I. — Hypotension artérielle ki

Diagnostic de l'embryocardie. La tach\-cardie différente de Tembryocardie et des palpitations. Accélération du pouls sans embryocardie. et enihryocardie sans accélération extrême du pouls. Trois caractères cliniques de l'embryocardie : 1° accélération cardiaque; 2° similitude de timbre des deux bruits; 3" égalité des deux silences. — Embryocardies fausses, complètes, incomplètes, transitoires, permanentes, à un seul temps. Caractères du pouls, symptômes viscéraux et périphériques : stases sanguines, cyanose de la face et des membres, algidité, refroidissement des extrémités. Défaut de concordance entre le refroidissement périphérique et l'élévation de la température centrale. Mort subite, rapide ou lente.

L'embryocardie, signe d'hypotension artérielle extrême. — Signes de l'hypotension artérielle modérée, sans embryocardie. — Mensuration de la tension artérielle, sphygmomanométrie et principaux sphygmomanométres cliniques.

P.^THOGÉ.NiE du syndrome embryocardique ; afTaiblissement du cœur et abaissement considérable de la tension artérielle. Frein nerveux et frein vasculaire du coeur.

Indications thkrapeutiques : Fortifier le cœur, élever la tension artérielle. Emploi de la caféine, de l'ergot de seigle, du camphre, de la strychnine en injections hypodermiques. Inefficacité de la digitale.

Médications systématiques de la fièvre typhoïde. Opportunisme thérapeutique.

Dans la leçon précédente, je vous ai cité un certain nombre d'observations pour vous montrer que le syndrome embryocardique peut apparaître dans le cours ou à la fin de beaucoup d'affections diverses. Vous en connaissez la valeur pronostique . il faut inaintenant étudier son diagnostic, sa pathogénie et son traitement.

Le DIAGNOSTIC et la description de ce syndrome doivent nous arrêter, en raison de son importance pronostique.

À. Tétai normal, le premier bruit du cœur est sourd, prolongé, profond ; le second bruit est bref, clair, court, souvent éclatant, superficiel. Entre,

14 DEUXIÈME LEÇO.N

les deux, existe le petit silence ; après le second bruit, le grand silence qui est une sorte de pause du cœur. Lorsque les battements cardiaques sont accélérés, lorsqu'il y a simplement tachycardie, la même diiïérence de timbre et d'intensité des deux bruits se maintient le plus souvent, et dans les cas d'accélération cardiaque, même extrême, les deux bruits sont toujours distincts par le timbre, le grand silence diminue de durée dans les mêmes proportions que le petit silence. La preuve que la tachycardie diffère essentiellement de l'embryocardie, c'est que cette dernière peut exister avec 120 pulsations, et la première se montrer sans embryocardie avec 160 et 200 pulsations.

Dans le goitre exophtalmique, les crises de palpitations ou d'accélération cardiaque élèvent souvent les pulsations jusqu'au nombre de 140 et même 160. Vous n'en conclurez pas à l'existence de l'embryocardie, et vous ne formulerez pas un pronostic grave, puisqu'il ne s'agit que d'une tachycardie simple. Ne vous y trompez pas cependant ; car parfois, à la dernière période de celte maladie, l'embryocardie peut apparaître avec ses trois caractères, ce qui m'a permis deux fois d'annoncer la mort à brève échéance.

Quels sont donc ces trois caractères de l'embryocardie ' ? Ce sont : 1° l'accélération des battements du cœur, ou tachycardie ; 2° la similitude de timbre et d'intensité des deux bruits ; 3" l'égalisation en durée des deux silences. Pour que ce syndrome existe réellement, la réunion de ces trois phénomènes est indispensable. Lorsque l'un deux est absent, il s'agit alors d'une fausse embryocardie. Mais gardez-vous de confondre les mots : tachycardie et palpitations. Celles-ci correspondent à un phénomène subjectif, elles sont en rapport avec l'énergie de la contraction ventriculaire, et pour faire comprendre la différence clinique qui les sépare, j'ai coutume de dire : on peut avoir de la tachycardie sans palpitations, et des palpitations sans tachycardie.

