II. Pseudo-angines de poitrine du goitre exophtalmique

Lorsque des accidents angineux se produisent dans le goitre exophtalmique, ou maladie de Parry ', on peut poser la question suivante :

Est-on en présence d'une sténocardie d'origine nerveuse ou d'origine cardiaque? L'hésitation n'est pas légitime quand on tient compte des modalités de l'accès, des circonstances au milieu desquelles intervient cet accident et de la nature même de cette maladie. Celle-ci présente, il est vrai, parfois des symptômes cardiaques, des phénomènes asystoliques, voire même des lésions analomiques de l'organe central de la circulation ; mais, ce n'est pas une raison pour croire que l'angine de poitrine est toujours imputable au cœur. Car, le goitre exophtalmique n'est pas seulement une névrose cardiaque, mais ime névrose généraUsée, proche parente de l'hystérie. La preuve en est fournie par la multiplicité des accidents nerveux que l'on rencontre dans cette affection : tremblement, convulsions, paralysies et parésies diverses, dyspnée et polypnée, toux et hémoptysies névrosiques, altérations des facultés psychiques, hypocondrie, circonstances étiologiques qui lui donnent naissance (hérédité d'affections nerveuses diverses, émotions vives, colère), son association fréquente avec l'hystérie ou la neurasthénie, etc.

Voilà ce que je disais en 1883 " ; voilà ce que je répète aujourd'hui

' On commet une injustice au profit de Basedow, en appelant du nom de ce dernier le goitre e.Kophlalminue. Car, c'est Pahry qui en a donné la première observation en 1786. Puis, viennent les observations très incomplètes de Flajam publiées à ilome en 1809, où cet auteur note la coïncidence du goitre avec les palpitations et la dyspnée, sans jiarler de l'exoplitalmie. C'est en 1835 que Graves a publié le premier travail complet sur ce sujet, et les recherches de Basedow ne parurent que cinq ans après, c'est-à-dire en 1840. Si l'on tient absolument à donner au goitre e.Yophtalmique le nom de l'auteur qui l'a décrit le premier, il est juste de l'appeler : Maladie de Parnj.

' H. Hucu.uiD. Traité des névroses, 1883.

avec la plupart des auteurs, avec Beni-Barde' qui, l'un des premiers, a insisté sur la notion de la maladie de Parry considérée comme une névrose générale. Mais, comme je le disais encore, admettre le siège d'une maladie dans les centres nerveux, ce n'est pas croire à l'origine toujours centrale de toutes ses manifestations ; et dans le goitre exophtalmique, les symptômes angineux reconnaissent une interprétation pathogénique variée.

En efiet, dans cette affection on observe parfois des dilatations du cœur subites et passagères, les phénomènes du cœur forcé qui peuvent conduii'e à l'asystolie. Il y a encore des accidents névralgiques, des troubles vaso-moteurs capables de provoquer des accidents sténocardiques. Et les troubles gastro-intestinaux si fréquents et parfois si intenses, peuvent encore donner lieu ta une autre forme de pseudo-angine par suite de leur retentissement sur le cœur droit.

La maladie de Parry peut encore à la longue s'accompagner de lésions permanentes des valvules auriculo-ventriculaires et des sigmoïdes de l'aorte ; on a même signalé des insuffisances aortiques consécutives, non seulement à cette ectasie artérielle généralisée qui est l'un des principaux caractères de la maladie, mais aussi à des lésions scléreuses qui peuvent s'étendre à l'ouverture des coronaires et donner lieu à tous les symptômes d'une angine coronarienne.

Quoi qu'il en soit, je vous ai fait voir trois modalités différentes d'angines de poitrine dans le cours du goitre exophtalmique, et il n'est pas inutile d'en faire l'histoire.

Les premières observations en date sont celles de Parry qui parle, dans un cas, de douleurs violentes et fréquentes siégeant à la partie inférieure du sternum ; dans un autre, de douleurs violentes et subites à la région du cœur, lesquelles se produisirent par accès pendant près de cinq ans et s'accompagnèrent ensuite de palpitations et d'oppression.

Après Parry, d'assez nombreux auteurs ont signalé la coïncidence de l'angine de poitrine avec le goitre exophtalmique ■.

