I. Pseudo-angine de poitrine hystérique

Pour bien faire saisir les éléments de ce diagnostic, le hasard nous sert aujourd'hui, je puis vous présenter deux femmes couchées dans la même salle et atteintes toutes deux de phénomènes angineux d'une nature absolument dilférente :

L'une (n" 26 de la salle Récaraier), âgée de cinquante-deux ans, est atteinte d'un rétrécissement aortique avec aortite chronique. Au mois de décembre 1883, étant alors dans mon service à l'hôpital Tenon, elle eut une poussée d'aortite aiguë durant laquelle elle éprouva, sous l'influence d'un effort, une crise violente de sténocardie caractérisée par une douleur rétro-sternale très vive, une sensation d'étau et d'angoisse, de compression avec irradiations à l'épaule et au coude gauches. L'effort cessant, l'orage s'est vite calmé, la douleur constrictive a disparu -en quelques minutes. D'autres paroxysmes douloureux sont survenus encore, mais toujours avec le même caractère de provocation par le moindre mouvement, à ce point que lorsque je vins à l'hôpital Richat, j'ai hésité, par humanité, ;i accomplir son désir de me suivre dans mon nouveau service.

La poussée d'aortite dont elle avait été atteinte s'est amendée; sous l'influence probable du traitement ioduré, les accidents angineux n'ont plus reparu depuis trois mois; la malade a pu arriver dans notre service, elle est devenue calme et paisible dans son lit, et à la voir ainsi superficiellement, vous pourriez la croire guérie, ou regarder son affection comme tout à fait bénigne. Ce serait là une grave erreur.

Dans un lit voisin (n° 18 de la même salle), se trouve une autre femme, jeune, âgée de trente ans, bien constituée, avec des antécédents neuro-arthritiques des plus prononcés. Son père est dyspeptique et atteint de lithiase biliaire ; sa mère est nerveuse, impressionnable à l'excès, sujette à des migraines et à des douleurs de rhumatisme vague ; une de ses sœurs est hystérique ; son grand-père paternel est mort à soixante-huit ans d'un anévrisme de l'aorte, son grand-père maternel d'un affection de cœur ; sa grand'mère maternelle d'une hémorragie cérébrale, l'une de ses tantes est goutteuse.

Vous voyez dans tous ces antécédents une preuve nouvelle de l'affir-

HE.NRI ULCHARU. — MALADIES DC CŒDR. 46

mation que vous m'entendez souvent émettre, et que j'ai formulée pour la première fois, il y a longtemps déjà, dans le Traité des névroses, sur les rapports pathogéniques établissant une certaine parenté entre les niiinifestalions arthritiques et les maladies nerveuses. Car cette jeune femme est névropathe, hystérique. J'en ai pour preuve l'existence chez elle des « stigmates de la névrose » : anesthésie complète de l'épiglotle. hypéresthésie ovarienne gauche, hémi-aneslhésie sensitive et sensorielle avec dyschromatopsie du même côté.

Tous les soirs, à la mi'me heure, alors qu'elle est dans le calme le plus absolu et qu'elle ne se livre à aucun effort, on la voit prise subitement de palpitations violentes avec douleur très vive à la région précordiale, sensation de constriction thoracique, irradiations jusqu'au cou, à la mâchoire, à l'épaule gauche, et engourdissement de tout le bras. Le pouls est vibrant et précipité, la face vultueuse; la malade, en proie à une anxiété extrême, s'écrie qu'elle va mourir si on ne lui porte secours; elle demande de l'air et fait ouvrir les fenêtres. Les mains et les extrémités inférieures sont froides et presque glacées, elle claque dos dents parce qu'elle est agitée par un grand frisson, et cet accès ne se calme qu'après une heure et demie.

Déjà, elle avait eu pendant la nuit, au commencement de l'année 1882, quelques crises moins violentes, mais seulement caractérisées par des étouffements, de l'oppression et des palpitations; puis en décembre 1883, ces accès avaient changé de nature, se reproduisant tous les soirs et toutes les nuits avec ce luxe symptomatique que je viens de vous tracer. Le 1" février 1884, les crises deviennent subitement diurnes, revenant toujours aux mêmes heures, cà 10 heures du matin et à 4 heures du soir.

Le 12 février, elle quitte la salle, elle va se promener au dehors et revient immédiatement à son lit en proie à une crise des plus violentes qui dure deux heures et demie. Cette fois, ce sont les troubles vasomoteurs qui dominent la scène : la face est pâle, les bras et le bout des doigts sont blancs et presque exsangues, les extrémités froides, le pouls radial est faible, petit, contracté; la syncope à chaque instant imminente. La malade accuse des éblouissements, des vertiges ; le diaphragme est agité de secousses rythmiques, et lorsqu'on promène le doigt sur le trajet des deux nerfs phréniques, on détermine une douleur très vive, surtout à gauche. Puis, l'accès reprend de temps en temps une intensité nouvelle, la patiente porte à chaque instant la main au cœur, voulant y arracher un poids énorme qui l'étouffé ; la douleur en « traits de feu » irradie à l'épaule gauche, au bras, à l'avant-bras et jusqu'aux derniers doigts qui deviennent extrêmement pâles et insensibles. Au sortir de cette crise, qui a duré deux heures et demie, la malade est

PSEUDO-ANGINES SEVROSIQUES 723

atleinte d'amblyopie qui dure encore toute la journée, et d'une aphonie complète qui, depuis un mois, a résisté à tous nos moyens.

Voilà deux malades que je viens de vous opposer. Si vous mesurez la gravité d'une affection à l'intensité de ses symptômes, à ses allures tapageuses, à la durée des accès, à la multiplicité et au tumulte des accidents, vous penserez sans doute que cette jeune femme est gravement atteinte, cl que la situation de la première comporte un pronostic bénin. Je suppose — et cette supposition est souvent réalisée, — que celle-ci ne présente aucun signe stéthoscopique d'une aorlite ou d'une lésion quelconque de l'aorte, la lésion étant seulement limitée au pourtour des artères coronaires, aurez-vous l'idée que cette première malade, ayant présenté seulement quelques crises angineuses promptement réprimées et rapidement disparues, est plus gravement atteinte que la seconde, tourmentée sans cesse par des crises plus fréquentes, d'une durée plus longue, d'une provocation plus facile et d'une intensité en apparence plus alarmante?

Sans doute, vous avez eu ici, pour éclairer ou conduire votre diagnostic, l'existence de symptômes et d'antécédents nerveux qui vous ont permis d'admettre assez facilement une angine de poitrine hystérique. Mais, lorsque la slénocardie affecte un jeune homme chez lequel vous n'avez ni su ni pu encore dépister la grande névrose, lorsqu'elle est la première et la seule manifestation d'un état névropathique ou d'une hystérie naissante, ou enfin, lorsqu'elle éclate sur un malade atteint incidemment d'une affection de l'aorte, votre embarras pourra être grand. Et cependant, j'affirme que le diagnostic est facile dans la plupart des cas, et même dans ceux auxquels je viens de faire allusion ; j'affirme que le pronostic peut et doit se faire : la première malade mourra très probablement' ; la seconde guérira sûrement".

