II. — Hypertension artérielle (suite

Deux exemples de d3'spnées cardiaques avec augmentation ou diminution de la tension artérielle. — Indications thérapeutiques contraires. — Dyspnées cardiaque, aurtique, cardio-aortique.

Rôle de Thypertension artérielle dans la production des liémorrhagies diverses : métrorrhagie, hémoptysies utérines ou menstruelles, épistaxis et hémoptysies des adolescents et des arthritiques; leur traitement.

La tension artérielle dans l'épilepsie, l'excitation maniaque, l'hémorrhagie céré- ■ brale, la migraine {migraines menstruelles), dans la syncope locale des extrémités, dans les névralgies, la sciatique.

La tension artérielle dans les maladies du sang, du cœur et des vaisseaux ; chlorose, cardiopathies diverses, affections de l'aorte, néphrite interstitielle, goitre exophtalmique, angine de poitrine (cause de l'attitude verticale des angineux) ; dans les intoxications, les maladies de l'appareil respiratoire.

Hypertension passagère et hypertension permanente. — Rapports pathogéniques entre l'hypertension permanente et le développement de l'artério-sclérose. — L'hypertension précède et produit la sclérose artérielle. Exemples à l'appui et objections ; le tonus vasculaire.

Cardiopathies de la ménopause. Six formes. Artério-sclérose, et tachycardie de la ménopause. — Accidents cardiaques de la puberté (fausse hypertrophie de croissance). — Rapports de la migraine ophtalmique avec l'artério-sclérose (débuts migraineux de l'artério-sclérose). — Dangers des névroses vasomotrices.

Dans les leçons précédentes, je vous ai rapporté un assez grand nombre de faits dans lesquels la tension artérielle était abaissée. Avant d'étudier avec vous le phénomène contraire, c'est-à-dire l'hypertension artérielle dans les maladies, je veux vous citer les deux exemples suivants pour vous montrer Tintérêt pratique de la question.

Une femme de soixante ans, alleinte de cardiopathie artérielle (artério-

sclérose du cœur), à forme arythmique et sans souffle, entre à l'hôpital pour des accès violents de pseudo-asthme cardiaque. Les crises de dyspnée surviennent d'une façon paroxystique, tous les soirs, et se prolongent pendant une grande partie de la nuit. Cependant, on n'observe aucun signe de congestion et d'œdèrae pulmonaires, ni la moindre infiltration péri-malléolaire. Bref, il n'existe aucun indice d'hyposystolie ou d'asystolie caractérisée par la diminution de la tension artérielle et l'augmentation de la tension veineuse. Nous notons, au contraire, une exagération de la tension artérielle, démontrée non seulement par les mensurations sphygmo-nianométriques, mais aussi et surtout par le retentissetnent diastoiiijue de l'aorte, auquel j'attache une si grande importance à ce point de vue. Le choc précordial est énergique, les battements du cœur fortement frappés quoique franchement arythmiques, le pouls serré, concentré, presque vibrant et un peu irrégulier. Les urines ont toujours été normales, abondantes, sans la moindre trace d'albumine.

Dans le but de faire disparaître cette crise d'oppression, un de mes confrères, suivant alors la visite, insistait sur l'administration de la digitale, et vous vous rappelez que ce médicament a eu pour effet, comme je l'avais annoncé, d'augmenter encore les accidents.

La raison de cette aggravation par le médicament était facile à prévoir. En effet, dans ce cas, où était le danger? Dans l'hypertension artérielle. Quelle était alors l'indication thérapeutique? Elle consistait à diminuer la pression vasculaire surélevée par la maladie. C'est pourquoi la digitale était absolument contre-indiquée, puisqu'elle a pour effet d'élever la tension artérielle; c'est poiu'quoi la prescription du régime lacté exclusif fit disparaître dès le second jour tous les accidents dyspnéiques ; enfin, c'est pourquoi, plusieurs mois auparavant, une large saignée pratiquée à cette malade avait également eu raison d'un formidable accès de pseudoasthme menaçant pour ses jours. Ici donc, la saignée et le régime lacté ont agi dans le même sens, en abaissant la tension artérielle, et peutêtre aussi en combattant l'élément toxique de la dyspnée.

Comparez cette malade à la suivante : Elle est atteinte de cardiopathie valvulaire (rétrécissement et insuffisance de l'orifice mitral, insuffisance tricuspidienne avec battements hépatiques). Le pouls est' faible, dépressible, inégal, irrégulier, intermittent et rapide; il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs, mais le foie est énorme et les poumons sont congestionnés aux deux bases ; il y a un retentissement diastolique qui existe, non pas à droite du sternum, comme pour la première malade, mais à gauche de ce plan osseux, au foyer de l'orifice pulmonaire, ce qui est l'indice d'une tension exagérée dans la petite circulation. Les cavités

droilos du cœur sont dilatées, et si la dyspnée revient par accès, elle est subcontinue, ne disparaissant pas complètement pendant le jour.

