II. — Hypertension artérielle (fin

Symptomatologie de rh)-pertension artérielle.

I. Symptômes va?o-motel'rs ou vascl'laires; : Algidités locales, syncopes locales des e.\trémités, douleurs rhumatoïdes, vertiges, céphalée, troubles visuels, somnolence, accès de pâleur, etc., symptômes dus à la vaso-constriction. — Bourdonnements d'oreilles, vertiges congestifs, paresse de la mémoire et de l'intelligence, légère excitation psychique, céphalalgie congestive et pulsatile, etc., symptômes dus à la vaso-dilatation active.

Caractères du pouls : plein, fort, vibrant, résistant dans l'hypertension due à la vaso-dilatation ; serré, concentré, cordé et tendu dans l'hypertension due à la vasoconstriction.— Pouls rétracté et résistant, avec fausse apparence de petitesse (opinion de Sénac). Exemple de contracture artérielle généralisée dans un cas de saturnisme aigu, avec terminaison fatale. — Pouls régulier, sans intermittences ou inégalités dans les pulsations de la même artère. Inégalité des deux pouls (pouls gauche moins fort:. — T'ichi/cardie de l'hypertension, en désaccord avec une loi de Marey. Mensurations sphygmométriques. Tracés sphygmographiques.

Conditions morbides (état fébrile, hémiplégie, etc.) capables d'abaisser l'hypertension. Hémi-hypertension artérielle.

H. Symptômes aortioles. Retenlissement diasfoUqiie de l'aorte. Son siège, à droite du sternum, ses caractères cliniques, sa cause de production : augmentation de la tension dans le système aortique. Diagnostic avec le retentissement diastolique de l'artère pulmonaire, situé à gauche du sternum, et indice d'une augmentation de tension dans la petite circulation. — Diagnostic avec le « bruit dangereux » de l'aorte, indice d'une dilatation de ce vaisseau. Insuffisance aortique fonctionnelle. — Hypertension artérielle, cause d'artérite généralisée (opinion de Boerhaave). — Tableau des maladies avec retentissement diastohque de l'aorte ou do l'artère pulmonaire. Cardiopathies artérielles avec retentissement diastoliqne de l'aorte ; cardiopathies valvulaires avec retentissement diastolique de l'artère pulmonaire.

m. Symptômes cardiaqies. — Bradycardie, tachycardie, ]ialpitations, modifications du choc précordial. Bruit de galop mésosystolique ou bruit de trot; prolongation de la systole et polysystolie. — Dilatation aiguë du cœur. Cardieclasies par perle d'élasticité du myocarde, et cardieclasies par perte de contractilité. Insufllsance mitrale fonctionnelle, conséquence de la cardiectasie. Caractères du souffle de l'insuffisance fonctionnelle. Bruits de galop.

IV. Symptômes viscéraux. — Congestions, hémorrhagies capillaires, épistaxis, etc.

Dyspnée d'effort (dyspnée de Corvisart), polyuric, etc. — Exemples d"épistaxis et d'hémoptysies précédant de plusieurs années l'évolution de l'artério-sclérose.

Pronostic. — Hypertension passagère, |)rolongée ou permanente.

Traitemknt. — Plusieurs indications : a) Combattre l'Iniperlrnsion dans ses causes : alimentation, réduction des boissons, proscription des médicaments vaso-constricteurs ; — b) CombaUre t'hypcrtenskin dans ses conséquences. Médicaments artériels vaso-dilatateurs : iodures, nitriles. Action de la saignée générale.

Conclusion : La thérapeutique de l'hypertension artérielle est une thérapeutique préventive de l'artério-sclérose, des cardiopathies artérielles, etc.

Est-il possible d'assigner une syraptoriiatologie précise à l'hypertension artérielle, surtout lorsqu'elle est permanente, ou seulement prolongée ? Je réponds affirmativement, et d'une façon formelle, à cette question. Mais, à vrai dire, il s'agit surtout des conséquences que cette hypertension peut produire sur les vaisseaux, sur l'aorte, sur le cœur, et en dernier lieu sur les viscères. Il en résulte que les symptômes sont de quatre ordres : vasculaires ou vaso-moteurs, aortiques, cardiaques, viscéraux.