Le syndrome embryocardique peut être transitoire, ce qui indique un pronostic grave, et non toujours mortel ; il est permanent, persistant sans modification apparente pendant plusieurs jours, ce qui permet de formuler un pronostic presque toujours mortel. 11 peut être incomplet, quand le grand silence, quoique très abrégé, reste plus long que le petit ; ou il est complot, ce q\ii n'a pas besoin de définition. Dans quelques cas e-\trêmcment graves, le premier bruit a complètement disparu, et l'on n'entend plus que le seco^id bruit très atténué : c'est l'embryocardie à lin temps. — Le pouls est ordinairement très fréquent, s'élevant jusqu'à

' Mon interne, II. Gillcl, a consacré sa llièse inaugurale à l'élude de l'embryocardie ^riiése de faris, 1888).

140, 160 pulsations, et même davantage. Parfois cependant, il pa;'«^/ moins fréquent, quoique les battements cardiaques soient très accélérés, ce qui indique un cœur affaibli, au point qu'il est devenu incapable de faire sentir ses contractions jusqu'à la périphérie du système circulatoire. Le plus souvent, le pouls radial est faible, tremblotant, ondulant ; il présente quelques irrégularités ou intermittences, puis il devient filiforme, insensible et peut même disparaître.

On observe en même temps des phénomènes de stase sanguine dans les viscères et à la périphérie : engouement pulmonaire, congestion hépatique, albuminurie par hypérémie rénale, etc. Il s'agit là de congestions passives que l'on remarque également du côté de la peau : face cyanosée ou d'une pâleur cireuse ; extrémités livides, bleuâtres et froides ; au niveau des articulations et sur le trajet des membres, sugillations d'un rouge sombre et bleuâtre témoignant ainsi d'un profond ralentissement dans la circulation périphérique. En même temps, la température de l'aisselle s'abaisse, quoique la température centrale puisse rester très élevée.

A une période plus avancée, on observe des irrégularités, des faux pas du cœur, il existe un défaut de concordance entre l'accélération des battements de ce dernier et Vapparente lenteur des pulsations radiales. Puis, le second bruit diminue progressivement d'intensité jusqu'à disparaître, comme peut également disparaître le premier bruit ; les urines, rares d'abord, se suppriment ensuite, et le malade meurt, soit subitement, soit rapidement au milieu de symptômes asphyxiques (collapsus cardiaque rapide), soit lentement par une sorte de déchéance progressive et continue de tout l'appareil cardio-vasculaire (collapsus cardiaque lent).

Le syndrome embryocardique se manifeste le plus souvent dans le cours de la dothiénentérie ; mais il peut se montrer, quoique beaucoup plus rarement, pendant la convalescence de cette maladie, comme je vous en ai cité un exemple. Or, il suffit de vous rappeler les trois caractères du pouls de la convalescence — lenteur, irrégularité et polycrotisme — pour vous démontrer les différences profondes qui le séparent du pouls de l'embryocardie.

Après vous avoir décrit l'embryocardie et vous en avoir révélé la grave valeur pronostique, je tiens à vous dire que ce syndrome est un accident assez rare, et qu'il indique un abaissement extrême de l'artério-tension.

Il faut encore étudier les signes principaux à l'aide desquels vous pourrez constater l'existence d'une hypotension artérielle modérée. Je ne lerai que les signaler, car vous les connaissez déjà.

Cette hypotension est caractérisée par les signes suivants : pouls faible, mou et dépressible, le plus souvent très dicrote ; ou encore pouls à. la fois ample et dépressible ; tendance à la tachycardie ; affaiblissement du premier bruit du cœur, diminution du second bruit diastolique de l'aorte à droite du sternum, pouvant coïncider avec une accentuation du second bruit de l'artère pulmonaire à gauche du même os (dans les cas où la tension est surélevée dans la petite circulation) ; faiblesse du choc précordial ; tendance aux congestions veineuses, etc.