Etudions donc les conditions diverses dans lesquelles peuvent apparaître les manifestations pseudo-angineuses de l'hystérie.

i" Pseudo-anrj'ine hystérique chez l'homme. — Vous savez que l'hystérie chez l'homme est plus fréquente qu'on le croyait autrefois ; vous devez donc vous attendre à rencontrer la slénocardie parmi ses manifestations. Voici un des exemples que j'ai observés :

Un jeune homme de trente-quatre ans m'est adressé en janvier 1885, comme atteint d' « angine de poitrine vraie ». C'était là une erreur qui trouvait sa raison apparente dans la grande intensité des crises angineuses,

' Deux mois après celte leçon, la malade mourait subitement.

' Un mois après cette leron, la malade sortait de l'hôpital, complètement guérie.

724 VIXGT-SIXIKMl': LEÇON

et aussi dans ce fait, que le malade avait été autrefois réformé pour une hypertrophie du cœur. Il avait sans doute eu des palpitations et une hypertrophie cardiaque de la puberté, car lorsqu'il vint me consulter, il ne présentait rien d'anormal du côté du système circulatoire. En tout cas, j'insiste sur ce fait important au point de vue de l'étiologie ; il prouve que l'état cardiaque ancien, constaté à l'âge de vingt et un ans, constituait déjà un locus niinoris rcsistentise pour la production d'accidents ultériciu's vers l'organe central de la circulation.

Cet homme présente quelques stigmates hystériques : il a de l'insensibilité de l'épiglotle et un léger degré d'anesthésie gauche ; son caractère est mobile, un peu fantasque, et les descriptions de sa maladie qu'il donne, dans ses lettres ou son récit, sont empreintes d'une certaine exagération. 11 eut son premier accès en 1871, à l'âge de vingt et un ans, quelques mois après avoir été réformé ; pendant une conversation des plus calmes, sans cause et sans*provocation aucune, il fut pris d'une douleur subite avec angoisse profonde, siégeant dans la région moyenne du cœur, sans irradiations, et comparable à une sensation de déchirement et de brûlure. En même temps, survinrent des tintements d'oreilles, des vertiges et des frissons avec refroidissement des membres cl de tout le corps, au point de le faire grelotter. L'attaque dura quelques minutes seulement, et se termina par des bâillements répétés.

Trois ou quatre mois plus tard, il eut deux nouveaux accès, qui se répétèrent ensuite tous les mois périodiquement i')enàanl cinq ans. Le malade renonce alors à ses occupations sédentaires de pharmacien, il part à la campagne et n'éprouve rien pendant six mois ; puis il retourne demeurer à la ville oîi les attaques angineuses plus violentes et plus fréquentes que jamais se reproduisent d'abord tous les huit jours, puis tous les jours, enfin trois ou quatre fois par jour depuis environ trois semaines. L'angoisse est si vive au moment de la crise, la crainte de la mort s'empare tellement de l'esprit du malade, que plusieurs fois il fait ses adieux à sa famille, croyant succomber. « Chose curieuse, dit-il, au début de chaque accès dont la durée ne dépasse pas trois ou quatre minutes, mon cerveau me retraçait une vision que je voyais se dérouler chaque fois de la même façon, dont j'avais conscience pendant l'accès au point de la reconnaîlre, sans cependant pouvoir la décrire, une fois l'accès passé. »

Les premières attaques étaient uorliirnes; elles sont maintenant diurnes et surviennent d'une façon spontanée ; elles ne sont provoquées que par une émotion, ou même seulement par la crainte continuelle d'une nouvelle attaque {anginophobie), elles ont une courte durée de quelques minutes à peine et ne sont jamais provoquées jmr la marche ou par un

PSEUDO-ANGINES NEVROSIQUES 725

effort. En dehors de ces accès, il y a de rinsomnie, des palpitations, un état douloureux à la pression de la région précordiale, une grande impressionnabililé morale et une certaine irritabilité du caractère.

Cette observation montre que, dans certains cas, les crises angincuses peuvent avoir dans l'hystérie une durée de quelques minutes seulement; mais, en m'appuyant sur Icl' caractères des crises, sur les antécédents nerveux du malade, j'ai rejeté le diagnostic d'angine coronarienne pour admettre celui de pseudo-angine, confirmé du reste par la suite.

En 1887, je voyais, avec un de mes confrères, un jeune homme âgé de vingt-cinq ans qui eut, il y a deux ans, des crises convulsives d'hystérie. Depuis un mois, il était pris, à chaque instant, d'attaques angineuses avec troubles vaso-moteurs, refroidissement des membres, engourdissement et gonflement du bras gauche. Je rassurai de mon mieux la famille qui croyait à l'existence d'une affection du cœur, et j'en affirmai au contraire la bénignité et la guérison certaine. Deux mois après un traitement hydrothérapique, tout rentrait dans l'ordre, et j'apprends (mars 1889) que, depuis deux ans, la guérison s'est complètement maintenue.

2° Pseudo-angine hystérique, première manifestation de la névrose. — L'hystérie peut avoir un début viscéral et commencer par des manifestations pulmonaires, gastriques ou cardiaques. Vous pourrez lire à ce sujet, dans un travail inaugural ' l'observation d'une de mes malades atteinte d'hystérie de la ménopause qui s'est traduite tout d'abord par un tel état dypnéique qu'un de mes collègues crut pendant quelque temps à une tumeur du médiastin. Vous verrez aussi dans la thèse d'un de mes élèves', la relation d'un certain nombre de cas où la névrose s'est traduite pour la première fois par des troubles de l'estomac.

Un des faits les plus intéressants d'hystérie à début viscéral est celui que j'ai observé en 1883 chez une jeune fille de quinze ans. Elle étonnait l'entourage par son « tempérament calme, son humeur égale, et son esprit pondéré ». Telles étaient les expressions qu'on employait, comme autant d'objections à ma manière de voir. Subitement, elle avait été prise de crachements de sang abondants qui se répétèrent pendant plusieurs jours, pour revenir ensuite quotidiennement à la même heure, à huit heures et demie du soir, et cela pendant vingt-cinq jours consécutifs. Grand émoi dans la famille ! La malade pâlissait à vue d'oeil, on

' FoioLET. Étudeclinique sur quelques spasmes (l"origine hystérique (r/ièseï/ePaWs, 1880). * DE.MAf.De l'hystérie gastrique {Thèse de Paris, 1883).

la voyait maigrir, elle était d'une grande faiblesse, le danger semblait imminent, et c'est dans ces conditions que je dus me rendre à Laon pour la voir; car « son état était si grave, qu'elle n'aurait jamais pu faire le voyage de Paris ». 11 s'agissait d'une fille unique, idolâtrée par sa mère, femme très intelligente, qui prenait exactement, jour par jour, heure par heure, l'histoire détaillée de cette maladie, au point d'en écrire presque un volume, sollicitude un peu exagérée qui devait contribuer pour sa bonne part à entretenir chez la malade une habitude morbide.