I. — Symptômes vasculaires ou vaso-moteurs. — Us sont le plus souvent le résultat du spasme artério-capillaire, et c'est pour cette raison que les malades présentent les symptômes suivants :

Alfjidités locales (refroidissements limités aux membres inférieurs, à un segment de membre, aux genoux, quelquefois aux membres supérieurs, plus rarement dans la moitié du corps) ; des accidents ressemblant à la st/ncope locale des extrémités (phénomène du doigt mort, avec fourmillements et légère diminution de la sensibilité dans l'un des bras, surtout dans le bras gauche) ; des douleurs rhiimatoïdes et crampes dans la continuité des membres, avec sensation de fatigues locales, de lourdeur comme parétique, douleurs vagues qui, bien étudiées par mon chef de clinique Weber, sont encore le résultat du spasme artériocapillaire et qu'il ne faut pas confondre avec des névralgies ni attribuer au rhumatisme; des vertiges survenant surtout le matin, ou un état vertigineux habituiîl ; une céphalée sourde avec lourdeur de tête, bourdonnements d'oreilles ; quelques troubles visuels pouvant prendre parfois les caractères de la migraine ophtalmique ; une tendance à la somnolence, au vague cérébral, aux fatigues intellectuelles ; la pâleur des téguments et surtout de la face pouvant survenir d'une façon paroxystique. Ce dernier symptôme, constitué par des accès de pâleur du visage, doit être recherché : rapidement et d'une façon spontanée, la face devient pâle, d'un teint anémique, puis, au bout de quelques minutes ou de quelques heures, elle reprend sa coloration normale et peut même

être envahie par quelques bouffées de rougeur avec sensation de chaleur à la tête.

Tous ces accidents, je le répète, sont imputables à des troubles vasomoteurs, ils sont le résultat du spasme artériel des membres, de la face et du cerveau. Mais, dans des cas plus rares, lorsque l'hypertension artérielle est due à l'excitation des vaso-dilatateurs, ou encore à l'augmentation de la masse sanguine (sorte de pléthore des anciens), les phénomènes congestifs prennent la place des symptômes d'ischémie locale. Alors, la face est rouge, animée et souvent traversée par des bouffées de chaleur ; il y a des bourdonnements d'oreilles, des vertiges congestifs, un peu de paresse de la mémoire et de lenteur intellectuelle pouvant alterner avec une légère excitation psychique, une réelle tendance au sommeil.

Parfois, la céphalalgie et les douleurs névralgiformes prennent des caractères particuliers : c'est une céphalalgie pulsatile, caractérisée surtout par de violents battements dans les tempes, le cou et la tête. Je vous citerai comme exemple un malade que mon regretté ami, Hallez (de Lille), me fit voir, et qui ne pouvait faire quelques pas ou un simple effort sans éprouver immédiatement des battements extrêmement douloureux dans toute la tête, battements ayant pour caractère de cesser rapidement par le repos ; mais ils se produisaient aussi parfois d'une façon spontanée. J'ai à peine besoin de vous dire que la médication antinévralgique par la quinine, l'antipyrine ou l'aconitine ne produisit aucun résultat thérapeutique. En m'appuyant sur les principaux symptômes accusateurs de l'hypertension artérielle, je prescrivis à ce malade des médicaments dépresseurs de la tension vasculaire. Cette médication rationnelle, suivie pendant quelques mois, fit disparaître assez rapidement cette affection douloureuse qui avait été rebelle à tous les traitements depuis plus de deux ans.

Le pouls présente des caractères bien plus importants encore ; car jusqu'ici les symptômes vasculaires et vaso-moteurs ne sont pas très saillants et ne permettent pas suffisamment de reconnaître l'existence de l'hypertension artérielle. Lorsque celle-ci est le résultat de la vaso-dilatation active, le pouls radial est plein, fort, presque vibrant, et toujours très résistant au doigt qui le comprime. Lorsqu'elle est consécutive à la vaso-constriction, le pouls est serré, concentré, cordé (suivant l'expression des anciens), tendu comme un fil de fer. Dans certains cas, il est comme rétracté et difficile à sentir; alors, il a l'apparence de la petitesse, et l'on est souvent étonné de constater au sphygmomanomètre une force et une résistance que la simple palpation du doigt ne faisait pas soupçonner.