On a pensé, pendant longtemps, que les tracés spygmographiques du pouls pouvaient renseigner exactement sur l'état de la tension artérielle. Le plus souvent, il n'en est rien, et la sphygmographie ne donne que des indications vagues et peu précises. Cependant, lorsque le tracé du pouls présente une ligne d'ascension peu élevée et se rapprochant de la verticale, avec une ligne de descente marquée par le ressaut du dicrotisme, il indique déjà un état d'hypotention modérée. Quand celle-ci est beaucoup plus accusée et qu'elle se traduit par l'embryocardie, le tracé du pouls, sans être absolument caractéristique, présente un aspect très reconnaissable, et le dicrotisme est tel qu'il paraît représenter sur la [ligne d'inscription comme une seconde pulsation, un peu atténuée. Voici, à ce sujet, trois tracés sphygmographiques :

Fig. I. — Tracé sphygmographiqne : Hypotension artérielle modérée.

l'ig. "2. — Hypotension artérielle avec embryocardie commen<;ante (Convalescence de fièvre typhoïde.)

Fig. 3. — Hypotension arlérielle avec embryocardie conllrnice et quelques irrégularités cardiaques. (Convalescence de lièvre lyplioïdc.,

LA TENSION AIITÉHIELI.E DANS LES MALAlllES (HYPOTENSION)

Ki^. 4. — llvpotension arlerielle extrême avec embryocardie et irrégularités cardiaques.

(Période ultime.)

La palpation du pouls avec le doigt et la sphygmographie peuvent bien vous renseigner sur l'état de la tension artérielle, mais nullement sur sa mesure. Pour cette dernière constatation, il faut faire usage d'appareils particuliers auxquels on a donné le nom de sphygmomanomètres.

La sp/ii/;/>nonia?ioi)U'(rie, c'est-à-dire la mesure de la tension artérielle, n'a été usitée pendant longtemps qu'en physiologie. C'est Haies, le premier, qui eut l'idée de mesurer la pression sanguine sur la carotide d'un cheval. On connaît les manomètres de Faivre et de Poiseuille, l'hémomètre de Magendie, les appareils de Marey, de Chauveau, de Ludwig, de Setschenow, etc. Je n'ai pas à les exposer ici. puisqu'il s'agit d'appareils de physiologie. Ceux que je veux décrire, au nombre de trois (appareils de Basch et de Polain), peuvent être au contraire employés dans la clinique journalière. Il en existe d'autres encore, ceux de Bloch, de Verdin, de Waldenburg. Mais ce dernier est d'un emploi difficile, et il a été abandonné.

1° Premier sp/ujf/înoinanomètre de Basch. — Ce sphygmomanoraètre est abandonné depuis quelque temps par son auteur. 11 se compose d'un manomètre à mercure, à deux branches (m), en communication au moyen d'un tube en caoutchouc rempli d'eau.- avec la pelote (p) destinée à être appliquée sur l'artère. En a, se trouve un tube en T communiquant avec le manomètre par l'anneau b et par le caoutchouc c avec l'entonnoir de verre (/, entonnoir que l'on peut séparer par un robinet, de l'appareil rempli d'eau. (Voir figure li, à la page suivante.)

2° Second itphyrjmomanonèlrede Basch. — Cet appareil se compose d'un manomètre métallique F communiquant à l'aide d'un tube en caoutchouc D avec la pelote A. Cette pelote, ici, est représentée à l'état d'affaissement.

Pour se servir de l'appareil, il faut avoir introduit, au préalable, de l'eau dans le tube D. Pour cela on ouvre un petit robinet E avec une clé mobile G, et dès que l'eau a suffisamment distendu l'ampoule, on ferme ce robinet. (Ce liquide une fois introduit peut y rester longtemps et l'on n'a besoin d'en remettre que lorsque l'ampoule s'est de nouveau affaissée