Ici, oîi était le dant^er? Dans l'abaissement de la tension artérielle que nous avions encore constatée au sphygmo-manomèlre. Quelle était l'indication thérapeutique? Elle nous prescrivait de relever cette tension amoindrie, et vous vous rappelez que, si le régime lacté a été impuissant pour modérer celte dyspnée, la digitale, au contraire, en a triomphé très rapidement.

Ces deux exemples, que je prends au hasard, démontrent qu'il existe dans les maladies des indications thérapeutiques relatives à l'état de la tension artérielle. Ils démontrent encore, non seulement au point de vue clinique, mais aussi au point de vue thérapeutique, l'importance de la division que j'établis depuis plusieurs années, entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies vasculaires ou artérielles (artério-sclérose du cœur) : les premières commençant aux orifices cardiaques et caractérisées par la tendance à l'abaissement de la tension artérielle ; les secondes ayant la lésion des artères pour origine, et caractérisées parleur tendance à l'hypertension vasculaire. Ils démontrent enfin qu'il ne suffit pas seulement de constater un symptôme, — la dyspnée — mais qu'il faut aussi voir la manière dont il se produit, et connaître sa pathogénie, si l'on veut utilement le combattre.

En effet, sous le nom de « dyspnée cardiaque », on confond souvent deux choses différentes. La dyspnée cardiaque survient le plus ordinairement dans les affections mitrales et les dilatations du cœur ; alors, elle est moins franchement paroxystique que la suivante, elle est subcontinue avec quelques exacerbations, elle s'accompagne de diminution dans la tension du système artériel avec augmentation dans celle de la petite circulation, ce que vous constatez par l'existence du retentissement diastolique, à (/auche du sternum, au foyer de l'artère pulmonaire. — La seconde, la dyspnée aortiquc, survient dans les affections aortiques ou artérielles, elle est paroxystique, c'est une dyspnée d'effort symptomatique d'une hypertension artérielle, laquelle vous est démontrée par le retentissement diastolique, à droite du sternum, au foyer de l'orifice de l'aorte. — Pour la première, encore une fois, l'indication thérapeutique consiste dans l'élévation de la tension au moyen des toniques cardiovasculaires et surtout de la digitale. Pour la seconde, il s'agit au contraire d'abaisser cette tension surélevée au moyen du régime lacté exclusif, de saignées locales ou générales, de médicaments dépresseurs de l'artériotension (trinitrine, nitrites, iodures). Mais, à la fin des cardiopathies artérielles, le cœur fléchit, le myocarde s'affaiblit, les cavités cardiaques se

dilatent, et avec elles, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche qui est atteint d'insuffisance fonctionnelle, ce que l'on constate par l'existence d'un souffle systolique de la pointe, bref, rapide, très localisé. En un mot, le cardiopathe vasciilaire devient valvulaire, il entre dans la mitralité ; la dyspnée subcontinue est traversée par des paroxysmes, elle est donc complexe, et mérite le nom de cardio-aortiqiie. Dans ce cas, la médication doit être également complexe : le régime lacté seul ne suffit pas, il faut y joindre l'emploi des toniques du cœur, et principalement de la digitale.

A. Hypertension passagère. — L'hypertension artérielle ne joue pas seulement un rôle considérable dans certaines cardiopathies, elle peut encore être invoquée dans bon nombre d'aflections ou de symptômes disparates, comme vous allez le voir.

Voici une femme atteinte de rnétrorrhagic, et èi laquelle vous avez pratiqué avec succès une ou plusieurs injections sous-cutanées d'ergotine. Mais chez une autre malade, le même traitement est suivi d'un résultat tout opposé : il augmente au contraire l'hémorrhagie, et vous n'arrivez à la combattre efficacement que par l'emploi des sédatifs, des calmants, c'est-à-dire de l'opium ou de lavements laudanisés, ou encore par les injections très chaudes ou les bains chauds. En un mot, il y a, comme je l'ai dit', des métrorrliaQies qui n'aiment pas l'ergot de seigle ; elles sont aggravées non seulement par les préparations ergotiques et par le froid, mais aussi par l'emploi des autres agents vaso-constricteurs, du sulfate de quinine ou de la digitale.

Chez les tuberculeux, les hémoptysies sont, dans la plupart des cas, favorablement influencées par les injections d'ergotine , tandis que d'autres sont aggravées par elles. De ce nombre sont les hémoptysies survenant au début de la période cataméniale, et auxquelles j'ai donné le nom à' hémoptysies utérines ou menstruelles, dans la thèse déjà ancienne de mon élève Pélrasu'. Cet insuccès thérapeutique est facile à comprendre : car, si la tension artérielle s'abaisse pendant le flux oataménial, elle est notablement élevée pendant sa période de préparation, et durant le stade de mohmen menstruel. C'est l'hypertension artérielle qui, trou-

' Voir, à ce sujet, la thèse inaugurale de mon élève Florks-Ortéaga, sur la congestion utérine et la métrorrliagie d'origine névralgique (Paris, 1881). — Voir aussi le Traité des névroses (2* édition, par Axesfeld et Hich.\rd, 1883, p. 133).