A ce sujet, il n'est pas inutile de vous reproduire un passage de Sénac écrit dès 1749 :

« Le pouls peut être très fort et très petit en môme temps; il sera tel lorsque l'action du cœur sera vive, et que les artères seront resserrées; alors, la forme de ce pouls pourra être variable ; l'artère peut être dure et tendue comme une corde, c'est ce qu'on appelle puhus tensivus ; le sang peut frapper comme un dard les parois artérielles, c'est ce qui forme le pouls qu'on a nommé vibratimis, pouls dardant, il est l'effet d'une grande irritation inflammatoire.-. Le pouls dur est une espèce de pouls fort ; en certains cas, il peut dépendre de la sécheresse des artères qui, étant durcies et tendues, ressemblent à des cordes ; la contraction des parois artérielles peut leur donner aussi de la dureté ; quelquefois les artères dures sont fort dilatées; en divers cas, elles sont concentrées ; or, dans ces deux états, elles ressemblent à des cylindres durs qui présentent une grande résistance au doigt qui les comprime ; l'excès de cette raideur forme le pouls qu'on appelle spvratiis... Le pouls dur marque donc, ou la sécheresse des artères, ou le resserrement de leurs parois exposées à quelque irritation violente, ou la difficulté que trouve le sang en passant parles filières des artères. »

Vous voyez, par cette citation, qu'au milieu du siècle dernier, Sénac avait déjà décrit en termes précis les caractères de la dureté du pouls due à la « contraction des parois artérielles ».

Quand l'hypertension est extrême, le pouls radial peut être à peine perceptible, et c'est ainsi que je vous ai montré, il y a quelques semaines, un saturnin présentant une contracture vasculaire telle qu'on pouvait à peine sentir les pulsations dans toutes les artères; et cependant le cœur se contractait énergiqueraent et violemment, sans doute pour lutter contre les obstacles périphériques. Les téguments de toute la surface du corps étaient d'une pâleur cadavéreuse, et le malade finit par succomber après quelques jours. A l'autopsie, nous n'avons trouvé qu'un petit anévrisme situé au niveau de la première portion de l'aorte descendante, maladie qui, à ce degré, et sans aucune rupture de la poche anévrismale n'avait pas été capable de provoquer une terminaison funeste. Je crois que, chez cet homme en état d'hypertension permanente par le fait même de son anévrisme, la contracture généralisée de tout le système vasculaire par suite de son intoxication saturnine, a été l'une des principales causes, sinon la seule cause de la mort. A ce sujet, je vous rappelle que, pour Broadbent, l'exagération soudaine et considérable de la pression artérielle peut devenir fatale.

Ainsi, ne vous y trompez pas. Le pouls peut avoir l'apparence de la petitesse lorsqu'il est profondément rétracté; mais, quand il est en

LA TENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES (HYPERTENSION) 6l

même temps résistant au doigt qui le comprime, il est l'indice d'une hypertension extrême. Lorsqu'il est à la fois petit et facilement dépressible, il est au contraire un signe d'hypotension. Vous ne confondrez donc pas le pouls petit et résistant (signe d'hypertension) avec le pouls petit, mou et dépressible (signe d'hypotension). Je vous ai dit également qu'un pouls ample et dépressible (pouls post-hémorrhagique) n'est pas synonyme de pouls fort ou plein, et qu'il est souvent symptomatique d'un abaissement dans la tension artérielle.

Vous savez encore que l'hypertension artérielle due à la vaso-constriction, est le résultat des obstacles CNistaut à la périphérie du système circulatoire. Or, vous pouvez avoir la démonstration de ce fait par l'expérience suivante : lorsque vous prenez le tracé sphygmographique du pouls, comprimez, de façon à l'effacer complètement, l'artère radiale au dessous de l'instrument, et vous verrez immédiatement le tracé changer de caractère. Cette modification dans la forme et la force du pouls ne sera jamais aussi complète que dans l'hypertension artérielle.

Le pouls de l'hypertension artérielle est le plus ordinairement régulier, sans inégalités, sans intermittences. Parfois cependant, on observe comme je vous l'ai fait souvent constater, une inégalité de force des deux pouls, et c'est presque toujours celui de gauche qui est moins développé que celui de droite. C'est là un caractère que nous retrouverons du reste, dans l'artério-sclérose confirmée.