IIENRI HUCIIARD. — MALADIES DU CŒLK. -

et forme une surface concave au lieu d'une surface conveve.) La pelote est renfermée dans une enveloppe métallique B, mobile à l'aide du ressort C. Pour se servir de l'instrument, on prend la tige du petit tambour mélalli(iue auquel est fixée la pelote, et on appuie sur elle jusqu'à ce que le doigt fixé au-dessous de l'appareil, sur l'artère radiale, ne sente plus de battements. Il faut se rappeler qu'avec cet appareil, la tension artérielle normale est représentée par le chiffre de 11 à 16 pour la tension radiale, et par celui de 9 à 12 pour la temporale. Basch recommande

Kiir.

plutôt l'exploration de cette dernière, parce qu'elle repose sur un plan plus résistant, parce qu'elle est plus superficielle, et qu'elle est peu séparée du doigt par les tissus environnants. (Voir figure G, à la page suivante.)

3" Spliyr/momanomctre de Potain. — 11 se compose d'une ampoule en caoutchouc A, d'un tube de transmission B, d'un tube supplémentaire C avec son robinet, d'un manomètre E. J'y ai ajouté une poire en caoutchouc D, (|ue l'on adapte sur l'ajustage C lorsqu'on veut se servir de l'appareil, et qui est destinée à faire pénétrer l'air dans les deux tubes C et B.

L'ampoule A est en caoutchouc ; la partie qui duil éire appliquée sur l'artère est en caoutchouc plus mince et moins résistant.

Avant de se servir de l'instrument, on insuffle de l'air dans les tubes B et C au moyen de la poire en caoutchouc D que l'on presse entre les mains après avoir au préalable ouvert le robinet du tube G. Quand, sous l'influence de cette injection d'air, l'aiguille du manomètre est arrivée à 4 ou o divisions du cadran, on ferme le robinet du tube G. Alors, l'ampoule gonflée par l'air est sulfisamment résistante, et l'on peut app]ii|uer le sphygmonianomètre sur l'artère radiale. Voici son mode d'application : l'avant-bras est d'abord placé horizontalement et dans la dcmi-pronation, avec la main pendante vers le bord cubital. Puis, on applique l'ampoule .\, par sa partie mince, sur l'artère radiale, en ayant

Fin-, (i.

soin de l'appliquer dans le sens de son grand axe correspondant à la direction du vaisseau. On place l'index de la main gauche sur la radiale immédiatement au-dessous de l'ampoule, de façon à bien sentir les pulsations de l'artère, et le médius au-dessous du doigt indicateur de façon à effacer complètement l'artère et à empêcher la récurrence palmaire. Alors, les choses étant ainsi disposées, on peut commencer à mesurer le degré de la tension artérielle. Pour cela, l'indicateur de la main droite qui tenait l'ampoule sur l'artère appuie progressivement sur cette ampoule, jusqu'à ce que le doigt indicateur gauche appuyé sur la radiale ne sente plus les battements de l'artère. Le moment précis de la disparition de ces battements est celui oîi l'on doit lire sur le cadran du manomètre la mesure exacte de la tension. L'état normal est mesuré par les cliiffres 16 et 18 ; au-dessous de ce chiffre, il y a de l'hypotension artérielle; au-dessus, de l'hypertension. Voir ligure 7, à la page suivante.)

l'ne des maladies qui présente parfois ime faiblesse très accusée de

•iO

tension artérielle est la pcrrc li/pJtohle, et c'est ainsi qu'on a vu l'aiguille du spliygmoinanoinètre descendre jirsqu'à 7 ou 8 divisions. Les maladies qui s'accompagnent de la tension artérielle la plus élevée sont l'artériosclérose, la néphrite interstitielle, et c'est ainsi que j'ai pu parfois constater le chiffre de 28 à 30.

Quand on ne se sert plus de l'instrinnent, il est bon d'ouvrir le robinet du tube C, afin de faire sortir l'air de l'appareil, et de ne pas laisser

l'ampoule dans un état de distension continuelle, qui pourrait altérer ou rompre le caoutchouc. Cette précaution est d'autant plus importante à prendre, que cette ampoule constitue la partie la plus altérable de l'appareil.