' PsTR.\su. La tuberculose péritonéale, ses formes cliniques. (Thèse de Paris, 1869.)

vant dans les vaisseaux d'un poumon tuberculeux un locus minoris i-ésistcnticV, va devenir la cause occasionnelle de l'hémoptysie. Donc, la digitale et l'ergot de seigle, qui augmentent encore cette pression vasculaire, sont nuisibles, tandis que l'opium et l'ipéca répondent mieux aux indications thérapeutiques. C'est ainsi que vous obtiendrez des succès avec de simples injections de morphine, et l'administration de la poudre de Dower à la dose de 0,50 à 0,60 centigrammes.

h'épistàxis, l'hémoptysie des adolescents, et celle des arthritiques que j'ai naguère décrite ' sont le plus souvent produites par l'hypertension artérielle. Alors, le perchlorure de fer est inutile, les préparations ergotiques sont nuisibles ; il faut combattre la pléthore vasculaire, diminuer la tension artérielle par des moyens divers, au nombre desquels il n'en est pas de meilleur que l'abstinence relative des boissons, le régime sec.

En effet, comme je le disais il y a quelques années S la diète des liquides est applicable non seulement aux maladies de l'estomac, « mais encore à d'autres affections caractérisi'ea surtout par l'excès de tension artérielle, chez les athéromateux, chez les individus atteints de néphrite interstitielle, d'affections aortiques, de certaines angines de poitrine avec élévation considérable de la pression vasculaire, chez ceux qui sont prédisposés aux hémorrhagies diverses, aux congestions ou hémorrhagies cérébrales, aux épistaxis ». Voilà ce que je disais il y a huit ans; voilà ce que je répète aujourd'hui. L'hypertension artérielle joue un grand rôle dans la production d'hémorrhagies diverses, et c'est elle seule que votre thérapeutique doit viser si vous voulez combattre utilement la tendance hémorrhagique.

Telle est la voie thérapeutique dans laquelle il faut s'engager. A ce sujet, j'ai été bien compris par Liégeois '' qui, dans une étude récente, a rattaché avec raison les épistaxis de la puberté (appelées encore génitales) à l'hypertension artérielle, et non pas à une sorte « d'excitation physiologique de l'appareil de la génération », ce qui n'explique rien et constate seulement un fait.

Dans les maladies du système nerveux, l'étude de la tension artérielle n'est pas sans importance, et Féré a démontré que, dans l'épilepsie, la

' Congestions pulmonaires et hémoptysies arlliritiques {Congrès pour l'avancement des sciences de Rouen, 1883).

' bu régime sec dans les maladies {Société de Ttiérapeulique, juillet 1884). ^ Liégeois (de Bainville aux Saules). Hémorrhagies par hypertension artérielle {Bull, tnéd. des Vosges, octobre 1888; n° 10, p. 41).

pression artérielle subit une augmentation dès le début et pendant toute la durée des crises convulsives et psychiques ; après ces crises survient une diminution qui persiste pendant plusieurs heures et même plusieurs jours. — Elle est encore surélevée dans Vexcitation maniaque , dans Vhémoirhagie cérébrale, tandis qu'elle est diminuée chez les hémiplégiques, les lypémaniaques et en général sous l'influence des émotions dépressives.

J'ajoute encore que, dans la mifjraine, dans la migraine simple, angiotonique, et surtout dans la migraine ophtalmique, j'ai toujours constaté l'existence de l'hypertension. Or, comme celle-ci est un phénomène presque normal à l'approche des règles, vous comprenez ainsi la raison des migraines menstruelles , si fréquentes chez certaines femmes, et surtout chez celles qui sont sous l'influence de diathèse arthritique ou goutteuse, deux maladies d'hypertension artérielle.

C'est encore pour la même raison que, dans la maladie de Maurice Raynaud, les accidents de syncope locale des extrémités augmentent ou se produisent parfois surtout au moment des époques menstruelles. La constatation et l'explication de tous ces faits n'est pas sans importance pratique, puisque vous comprenez ainsi combien il faut être circonspect dans l'administration de certains médicaments à l'approche ou dans les cours de la période cataméniale.