Voici la relation d'un fait intéressant que vous avez observé dans mon service :

tJne jeune fille âgée de vingt-six ans, atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu généralisé, il y a sept ans, a conservé depuis cette époque une insuffisance aortiquc des plus nettes. Cette malade a toujours été nerveuse, émotive, irritable; elle a éprouvé de profonds chagrins, et je ne doute pas que la lésion

' Beni-Barde. Soc. de méd. de Paris, 1873.

' Observations de Trousseau (loc. cit.) ; Laqueur {Dissert, inaïuj. de Berlin, 1801) ; Carda- RELU {loc. cit.) ; Marie, Daubresse, Lacaux {Thèses inaug. de Paris, 1882, 1883 el 1S8Ô).

PSEUDO-AiN'GINES NÉVROSIQUES 741

aorlique jointe à rinterveiilion des causes morales si habituelles dans la pathogénie du goitre exoiihtnlmique, n'ait joué un certain rôle dans la fixation de la névrose sur Tappareil cardio-vasculaire. Quelques mois après le rhumatisme en efîet, elle vit apparaître la triade symptomatique de la maladie de Parry : exophtalmie, goitre, accidents cardiaques. Les palpitations devinrent d'une violence extrême et furent accompagnées de i crises » caractérisées par des étouCfements très pénibles, une sensation d'angoisse précordiale avec douleur irradiant au bras gauche.

A son entrée à l'hùpital Bichat, le ;2i décembre 1883, j'ai constaté encore l'existence d'une induration du sommet droit, induration dont la nature tuberculeuse était révélée de la façon la plus formelle, non seulement par les signes stéthoscopiques, mais aussi par les hémoptysies répétées, les sueurs nocturnes, l'amaigrissement progressif, l'expectoration caractéristique. Pour expliquer cette affection bacillaire datant de deux ans seulement, je ne trouvais aucun antécédent dans la famille, et je n'étais pas éloigné de croire à l'influence des affections aortiques sur la production de la tuberculose pulmonaire, influence que j'ai démontrée à propos de l'aortite aiguë. Comme l'examen bacillaire n'a pas été fait, on pourrait croire encore à l'existence d'une /«eM(/o-tuberculose, qui résulte, dans le goitre exophtalmique, de l'association fortuite de quelques symptômes, et dont j'ai déjà vu plusieurs exemples.

Les crises d'angoisse précordiale sont survenues sous nos yeux tous les jours à la même heure, vers le soir à 6 heures ; elles étaient toujours spons fanées et duraient un quart d'heure environ ; elles étaient accompagnéed'une sensation pénible d'étuufl'ement et de conslriction laryngée. A l'époque de son entrée à l'hôpital, l'cxophtalmie et l'hypertrophie du corps thyroïde avaient complètement disparu, de sorte qu'en l'absence de l'anamnèse, la nature des accidents cardiaques eût pu être facilement méconnue, et l'un de mes vénérés confrères (D'' Marjolin) nous l'avait adressée surtout pour les symptômes pulmonaires. Mais, comme j'ai déjà constaté le fait en pareille circonstance, ceux-ci avaient augmenté d'intensité avec la disparition du goitre et de l'exophtalmie. Un jour, l'ayant fait asseoir sur son lit pour l'ausculter, je fus frappé de l'existence d'un tremblement généralisé si intense, que le corps tout entier paraissait entrer en vibration continuelle. C'est ce qui put me mettre sur la voie du diagnostic. Du reste, celui-ci s'appuyait sur un certain état de fixité du regard, sur les attaques de pseudo-angor, sur les accès de palpitations violentes en désaccord avec la lésion aortique, sur les crises de tachycardie (160 à 180 pulsations sans fièvre], sur l'existence de flux diarrhéiques survenant subitement et disparaissant de même, sur les accès de fièvre rapides et fugaces, sur les modifications du caractère, et sur le tremblement généralisé.

Ici, la stcnocardie ne dépendait en aucune façon de la lésion aortique, elle avait les caractères des pseudo-angines, et devait être mise sur le compte de l'état nerveux du sujet.