Il présente souvent une fréquence anormale; mais parfois, il est lent, ou plutôt traînant et prolongé, se rapprochant du pouls du rétrécissement aortique, avec ime ligne d'ascension inclinée et oblique au sphygmographe, ce qui indique la lenteur relative de pénétration de la masse sanguine dans l'arbre artériel. D'autres fois, au contraire, il est plus fréquent qu'à l'état normal, soit d'une façoîi permanente, soit d'une façon paroxystique. Mais il s'agit là d'une tachycardie modérée, caractérisée par le chiffre de 90 à 100 ou 120 pulsations au plus, et provoquée par la lutte que le cœur doit soutenir contre les obstacles créés à la périphérie du système vasculaire par le fait de son état spasmodique.

On voit donc, par là, qu'il ne faut pas prendre à la lettre la loi suivante de Marey à laquelle la clinique donne de nombreux démentis : " La fréquence du pouls est en raison inverse de la tension artérielle. » Du reste, cet expérimentateur a corrigé ce que cette loi pouvait avoir d'excessif, en ajoutant que la faible tension artérielle n'est pas la seule cause capable d'augmenter la fréquence des battements du cœur. Car, dans certains cas — dit-il avec raison — celui-ci parait directement stimulé. La preuve, c'est ce qu'on observe après les repas : une accé-

lération des baltements artériels coïncidant avec une élévation de la pression vasculaire.

Les mensurations sphygmomanométriques permettent de constater riiyperlension artérielle, et c'est ainsi qu'avec le sphygmomanomètre de Potain, on peut voir l'aiguille atteindre 20, 23 et jusqu'à 30 divisions, au lieu de 16 ou 18, chiffre normal.

Enfin, les tracés sphygmographiques peuvent aussi dans certains cas, quoique d'une façon incomplète, vous renseigner sur l'état exagéré de la tension artérielle. Ainsi, la ligne d'ascension est ordinairement lente, oblique, le sommet est un peu arrondi et le dicrolisme de la ligne de descente tend à diminuer et même à disparaître. Lorsque l'hypertension artérielle est due à la vaso-dilatation, la ligne d'ascension est plus haute, se rapprochant davantage de la verticale, et il existe un léger rebondissement de la ligne de descente, ébauchant une sorte de dicrotisme. Parfois, celui-ci existe sur la ligne ascendante, au lieu d'être sur la ligne descendante ; ce dicrotisme ascendant traduit l'effort de la systole, laquelle semble se faire en deux fois pour vaincre les obstacles périphériques.

Voici quatre tracés sphygmographiques où ces principaux caractères sont assez nettement inscrits :

Fig. 8. — Tracé spliyginograplii(|iio li'liyperleiision modérée. (Conservation du dicrotisme sur queUpies pulsations.)

Fig. 9. — Tracé spliyginograpliif|ue d'Iiypertension modérée. (Diminution du dicrotisme descendant.)

Fig. 10. — Tracé sphygmograpliique d'hypertension. (Disparition presque complète du dicrotisme.)

Fig. 11. — Tracé sphygmographique d'hypertension plus accusée. (Disparition du dicrotisme.)

L'hypertension artérielle étant momentanément modifiée par les circonstances qui Félèvent et que j'ai passées en revue dans la précédente leçon (efforts, exercice musculaire modéré, émotions, etc.), il en résulte que le pouls peut ainsi subir des changements assez fréquents. D'autres fois, c'est dans le sens de l'hypotension artérielle qu'ils se produisent. Ainsi, vous savez que l'état fébrile, et surtout la dothiénentérie diminue la tension artérielle ; c'est pourquoi, chez les individus présentant d'ordinaire une hypertension artérielle permanente, on voit sous l'influence des états fébriles, les caractères sphysmographiques du pouls se modifier, et le dicrotisme apparaître sur la ligne de descente. Dans les hémiplégies récentes survenant à la suite des hémorrhagies cérébrales par exemple, on peut voir apparaître, du côté de l'hémiplégie, des phénomènes de parésie vaso-motrice (chaleur de la peau, hémi-œdème, etc.). Dans ces cas le pouls du côté sain conserve ses caractères, il peut rester fort, vibrant, tendu et toujours résistant, tandis que, du côté opposé, il est ample et dépressible avec un tracé sphygmographique tout à fait différent et caractérisé par la tendance au dicrotisme. Voilà, pour le dire en passant, un exemple de plus qui vous montre que l'état de la tension des artères est subordonné à leurcontractilité et à leur élasticité, puisque du côté opposé à rhémiplégie, le pouls peut présenter les caractères de l'hypertension (hémi-hypertension artérielle), tandis que, du côté paralysé, il offre ceux de l'hj'potension (hémi-hypotension).