Les sujets atteints de scialique présenteraient habituellement de la polyurie — d'après Debove et Rémond (de Metz) — [polyurie débutant avec la douleur, augmentant avec elle, et cessant quand elle a disparu. Ils l'attribuent à l'hypertension artérielle produite par l'excitation douloureuse, ce qui expliquerait encore sa production dans tous les paroxysmes douloureux de la colique hépatique et de diverses névralgies, et ils l'assimilent à l'augmentation de la pression artérielle consécutive à la constriction réflexe des petits vaisseaux, que l'on fait naître chez un cliien dont on a excité le bout central du sciatique. Avant ces auteurs, Lépine et Hugonnard (de Lyon) avaient déjà signalé le fait, mais sans le généraliser '. Les expériences nombreuses entreprises sur les animaux leur ont permis de formuler les conclusions suivantes dont j'ai démontré la preuve clinique :

1" Les excitations moyennes ou fortes du sciatique diminuent considérablement et même arrêtent la sécrétion urinaire ;

' Hugonnard. Contribution expérimentale à l'étude du système nerveux sur la sécrétion urinaire (Thèse de Lyon, 1880). — Léimne. Sur la polyurie dans la sciatique. — Debove et Rémond. De la polyurie chez les malades atteints de sciatique. — H. Hlchard. Sur l'état de la tension artérielle et de la sécrétion urinaire dans la sciatique (Soc. méd. des hûp., cet. à décembre 1891 et février 1892).

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2° Les excitations légères du même nerf l'augmentent ;

3" L'énervcment du rein par la section des fdets nerveux du hile, et celui qui est causé par la section du tronc du splanchniquc, produit une polyurie très nette et très abondante, souvent avec albuminurie, et quelquefois avec hématurie ;

4° Si l'un des reins est partiellement énervé, l'effet de l'ex'citation du sciatique est moins marqué.

Retenez surtout les deux premières conclusions, et vous verrez pourquoi la polyurie dans la sciatique doit être un phénomène au moins très rare, contrairement aux assertions de quelques auteurs. J'ai démontre que dans les sciatiqucs très douloureuses et surtout dans celles qui sont provoquées par l'inflammation du nerf, la sécrétion urinaire est le plus souvent diminuée, qu'il y a de l'oligurie et non de la polyurie. Celle-ci ne se montre, — et cela très rarement encore — que dans les sciatiques légères, ou même dans les sciatiques intenses développées chez les artério-scléreux ou chez les goutteux. Chez ces malades, l'hypertension artérielle est un phénomène habituel, et le terrain est ainsi tout préparé pour la production facile de la polyurie consécutive aux excitations douloureuses.

Jetons maintenant un coup d'oeil sur l'hypertension artérielle dans les maladies du sang et de l'appareil circulatoire.

Vous connaissez la résistance qu'offrent parfois aux diverses traitements les palpitations des chlorotiques et des anémiques. Les ferrugineux sous toutes les formes, l'arsenic, le quinquina, l'hydrothérapie sont souvent sans effet ; les médicaments cardiaques, et parmi eux la digitale, sont ' parfois nuisibles. Pourquoi l'impuissance de celte thérapeutique? C'est parce que celle-ci ne vise que l'élément dyscrasique, et qu'elle méconnaît un autre facteur très important qui entre souvent en scène : le spasme vasculaire, et sa conséquence immédiate, l'hypertension artérielle. Les chloro-anémiques ont le système vaso-moteur très excitable et émotif, ce qui explique le refroidissement des extrémités, les algidités et les ischémies locales, les alternatives de pâleur et de rougeur de la face, l'émission d'urines claires, limpides et abondantes. Ce qui prouve l'émotivité de leur système circulatoire, c'est l'existence du bruit de souffle dit anémo-spasmodique au niveau de l'artère pulmonaire. Si les souffles anémiques peuvent se montrer à tous les oriflces, c'est encore en raison du spasme artério-capillaire qui crée un obstacle, qui produit un rétrécissement à la périphérie du système circulatoire, obstacle et rétrécissement contre lesquels le cœur lutte en se dilatant. Mais, avec lui les orifices s'élargissent, et il en résulte, suivant les cas, la production de

souffles fonctionnels aux orifices railral et tricuspide, et même celle d'un souffle diastolique à l'aorte, comme j'en ai observé dea\ faits indéniables. La palliogénie de ces bruits divers est ainsi différente de celle qu'on leur a attribuée sous le nom de bruits extra-cardiaques. Donc, pour combattre certaines palpitations rebelles des chloro-anémiques, la thérapeutique doit viser le spasme vasculaire et l'hypertension artérielle, par l'emploi des agents vaso-dilatateurs et des dépresseurs de cette tension.

Dans les maladies du cœur et des vaisseaux, les modifications de la tension artérielle jouent un rôle prépondérant. Vous savez tous que l'hyposystolie et l'asystolie sont caractérisées par l'abaissement plus ou moins considérable de la pression artérielle ; je vous ai ajipris que les cardiopathies valvulaires (insuffisance mitrale, rétrécissement mitral, insuffisance tricuspide, etc.) sont remarquables par leur tendance à l'hypotension, et qu'au contraire, les cardiopathies artérielles et l'artériosclérose sont produites par le phénomène contraire, l'hypertension artérielle. Parmi ces maladies, il faut citer le rétrécissement et l'insuffisance aortique (surtout lorsque cette dernière est d'origine artérielle), les aortites aiguë ou chronique, la dilatation athéromateuse de l'aorte, l'artério-sclérose du cœur, l'angine de poitrine vraie , l'artério-sclérose générahsée, la népliiite interstitielle, les affections valvulaires mitrales ou aortiques d'origine artérielle, etc. Plus tard, nous reviendrons sur l'étude de ces maladies. Pour le moment, laissez-moi vous dire quelques mots sur l'état de la tension artérielle dans V angine de poitrine.

