ANGINES HE POITRINE TOXIQUES (TABAGIQUES

« 1" Si l'on enregistre en même temps que la pression générale le volume d'un des organes abdominaux, rate ou rein, on constate que celui-ci diminue au moment où celle-là augmente. Survient ensuite une deu.xième phase, pendant laquelle la chute de la pression concorde avec l'augmentation de volume de l'organe ; les deux modifications successives de la pression sont donc liées, la première à la constriction des petits vaisseaux splanchniques, la seconde à leur relâchement;

2° Pendant que la pression artérielle monte, la muqueuse des lèvres et de la langue devient le siège d'une congestion intense, par excitation des vaso-dilatateurs de la région ;

3" Après la destruction complète de la moelle épinière, l'injection de la nicotine détermine encore une augmentation de tension artérielle qui peut aller à 12 centimètres ;

4° De même, si on énerve complètement un des cotés de la langue ou des lèvres, la rougeur de ces parties, produite par la nicotine, est aussi manifeste que celle du côté sain ;

0° Les résultats de ces deux dernières expériences tendent à faire admettre l'existence d'actions nerveuses vaso-constrictives et vaso-dilatatrices purement périphériques, et, par conséquent, l'excitabilité propre et indépendante des ganglions correspondants. »

Malgré ces expériences contradictoires, les observations cliniques démontrent l'existence des contractures vasculaircs et de la déplétion artérielle. En IS^JO, alors même que l'on ne connaissait pas les propriétés vaso-constrictives de la nicotine, dans l'empoisonnement du comte de Bocarmé sur son beau-frère, on a constaté à l'autopsie les phénomènes suivants : un état de rigidité extrême des membres, la vacuité complète des vaisseaux artériels revenus sur eux-mêmes avec la pâleur des tissus et la distension du système veineux. Dans les empoisonnements par le tabac, on note toujours ces accidents : pâleur extrême, état glacial des extrémités, sueurs froides, pouls radial rétracté, imperceptible, faiblesse extrême du pouls. Du reste, vous n'avez qu'à vous rappeler les accidents éprouvés par tous ceux qui fument leur première cigarette pour vous convaincre encore de l'état de tension et de contraction de tout' le système artériel.

Dans deux observations d'intoxication nicolinique, les symptômes se sont traduits par des accidents d'irritation spinale, des douleurs rachidiennes très vives avec irradiations dans les cuisses, tremblement, secousses musculaires, vertiges avec constriction céphalique, inaptitude au travail intellectuel, somnolence, amblyopie; il y eut ensuite des palpitations, des accidents angineux, des troubles digestifs qui aboutirent

à un amaigrissement rapide. Après la mort, on a constaté à l'autopsie « une anémie très prononcée » des centres nerveux et des méninges ; le cœur était mou, sans consistance, petit, ne renfermant pas le moindre caillot '.

Dans les quatre expériences que j'ai faites devant vous, je vous ai montré également le cœur des cobayes, arrêté en diastole ou en demisystole, et rempli d'un sang fluide.

3" Action sur le saiifj. — Elle n'est pas encore démontrée. Cependant Richardson l'a trouvé plus pâle, les globules ayant perdu la forme ronde pour devenir ovales, avec des contours irréguliers, et n'ayant plus la même attraction les uns pour les autres. Mais il ne faut pas confondre les altérations du sang produites par l'intoxication tabagique elle-même, et celles qui relèvent de l'état asphyxique déterminé par l'empoisonnement.

4° Symptômes généraux du nicotisme. — Les effets du tabac sont semblables à ceux produits par la galvanisation du grand sympathique, ce qui prouve que c'est par l'intermédiaire de ce nerf que la nicotine agit probablement sur les vaisseaux. Cette sorte de tétanisation vasculaire détermine une véritable ischémie musculaire, ce qui explique en partie les phénomènes de tremblement, d'affaiblissement musculaire et de parésie que l'on observe souvent chez les animaux nicotinisés et aussi chez certains fumeurs.

Je vous ai montré, chez les cobayes empoisonnés par la nicotine, l'existence d'un frémissement musculaire généralisé ayant l'apparence d'un violent frisson, et ressemblant, comme l'a si bien fait remarquer Ci. Bernard, au tremblement qui se produit quand, par une ligature, on empêche le sang d'arriver dans un muscle. J'appelle votre attention sur le tremblement des fumeurs dont jusqu'ici aucun auteur n'a fait mention. 11 est rare sans doute, mais il vous sera possible de l'observer parfois en dehors de l'alcoolisme, du saturnisme ou do l'état nerveux. Il est caractérisé par des oscillations fibrillaires de faible amphtudc et de longue durée, dernière circonstance qui explique la raison pour laquelle il peut souvent passer inaperçu.