Tous les sphygmomanomètres sont défectueux ; car ils ne donnent qu'une mesure approximative de la tension artérielle. La compression de la pelote ne s'exerce pas seulement sur le vaisseau, mais aussi par ses parties latérales, et les sphygmomanomètres ne permettent que de constater les grands écarts de la pression artérielle. Je persiste à croire que, sans le secours d'un appareil quelconque, il est permis, sinon de mesurer, au moins de constater l'état de la tension artérielle, et je répète que le elcnlissement diastoliquc de l'aorte est un signe qu'il faut toujours savoir

LA TENSION AUTKRIELI.E DANS LES MALAIlIES (HYPOTENSION) 21

rechercher cl trouver pour affirmer rexistence de l'hypertension artérielle. L'affaiblissement du ton diaslolique de l'aorte est, au contraire, un signe d'hypotension artérielle.

La Patuocicme de l'embryocardie doit nous arrêter un instant.

Bernheim, qui a insisté en 1882 sur une forme cardiaque de la fièvre typhoïde, forme clinique bien décrite dans la thèse de son élève Willaume en 1887, attribue certains accidents à l'action typhique sur le nerf pneumogastrique et sur l'innervation cardiaque. D'après lui, ce poison agit à la façon de la digitale et des acides biliaires qui ralentissent le cœur par irritation de son centre nerveux modérateur. C'est même ce qui expliquerait la lenteur relative du pouls dans la dothiénentérie. Mais, de môme que la digitale à dose toxique détermine au contraire l'accélération du pouls, de même aussi le poison typhique, à dose exagérée, peut produire l'accélération paralytique du cœur.

Cette théorie paraîtrait presque confirmée par les résultats de la thérapeutique, en raison môme des dangers ou de l'insuccès de la digitale que j'ai souvent constatés dans cette forme cardiaque ; car alors le médicament agirait dans le sens même de la maladie. La chose est possible, et vous avez vu dans le service un dothiénentérique chez lequel les accidents ont semblé s'aggraver par l'emploi de la digitale.

Mais cette théorie exclusivement nerveuse n'est pas satisfaisante ; et si les observations assez nombreuses sur lesquelles elle s'appuie notent l'absence d'altération du myocarde, elles ne font aucune mention des lésions artérielles de la fièvre typhoïde dont l'existence a été si souvent démontrée. Mon interne, Weber, qui a examiné attentivement au microscope le myocarde du malade, sujet de la première observation, nous a fait ainsi voir que, pour une faible lésion du myocarde, il y avait une inflammation p?'o/'i9?ifl?p des artères cardiaques.

Voilà donc un danger signalé : il existe du côté du cœur, et cela non seulement dans la fièvre typhoïde, mais aussi dans les pyrexies, notamment dans la variole où les premiers, Desnos et moi, l'avons constaté, il y a plus de vingt ans, dès l'année 1870.

Mais le damjer n'est pas seulement au cœur central, il est au cœur fjéripliérique ; il est dans les vaisseaux, dans l'abaissement souvent énorme de la tension artérielle.

Or, rappelez-vous que, de toutes les maladies, c'est la fièvre tj-phoïde qui a la tendance la plus marquée à s'accompagner de la diminution de la pression vasculaire. Celle-ci, mesurée à l'aide du sphygmomanomètre de Potain, peut s'abaisser au chiffre de 14 centimètres de mercure, et

même de 8 cl de 7 centimètres, surtout dans les formes adynamiques, alors que chez l'homme sain la pression moyenne est représentée par 16 à 18 centimètres. Depuis que je poursuis l'élude de la pression artérielle dans les maladies, je vous ai démontré que, dans la plupart des formes cardio-vasculiiires de la dothiénentérie, la tension artérielle s'abaisse considérablement.

Pour vous démontrer que l'embryocardie est, à la fois, un symptôme cardiaque et vasculaire, il suffit de vous rappeler ce que représentent les deux bruits du cœur.