Dans celle-ci, l'hypertension est de règle. C'est pourquoi la digitale, qui l'élève encore, peut contribuer à aggraver ou à précipiter les accidents; c'est pourquoi la médication iodurée, outre son action spéciale sur les parois vasculaires, agit encore à la longue sur la pression artérielle qu'elle modère. Puis, sous l'influence d'un effort, d'une marche, d'une émotion, de la position couchée durant le sommeil, cette tension s'élève encore ; aussi l'accès d'angor trouve-t-il le plus souvent un moyen héroïque dans l'emploi des inhalations de nitrite d'amyle, qui déterminent promptement un abaissement de cette tension. Celle-ci augmente après les repas, ce qui explique, mieux que la plénitude de l'estomac ou l'existence des réflexes gastriques, l'apparition fréquente des accès angineux à la suite de repas plus ou moins copieux. Vous pouvez alors faire cesser des attaques souvent sévères d'angor en modifiant la quantité ou la qualité des aliments, et en soumettant les malades au régime lacté qui a pour résultat d'abaisser la tension artérielle. Enfin, je vous ai dit que, dans la position horizontale, la tension artérielle augmente, tandis qu'elle diminue sensiblement dans la station verticale. Ceci vous explique pourquoi les angineux préfèrent surtout

cette dernière attitude'. Les mitraux, à la période d'hyposystolie, affectent plutôt la position assise dans leur lit, non pas seulement parce que leur tension artérielle est abaissée, mais aussi et surtout en raison de leur état dyspnéique. Quant aux aortiques et surtout à ceux qui sont atteints d'insuffisance aorlique, ils aiment coucher la tète basse pour lutter contre l'ischémie cérébrale; s'il y a parfois des exceptions à cette règle, c'est seulement lorsque les aortiques deviennent dyspnéiques.

J'ai peu de choses à vous apprendre sur Fétat de la tension artérielle dans les affections de Vappareil respiratoire. Je vous ai déjà dit qu'elle est ordinairement abaissée dans la phtisie pulmonaire. Dans l'épanchement pleural, un de mes anciens internes, M. P. Binet (de Genève), qui a exposé mes idées dans une excellente revue critique, fait remarquer judicieusement que si la pression artérielle augmente quelquefois, c'est par le fait de la compression exercée par l'exsudat sur le cœur et les gros troncs vasculaires et non pas comme conséquence du refoulement du poumon ; car, il est démontré que si l'oblitération d'une grande partie du réseau capillaire de cet organe peut donner lieu à une surtension dans la petite circulation, elle n'a aucune influence sur la pression aortique ; il est encore prouvé que la pression dans la petite circulation conserve une certaine indépendance par rapport à la pression générale ".

Bien d'autres exemples pourraient encore être cités ; ceux-là sont suffisants pour vous démontrer l'importance pratique de la question. Tous ces faits d'hypertension transitoire ou passagère servent pour ainsi dire de préface à l'étude de l'hypertension permanente que je vais main-, tenant aborder avec plus de facilité.

/). Hvi'EP.TiîNsio.N PERMANENTE. — CclIe-ci a été regardée comme appartenant seulement à la néphrite interstitielle à laquelle elle succéderait. C'est le contraire qui est vrai. \J hypertension artérielle est la cause de V artériosclérose ; elle précède, pendant un temps plus ou moins long, révolution de diverses maladies (cardiopathies et néphrites artérielles, etc.), lesquelles sont elles-mêmes sous la dépendance de la sclérose vasculaire.

Donc, les faits se succèdent dans l'ordre suivant : spasme artériocapillaire, hypertension artérielle, sclérose artérielle, sclérose viscérale.

' Note sur l'altitude des anpineux. (5oc. médico-pral'ujue, décembre 1891, et Revue ijén. lie clinique et l/iérap., janvier 1892.)

' Binet. {Revue de la Suisse Uomande, 1890.)

Les preuves cliniques abondent. Voici quelques exemples destinés à démontrer que l'hypertension artérielle peut constituer à elle seule tout l'état morbide, et que c'est elle que la thérapeutique doit d'abord viser.