Enfin, vous constaterez souvent des battements exagérés et visibles des artères du cou.

H. Symptômes aortioles. — Le signe vraiment pathognomonique de l'hypertension artérielle réside dans l'existence de ce que j'étudie depuis longtemps sous le nom de retentissement diastolique de T aorte, en coup de marteau. Il présente son maximum d'intensité à droite du sternum, près de son bord droit, dans le deuxième espace intercostal. D'autres fois, il se rapproche encore plus de ce plan osseux, et c'est à sa partie médiane qu'on peut mieux l'entendre, parce qu'il sert ainsi d'organe de renforcement. Enfin, il n'est pas rare, surtout lorsque le cœur hypertrophié est un peu abaissé, de le constater plus bas, soit dans le troisième et

même quatrième espace inlercoslal droit, soit à la partie moyenne de la région sternale. Il s'agit, non pas seulement d'un simple renforcement du second bruit, mais d'un renforcement avec rebomUsscvieiit que j'ai essayé de faire comprendre et de décrire en le comparant à un coup de marteau frappé sur une surface solide, et qui ébranlerait de dedans en dehors et d'arrière en avant la paroi sterno-inlercostale. Il est d'ordinaire limité dans un point précis, il ne se propage pas, et ménrt pour ainsi dire sur place.

Il ne s'agit donc pas d'une modification dans le timbre de ce bruit, puisque ses caractères normaux sont simplement exagérés. Vous savez qu'à l'état physiologique, le premier bruit est sourd, prolongé, presque étouffé et qu'il s'entend plutôt à la pointe, tandis que le second bruit dont le maximum est à la base, est clair, net, éclatant, presque superficiel, représentant bien le claquement d'une soupape qui se ferme en s'abaissant brusquement, semblable au bruit fait par le chien qui lappe (dit Rouillaud), ou encore à celui produit par la percussion du plat de la main sur une surface liquide. Mais, si le timbre de ce retentissement diastolique n'est pas modifié, il n'en est pas de môme de sa tonalité, qui est souvent plus élevée '. Sa production est absolument subordonnée à l'augmentation de la tension artérielle qui détermine une fermeture plus rapide et plus violente du plancher sygmoïdien. Donc, toutes les fois que vous constaterez ce retentissement diastolique à droite du sternum dans l'aire aorlique, vous devrez conclure à l'existence de l'hypertension artérielle. Par contre, toutes les fois que vous le constaterez à (/auche du sternum, au niveau de l'artère pulmonaire, vous admettrez l'augmenlalion de la tension dans la petite circulation.

Il faut bien se garder de confondre ce retentissement diastohque de l'aorte avec le «bruit ciangoreux »o\x l'éclat lympaniquedumème vaisseau. «Ce bruit — comme le dit Noël Gueneau de Mussy — aune amplitude, une redondance, une vibrance métallique caractéristiques ; il est au bruit normal ce que le souffle amphorique est au souffle bronchique . » Le retentissement diastolique est simplement une modification dans l'intensité et la tonalité du second bruit du cœur ; son éclat dangereux ou métallique résulte d'une modification dans son timbre. C'est pour cette

' Uiioiiiu'il ii'aiL ni indiqué ni compris la valeur diagnostique de ce retenlissemenl diastolique, Douillaud parait l'avoir observé, d'après le passade suivant : •• J'ai rencontré un grand nombre de cas où les bruits valvulaires avaient un timbre si sec, si clwjuant et si dur, qu'on croyait entendre le bruit que produiraieut deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l'une contre l'autre ; et de là le nom de liagucmeiH ou de bruit parcheminé sous lequel j'ai l'habitude de désigner celte modification des bruits valvulaires. 11 faut bien se garder de confondre ce rlar/uetnenl purchciiriné avec le simple frôlement de parchemin ou de taffetas dont je parlerai à l'occasion des bruits du péricarde.»