Voici un autre fait que j'ai observé dernièrement en ville et qui présente un certain intérêt en raison de la prédominance d'accidents gas-

742 VINCÇ-SIXIÈME LEÇON

triques auxquels on avait altribué faussement un rôle dans la production des symptômes angineux :

Une femme de trente-sept ans a eu six grossesses successives ; la dernière a presque fait disparaître tous les signes du goitre exophtalmique, sauf le tremblement et les palpitations qui ont persisté, ce qui en fait un exemple de Vinfliience suspensive de l'état gravide sur le goitre exophtalmique. Il existe une dihitation stomacale des plus accentuées, laquelle est certainement un symptôme, un effet de la maladie de Parry. Mais il s'est trouvé un médecin qui a mis celle-ci sur le compte de l'ectasie gastrique. Or, rien n'était plus erroné, et les accès de sténocardie qui survenaient spontanément à heures fixes, présentaient tous les signes des pseudo-angines névrosiques.

En résumé, les caractères cliniques des phénomènes angineux que l'on rencontre parfois dans le cours du goitre exophtalmique, reproduisent le plus souvent ceux de la pseudo-angine hystérique que je viens de passer en revue. Ils ne méritent donc pas une description spéciale.

On ne confondra cependant pas ces accidents douloureux avec les névralgies intercostales ou thoraco-brachiales si fréquentes dans le goitre exophtalmique, avec les palpitations accompagnées d'une certaine anxiété précordiale par suite de l'hypéresthésic des parois thoraciqucs, avec les accès de dyspnée et les accidents d'asystolie ou de cœur forcé que l'on observe de temps en temps chez ces malades, ni avec les douleurs provoquées par la pression sur le trajet des nerfs intercostaux ou phréniques. Ainsi, dans une des observations de Marie, chez une malade, en pressant sur le paquet vasculo-nerveux du cou, à droite, on déterminait une légère douleur irradiant du côté du sternum et produisant une certaine sensation d'oppression. Ce n'est certainement pas là de l'angine de poitrine, pas plus que dans le cas observé par Henry Marsh ' et relatif à une malade souffrant de crises dyspnéiques « avec sensation de déplacement du cœur ». Pour ma part, j'ai vu également une jeune malade qui présenta dans le cours d'un goitre exophtalmique, tous les symptômes d'une névralgie diaphragmatique confondue avec une angine de poitrine.

Il suffit d'être prévenu de ces causes d'erreur pour éviter la confusion.

III. Pseudo-angines dans la neurasthénie et le neuro-arthritisme.

« S'il est une maladie protéiforme, changeante et mobile dans ses manifestations, capricieuse dans ses allures, inconstante dans sa durée

' Henry Marsh. Soc. palh. de Dublin, 1841.

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIQUES 743

et dans son intensité, c'est bien la neurasthénie. L'étude de cette affection est d'autant plus difficile, qu'elle varie non seulement chez le môme malade d'un temps à un autre, mais d'un malade à un autre. Chaque névropathe a une individualité morbide qui lui est propre : chez l'un, ce sont les troubles cérébraux et cardiaques qui prédominent, au point que Krishaber a voulu en distraire la « névropathie cérébro-cardiaque » ; chez l'autre, ce sont les symptômes douloureux ou névralgiques, et ceux-ci ont des sièges différents, dans les muscles et dans les nerfs, à la peau et dans les viscères ; il y en a qui présentent à certains moments les signes d'une sorte de surexcitabihté nerveuse, tandis que d'autres, au contraire, sont plongés dans un état de faiblesse et d'alanguissement continuels. Il s'agit donc d'une maladie confuse, vague et indécise, sans limites bien fixes, remarquable par le grand nombre de ses manifestations («on morbiis, sed morhorum cohors), par la multiplicité de ses souffrances, des spasmes, des douleurs viscérales et des malaises sans nom qui finissent par constituer ce qu'un médecin bien connu par son état névropathique, appelait le supplice des nerfs [suppliciwn neuricum). Chez ces malades, l'état de souffrance est général : tous leurs organes peuvent être atteints tour à tour, et cependant aucun d'eux ne subit une altération matérielle ; il en résulte qu'il n'y a pas souvent de localisation possible ni pour le patient, ni pour le médecin, et qu'on peut dire de l'état nerveux ce que Mead disait de l'hypocondrie : Non itnani scdem habet^ sed morhus totiiis corporis est. »

C'est en ces termes qu'en 188-3, dans le » Traité de névroses », j'ai présenté la neurasthénie.