Il y a neuf ans, chez un faux asthmatique, j'avais déjà remarqué les signes d'une tension artérielle exagérée, et parmi eux le retentissement diastolique de l'aorte, symptôme très important d'hypertension, que nous étudierons plus tard. 11 ne présentait alors que de la dyspnée d'effort, c'est-à-dire une dyspnée survenant le plus souvent sous l'influence de la marche ou d'un effort quelconque. Trois années se passent pendant lesquelles l'hypertension artérielle restait toujours le seul phénomène morbide. Puis, éclatent des accès angineux ; enfin, depuis deux ans seulement, ce malade a de la néphrite interstitielle.

Un homme de quarante-neuf ans est atteint d'accès effrayants de dyspnée , survenant sous l'influence du moindre effort , de l'action de s'habiller, de montera son lit ; il y a de l'œdème des membres inférieurs, et cependant les poumons sont indemnes ; le cœur n'est le siège d'aucun souffle, d'aucune arythmie, et seul, le second bruit aoriique est très retentissant. Je prescris, même en l'absence d'albumine qui n'a jamais été constatée, le régime lacté exclusif, l'iodure de sodium, la trinitrine, qui ont pour effet de faire baisser la tension artérielle de 27 à 11). La dyspnée cesse, l'œdème péri-malléolaire disparaît, et depuis cinq ans que le malade continue sa médication, la guérisonne s'est pas démentie, parce que, depuis cette époque, et sous l'influence du traitement, la tension artérielle n'a jamais dépassé le chiffre de 18 à 20 au sphygmomanomètre.

Il y a quatre ans, mon ami Le Piez (de Saint-Germain) me fait voir un malade présentant, avec des accès d'oppression provoqués par l'efl'ort, tous les signes d'une dilatation aiguë Ju cœur. J'attribue cçlle-ci et la dyspnée à l'hypertension artérielle que je combats par les mêmes moyens. Depuis cette époque , tous les accidents ont définitivement disparu.

Au mois de novembre 1887, je vois un malade âgé de soixante-cinq ans, en proie à des accès nocturnes d'anxiété respiratoire et de dyspnée formidable. Tout cela disparait avec la diminution de la tensibn vasculaire promptement obtenue par la médication, et cet homme, que l'on pouvait croire atteint d'une affection cardiaque grave, ne souffrait que d'une hypertension surélevée. Depuis trois ans , les accidents dyspnéiques n'ont plus reparu, et le cœur fonctionne régulièrement.

Enfin, vers la même époque, je constatais par hasard, chez un de mes confrères, à l'aide du sphygmo-manomètre dont je voulais lui montrer

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le mécanisme , mic élévation de la tension artérielle jusqu'à 26. Je l'interroge; il m'affirme, en souriant, qu'il n'est pas malade et qu'il éprouve seulement de l'essoufflement en marchant. Mais j'avais constaté déjà chez lui un retentissement diastolique de l'aorte, et la dyspnée d'efi'ort dont il souffrait me semblait être le phénomène avant-coureur d'accidents beaucoup plus graves. Or, quelques semaines après, il venait en toute hâte se plaindre de violents accès d'oppression et d'un œdème prétibial. Il n'y avait pas d'albumine dans les urines, et je constatai par la palpation, mieux qu'à l'oreille, un léger mouvement de galop cardiaque. Tous ces accidents se sont évanouis, pour ne plus se reproduire, par l'emploi des dépresseurs de la tension artérielle.

Qu'est-ce que cela prouve ? C'est que l'hypertension artérielle peut précéder, pendant des mois et même pendant des années, l'évolution de l'artério-sclérose dont, elle dépend ; c'est que la clinique doit savoir reconnaître de bonne heure les signes de cette hypertension, afin que la thérapeutique puisse hâtivement en combattre les effets et retarder le développement de l'artério-sclérose généraUsée. Or, si la tension artérielle doit être définie Veffort du sang pour sortir du vaisseau, on comprend que plus cet effort sera considérable, plus l'irritation inflammatoire des parois vasculaires qui aboutit à l'artério-sclérose aura de tendance à se produire. Les auteurs anciens avaient certainement entrevu l'hypertension artérielle, lorsqu'ils parlaient de « pléthore » et de la « violence de l'impetus du sang ».

Mais voici une première objection que je prévois :

Tous les symptômes que je rattache à l'hypertension artérielle simple, et le retentissement diastolique du second bruit aortique, ne seraientils pas les indices de l'artério-sclérose déjà en pleine évolution? Je réponds :

Démontrez que cette artério-sclérose existe, et que l'éclat du second bruit de l'aorte en est le signe toujours accusateur. En tous cas , ne vous semblc-t-il pas étrange que le régime lacté uni aux médicaments dépresseurs de la tension vasculaire puisse faire disparaître, en quelques jours et pendant des mois ou des années, des accidents que vous mettez sur le compte de la sclérose artérielle, et n'est-il pas plus logique de les rattacher à l'augmentation de la pression sanguine? Vous comprenez fort bien qu'en deux ou trois jours on puisse faire disparaître les symptômes de l'hypertension artérielle ; mais vous ne pourrez jamais croire que la même médication soit capable d'arrêter dans le même laps de temps l'évolution de l'artério-sclérose.