Une chose m'avait frappé dans cette histoire : c'était la régularité avec laquelle se présentaient ces hémoptysies, toujours à la même heure, et il ne m'en fallait pas davantage pour affirmer leur nature hystérique. Quoiqu'elle n'eût jamais eu d'accidents nerveux, quoiqu'elle fût d'une nature calme en apparence, et qu'elle ne présentât aucune manifestation névropathique autre qu'une anesthésie incomplète de l'épiglotte, je conclus à une hystérie viscérale d'emblée se manifestant par des hémoptysies, et cela en ra'appuyant sur leur périodicité, caractère très important que je vous conseille de chercher toujours pour dépister une névrose latente ou larvée. L'avenir m'a donné raison, les accidents nerveux qui se sont déroulés depuis, la disparition rapide de ces hémoptysies si fréquentes et si abondantes, et l'intégrité absolue de l'appareil pulmonaire, ont démontré pleinement l'exactitude, non seulement du diagnostic, mais aussi du pronostic.

J'insiste sur le caractère périodique de certaines manifestations hystériques.

Un jour, on m'amène une jeune fille de treize à quatorze ans, qui n'avait jamais présenté aucun accident névrosique. Tous les jours, à onze heures du malin, elle était prise d'une violente douleur dans la région du foie (hépatalgie hystérique), ressemblant à une crise de coliques hépatiques. La parfaite périodicité des attaques m'en fit reconnaître la nature nerveuse, ce qui fut du reste absolument confirmé par la suite.

Une autre malade, âgée de vingt-neuf ans, avait tous les soirs, à sept heures et demie précises, une syncope avec quelques mouvements convulsifs des paupières; il s'agissait encore d'accidents hystériques.

D'autres fois, les manifestations de l'hystérie sont nocturnes comme celles de la diathôse arthritique, sa proche parente. Vous savez, en effet, que les accès de faux croup, les attaques d'asthme surviennent pendant la nuit, que la goutte subit alors des exacerbations, au point que Sydenham l'appelait » sa visiteuse nocturne ». 11 en est de même de l'hystérie, et surtout de l'hystérie arthritique : ses principales manifestations viscérales sont souvent nocturnes.

Si l'hystérie peut être d'emblée viscérale, comme je viens de le démon-

rSEUDO-ANGINES XEVROSIQUES 727

trer, si elle peut porter ses premières manifestations du côte de rcstomac ou de l'appareil pulmonaire, elle i^eut aussi s'installer au cœur sous la forme de palpitations, de syncopes, de lipothymies ou d'accès angineux. Et quoique la malade n'ait jamais eu auparavant aucune autre manifestation de la névrose, celle-ci se trouve inscrite en gros caractères d'après les allures mêmes de l'angine de poitrine. En voici la preuve :

Je suis appelé en octobre 1886 par un de mes confrères, le D'" W. (de Compiègne) près d'une malade âgée de trente-cinq ans, prise d'accidents nerveux et cardiaques si intenses et si prolongés, que l'on crut à une angine de poitrine grave.

Je la trouve dans son lit, couchée, immobile, anxieuse, ayant à la main un flacon d'cthcr dont elle respire à chaque instant les vapeurs. Mon arrivée qu'on lui avait annoncée avec force ménagements, détermine immédiatement une douleur déchirante que la malade traduit par ces mots : « J'étouile, de l'air I, et la respiration devient précipitée, singultueuse et entrecoupée. Du doigt, et sans prononcer une parole, elle indique le trajet douloureux qui débute au niveau de la région cardiaque moyenne, remonte jusqu'à l'épaule gauche où elle se termine; puis, elle est bientôt prise d'un tremblement nerveux, de frissons répétés, de refroidissement des extrémités, de pâleur de la face. Au bout de quelques instants, l'orage est calmé, et la malade peut enfin m'adresser la parole.

J'ai'prends alors, qu'il y a six mois, elle a été prise pendant la nuit, sans cause appréciable, d'un accès douloureux reproduisant par sa violence et ses allures, l'accès déjà décrit. Depuis cette époque, elle est restée couchée, immobile dans son lit, n'osant faire un mouvement, et ayant, dit-elle, — fait confirmé par son médecin — 40 à 50 accès par jour, lesquels surviennent sans cause ou sous l'influence de la plus petite émotion. Mais jamais ces accès ne sont provoqués par un effort ou par la marclie; celle-ci, au contraire, serait toujours suivie d'un véritable bien-être.

Voulant l'examiner, je la fais mettre sur son séant, et alors, sous l'influence de ce simple mouvement, elle se plaint' immédiatement de douleurs très vives, non plus dans la région du cœur, maia au niveau du rachis qui est sensible à la pression dans toute son étendue, et qui présente, surtout à la partie moyenne des vertèbres dorsales, un point d'hypéresthésie, sorte de clou dorsal analogue au clou hystérique du sommet de la tète. Le simple mouvement pour s'asseoir est douloureux en raison de l'hypéresthésie de certaines parties du corps, et le seul frottement des doigts est très sensible au niveau des 7% 8" nerfs intercostaux du côté gauche ; la pression sur l'ovaire gauche est douloureuse et détermine une irradiation vers la région du coiur avec menace de syncope. Le nerf phrénique gauche entre les scalèncs. sur les parties latérales du sternum à gauche, au niveau des insertions du diaphragme et du bouton diaphragmatiquc est également très sensible à la pression. Il existe en outre une douleur occipitale très vive ; et la malade éprouve, souvent sans douleur angineuse, la sensation de l'onglée, de doigt mort avec fourmillements, toujours du côté gauche.

Fait important à noter, elle n'a jamais eu aucun accident nerveux, ni

dans soa enfance ni dans sa jeunesse. Mère de quatre enfants, blonde, lymphatique, elle n'a jamais rien éprouvé du côté de l'appareil circulatoire, jusqu'à l'explosion de ces derniers accidents, et il est certain ([u'elle a commencé son hystérie par le cœur. Celle-ci se reconnaît à l'existence de ses stigmates : insensibilité de l'épiglotte, ovarie et anesthésie gauches, hypéreslhésie droite. Elle est compliquée d'un état d'irritation spinale des plus nettes (hypéresthésie de la région rachidienne, douleurs névralgiques multiples, etc.).