La force du premier dépend de la vigueur de la contraction syslolique ; la force du second correspond à l'état de la tension artérielle. D'où il résulte que l'aETaiblissement de ces deux bruits signifie : d'une part, la diminution de l'énergie contractile du cœur; d'une autre part, l'abaissement de la tension dans le système artériel. Vous arrivez donc par la clinique à savoir que dans l'embryocardie, le fonctionnement du cœur et des vaisseaux est troublé à la fois. L'anatomie pathologique vous en fournit la démonstration éclatante, puisqu'elle vous permet de constater les lésions du myocarde et celles d'une artérite plus ou moins généralisée.

Mais, tout cela ne vous explique par encore la production du rythme fœtal des bruits du cœur. Voici l'interprétation que j'en donne :

Si Ton admet pour le cœur un nerf frénateur (frein nerveux), on n'a pas assez dit qu'il existe aussi pour cet organe, à la périphérie du système circulatoire, un autre frein (frein vasculaire), représenté par la contractilité artérielle. Celle-ci vient-elle à diminuer, ou même à presque disparaître par le fait de la maladie ? Le cœur alors, suivant une loi de Marey, se contracte d'autant plus vite que les résistances périphériques sont moindres ; livré à lui-même, il bat à la dérive, ses contractions s'affaiblissent, se rapprochent et se précipitent, et les symptômes d'asphyxie ou de cyanose se produisent avec d'autant plus de facilité que le moteur central a une fibre plus molle et plus altérée.

Les INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES du syndrômc embryocardique résultent de l'interprétation pathogénique que je vous en ai donnée.

Le danger est au cœur, vous ai-je dit ; on doit donc le conjurer par l'administration de la caféine. Mais il est aussi aux vaisseaux, el il faut le combattre par l'ergot de seigle, qui relève la tension artérielle abaissée, et augmente la contractilité des vaisseaux amoindrie. A lui seul, l'ergot de seigle ne suffit pas, quoiqu'on ait voulu l'élever parfois au rang de médicament cardiaque ; il n'agit qu'indirectement sur le cœur,

en fortifiant les vaisseaux, dont l'afTaiblisseraent joue parfois un si grand rôle dans la production de quelques symptômes cardiaques.

Vous devez, de préférence, employer la caféine et l'ergotine en injections sous-cutanées, dans une maladie où l'absorption de l'intestin, en raison de ses profondes lésions, doit être forcément réduite, comme le démontrent les doses de 3 à 5 grammes de sulfate de quinine qu'on a pu impunément prescrire.

Si les injections d'ergotine et de caféine ne suffisent pas, joignez-y celles d'éther, ou encore celles de camphre, qui ont également pour résultat de combattre victorieusement les accidents de collapsus, et pour avantage de n'être douées d'aucune action toxique. Voici les deux formules que j'emploie :

l' Huile d'olive pure, stérilisée 100 grammes

Camphre 10 —

Injecter 2 à 4- seringues de Pravaz par jour.

2° Huile d'olive pure, stérilisée 100 grammes

Camphre 25 —

Injecter 1 à 2 seringues de Pravaz par jour.

Dans certains cas, on peut encore, comme le l'ai proposé pour la grippe infectieuse adynamique, recourir aux injections de strychnine d'après cette formule :

Eau distillée 10 grammes

Sulfate de strychnine 1 centigramme

Injecter 2 à 4 seringues de Pravaz par jour.

Voici plusieurs formules pour les injections d'ergotine :

V Ergotine Bonjean ^ 2 grammes

Eau distillée / ■- i^,

,,, . . ' aa 10 —

Glycerme pure \

Injecter 1 à 2 seringues de Pravaz.

2" Solution d'ergotine Yvon 10 grammes

Injecter plusieurs seringues par jour.

3° Ergotinine de Tanret 0.01 centigramme

Acide lactique 0,02 ' —

Eau distillée de laurier-cerise 10 grammes.

Un centimètre cube de cette solution représente un milligramme d'ergotinine. Injecter 1/2 quart ou un quart de seringue chaque fois.

Voici les deux: formules auxquelles j'ai le plus souvent recours pour les injections de caféine :

1" Benzoate de soude 3 gr.