Voici une seconde objection :

Ce spasme permanent, « celte contraction éternelle » des artères, est étrange, elle est impossible. — Je réponds :

Elle n'est pas étrange, puisque la clinique la démontre, comme vous le verrez dans la prochaine leçon oii nous étudierons la symptomatologie de l'hypertension artérielle. Elle n'est pas impossible, et c'est un physiologiste éminent, Vulpian, qui se charge de vous réfuter :

« Un premier fait que je dois établir, c'est que l'appareil vaso-moteur est en état d'activité permanente, qu'il n'est jamais en repos, jamais en inertie; les nerfs vaso-moteurs, en d'autres termes, sont toujours excités; ils sont toujours comme si un léger courant faradique les traversait. Il en résulte que la tunique musculaire des vaisseaux est toujours dans un état de demi -contraction. Cet état de demi -contraction a reçu un

nom particulier, il s'appelle : tonus vasculaire Ce phénomène du

tonus artériel n'est pas un phénomène isolé dans l'économie ; les artères ne sont pas les seuls organes qui soient en état de contraction permanente ; tous les tissus musculaires sont plus ou moins dans le même cas. » Et plus loin : « Supposons que, sous l'influence d'une vive douleur déterminée par un traumatisme quelconque, ou même simplement par le pincement d'un point de la peau, il se produise un resserrement de la plupart des artérioles du corps, il y aura, comme nous l'avons vu, augmentation de la tension artérielle, et le cœur aura à lutter contre cet excès de tension. Le cœur sera donc forcé de déployer plus d'énergie pour pousser chaque ondée ventriculaire dans les artères, dans l'aorte, pour ne nous occuper que de la circulation générale. Et non seulement ses contractions deviendront plus vigoureuses, mais encore elles deviendront plus rapides. »

Ainsi, vous le voyez, Vulpian qui ne prévoyait pas encore l'importance et l'utilité de l'étude de l'hypertension artérielle dans les maladies, réfute victorieusement, au nom même de la physiologie, l'objection de ceux qui se refusent à admettre la possibilité de la permanence ou de la prolongation du spasme artério-capillaire . — Puisque les nerfs vasomoteurs « sont toujours comme si un léger courant faradique les traversait », puisque « la tunique vasculaire est toujours dans un état de demi-conlraclion », je me demande pourquoi vous n'admettez pas en pathologie ce qui est démontré à l'état physiologique. Du reste, quand je parle d'un spasme permanent, je ne prétends pas qu'il soit '< éternel », je veux simplement dire qu'il peut être prolongé ou souvent répété, et que cette prolongation de l'état spasmodique du système vasculaire est capable de créer une hypertension plus ou moins permanente.

J'ai répondu au\ deux principales objections soulevées par quelques

HENRI UUCllAIlD. — U.\L.VDIE3 DU CŒUR. 4

50 QUATBIÈME LEÇON

adversaires de mes idées, nous pouvons maintenant poursuivre l'étude des maladies de Thypertension artérielle.

Je vous ai déjà parlé de l'état de la tension artérielle pendant la menstruation : augmentation de cette tension pendant les jours qui la précèdent, et surtout lorsque le flux calaménial se produit incomplètement ou difficilement, comme dans certaines dysménorrhées ; chute de cette pression à l'apparition des menstrues et pendant les jours qui la suivent.

Or, dans les cas oîi la ménopause s'établit d'une façon anormale et plus ou moins pénible, les femmes sont absolument dans la situation de celles qui vont avoir leurs règles, et c'est ainsi que pendant des mois et même pendant des années, la tension peut rester presque constamment surélevée. Il en résulte une cause d'irritation incessante pour la membrane interne des vaisseaux, laquelle finit par s'altérer. De là, production de Y artériosclérose de la ménopause ({ne]' si décrite.

Les cardiopathies de la ménopause n'ont pas d'autre origine, ni d'autre pathogénie.

Stokes, le premier, a parlé de « palpitations hystériques succédant chez les femmes à la cessation physiologique des fonctions utérines » ; mais il n'en a compris ni le mécanisme, ni l'importance. « Cette forme morbide, dit-il, peut avoir une durée très prolongée; elle succède plus souvent à des impressions morales qu'à des fatigues physiques. J'ai vu les accès de la maladie reparaître pendant plus de deux années. Ces palpitations se montrent sous forme d'accès caractérisés par des battements précipités du cœur, par un sentiment de plénitude du cou et de la poitrine, et par une anxiété très grande avec prostration morale. Entre les accès, le cœur et les artères fonctionnent d'une façon parfaitement naturelle. Dans un cas de cette espèce, la disparition de l'écoulement menstruel avait eu lieu subitement, chez une femme âgée de cinquante ans, qui jusque-là s'était toujours bien portée et n'avait présenté aucun accident hystérique. »

En d884, Clément (de Lyon) a décrit une cardiopathie de la ménopause qui me paraît réunir la plupart des symptômes importants que j'ai assignés aux cardiopathies artérielles.