Je prescris tous les jours des pulvérisations d'élher le long de la colonne vertébrale, trois grammes de bromure de potassium associés à trois granules d'aeonitine d'un quart de milligramme.

Mon confrère qui continue à voir la malade, ne note rien de nouveau, sin(3n l'apparition de violentes douleurs dans le sein, des fourmillements dans le bras, la cuisse et la jambe du côté gauche; il remarque en outre que si la pression du doigt sur un point quelconque de la région hypéresthésiée arrache un cri de douleur à la malade, l'application do la main à plat sur la même région provoque moins de sensibilité avec une pression plus forte.

L'histoire de cette malade est intéressante; car, d'après les seuls caractères des accès douloureux, j'avais été amené à chercher, à dépister l'hystérie, et à faire sur ce complexus symptomatique si tumultueux et d'une apparence si grave, un pronostic des plus rassurants.

3' Pxeudo-anç/ine hj/sU'riquc cJiez 1rs cardiaques et les aortiqiies'. — Ici, le diagnostic peut être rendu difficile, parce qu'on a une tendance naturelle à rapporter à l'affection cardiaque ou aortique ce qui doit être attribué à l'hystérie.

Landouzy a cité l'observation d'une femme qui, atteinte d'un rétrécissement sous-aortique avec signes d'atliérome de la crosse, fut prise, à l'époque de ménopause, d'accidents neurasthéniques divers et d'une attaque sévère d'angine de poitrine dont les caractères cliniques permirent de l'attribuer à la névrose '.

J'ai vu il y a quelques années avec mon regretté collègue Dreyfous, une femme âgée de quarante-huit ans dont la mère rhumatisante était morte d'affection cardiaque. Depuis six ans, elle souffrait de palpitations très violentes survenant par accès.

L'année dernière, pour la première fois, elle ressentit dans la région du cœur des crises angin-euses dont les caractères rappellent ceux de l'angine de poitrine vraie, mais avec des différences sensibles. Ainsi, ces accès ne sont jamais influencés par la marche ou par un effort; ils surviennent spontanément, sans cause, le plus souvent « heure fixe pendant la nuit, vers 3 heures du matin, et dans la journée, de 2 à 3 heures de l'aprèsmidi ; parfois cependant, les crises surviennent à 11 heures du soir et

' Progrès médical, 1883.

PSEUDO-ANGINES KÉVROSIQUES 729

le matin au réveil ; elles remplacent les accès de la nuit et de la journée ou se surajoutent à eux. Subitement, elle est prise d'une vive douleur à la région moyenne du cœur au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux gauches, jusque vers la région mammaire, avec irradiations au cou ou au bras gauche, avec sensation de barre présternale et un peu d'angoisse; le nez, le pavillon de l'oreille, les lèvres deviennent très paies, les extrémités se refroidissent, pour faire place, à la fin de l'accès, à la rougeur de la face et à la clialeur de la peau. Les irradiations douloureuses se font sentir au cou où elles donnent la sensation d'un spasme et de la boule hysléri([ue, au bras où elle ne suivent pas le trajet anatomique d'un nerf, à l'estomac où la douleur s'accompagne d'un véritable état dyspnéique.

Je constate une augmentation de la matité aortique (6 centimètres), l'existence d'un souffle syslolique à la base du cœur, ayant son maximum à la partie interne du deuxième espace intercostal droit, à timJjre saccadé et parcheminé. En m'appuyant sur ces caractères, je conclus à l'existence d'une eclasie aortique, avec rétrécissement de l'orifice. J'affirme la nature bénigne des accidents cardiaques et je porte le diagnostic de pseudo-angine hystérique. Depuis quatre ans, ce diagnostic a été absolument confirmé.

Ainsi donc, voilà deux femmes atteintes d'une affection aortique prédisposant à l'angine coronarienne, et chez lesquelles cependant la physionomie des crises douloureuses a permis d'établir formellement le diagnostic de pseudo-angine hystérique.

L'école de la Salpètrière admet que « l'angine de poitrine des hystériques est tout aussi parfaitement analogue à l'angine de poitrine vulgaire que l'hémianesthésie des hystériques est comparable à l'hémianesthésie produite par la lésion de la partie postérieure de la capsule interne' ». En ce qui concerne la pseudo-angine de poitrine hystérique, c'est là une erreur absolue, et s'il est vrai que souvent l'hystérie est « la grande simulatrice des affections organiques » ou qu'elle est « une pathologie en raccourci » (comme le disait si bien Axenfeld), on aurait tort d'accepter à la lettre une opinion aussi dogmatique. Les caractères cliniques que j'assigne aux accès pseudo-angineux me permettent, au contraire, d'aflirmer de la façon la plus formelle, que le diagnostic est facile et ne doit jamais être en défaut, même dans les cas les plus complexes en apparence, dans ceux où chez la même personne « on se trouverait en présence , d'une part d'accès hystériques , et d'autre part d'accès organiques - ».

' Marie. Deux oljservations tl'angine de poitrine dans l'hystérie {Revue de médecine 1882).

' Gilles de la Tourette (Progrès Médical, 1891), qui pose ce problème, tend à le croire insoluble par les procédés ordinaires de l'observation clinique. C'est là une erreur. J'ai vu deux de ces cas où la différenciation clinique de deux sortes de crises chez la même malade (angine mille) a pu être facilement faite par les signes de diagnostic ifue j'ai

4° Pseudo-angine hi/stér'iqnc chez les cardiaques hérèdilaires. — Un fait doit déjà vous frapper à la lecture de ces observations : c'est l'existence, dans les antécédents héréditaires, de cardiopathies organiques chez ces malades atteintes de troubles fonctionnels du cœur. Cela prouve que l'hérédité exerce une réelle influence sur la fixation de la névrose dans un organe ou un appareil, comme je l'ai déjà dit; cela prouve que l'hérédité crée dans les organes des loci minoris resislenliœ. Un traumatisme, une affection aiguë quelconque, ou un état de suractivité fonctionnelle s'emparent ainsi d'un organe en état de réceptivité héréditaire et de moindre résistance pour en troubler les fonctions. C'est ainsi que vous voyez des antécédents cardiopathiques chez nos angineuses hystériques; c'est ainsi qu'il faut comprendre une observation de mon travail sur « les angines de poitrine » de la Revue de médecine^ en 1883. Il s'agit d'une jeune femme qui, à plusieurs reprises, éprouva des accès angineux très violents à forme vaso-motrice , caractérisés par un appareil symptomatique si grave en apparence que je ne puis résister au désir de vous citer l'observation tout entière :

M™L. B...,âgée de trente quatre ans, est iiUe d'une cardiopathe. Pâle, anémique, extrêmement nerveuse et impressionnable, elle soufl're depuis quatorze mois de palpitations cardiaques très pénibles, contre lesquelles toutes les médications ont échoué. Elles surviennent surtout pendant la nuit, et sont d'abord suivies de quelques sensations sanginoïdes ; douleur au cœur,

ctal)lis entre l'angine coronarienne et les pseudo-ang-ines. 11 est tlonc, sinon inutile, au moins superflu, de clierclier toujours, comme il le propose, les éléments du diasnostie dans l'examen des urines (voir « la nutrition dans l'hystérie, » par Gilles de la Toi'hette et Cm\\¥.u'se\\:, Progrès Médical, lS90).Cet examen montre que ■■ le paroxysme hystérique, quel qu'il soit, se juge par une diminution considérable du résidu fixe, de l'urée, des phosphates avec inversion de la formule de ces derniers, celle-ci étant caractérisée par le fait suivant : si tous les phosphates ont diminué en totalité, il n'en reste pas moins que la proportion des phosphates terreux aux alcalins qui était normalement comme 1 est à 3 est devenue comme 1 est à 2, ou parfois comme 1 est à 1, suivant les cas.