Une maladie semblable ne se définit pas ; elle se décrit. C'est la raison pour laquelle j'ai voulu vous en faire un rapide tableau. Quanta la dénomination de « neuro-arthritisme » que je' donne à cet état morbide, elle trouve sa raison d'être dans les rapports de causalité et de nature qui unissent intimement l'arthritisme non seulement avec la neurasthénie, mais aussi avec beaucoup de maladies nerveuses. C'est là un point sur lequel j'ai insisté, en rappelant non seulement les rapports si connus de la chorée et du rhumatisme, mais aussi les origines arthritiques de l'hystérie signalées autrefois par Ilufeland, Sydenham et Robert Whytt. Au sujet de la neurasthénie et de « l'irritation spinale », qui en est une émanation, laissez-moi vous reproduire le passage suivantquej'écrivais encore, il y a dix ans ' .

« Doit-on faire le diagnostic.de la neurasthénie avec une forme de rhumatisme qu'on appelle le rhumatisme vague ou nerveux ? Ce diagnos-

' Traité des névroses, par Axenfeld et Huchard (2° éiit., Paris, 1883).

tic devient plutôt un parallèle, car nous avons la conviction que ces deux maladies se confondent presque toujours et qu'elles ne forment réellement qu'un seul et même état morbide. Ce qui nous confirme encore une fois de plus dans cette idée, c'est que tous les cas d'irritation spinale ou de neurasthénie que nous avons pu oliserver et presque tous ceux dont nous avons vu dans les auteurs la relation complète, surtout au point de vue de l'étiologie, sont d'origine rhumatismale ou goutteuse. De là donc, à admettre la nature rhumatismale ou goutteuse de cette maladie, il n'y a qu'un pas, et nous n'hésitons pas à le franchir : Dans la plupart des cas, ta neurasthénie est une névrose arthritique .»

C'est pour celte raison que, dans les observations nombreuses de neurasthénie ', on trouve la mention des antécédents arthritiques ou nerveux :

M""^ L. B..., névropathe, âgée de quarante-sept ans, est née d'un père très rhumatissant, d'une mère qui a été atteinte de gTavclIe; une de ses filles a eu des coliques hépatiques après une grossesse ; une autre, âgée de seize ans, est extrêmement développée et presque obèse. Klle-méme a eu à plusieurs reprises de l'eczéma, quelques douleurs vagues dans les membres, des névralgies erratiques, et dernièrement un rhumatisme articulaire apyrétique n'ayant occupé que les articulations du coude et du poignet. Elle a éprouvé de temps en temps des douleurs vives dans la région lombaire, quelques accidents de spasme vésical, et depuis sept ans elle se plaint d"une faiblesse singulière des membres inférieurs sans avoir jamais rien eu qui pût faire supposer l'imminence d'une vraie paraplégie (myélasthénie).

Il y a deux ans, pendant huit jours consécutifs, elle a été réveillée tous les matins, pres(iue à la même heure (de 4 à S heures), par des « accès d'oppression très douloureuse ». Tout à coup, elle se lève comme en proie à un cauchemar des plus pénibles ; elle « sent alors que sa respiration n'est pas en cause, puisqu'elle respire librement; mais elle éprouve une sensation étrange, une angoisse indéfinissable avec crainte de la mort; la poitrine semble trop étroite pour contenir le cœur qui se gonfle et va éclater ; la douleur parcourt ensuite l'épaule gauche, le coude, l'avant-bras et parvient aux deux derniers doigts, qui sont le siège d'un engourdissement très pénible ». Cet état dure une heure et deuiie à deux heures, sans laisser d'autres traces qu'un certain anéantissement et de la prostration des forces. Puis, tout disparaît au bout de douze jours, et depuis six ans, cette femme, qui ne présente rien d'anormal du coté du cœur ou de l'aorte, n'a plus jamais rien éprouvé de semblable.

M'"" L. S..., âgée de cinquante-cinq ans, femme distinguée, fort intelligente, très impressionnable, a des antécédents arthritiques les plus accusés : grandpère mort de goutte, père hémorroïdaire et migraineux, mère ayant eu des coliques hépatiques. Elle a quatre enfants : un fils de trente ans qui a eu dans son enfance des accès fréquents de faux croup et, il y a trois ans, des hémop-

' Voir sept observations de pseudo-angine neuro-artlu'itique dans la première édition de cet ouvrage (p. î)82-590).