Caféine 2—50

Eau distillée t) —

Faites la solution à chaud. Chaque seringue de Pravaz renferme 0.2o cent, de caféine. Injecter 6 à 10 seringues par jour.

2" Salicylate de soude 3 gr. 10.

Caféine 4 —

Eau distillée G —

Faites la solution à chaud. Cliaque seringue de Pravaz renferme 0.40 cent, de caféine. Injecter 4 à G seringues par jour. — Toutes ces injections (de camphre, de caféine, ou d'éther) doivent être pratiquées très profoncUmeiil dans Thypoderme, et même jusque dans le tissu musculaire, pour les rendre moins douloureuses.

Je, ne vous parle pas de l'emploi de la digitale pour relever la conlractilité cardiaque. Vous savez que ce médicament s'est montré, non seulement inefficace, mais nuisible dans l'embryocardie. Bernheim croit l'expliquer par une action parallèle de la digitale et du poison typhique sur le nerf pneumogastrique. Selon moi, le remède est souvent nuisible comme il l'est dans tous les faits de dégénérescence avancée de la fibre cardiaque. D'un autre côté, en supposant même qu'elle n'ait que des effets favorables, la digitale ne doit pas être employée, parce que son action est tardive contre une complication redoutable qui réclame rapidement une thérapeutique d'urgence.

Voici deux exemples qui vous montreront les bienfaits de la médication par la caféine et Fergotine :

Une jeune fille de dix-huit ans, entrée à l'hôpital le 8 mars 1887, dut certainement sa guérison à l'emploi de cette médication. Les pulsations étaient très fréquentes, elles étaient même devenues incomptables (IGO à 1 80) ; les bruits du cœur faibles, séparés par des intervalles égaux, avaient affecté à plusieurs reprises le rythme fœtal ; la face, les mains et les extrémités couvertes de teintes cyaniques devenaient froides par moments, et la malade était menacée à chaque instant de succomber aux progrès incessants de l'asphyxie ou d'un état syncopal qui se reproduisait tous les jours. Chaque injection de caféine et d'ergotine remontait son pouls et fortifiait son cœur, et après deux mois de maladie marquée par des alternatives fréquentes d'aggravation et d'amélioration, la malade sortait de l'hôpital définitivement guérie.

Démange (de Nancy) a publié une observation très concluante en faveur de la médication par l'ergot de seigle'. II mentionne une fois, sans s'y arrêter davantage, le caractère des bruits du cœur dont « le rvthmc se

Démange {Revue de médecine, 1885 .

rapproche du rythme fœtal ». Il s'agissait d'une jeune fille de onze ans, atteinte d'une fièvre typhoïde grave à forme ataxique, qui fut prise de syncopes répétées et chez laquelle le pouls petit et dépressible oscillait entre 140 et loO. Les extrémités étaient froides et cyanosées, les bruits du cœur très faibles et précipités, la respiration prenait parfois le rythme de Cheyne-Stokes, et la mort était imminente. Sous l'influence de trois injections de 1 gramme d'ergotine (associées à des injections d'éther et à la digitale), le pouls, qui était, dix minutes auparavant, imperceptible et filiforme, se releva, les syncopes ne se reproduisirent plus, les phénomènes ataxiques disparurent, et la malade finit par guérir, contre toute attente.

La médication argotique dans la dothiénentérie a été indiquée autrefois par Parola en J846, et dix ans plus tard par Billard. Mais l'honneur en revient presque entièrement à Duboué qui, envisageant « la fièvre typhoïde comme une asphyxie lente due principalement à l'impuissance plus ou moins prolongée des muscles cardio-vasculaires », institua la médication par l'ergot de seigle à la dose de 1 à 3 grammes de poudre par jour. Là où je ne partage pas son avis, c'est quand il dit que le médicament convient, non seulement à toutes les périodes, mais même à toutes les formes de la maladie, « qu'il s'agisse des formes ataxique, adynamique, cérébrale, pectorale, hémorrhagique, algide, spinale même, c'est-à-dire convulsivante ». La raison en est bien simple d'après lui : c'est parce que le processus morbide est toujours le même dans toutes ces formes, | comme il est le même dans la syphilis ou les fièvres palustres, où les mêmes agents médicamenteux sont utiles au même degré, malgré les formes si variées que peuvent revêtir ces maladies '.