raison que les auteurs ont assigné à ce dernier un ton, ou un écho métallique (Skoda), qu'ils l'ont comparé à la résonance d'une clochette, ou d'un gong (Gairdner). Bouillaud l'avait autrefois désigné sous le nom « d'un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué, ou même tout à fait rauque », et il l'avait rapporté plutôt au frottement de la colonne sanguine qu'au choc des valvules. Bucquoy et Marfan reproduisent à peu près la même idée, puisqu'ils attribuent ce bruit clangoreux au simple alhérome de l'aorte sans dilatation de ce vaisseau. Je ne partage pas cette opinion, et avec Gueneau de Mussy, je suis en mesure d'afiirmer que ce bruit est presque toujours l'indice d'une dilatation cylindroïde de l'aorte. Vous voyez qu'il est nécessaire de distinguer chniquement ces deux bruits : le retentissement diastolique et le bruit clangoreux. de l'aortî. Le premier signifie, élévation de la tension artérielle ; le second, dilatation de l'aorte avec ou sans hypertension artérielle. Celui-là est une simple augmentation d'intensité ou de tonalité du second bruit qui devient ainsi plus éclatant ; celui-ci est le résultat d'un changement de timbre du même bruit qui devient métallique, prolongé sous forme d'un écho lointain et progressivement affaibli. Le retentissement diastolique reste bien localisé, il ne s'étend pas au delà des limites presque normales de l'aorte ; le bruit clangoreux s'entend souvent au-dessus et au-dessous, ainsi qu'en dehors de la région aortique.

Cette distinction est importante parce que, dans le cas où l'hypertension s'accuse et persiste pendant un temps plus ou moins long, on peut assister sur place à la transformation du retentissement diastolique en bruit clangoreux. En effet, sous l'influence de la pression sanguine exagérée qui est d'autant plus grande qu'elle porte sur un vaisseau plus rapproché du cœur, l'élasticité de l'aorte finit par être vaincue; alors le vaisseau se dilate, ce que vous pouvez constater par l'apparition du bruit clangoreux. On voit même, rarement il est vrai, survenir sous l'influence d'une hypertension sanguine longtemps prolongée, une sorte à' insuffisance aortique fonctionnelle, analogue à l'insuffisance mitrale de même nature qui survient par suite de la dilatation simple de l'orifice auriculo-ventriculaire. Bouveret (de Lyon) a signalé cette insuffisance fonctionnelle de l'aorte dans le cours de la néphrite interstitielle. Mais il est démontré pour moi qu'elle peut apparaître avant même la localisation rénale de l'artério-sclérose, pendant la période plus ou moins longue d'hypertension artérielle qui la précède. Car je vous ai déjà dit que celle-ci est la cause d'altérations vasculaires et de l'artérite généralisée et qu'elle peut même, par suite de l'irritation constante de l'endartère, produire à la longue les lésions de l'aortite. C'est là une opinion que je cherche à faire prévaloir depuis plusieurs années et dont on trouve l'indica-

HENRI HUCHARD. — MALADIES DU CŒUR. <j

lion dans ce passage de Boerhaave écrit dès 1708 : « L'impulsion contre les parois artérielles exerce sur les petits vaisseaux qui composent leur tunique, une action telle que ces compressions successives de chaque ondée sanguine finissent par rétrécir ces petits vaisseaux, oblitérer leurs cavités, épaissir leurs parois, d'où il résulte que leurs tuniques artérielles elles-mêmes deviennent plus solides, plus cartilagineuses, plus osseuses. »