PSEUDO-ASGIXES NEVROSIQUES 745

tysies fort abondantes, non suivies de tuberculose, que j'ai toujours regardées comme d'origine arthritique: une fille impressionnable à l'excès, hystérique accès de (pleurs, météorismeabdominal. diarrhée ou constipation, palpitations fréquentes, terreurs nocturnes, quelques phénomènes vagues d'anxiété précordiale, etc.) ; une autre fille également hystérique, atteinte depuis plus de trois ans d'anorexie, ayant un caractère mobile, fantasque, capricieux.

Il y a quinze ans, cette malade a déjà eu des accidents spasmodiques assez varies, parmi lesquels il faut signaler : un état de contracture du sphincter anal tel que deux chirurgiens des plus éminents crurent à l'existence d'une tissure dont tous les effets disparurent comme par enchantement au moment où ils se disposèrent à pratiquer la dilatation de l'anus ; un spasme œsophagien qui nécessita même l'emploi du cathétérisme œsophagien. Puis, dans l'intervalle de plusieurs années, elle eut des accidents divers : spasmes de l'intestin, pseudo-tumeurs intestinales, concrétions muqueuses membraniformes de l'intestin, herpès génital avec douleurs très vives précédant l'éruption vésiculeuse, spasme du col de la vessie, etc. De temps à autre, accès de désespoir, urines claires, limpides et abondantes, et d'autres fois chargées d'acide urique et d'urates. Il y a deux ans, accès de palpitations, phénomène du doigt mort, insommie persistante, fatigues inexplicables, symptômes d'irritation spinale.

Il y a un an, pendant trente jours consécutifs, sans cause connue, elle est réveillée en sursaut presque toujours à la même heure, de 1 heure à :2 heures du matin (la malade se couche ordinairement de H heures à minuit) ; elle se lève sur son lit, en proie à une anxiété profonde et indéfinissable, à une douleur violente vers la partie supérieure de la région précordiale, d'autres fois vers sa partie moyenne à gauche, d'autres fois encore exactement sous le sternum. Elle éprouve rarement la sensation complète de coustriction de la poitrine, il s'agit plutôt de la sensation d'un « cœur énorme qui va faire éclater le thorax » ; puis, la douleur se propage au cou , aux mâchoires, à l'cesophage. oîi elle produit une véritable dysphagie pour redescendre à l'épaule, au bras droit et jusqu'aux deux derniers doigts, où se produit le phénomène du doigt mort. Deux fois, les irradiations ont été bilatérales aux membres supérieurs.

Cette attaque, qui dure une demi-heure, 'mais plus souvent une et même deux heures, s'accompagne de refroidissement général, de sueurs froides, appréciables surtout à la face et à la paume des mains. La malade est très effrayée de cet état, d'autant plus qu'il ressemble, dit-elle, aux accès d'angine de poitrine extrêmement violents éprouvés par un de ses parents, âgé de soixante-quinze ans. Mais, le cœur est absolument indemne de toute lésion ; la durée des accès, leur forme, leurs allures, etc., indiquent qu'il s'agissait bien plutôt de pseudo-angine chez une neurasthénique et arthritique. Je la rassurai de mon mieux, prédisant à ces douleurs une issue favorable. Or, un beau jour, sans cau>e connue, les accès disparurent pour ne plus jamais revenir. Depuis cette époque, M^^'L. S... a continué sa vie tourmentée par les névralgies et les affections spasmodiques les plus diverses et les plus nombreuses.

Il est inutile de multiplier les observations ; on voit par les précédentes, que les accidents pseudo-angineux des malades atteints de neurasthé-

nie, de neuro-arlhritisme, avec ou sans ii-ritation spinale, reproduisent à peu près les caractères de la pseudo-angine de poitrine hystérique. Il s'agit, ici encore, de douleurs névralgiques affectant les nerfs du plexus cardiaque, et le tableau suivant va nous servir à montrer les différences profondes séparant l'angine de poitrine coronarienne de la pseudo-angine due à la névralgie, à l'hypérémie ou à l'inflammation du plexus cardiaque :

Angine artérielle

(Par sclérose rétrccissement ou oblitération des coronaires.)