Vous allez comprendre encore les nombreux accidents résultant dans les divers organes de l'action vaso-conslrictive du tabac.

Du côté des centres nerveux, on constate les signes de l'ischémie encéphalo-médullaire : irritation cérébro-spinale, vertiges, céphalalgie

' RiCHTEii {Arch. f. psych. und Xervcnk, 1879).

.OGINES DE POITRINE TOXIQUES (TABAGIQUES) 703

avec vomissements, fatigues matinales, diminution de la mémoire, irritation psychique ', inaptitude au travail. On a même signalé parfois de l'aphasie transitoire avec hémiplégie incomplète passant successivement de gauche à droite '-. J"ai observé, pour ma part, un malade, grand fumeur, vivant par sa profession continuellement dans une atmosphère de tabac, et qui a présenté pendant une dizaine de jours des accidents ayant beaucoup de ressemblance avec une tumeur cérébrale : vertiges avec chute, céphalalgie, vomissements, résolution des membres et respiration stertoreuse.

Du côté de l'appareil respiratoire, outre les accidents dyspnéiques graves produits par l'action du tabac sur le bulbe et sur les muscles respiratoires, il en est d'autres que l'on doit attribuer à la contraction des vaisseaux pulmonaires.

La contracture vasculaire détermine secondairement un état d'/ii/pertension artérielle qui vous explique ainsi les propriétés diurétiques du tabac signalées déjà par Fowler à la fin du siècle dernier, puis par Fouquier ' et bien démontrées par Cl. Bernard.

C'est surtout du côté du centre circulatoire que la tétanisation vasculaire produit les plus déplorables effets. Decaisne les a signalés sous le nom de « nicotisme du cœur » et a démontré surtout la fréquence des intermittences (21 fois sur 28 fumeurs). Celles-ci, comme certaines arythmies et l'angine de poitrine tabagique, doivent être rattachées à l'ischémie cardiaque déterminée par la contraction spasmodique des artères coronaires. Celte vaso-constriction explique encore les caractères du pou/s tabagique qui est dur, serré et concentré, et qui devient, par la suite, presque insensible. Le Roy (de Mirecourl) a décrit ainsi quelques accidents nicotiniques observés sur lui-même : subitement, il était pris de palpitations de cœur, le pouls devenait insensible, la radiale ne donnait plus au toucher que la sensation d'un frémissement à peine perceptible ; le corps était inondé de sueur froide, et « rien ne peut ressembler mieux à l'approche de la mort ». J'ai observé sur moimême les quelques accidents cardiaques suivants : précipitation de quelques battements, sensation de constriction précordiale et d'angoisse sans douleur.

Quelques accidents peuvent être dus ta l'action convulsivante du tabac sur l'appareil musculaire ; sur le diaphragme pour le « hoquet tabagique » dont j'ai observé de nombreux cas ; sur l'œsophage au point de

' Cersoy. Nervosisme par abus du tabac (Bull, f/ihi. de Ihérapeulii/ue, 18G7).

' CoRDiER (Lyon médical, 1876).

^ Bull, de la Faculté de médecine, 1819.

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produire l'œsophagisme, sur les muscles du thorax, sur les nerfs et vaisseaux du poumon, ce qui donne lieu à une sensation de constriction circumthoracique et même aux symptômes de « pseudo-asthme tabagique » disparaissant après la cessation du tabac et dont quelques auteurs ' ont i-apporté des exemples.

Jusqu'ici, il ne s'agit que de troubles fonctionnels. Mais à la longue, et par suite de la répétition ou de la permanence des contractures vasculaires qui constituent comme une -sorte de barrage circulatoire périphérique, la tension artérielle s'élève, le cœur subit des dilatations successives qui, à leur tour, deviennent permanentes; cet état d'hypertension artérielle peut devenir à son tour une cause d'artério-sclérose générahsée, laquelle, se localisant sur le myocarde, y détermine des dégénérescences diverses parmi lesquelles la sclérose dystrophique.