En résumé, le renforcement du second bruit, à droite du sternum (retentissement diastolique de l'aorte) signifie : augmentation de la tension artérielle. Le timbre clangoreux du second bruit avec ou sans renforcement de ce dernier, veut dire : dilatation de l'aorte. On constate le retentissement diastolique de l'aorte dans le cours de l'artériosclérose généralisée ou môme dans sa période prémonitoire, dans les cardiopathies artérielles (artério-sclérose du cœur, angine de poitrine vraie, affections valvulaires artérielles), dans l'athérome, chez les vieillards, chez les jeunes gens atteints de palpitations et d'hypertrophie cardiaque de la puberté, dans la sténose artérielle congénitale, dans cette forme de chlorose, ou cidorosis aortica^ liée à l'étroitesse de l'aorte et à l'angustie congénitale du système artériel, enfin dans la néphrite interstitielle où ce signe est des plus accusés. Mais, rappelez-vous que ce retentissement diastoHque peut être transitoire ou permanent, comme l'hypertension elle-même qui est transitoire ou permanente. Du resle, sous l'influence de certaines conditions, comme par exemple d'un état fébrile intercurrent qui a pour résultat d'abaisser la tension artérielle, le retentissement diastolique peut considérablement diminuer.

Le renforcement du second bruit, à gauche du sternum (retentissement diastolique de l'artère pulmonaire), signifie : augmentation de tension dans la petite circulation. 11 s'observe dans les affections milrales et surtout dans le rétrécissement niitral, dans toutes les cardiopathies réflexes dues au retentissement d'affections viscérales sur le cœur droit (estomac, intestins, foie, utérus, etc.), dans certaines affections pulmonaires (sclérose du poumon, dilatation des bronches, phtisie à forme fibreuse, congestions pulmonaires, etc.), dans la chlorose et l'anémie.

Ce serait une erreur de croire que ces deux renforcements soient dans un rapport inverse ou direct l'un de l'autre. 11 n'en est rien, parce que la tension du système aorlique et celle de l'artère pulmonaire sont absolument indépendantes. En d'autres termes, une tension artérielle exagérée n'amène pas forcément une diminution de la tension de la petite circulation, et réciproquement; ce qui veut dire qu'avec un retentissement diastolique de l'aorte, vous pouvez avoir un second bruit absolument normal au niveau de l'orifice pulmonaire.

Dans certains cas. les deux bruits diastoliques, aorlique et pulmonaire, peuvent être tous deux exagérés en même temps dans leur intensité : c'est lorsqu'il y a en même temps augmentation de tension dans les deux circulations. Ces deux conditions sont réalisées, par exemple, chez un malade atteint à la fois de néphrite interstitielle et de rétrécissement mitral, dans certains cas d'anémie saturnine, etc.

La constatation du retentissement diastolique de l'aorte a une grande importance pour établir le diagnostic entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies artérielles. 11 y a des cardiopathies arythmiques qui s'accompagnent de ce renforcement du second bruit de l'aorte ; ce sont des cardiopathies artérielles. Il y a des insuffisances aortiques avec ou sans retentissement diastolique de l'aorte ; les premières sont d'origine endartérique, tandis que les secondes sont de nature endocardique. Voici un malade présentant un souffle systolique à la pointe : il est mitral par son souffle, aorlique par la maladie, si le retentissement diastolique, au lieu de siéger à gauche, existe à droite du sternum.

Si le renforcement du second bruit aorlique indique l'augmentation de la tension artérielle, son affaiblissement ne peut signifier que le phénomène contraire, c'est-à-dire un état d'hypotension. Je regarde donc comme erronée l'opinion de Bucquoy et llarfan qui. après avoir rappelé que le retentissement diastolique de l'aorte « traduit une exagération de la pression artérielle », affirment avec Stokes, que « l'affaiblissement du second bruit est le meilleur indice de l'affaiblissement de l'énergie cardiaque «. Leurs conclusions, comme vous le voyez, ne sont pas en concordance avec les prémisses de leur première proposition, et il est plus juste de dire : L'affaiblissement du premier bruit est l'indice de l'état aslhénique du cœur ; l'affaiblissement du deuxième bruit aorlique est l'indice de l'abaissement de la tension artérielle.

Le tableau suivant vous montrera la valeur séméiologique du retentissement diastolique, suivant qu'il siège à droite du sternum (région de l'aorte) ou à gauche (région de l'artère pulmonaire), ou encore dans ces deux points à la fois.

' Artério-sclérose généralisée dans son cours

ou à sa période prémonitoire.

I Cardiopathies artérielles (artério-sclérose du 1" Retentissement diastolique de i cœur, angor pectoris, affections valvulaires l'aorte (à droite du sternum, à la ) „ artérielles, etc.).

... , , ' Palpitations et hvpertrophie cardiaque de la