Mais lorsque l'angine de poitrine est mixte chez le même sujet (accès d'angine coronarienne et de pseudo-angine hystérique), ces accès peuvent être, ou séparés ou réunis dans la même crise. Dans le premier cas, l'analyse des urines peut être de quel(|ue utilité; mais, dans le second, le résultat de cet examen avec la constatation des troubles de l'excrétion urinaire et de « l'inversion de la formule des phosphates •< peut contribuer à faire méconnaître l'élément coronarien d'imo angine mixte chez une hystérique. Sur les deux cas auxquels j'ai fait allusion plus haut, j'ai vu une hystéri(iue atteinte, au moment de la ménopause, d'une aortite subaigue caractérisée, entre autres symplùmcs, par des accès angineux francs survenant sous l'influence des elTorts et dans le cours ou à la fin desquels survenaient des symptômes de pseudo-angine nerveuse (troubles vaso-moteurs, syncope locale des extrémités, douleur à la pression sur le trajet des pneumogastriques au cou, polypnée et dyspnée, aphonie persistante et émission abondante d'urine après l'accès, etc.). Dans ce cas, il était facile, par les seuls caractères cliniques de ces accès angineux et pseudo-angineux imbriqués, d'établir formellement le diagnostic que le résultat de l'examen des urines aurait pu fausser ou troubler en faisant reconnaître l'élément pseudo-angineux et méconnaître l'angine de poitrine artérielle.

(Voir encore, à ce sujet, aux leçons suivantes, pages 747 et 763, deux angines coronariennes compliquées de pseudo-angine, par névrite du plexus cardiaque.)

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIOUES '31

angoisse précordiale, sensation de cœur trop gros ; puis, quelques fourmillements dans le bras gauche, avec sensation de doigt mort.

Un jour, je la vois arriver avec TelTroi peint encore sur son visage ; elle venait d'éprouver pendant plus d'une heure une attaque de douleur précordiale très violente avec une angoisse telle que, deux heures après, le souvenir la terrifiait encore et lui faisait toujours craindre une fin prochaine. La face était pâle, bouleversée, et les extrémités froides.

Elle me raconta que, la veille, elle avait été prise, un peu avant minuit, d'un frisson général intense avec claquement de dents, tremblement des membres, refroidissement considérable et très appréciable à la main, sueurs froides et un peu d'état cyanotique des extrémités. Son mari, qui est médecin, constata en même temps la petitesse extrême du pouls. Puis, survinrent une oppression très vive, une douleur intense avec angoisse extrême et crainte de mort prochaine. La douleur qui existait, non pas sous le sternum, mais dans toute la région précordiale et surtout à sa partie moyenne au niveau du quatrième espace intercostal, était caractérisée par une sensation de plénitude, de distension cardiaque, de « cœur trop gros » ; elle présentait des irradiations vers le cou, l'épaule et l'avant-bras avec engourdissement et pseudo-parésie du membre supérieur gauche. En même temps, elle éprouvait des [lalpitalions très vives et douloureuses, le cœur venant frapper violemment contre la paroi précordiale, et une anhélation réelle. Cet état persista pendant une heure. Une nouvelle crise moins forte se reproduisit pendant la nuit, puis le lendemain matin, mais en laissant persister une sorte d'anéantissement moral et physique pendant plusieursjours.

L'examen répété du cœur et des vaisseaux fut toujours négatif.

J'ai revu cette malade douze jours après. Elle présentait alors une hémianesthésie gauche incomplète, une anesthésie complète du pharynx et de l'épiglotte, une douleur légère à la pression profonde de l'ovaire gauche. Les extrémités étaient encore froides, et à plusieurs reprises, depuis ses crises de pseudo-angine, elle avait encore été prise d'un sentiment d'angoisse sans douleur, de plénitude et de distension cardiaques, de palpitations, avec quelques phénomènes de syncope locale dans les deux mains. Mais un nouvel accident s'était produit : elle avait eu quelques crachements de sang que je rattachai à l'hystérie, en l'absence de tout phénomène stéthoscopique du côté des poumons. Du reste, elle avait eu déjà plusietirs hémoptysies qui n'avaient jamais laissé aucune trace, et surtout à l'âge de quinze, seize et dix-sept ans, époque à laquelle Demarquay consulté crut toujours à l'imminence d'une tuberculose sans jamais en constater les signes.

J'aurais encore beaucoup d'autres observations semblables à vous présenter ; le fait suivant démontrera que l'existence d'une cardiopathie organique chez les ascendants place le cœur dans un état d'imminence morbide de troubles fonctionnels ou d'accès pseudoangineux :

J'ai vu, en janvier 1888, une malade âgée d'une trentaine d'années, qui depuis deux mois a éprouvé des accès angineux d'une grande violence. Ces accès sont effrayants à voir, me dit un de mes confrères, ils ont une durée de quatre à cinq heures, sont caractérisés par une douleur précordialc en

732 VINGT-SIXIKME LEÇON

plein cœur et non au niveau du sternum, avec sensation de déchirure, de compression intra-thoracique, sentiment d'indicible terreur et de fin prochaine, irradiations au bras gauche et jusqu'au petit doigt, sur le nerf phrénique gauche jusqu'au bouton (linphragmati([ue. La face est pâle, les doigts sont exsangues et deviennent le siège de fourmillements et d'engourdissements tels qu'il est impossible à la malade de sentir les objets ; en même temps, la paroi précordiale est violemment agitée par de folles palpitations au point de rompre la poitrine. Ces accès qui surviennent d'une façon spontanée, se terminent par une douleur ovaiùenne gauche avec sensation de gonflement au niveau des ligaments .larges, et aussi par l'émission d'une urine claire, abondante et limpide comme l'eau de roche, ou encore par une attaque de nerfs.