C'est ainsi que, dans mes nombreuses observations de sténocardies organiques ayant évolué dans le cours de l'artério-sclérose, j'ai noté parfois dans les antécédents les abus de tabac longtemps prolongés et répétés. On a rapporté l'exemple d'un malade âgé de soixante ans, qui fumait depuis de longues années de forts havanes ; quelques semaines avant sa mort, il fut pris d'accès de palpitations et d'asthme, la température resta très basse (de 34° 6 à 3(j° 6), le pouls très fréquent et petit (140-160), les pupilles contractées et presque punctiformes ; à l'autopsie, on trouva une dilatation avec une dégénérescence du cœur, et un ulcère de l'estomac ayant déterminé une hémorragie mortelle -.

Voilà un tableau bien sombre des accidents nicotiniques; mais, à ce sujet, on aurait tort de me ranger parmi ces « jansénistes de l'hygiène », qui exagèrent comme à plaisir les méfaits du tabac.

11 s'en faut de beaucoup que tous les fumeurs éprouvent ces accidents. Le plus souvent, l'usage modéré du tabac est inoBensif ; chez beaucoup, l'accoutumance est rapide et complète; chez quelques-uns, en vertu d'une prédisposition particulière, l'intolérance est primitive et absolue ; chez d'autres qui avaient pu fumer impunément, il s'établit tout à coup une intolérance secondaire dont il importe d'étudier les principales causes.

Je vous ai déjà parlé de la relation intéressante donnée par Géhneau, eu 18G2, au sujet d'une véritable épidémie d'angine de poitrine ayant sévi à bord du bateau l'Eiubtincade sur des matelots fumant avec rage du matin au soir et du soir au matin dans un air confiné, et pré-

' Bi.ATiN (Bull. r/én. de Ihcrap , 1870). — Russo-Gimuerti (Soc. d'igiene di Palermo, 1888). ' Favahueb (i>oc. imj>ério-roiiale des médecins de Vienne, 1887).

ANGINES DE POlTIilNE TOXIOCES (TABAGIQUES) 705

disposés à l'intoxication par des maladies antérieures, par le scorbut et l'alimentation insuffisante. Or, ce sont là précisément les causes prédisposantes de l'empoisonnement tabagique auquel les fumeurs sont exposés, etLeudet' a indiqué parmi les circonstances capables de provoquer l'intolérance de la fumée de tabac : l'adynamie des convalescents, la nutrition insuffisante, c'est-à-dire l'hypoglobulie ; l'alcoolisme surtout compliqué de troubles gastriques ; la fatigue intellectuelle et morale, les excitations anormales de l'apjmreil circulatoire chez les gens anémiques, lymphatiques ou obèses ; les affections du cœur.

A ce dernier point de vue, la prédisposition est plus évidente, surtout lorsqu'il s'agit d'affections de l'aorte, ou d'une artério-sclérose commençante. Je connais deux fumeurs atteints d'insuffisance aortique qui ne peuvent faire usage du tabac sans éprouver immédiatement des accidents Cardiaques caractérisés par des palpitations violentes et douloureuses, par des sensations angineuses des plus nettes. J'en ai observé trois autres qui avaient pu fumer impunément jusqu'à l'âge de quarantecinq à cinquante ans, et qui présentèrent alors à cette période de leur vie oîi ils commencèrent à devenir artério-scléreux, l'intolérance la plus complète pour la fumée de tabac. 11 est facile de comprendre ces faits, si l'on tient compte de la tendance aax spasmes artériels que présentent les artério-scléreux et les aortiques, et de l'action vaso-constrictive de la nicotine. Enfin, ces accidents tabagiques furent encore très accusés et rapides chez un jeune homme atteint de palpitations de la puberté.

Ainsi, d'une façon générale, les affections cardiaques constituent pour le coeur un loctis minons resistentiœ ; mais, parmi elles, ce sont moins les maladies mitrales que les affections aortiques et artérielles qui prédisposent à l'angine et aux accidents tabagiques.

Les affections de l'estomac, les états dyspeptiques, un simple embarras gastrique, les excès alcooliques, les vives émotions qui amènent à leur suite de graves perturbations dans le système nerveux, enfin la convalescence de maladies graves, peuvent encore devenir des causes occasionnelles d'intolérance tabagique. L'n grand fumeur, depuis de longues années, éprouva pour la première fois des accidents tabagiques (syncopes, lipothymies, arythmie et intermittences du cœur) dans la convalescence d'une fièvre typhoi'de grave. Ici, la cause était complexe : elle devait être rapportée, non seulement à l'état d'anémie dans lequel un« maladie sévère avait plongé le malade, mais aussi et surtout à l'atteinte plus ou moins profonde portée au système artériel par la dotliiénentérie,

' Leldet. Clinique méd. de l'Hôtel-Dieu de Rouen, 1874.

