abondanle, liée à un étal congestif du rein produit par les troubles de la circulation et par l'abaissement extrême de la tension artérielle.

Dans la mor phinomanie, il existe également deux sortes d'albuminuries : l'une due à l'action de la morphine sur le centre bulbaire ; l'aulro plus abondanle, pouvant devenir permanente et aboutir aune sorte de mal de Brighl morphinique, comme j'eu ai cilé des exemples-. Elle est due aux modifications plus ou moins profondes que l'usage répété et continu de la morphine entretient dans la tension artérielle. Car il est démontré, comme je le disais dès 1883, que la morphine « amène la dilatation passive des artères et l'abaissement de la pression sanguine' ».

A ce sujet, il faut toujours vous rappeler que l'action médicamenteuse sur la tension artérielle peut être très différente suivant les doses. Tel agent augmente celle tension à dose thérapeutique ou modérée, et l'abaisse à dose toxique ou exagérée. De ce nombre sont : la digitale,

' Revue générale de clinir/ue et de lliérapeiUique, juillet et aoùl 1S90. — Voir aussi la tlifese de mon élève M. Vincent, sur les lac/ii/cardies (Paris, 1891).

' L'albuminurie des morphinomanes et l'action de la morpliine sur la tension artérielle (Société médicale des hô/jilaux, 9 mai 1890).

' Des angines de poitrine (Reçue de médecine., 1883).

li l'ItEMIKRIC LliÇOX

ralcool, l'atropine, le chloral, la quinine. L'opium, dont je viens de vous j)iirlcr, peut élever la tension au début, et dans certains cas d'intoxication niorphinique aiguë, on peut croire aussi à une hypertension vasculaire si l'on se base sur la force apparente du pouls. Ainsi, Marey raconte n'avoir jamais senti un pouls plus violent que celui d'un malade succombant à un empoisonnement par l'opium. Mais, ne vous y trompez pas : il y a une différence très grande entre l'ampleur du pouls et sa force, et vous savez qu'on observe souvent un pouls ample, mais dépressible, à la suite d'hémorrhagies très abondantes. Un pouls fort est résistant au doigt, il n'est pas facilement dépressible, il est en relation directe avec l'énergie de la contraction ventriculaire et le resserrement des vaisseaux périphériques ; un pouls ample se laisse facilement déprimer, il co'incide souvent avec la faiblesse des systoles cardiaques, il est en relation directe avec l'étal de la circulation artérielle, avec la perméabilité et la dilatation des artérioles périphériques et du système capillaire.

Parmi les médicaments qui abaissent d'emblée la tension artérielle et qu'il faut se garder d'employer dans tous les cas où celle-ci est abaissée, il faut citer les nitriles (nitrite d'amyle, nitrites de sodium ou de potassium, nitroglycérine, etc.), les iodures, et peut-être la pilocarpine.

Cette question de Faction médicamenteuse sur la tension artérielle est très importante, et je me propose de la traiter un jour plus complètement.

LA TENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES (suite)