Le diagnostic précis de cette angine de poitrine était d'autant plus important que l'entourage s'effrayait des antécédents cardiopathiqucs de la malade et voulait voir dans cet état la transmission d'un mal héréditaire. Sa mère, était, en effet, morte d'une alTection aortique, son père d'une maladie de cœur et sa grand'mérc paternelle d'un anévrisme de l'aorte. Je rassurai la famille, non seulement parce que je ne constatais chez la malade aucun signe de maladie organique du cœur ou des gros vaisseaux, mais aussi parce que la physionomie clinique des accès angineux me permettait d'aflirmer une pseudo-angine de poitrine. J'ajoutais qu'ici, la transmission héréditaire d'une maladie sur le même organe pouvait se faire sous deux foi'mes différentes, soit sous forme de maladie organique, soit seulement sous forme de troubles fonctionnels.

5° Pseudo-angine hystérique dans le eours d'une hystérie confirmée.

Ici, le diagnostic est facile, et j'ai cité dans la thèse de mon élève Le Clerc, plusieurs observations dans lesquelles les crises angineuses alternent avec les manifestations hystériques, ou leur succèdent.

Diagnostic. — Après avoir décrit les symptômes spéciaux de la pseudoangine de poitrine hystérique et considéré les diverses circonstances au milieu desquelles elle se produit, il est temps de démontrer en quoi elle diffère d'une angine de poitrine coronarienne.

a. L'angine vraie se montre surtout à l'âge de l'arlério-sclérose, le plus souvent après quarante ans, et je rappelle que Lartigue, sur un total de 65 cas, a vu apparaître le syndrome en question 55 fois après quarante ans. Pour ma part, sur 237 cas que j'ai rassemblés au point de vue de l'âge, 40 fois seulement l'angine de poitrine a été observée avant quarante ans.

Chez les hystériques et les névropathes, l'angine fausse s'observe à tous les âges, à six ans, comme ïommasi' en a cité un exemple; le

' ToMMASi (Cité par Caiidahelli. Le malallie ncrvose e funzionale del cuore, 1882).

rSEUDO-ASGlNES NÉVROSIQUES 733

plus souvent avant trente ou quarante ans, ou encore chez la femme au moment de l'hystérie de la ménopause, après quarante ans. Sur 141 faits dont j'ai pris les observations, la pseudo-angine hystérique s'est développée 2 fois avant dix ans, dl fois avant vingt ans, ol fois entre vingt et trente ans, 32 fois entre trente et quarante ans, 21 fois entre quarante et cinquante ans, et 18 fois après cinquante ans.

I>. L'angine de poitrine vraie est plus fréquente chez l'homme que chez la femme, en raison de la plus grande fréquence des causes productrices des affections artérielles, parmi lesquelles il faut citer l'alcoolisme, la syphilis, l'intoxication saturnine, le tabagisme, la goutte, le surmenage, etc. C'est ainsi que sur 67 cas, Lartigue a compté 60 hommes et

7 femmes, et que John Forbes, sur 88 malades, a vu 80 hommes et

8 femmes. Ma statistique qui comprend 2.37 faits d'angines coronariennes, correspond à 9.5 hommes et à 42 femmes.

La pseudo-a^gme. hystérique est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, en raison de la prédominance de l'état nerveux chez la première ^98 femmes et 43 hommes). Mais il ne faut pas oublier que l'hystérie n'est pas rare chez l'homme, et que celui-ci peut être atteint de pseudo-angine. Je vous en ai cité quelques cas, et mon élève, Le Clerc, en a relaté des observations nouvelles dans sa thèse inaugurale'.

c. Dans la maladie de Rougnon-Heberden, les accès sont presque toujours provoqués par tout mouvement qui nécessite un effort, par la marche précipitée, contre le vent, ou sur un plan incliné, par les montées d'étages.

Chez les hystériques, les accès sont le plus souvent spontanés^ ils surviennent dans le calme de la conversation, au repos, et parfois sous l'influence d'une simple émotion. Souvent périodiques, nocturnes, revenant à la même heure, sujets à répétition, et pouvant former pendant'un mois ou deux, des crises d'accès auxquelles succède le plus souvent une période d'accalmie plus ou moins longue. Aussi, ces accès peuvent se répéter un nombre considérable de fois sans amener ou sans indiquer le moindre trouble dans la santé. J'ai cité l'observation d'une malade qui avait 40 à SO accès par jour, j'en ai vu une autre qui a eu plus de 300 crises

' Le Clerc a cité dans sa thèse inaugurale sur « l'angine de poitrine hystérique » (Paris 1887), trente-quatre observations, parmi lesquelles, celles de : Hill (The médical and phijsical journal of London, 1800. — Uespohtes (Paris, 1811). — Millot (TUèse inautj. de Paris, 1812). — BoucuiT (Revue médicale, 1841). — Cardaiîelu. Le malattie nervose e funzionalie del cuore. Xapoli, 1882. — II. Huchakd (Revue de médecine, 1883). — Laxdoizy. Levons de 1882, publiées en 188.5 par le Progrès médical. — Mabie (Revue de médecine, 1882). — Aibry (Thèse de Paris, 1882). — Hl'rd (.Xetv-Vork med. Record, 1883). — Liégeois a cité (Revue méd. de l'Est, 1882-1883), et (Bull. méd. des \'osgcs, 1887) plusieurs cas d"angine de poitrine chez les hystériques.

731 VINGT-SIXIEME LEÇO>'

dans une année, el dans le Traite des Névroses, j'ai parlé d'une malade qui eut dans l'espace de deux ans, plus de 200 accès' angineux très intenses.

Quelle différence, au point de vue de la gravité , entre les pseudoangines hystériques qui ne se terminent jamais par la mort après deux cents ou trois cents accès, et l'angine coronarienne qui peut tuer si rapidement les malades dès les premières atteintes du mal ! Sans doute, on peut voir dans cette dernière forme des malades chez lesquels le moindre mouvement ou le plus petit effort déterminent le retour des crises, et celles-ci peuvent être aussi très nombreuses dans l'espace d'une journée ; mais leur retour est absolument subordonné à la répétition des causes occasionnelles.

d. Dans les cas oîi la pseudo-angine de poitrine peut être la première manifestation d'une hystérie latente jusqu'alors, elle est associée à d'autres symptômes qu'il faut savoir chercher (anesthésie de l'épiglolte, hémianesthésie, hypércsthésie ovarienne) ; elle peut remplacer d'autres troubles nerveux parmi lesquels, des crises convulsives, des douleurs névralgiques, des accidents parétiques ou spasmodiques divers, etc. ; enfin, le plus souvent, les crises pseudo-angineuses sont précédées, accompagnées ou suivies de quelques symptômes névropathiques. C'est ainsi qu'on observe quelques phénomènes prodromiques caractérisés par une sensation de frisson, de refroidissement périphérique, par quelques sueurs froides. Une malade de Charcot sentait d'abord toute la partie gauche de son corps devenir froide comme le marbre. Une autre éprouvait dans l'intervalle des accès une très vive douleur au petit doigt. Chez une autre encore, il s'agissait d'une aura à siège abdominal, consistant dans une sensation de gonflement profond, d'expansion douloureuse de tous les viscères abdominaux qui convergeait vers le plexus solaire en déterminant ensuite une angoisse thoracique et une sensation de barre entre les deux mamelons. — Parfois, la crise commence par une lipothymie ou par une syncope, par un frisson général, un tremblement des membres, elle peut encore être précédée par une aphonie subite. Chez une malade, chaque accès était annoncé par un gonflement douloureux des seins'.