Cause A:<ATOMiQfE : Aortite avec oblitération des coronaires ; sclérose avec rétrécissement ou oblitération des coronaires. Affection artérielle.

Symptômes : Douleurs presque toujours paroxystiques , non permanentes, provoquées par la marche et l'elîort.

— Douleurs de courte durée, cessant avec l'arrêt de la marche ou la cessation de l'effort

— Pas de points douloureux à la pression, ceux-ci pouvant exister quand l'angine vraie se complique, ce qui est possible, de névrite cardiaque et phrénique, par suite de la propagation de la péri-aortite aux nerfs voisins.

— Parfois, angoisse sous-sternale sans douleur.

— Pas d'accidents asystoliques dans le cours des accès.

Pronostic : Angine de poitrine vraie presque toujours mortelle.

Tr.\itement : médication artérielle. — Médication révulsive peu importante.

Pseudo-angine névralgique

(Par névralgie, hypérémie ou inflammation des nerfs cardiaques.)

Causes an.\tomiques : Aortite avec névrite du plexus cardiaque; hypérémie et névralgie du plexus cardiaque.

Affection névralgique ou nerveuse, névritique.

Symptômes : Douleurs moins franchement paroxystiques, souvent périodiques, survenant à la même heure (pseudo-angine névralgique des hystériques, des neurasthéniques, etc.) ; non provoqués par la marche ou l'effort, mais souvent provoquées par l'action du froid. Douleurs souvent permanentes.

— Douleurs de longue durée, ne' cessant pas par l'arrêt de la marche ou la cessation 'd'un effort.

— Existence de points douloureux à la pression, surtout sur le trajet des phréniques (névrite du ple.xus cardiaque et du nerf diaphragmatique).

— Angoisse moins accentuée, toujours associée à la douleur.

— Souvent, accidents asystoliques dans le cours des accès (dans l'hypérémie rhumatismale du plexus cardiaque).

PiioNûSTic : Pseudo-angine, jamais mortelle, excepté dans les cas assez fréquents où la névrite cardiaque est associée à la sclérose coronaire.

Traitement : médication anti-nerveuse, anti-névralgique, anti-névritique ; bons effets de la médication révulsive.

Il est maintenant facile de faire le diagnostic de l'angine de poitrine coToneLvienne compliquée de névrite cardiaque. Comme cette complication n'est pas absolument rare, en raison même de la fréquence de la péri-

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIQUES 747

aortite, on s'explique, la raison de l'erreur grave commise par quelques auteurs qui ont attribué à la névrite cardiaque une importance qui doit êtrerallachée à la sclérose coronaire, et cela au double point de vue du pronostic et du traitement. En tout cas, lorsque l'aortite, qui détermine, par suite de l'oblitération des coronaires, la phénoménalité de l'angine vraie (accès angoissants provoqués par l'effort), se complique de péri-ciovlile. on peut alors voir évoluer tous les accidents imputables à la névrite du plexus cardiaque et du phrénique (points névralgiques douloureux à la pression, au niveau de la partie interne des premiers espaces intercostaux, sur le trajet du phrénique, etc.).

J'ai même observé dernièrement, à ce sujet, un fait que je crois unique dans la science :

Une femme, âgée de quarante ans, entre, au mois de mars 1889, à l'hôpital pour une insuffisance aortique d'origine arte'rielle. L'aorte était dilatée, et nous en avions la preuve dans l'augmentation de niatitédu vaisseau, et aussi dans l'élévation très notable de la sous-claviëre gauche. A son entrée et les jours suivants, elle eut quelques accès paroxystiques d'angine de poitrine survenant toujours sous Fintluence de la marche ou d'un effort quelconque. A cette époque, il me fut absolument impossible de constater la moindre douleur à la pression du doigt, au niveau des parties internes des espaces intercostaux et sur le trajet des nerfs phréniques.