HENRI HUCHARD. — SIALADIES Df COEUR. 45

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et qui avait placé ainsi ce convalescent dans un état d'imminence morbide pour la production des accidents nicotiniques.

Les alcooliques supportent parfois assez mal le tabac, surtout lorsqu'ils présentent des troubles digestifs plus ou moins accentués, des accidents aigus de l'élhylisme, ou un début d'artério-sclérose.

11 en est de même de la goutte, comme de tous les états morbides prédisposant aux dégénérescences artérielles.

Dans Fintoxication saturnine, j"ai vu sur\"enir cbcz les fumeurs des troubles cardiaques (lipothymies, irrégularités cardiaques) que j"ai attribués à une intolérance tabagique transitoire. Celle-ci s"explique-t-elle par l'état de vaso-constriclion commune aux deux intoxications, tabagique et saturnine? La chose est probable.

Enfin, les morphinomanes fumeurs sont également très sujets aux accidents d'intolérance nicotique.

Tous ces faits sont intéressants à signaler, puisqu'ils permettent de ne pas méconnaître certains accidents tabagiques se produisant dans des conditions déterminées, et à une époque où l'accoutumance pouvait sembler définitivement acquise depuis de longues années.

Vous connaissez maintenant l'action physiologique et toxique de la nicotine, vous n'ignorez pas ses nombreuses causes d'intolérance ; il vous sera donc plus facile de comprendre les symptômes et les allures cliniques de l'angine de poitrine tabagique.

m. Symptômes de l'angijne de I'Oitisixe tabagique. — D'après les développements dans lesquels je suis entré au sujet de l'action physiologique et toxique du tabac, on peut déjà comprendre que l'angine de poitrine tabagique répond à trois modalités différentes :

1° L'angine de poitrine fonctionnelle, relativement bénigne, résultant de l'état spasmodique des artères coronaires sans lésion du myocarde. C'est l'angine spasmo-tabagique . Elle guérit rapidement par la cessation de l'habitude de fumer ;

2" L'angine de poitrine onjaniquo, h caractère grave, résultant de la sclérose coronaire. C'est l'angine sclcro-tahagkjue. Elle ne guérit pas, elle ne peut plus guérir par la seule suppression du tabac ;

3° Il existe encore une troisième forme d'angine tabagique, la plus bénigne de toutes, et que j'étudierai plus tard au sujet de mes leçons sur les pseudo-angines. C'est encore une angine fonctionnelle (angine rjastro-tahacjique), bénigne, d'origine indirectement tabagique, puisqu'elle résulte des troubles digestifs fréquents produits par le tabac (gastralgie, dilatation de l'estomac, insensibilité de sa muqueuse).

ANGI.SES DE l'OIïRINE TOXIQUES (TABAGIQUES) 707

Chez les tabagiques, l'angine de poitrine prend parfois la forme vaso-molricr, et s'accompagne assez souvent d'accidents absolument étrangers d'ordinaire à la slénocardie. Parmi eux, il faut citer les vertiges, la sensation de dyspnée, la tendance aux lipothymies et aux syncopes, une sensation d'affaiblissement extrême, de refroidissement des extrémités, etc. Ainsi, j'ai vu un fumeur qui éprouvait en même temps que ses douleurs rétro-sternales, un verlige giratoire des plus prononcés avec refroidissement extrême des extrémités, frissons et palpitations excessivement violentes. — Un malade présente, outre ses douleurs caractéristiques, de la pâleur de la face, du refroidissement des extrémités, des sueurs froides, une tendance au vertige, à la syncope, avec des palpitations et des intermittences cardiaques'. — Un autre est pris d'angoisse, de vertige, et tombe en syncope ; on constate un ralentissement du pouls considérable avec des intermittences cardiaques ; toutes les deux heures environ, le malade était atteint de crises syncopales avec vertige giratoire, bourdonnements d'oreilles avec anxiété précordiale, accès de suffocation et de dyspnée. Pendant la durée de son séjour à l'hôpital, il est privé de tabac, et tous ces accidents cessent comme par enchantement, ce qui infirme le diagnostic de dégénérescence graisseuse du cœur que l'on pouvait poser en raison du ralentissement du pouls, des accidents vertigineux et des tendances syncopales. Mais un jour, le malade fume de nouveau un cigare, et aussitôt éclatèrent de nouveau les mêmes accidents qui ne se reproduisirent plus du moment oîi le malade abandonna pour toujours son habitude.