Le plus souvent, les crises angineuses des hystériques sont accompapagnées de manifestations névropathiques, et parmi elles il n'en est pas de plus fréquentes que les troubles respiratoires se montrant sous la forme de dyspnée, de polypnée, de suffocation, de respiration précipitée, singultueuse ou entrecoupée, de respiration sifflante ou d'arrêt respira-

' A. CiANCiosi (Lo Sperimenlale, 1878).

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIQUES 735

toire avec état lipolhymique, de soupirs, de spasmes diaphragmatiques ; d'autres fois, ce sont des éblouissements, des troubles de la vue, des bourdonnements d'oreilles, etc.

Enfin, les accès se terminent par des crises de larmes, par une émission d'urine abondante et limpide, par des éructations et des émissions répétées de gaz, des bâillements, une syncope ; elles peuvent laisser à leur suite quelques symptômes qui deviennent comme des témoins de la névropalhie, et c'est ainsi qu'une malade dont je vous ai raconté l'histoire est restée aphone pendant plusieurs mois, qu'une autre a conservé une douleur fixe au petit doigt dans l'intervalle des attaques, qu'une autre encore a été prise d'une contracture du bras gauche.

Tous ces accidents ne sont pas observés dans l'angine coronarienne, ils portent avec eux l'empreinte, le cachet spécial, et comme l'estampille de la maladie. Quand ils existent, ils ne permettent aucune hésitation sur le diagnostic.

En supposant même l'accès de pseudo-angine hystérique complètement isolé de toutes ces manifestations nerveuses, comme le fait se rencontre assez souvent, le diagnostic n'en est pas moins possible et facile si l'on s'appuie sur trois caractères auxquels j'attache une grande valeur, je veux parler de la spontanéité des accès, de leur périodicité, et aussi de leur apparition souvent nocturne.

11 n'en est pas de même, comme je ne cesse de le répéter, pour l'angine vraie ; ses crises sont presque toujours provocjuées par l'effort.

e. Dans la pseudo-angine, les crises prennent plus franchement la forme vaso-motrice : alors, l'accès produit par un spasme artériel généralisé débute par un refroidissement extrême des extrémités, par un frisson violent avec claquement de dents ; les deux bras ou le bras gauche surtout, les extrémités des doigts sont pâles, livides et exsangues, d'autres fois violettes et cyanosées ; la sensation d'onglée et de doigt mort est très accusée, la face présente des alternatives de pâleur et de rougeur, les pupilles peuvent être contractées et inégales, la pupille gauche dilatée ; les artères du cou battent avec violence, le cifur est agité par de folles palpitations qui ébranlent la paroi^ précordiale, il peut même devenir le siège de souffles transitoires, comme je l'ai constaté quelquefois ; le pouls est fort, vibrant, précipité, ou il est faible, petit, serré, presque absent des deux côtés; d'autres fois, il est rapide, incomptable, et c'est ainsi que Byrom Bramwell a signalé un accès terminé par un véritable état de collapsus dans lequel on comptait jusqu'à 180 et 200 pulsations par minute. D'autres fois cependant, le cœur est calme, ralenti, et les modifications du pouls sont presque

nulles. Puis, la douleur s'accuse au cœur, non pas dans la région slornale, mais à la partie moyenne de la région précordiale, avec ou sans irradiaLions an cou, à l'épaule, au bras, à l'avant-bras cl aux doigls.

/. D'autres fois, la pseudo-angine hystérique prend la forme franchement névraUjiqvc. Ici, les troubles vaso-moteurs sont à peine accusés, le mal ne commence pas par la périphérie, mais par le cœur ; la douleur est précordiale, puis elle irradie dans divers sens, au cou, à la tète, aux bras, aux membres inférieurs ; elle s-'accompagne de névralgies diverses qui souvent peuvent survivre à l'accès, de névralgies intercostales, mammaires, crurales, ou même de névralgie phrénique, ce qui prouve l'erreur de ceux qui croient toujours que cette dernière est l'indice d'une angine de poitrine organique.

La pseudo-angine hystérique peut prendre encore la forme imxLc dans laquelle les troubles névralgiques et vaso-moteurs sont mélangés à des degrés divers dans le même accès.

y. La douleur n'a pas le plus souvent les caractères d'une compression, d'un étau comme dans l'angine coronarienne, mais bien plutôt ceux d'une distension, d'un cœur trop gros, d'un cœur sur le point de « rompre la poitrine », d'une distension des organes thoraciques. Parfois la souffrance est moins angoissante, moins franchement sous-sternale; plus limitée à la région précordiale, souvent à la pointe. Bientôt, on voit les douleurs s'amender pendant quelques minutes pour reprendre encore, et c'est ainsi qu'il y a des crises composées d'accès subintrants avec une durée d'une heure, de deux, et môme de douze heures.

/(. Pendant ces crises qui peuvent être si violentes et de si longue durée, quelle est Vattitudc des malades ?

Elle n'est pas celle des angineux qui, silencieux et immobiles, retenant tout effort, osant à peine respirer, dans la crainte d'un grand danger qui les menace et dont ils ont conscience, attendent avec une anxiété muette, la fin de cette « agonie de douleurs ».

L'hystérique n'aime pas souffrir en silence : elle crie, elle s'agite, elle est tapageuse, elle ne craint pas l'effort, elle répète qu'elle va mourir, et elle ne meurt pas; de plus, elle exagère ses souffrances, et présente toujours les mêmes attributs de son caractère que je vous ai souvent décrits'. Ses crises pseudo-angineuses sont plus bruyantes que dangereuses, il y a plus de bruit que de mal, et c'est d'elles que l'on

' II. lUciiAKD. Caracicre, mœurs, élat mental des liyslériques (Arcliives de neurologie 1882, et a Traité des névroses », 1883).

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIQUES 737

peut dire, comme de toutes les mamïestations névrosiques ou hystériques : Beaucoup de bruit pour rien. [Miich ado abont nothing.)