C'est supprimer du même coup toutes les indications thérapeutiques dans la fièvre typhoïde, ou plutôt c'est n'en connaître qu'une. seule : celle qui s'adresse à la diminution de la contraclilité vasculaire et cardiaque.

Adopter à la lettre de telles conclusions, ce serait se montrer aussi exclusif que les Brandistes, qui ne voient qu'un danger, l'hyperthermie, ou qu'une indication, le refroidissement du malade ; aussi exclusif encore que les médecins disposés à ne considérer dans la dothiénentérie qu'un bout d'intestin malade, et qu'une grande indication thérapeutique, l'antisepsie intestinale; aussi exclusif toujours que certains thérapeutes pour lesquels il n'existe qu'un seul médicament de la fièvre typho'ide, le sulfate de quinine.

' Voir le résumé du • traitemenl de la fièvre typhoïde par l'erfrot de seigle », par Dubol'é IHevue générale de clinique et de thérapeutique, 1888, pages 506 et 520).

.,.i; DKUXIEME LEÇON

Nous voilà dans un grand embarras, et comme la phtisie pulmonaire ou la diphtérie, la fièvre typhoïde n'a plus de médication, parce qu'elle en a trop. Sans doute, toutes ces méthodes de traitement s'appuient sur de très belles statistiques au nom desquelles Broussais raisonnait et agissait autrefois ; et, chose au moins surprenante, parties de principes différents, elles aboutissent aux mômes résultats, aux mêmes succès extraordinaires, elles arrivent toutes à abaisser à 6 ou 8 p. iOO le taux de la mortalité. Elles seraient toutes excellentes, ce qui ne doit pas contribuer à faire cesser nos hésitations et notre embarras.

A ce sujet, voici ce qu'il faut dire :

Oui, les bains froids répétés, suivant la méthode de Brand, comptent de grands succès; qui oserait le nier? J'estime même qu'ils agissent souvent en prévenant ou en combattant la diminution de la tension artérielle. Oui encore, l'antisepsie intestinale produit parfois des effets remarquables, et le sulfate de quinine possède une action spéciale sur la fièvre et le processus dothiénentériques. .le crois avec Duboué, que l'emploi de l'ergot de seigle, auquel je joins celui de la caféine, peut abaisser notablement la mortalité dans des cas bien déterminés, dans certaines formes cardio-vasculaires. Je vous l'ai démontré pour cette variété si grave de la maladie où l'abaissement extrême de la tension artérielle associé à l'affaiblissement du cœur détermine, avec l'accélération du pouls, la production de Vemhryocardie.

Mais on ne saurait trop s'élever contre les médications systématiques et contre leur prétention de s'affranchir de la loi immuable des indications thérapeutiques. En un mot, il est bon d'être éclectique. Ici, les bains froids contre l'hyperthermie et les accidents nerveux ; là, l'antisepsie de l'intestin, lorsque prédominent les accidents secondaires de la septicémie intestinale ; d'autres fois, la caféine et l'ergotine contre les symptômes relevant de la faiblesse du cœur et de l'abaissement de la tension artérielle.

Ainsi l'on soigne des typlioïdiques , et non une fièvre typhoïde.

Et ce que je dis de la dothiénentérie, on peut le répéter pour toutes les autres maladies que j'ai passées en revue en vous montrant cette nouvelle source d'indications thérapeutiques tirées de l'état de la pression vasculaire.

En résumé, je reviens à la définition que j'ai donnée naguère de l'indication thérapeutique, la notion de l'opportunité médicamenteuse, pour terminer par ces mots, qui peuvent servir de profession de foi et de conclusion à cette leçon :

En thérapeutique, il faut rire opportunis:e.

TROISIEME LEHON LA TENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES suite)