Quelques semaines après l'entrée de la malade à l'hôpital, nous l'avons entendue se plaindre de douleun permanentes au-devant du cœur. C'est alors que je constatai manifestement à la partie interne des deuxième et troisième espaces intercostaux, l'existence d'un point douloureux s'exaspérant surtout par la pression du doigt, au point de lui faire pousser des cris. Dès ce jour, j'ai fait la remarque qu'un nouvel élément s'ajoutait à la maladie ; j'ai dit que linflammation e«rfo-aortique se propageait à l'extérieur, et que consécutivement à la jJé;v'-aortite, les nerfs du plexus cardiaque participaient à l'intlammation; j'ai annoncé que les jours suivants, à cette névrite du plexus cardiaque, s'ajouteraient très probablement les signes d'une névralgie du phrénique, par suite de la propagation inflammatoire d'un nerf à l'autre. Or, quelques jours après, les deux nerfs diaphragmatiques étaient douloureux sur toute leur étendue, et principalement celui du côté droit; au niveau des scalènes, à la partie interne de presque tous les espaces intercostaux, sur le prolongement de la dixième côte (bouton diaphragmatique), à la base, et sur les parties latéro-postérieures de la poitrine, à droite, la pression avec le doigt était devenue excessivement douloureuse. En même temps, les, douleurs perma^ientes. non seulement sur le trajet de ces nerfs, mais aussi au-devant du cœur, présentaient spontanément quelques paroxysmes. A ce moment, j'ai fait saisir la différence de ces douleurs permanentes à paroxysmes spontanés, à caractère légèrement angoissant, dus à la névrite vago-phrénique, avec les douleurs franchement angoissantes, non permanentes et provoquées par Veffort, imputables à la sclérose des coronaires. On a ainsi vu, chez cette malade, la réalisation de ce diagnostic si important entre la pseudo-angine de la névrite cardiaque, et l'angine vraie de la sclérose coronaire.

Ouilques jours après, une autre complication rare venait eucore confirmer le diagnostic : un état fébrile s'était déclaré, entrecoupé de frissons répétés et intenses, la température axillaire s'élevait jusqu'à 40''8, et nous avons vu se développer sous nos yeux, avec des poussées successives, un zona des plus caractéristiques sur le trajet des nerfs du plexus cervical superficiel et du nerf circonflexe ; en même temps, je faisais constater l'existence d'une péricardite sèche péri-aortique avec son bruit de va-et-vient tout à fait caractéristique. Puis survinrent des syncopes, du délire, et après huit jours, la malade mourait subitement. L'autopsie nous fut malheureusement refusée.

Ce fait est l'un des 'plus instructifs que je connaisse : il montre d'abord une malade atteinte d'insuffisance de l'aorte avec dilatation de ce vaisseau et accès d'angine de poitrine vraie due au rétrécissement ou à l'oblitération des coronaires. L'endo-aortite devient de la péri-aortite, et cette dernière produit par propagation inflajnmatoire, la névrite du plexus cardiaque et du phrénique, d'où les douleurs josatdo-angineuses, douleurs permanentes et spontanées. La péricardite de la base s'étend et devient intense; de proche en proche, la névrite gagne les filets du plexus cervical superficiel avec lequel les nerfs phréniques présentent quelques connexions, et à la faveur de cette extension phlegmasique et peut-être aussi de causes infectieuses, nous voyons évoluer une névrite, c'est-à-dire un zona du plexus cervical superficiel. Ce zona était ainsi d'origine aortique.

Ainsi, loin de nier l'existence de la névrite cardiaque, je l'affirme au contraire. Mais, à l'encontre de ceux qui lui attribuent le principal rôle, le seul rôle dans la production de l'angine de poitrine, je ne la regarde que comme un élément surajouté aux lésions productrices de la sténocardie vraie. Lorsque la pneumonie se complique de pleurésie, je ne vais pas attribuer à cette dernière une importance capitale, et je me garderai bien de ne plus voir qu'elle dans ce coraplexus symptomatique. Penser ainsi, ce serait commettre une grave erreur, semblable à celle des auteurs qui ne voient plus que la névrite cardiaque dans l'aortile, et qui ne tiennent aucun compte de la sclérose des coronaires, sans doute parce que celle-ci présente une syraptomatologie, non pas plus obscure, mais moins tapageuse. Or, cette erreur n'est pas seulement grave au point de vue clinique ou théorique, ce qui serait de peu d'importance ; elle est grave surtout, parce que, pendant de longues années, elle a entretenu des illusions thérapeutiques, en préconisant seulement la médication révulsive comme l'unique ressource de notre intervention, et parce qu'elle ne nous a pas fait entrevoir la curabilité de l'angine de poitrine.