Landouzy a, de la même manière, exprimé cette situation, en disant des malades atteints d'angine organique et de ceux atteints d'angine hystérique : « Les premiers sont à plaindre et ont tout à craindre ; les seconds sont à plaindre et n'ont rien à craindre. »

Lartigue, en reproduisant quelques observations empruntées au mémoire de Bouchut', les fait suivre de judicieuses réflexions :

« Cette douleur pongitive sous le sternum, cette anxiété extrême, cette instantanéité dans l'apparition des douleurs, tout cela appartient à l'angine de poitrine ; mais ce qui ne lui appartient plus, c'est cette agitation en tous sens, ces cris que poussaient les malades, ces étouEfements, cette prolongation de l'attaque, etc. Cette agitation et ces cris ne sont plus les caractères de la douleur qui appartient aux nerfs ganglionnaires ; ce sont, au contraire, ceux de la douleur qui réside dans les nerfs cérébraux. Cette main qui parcourait la partie antérieure de la poitrine, comme pour en arracher la griffe de fer qui la labourait, cette voix altérée qui demandait du secours, ces poings fortement serrés qui frappaient le sol, tous ces traits constituent le véritable tableau de la douleur ordinaire, lorsqu'elle est intense ; mais ce n'est certes, ni le tableau de l'angine de poitrine, ni le caractère de sa douleur. »

On voit combien Lartigue, dès 1846, était près de la vérité lorsqu'il reconnaissait une différence si frappante entre l'angine hystérique et l'angine vraie. Sans doute, les distances cliniques qui séparent celle-ci de celle-là ne sont pas toujours aussi grandes ni aussi tranchées, et leurs caractères peuvent se ressembler par plusieurs points. Mais les exemples que j'ai mis sous les yeux doivent montrer qu'il s'agit, à proprement parler, de deux affections absolument différentes , non seulement au point de vue clinique, mais encore au point de vue nosologique.

L'une est une afiection artérielle ; l'autre une affection nerveuse. La première relève d'un rétrécissement organique le plus souvent, spasmodique parfois, des artères nourricières du cœur ; l'autre procède de

1 BouciiLT. Marche et nature de l'angine de poitrine (Revue médicale, ISil). — Lartiguk. De l'angine de poitrine, l'aris, 1846. Lartigue, à l'exemple de Teallieb, admettait l'existence de la jmeumofjasli-alfjie, et « soit qu'on la regarde comme une affection de poitrine, ou qu'on la considère comme une variété, une espèce particulière de cette maladie », il lui reconnaissait les caractères distinctifs suivants : La pneumogastralgie est plus fréquente chez les jeunes sujets et les femmes, » elle ne parait pas avoir besoin pour débuter de l'influence des causes qui font éclater les attaques d'angine « ; la douleur soiissternale « n'a pas le caractère ordinaire de la douleur de l'angine de poitrine •, et elle s'accompagne d'étouffements. Le premier accès, au lieu de durer quelques secondes et de se dissiper par le repos comme le font les premiers paroxysmes de l'angine, dure plusieurs heures et disparait lentement. Au lieu d'aller sans cesse en s'aggravant, comme l'angine de poitrine, elle disparait habituellement après quelques accès.

HENRI HCCHARD. — MALADIES DC CŒL'R. 47

causes multiples : ici, c'est l'élément névralgique qui prédomine, là ce sont les troubles vaso-moteurs, c'est un état spasmodique généralisé à tout le système artériel qui bientôt retentit sur le cœur et donne lieu à cette sensation de distension cardiaque si caractéristique. Dans les deux cas, les nerfs du cœur sont en souffrance ; mais, dans le premier, ils souffrent secondairement, par ischémie de leurs expansions terminales, et c'est cette ischémie, c'est la lésion artérielle que la thérapeutique doit s'appliquer à combattre; dans le second, au contraire, c'est le plexus cardiaque qui est atteint primitivement d'hypéfesthésie, et c'est contre elle seule que doivent être dirigés les efforts du thérapeute. En un mot, médication artérielle dans un cas, médication antinerveuse ou antinévralgique dans l'autre.

Voici le résumé de ce diagnostic sous forme de tableau :

Angine coronarienne

Siège et cause anatomique : système artériel, sclérose et sténose des artères coronaires.

Plus fréquente à l'âge de l'artériosclérose, après quarante ou cinquante ans.

Plus fréquente chez l'homme.

Symptômes : Provocation des accès par tout acte nécessitant un effort. Accès spontanés parfois, relativement rares.

Rarement accès périodiques et nocturnes. Parfois, fmsse périodicité des accès.

Accès isolés de tout autre symptôme.

Forme vaso-motrice rare.

Uouleur angoissante avec sensation de compression et d'étau.

Siège sous-sternal de la douleur, le plus souvent au niveau de l'aorte.

Douleur de peu de durée (2 à lii minutes) , cessant avec l'effort ou avec l'arrêt de la marche.

Attitude du malade : silence, arrêt de la marche, immobilité- absolue, faisant le plus souvent disparaître la douleur.

Pronostic : Affection grave, presque toujours mortelle.

Traiteme.nt : Médication artérielle.

Pseudo-angine hystérique

Siège et cause anatomique : système nerveux , névralgie des nerfs et plexus cardiaques, névrose vasomotrice.

A tout âge, même dans l'enfance ; parfois de 40 à 50 ans (hystérie de la ménopause.

Plus fréquente chez la femme.

Symptômes : Provocation excejîtionnelle des accès par l'cfTort. Le plus souvent, accès spontanés.

Fréquemment accès périodiques, survenant à heures fixes, et nocturnes.

Accès associés à d'autres symptômes névrosiques.

Forme vaso-motrice fréquente.

Douleur moins angoissante avec sensation de distension du cœur.

Siège franchement cardiaque de la douleur qui est souvent limitée à la pointe.

Douleur souvent do longue durée (1 à 2 heures), ne cessant pas avec l'elîort.

Attitude du malade : agitation incessante, continuation de la marche, ou son arrêt sans disparition de la douleur.

Pro.nostic : Affection bénigne, jamais mortelle.

Traitement : Médication anti-nerveuse ou anti-névralgique.

En résumé, vous devez voir un enseignement dans la fjvavité souvent

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIQUES 739

inexorable de l'angine coronarienne qui tue le malade, non pas au milieu du paroxysme de la douleur, mais souvent par une syncope sans douleur, et dans la bmignilé de cette pseudo-angine caractérisée presque toujours par des douleurs plus longues, parfois plus intenses, et qui ne se termine jamais par la mort. Il en résulte, que ce n'est pas, comme on l'a dit, la douleur qui est « le fait dominateur de l'angine de poitrine », puisque ce n'est pas par elle que les malades succombent ; mais c'est bien l'état permanent d'ischémie myocardique qui les place sans cesse dans une imminence morbide de syncope mortelle. Dans l'angine hystérique, il n'en est plus de même, et la douleur est alors réellement le « fait dominateur » que la thérapeutique doit combattre.