Ces divers accidents d'empoisonnement niconitique, parfois associés à l'accès angineux, sont le plus souvent dissociés, comme l'observation suivante nous l'apprend :

Uu homme de trente-cinq ans, robuste et d'une santé exccllenle.. se met à fumer une dizaine de cigares par jour. Bientôt, il est en proie à un nervosisme très accentué, il est atteint de quelques troubles visuels (amblyopie, scotôme), puis de vertiges avec sensation de constriction de la tête, hypércsthésie de l'ouïe, douleurs rachidiennes, incertitude de la marche, tremblement des membres, impuissance génésique, inaiititude au travail, anorexie et amaigrissement. Le pouls se ralentit et devitMit fuilde. Gel état durait depuis quelque lenqis, quand un beau jour, il fut pris d'une crise angine use'. Siiumis aussitôt à un traitement dont l'abstinence complète du cigare Airnia la base, le malade guérit conqjlètement, et même on put remarquer ki rapidité avec laquelle tous ces accidents disparurent -.

J ai vu plusieurs malades, chez lesquels les accès étaient sinqilement

' Vallix [flevue d'hygiène et de police sanitaire, 1S83). '■ RicuTER {Arch. f. Psych. und Nervenk, 1879).

7i)S VINGT-CINQUIÈME LEÇON

annoncés par une suffocation étrange dont le siège était aussi bien au cou qu'à la poitrine, avec sensation de strangulation cervicale , très légère angoisse sous-stcrnale sans aucune irradiation, accès de palpitations avec arythmie, tendance syncopale et sensation de faiblesse extrême. On voit donc ici déjà les douleurs angineuses occuper le second plan, tandis que les accidents généraux d'intoxication tabagique tiennent la première place.

Un homme qui ne cessait de fumoi' des cigarettes jour et nuit (et l'on sait que ce sont les fumeurs de cigarettes d'abord, de cigares ensuite, qui sont le plus exposés aux accidents du tabagisme), éprouvait plusieurs fois par jour, subitement, un vertige avec sentiment de défaillance générale « comme si la vie allait cesser », des bourdonnements d'oreilles, une tendance syncopale , de la dyspnée suivie d'apnée légèrement angoissante; mais il n'y avait, à proprement parler, aucune douleur rélro-sternale ou môme irradiée. Le malade — un médecin — avait peine à croire à l'imminence d'une angine de poitrine , « puisqu'il n'éprouvait pas de douleur ». Un jour, elle se manifesta en arrière du sternum, avec irradiation au bras gauche.

Ce sont là des cas de forme ébauchée ou fruste de l'angine tabagique.

Mais cette forme ébauchée ou fruste n'est pas spéciale à l'angine tabagique ; car la douleur rétro-sternale avec toutes ses irradiations peut être également très A'ive et dominer la scène pathologique. Un malade observé par Liégeois, terrassier, faisant un usage immodéré de la chique, fut pris un jour en essayant de soulever une pierre de grès avec sa pioche, d'une douleur des plus déchirantes dans la poitrine au niveau du sternum avec irradiations dans l'épaule et jusqu'à l'auriculaire gauche ; l'intensité en fut telle qu'il fut obligé de s'asseoir et qu'il crut mourir. Un autre, observé par Gauthier (de Charolles), âgé de soixante-cinq ans et fumant la pipe avec excès, fut pris soudainement d'un évanouissesement complet avec sensation énorme de constriction Ihoracique, pâleur du visage, sueurs froides, pouls serré et ralenti, inspiration pénible et lourde, sensation de base transversale dans la poitrine et céphalalgie. Plus tard, les mêmes accidents se reproduisirent avec plus d'intensité encore, « surtout au point de vue de la douleur précordiale », et cessèrent enfin dès que cet homme usa plus modérément du tabac.

L'angine de poitrine tabagique présente-t-elle également le caractère de provocation de ses accès par l'effort? Ma réponse, à ce sujet, est affirmative, et un médecin principal d'armée, le D' Widai, que j'ai interrogé