Les femmes qui en sont atteintes éprouvent des palpitations pénibles et angoissantes capables de troubler leur sommeil ; elle ont des lipothymies et éprouvent facilement de l'essoufflement par la marche un peu rapide ; à un degré plus avancé, la respiration, qui est calme pendant le repos, devient oppressée au moindre mouvement (dyspnée d'effort) ; l'action de monter dans le lit, d'élever les bras, cause celte dyspnée

LA TENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES t HYPERTENSION) 51

passagère qui disparaît par le repos et l'immobilité ; il y a de véritables accès d"hyposystolie, l'impulsion cardiaque est exagérée, parfois il existe des irrégularités cardiaques, le plus souvent les battements du cœur sont accélérés et le pouls rapide {Uiclnjcardie de la ménopause). Ce qui domine encore, c'est la fréquence des troubles de la circulation périphérique : sensation de froid aux membres, syncope locale des extrémités, décoloration ou rougeurs subites du visage, troubles vaso-moteurs. J'ai vu ces derniers, pendant la période menstruelle et à l'époque de la ménopause, affecter tout un côté du corps sous la forme d'un grand refroidissement avec pâleur des téguments (vaso-constriction), suivi d'une liypérémie avec sueurs très accusées du même côté (vaso-dilatation parétique).

M. Clément, qui attribue la cardiopathie de la ménopause à une excitation du grand sympathique, a insisté avec raison sur ces troubles vaso-moteurs, et c'est ainsi qu'il a pu faire la remarque suivante : « On dirait que les vaso-constricteurs sont excités, et qu'il y a un spasme général des artérioles. »

Or, d'après moi, les cardiopathies de la ménopause accomplissent les trois périodes que j'ai assignées au développement de l'artério-sclérose. D'abord, au début, ce sont les troubles vaso-moteurs (sous forme de vaso-constriction ou de vaso-dilatation active) qui prédominent. Puis, survient presque en même temps le stade important de l'hypertension artérielle, dont la disparition ou la prolongation décidera du sort cardiaque de la malade. Car, jusque-là, il ne s'agit que de troubles vasculaires et cardiaques de nature fonctionnelle, et c'est seulement plus tard que surviendront les lésions artérielles avec toutes leurs conséquences sur la nutrition du myocarde.

J'ai observé un certain nombre d'accidents cardiaques dans le cours de la ménopause. Ils affectent six formes :

i" Forme taclu/cardique. — La tachycardie de la ménopause peut être d'origine fonctionnelle ou organique.

a). Lorsj^u'elle est fonctionnelle, elle est due à l'hypertension artérielle ; elle est caractérisée par l'accélération du pouls qui peut battre 120 à 1.30 fois par minute, par des accès de palpitations souvent nocturnes, qui surviennent spontanément ou sous l'influence dé la cause la plus insignifiante, qui s'accompagnent d'un sentiment de tension et de constriclion thoraciques, de sensations angineuses et dyspnéiques, de battements carotidiens, de poussées congestives vers la face, de bourdonnements d'oreilles, de vertiges, et parfois de syncopes ou de simples lipothymies.

Cette forme de tachycardie, consécutive à l'hypertension artérielle

sans lésions, paraît être en opposition avec les données de la physiologie, puisque Marey a établi (jue la Iréquence des battements du cœur est en raison inverse de la tension vasculaire. Mais la clinique nous a enseigné qu'il existe tout un groupe de tachycardies liées à l'hypertension artérielle. Exemple : la tachycardie, l'accélération du pouls que l'on observe dans le cours ou au début de la néphrite interstitielle, maladie caractérisée par une augmentation souvent énorme de la pression vasculaire. Du reste, les frères Cyon ont établi, par leurs expériences, que l'hypertension entraîne souvent une accélération des battements cardiaques ; mais, quand elle dépasse certaines limites, la tachycardie tend à disparaître (Bezold et Slezinski). Pour S. Tschirjew, le rythme du cœur est lié à la pression sanguine, à laquelle est subordonné le travail du myocarde, comme le travail d'un muscle dépend de la force qu'il doit déployer et des obstacles qu'il est obligé de vaincre. C'est la même idée que j'ai exprimée en vous disant que le cœur est réglé par deux freins : im frein nerveux, représenté par le nerf pneumogastrique ; un frein vasculaire, constitué par les obstacles périphériques, par la contractilité et l'élasticité artérielles. Celles-ci augmentant par le fait d'une menstruation ou d'une ménopause difficiles, on comprend, d'après les données de la physiologie, la production de certaines tachycardies transitoires ou permanentes survenant dans ces conditions.

b). Lorsque la tachycardie de la ménopause est de nature organique, elle est sous la dépendance des lésions diverses du cœur et des vaisseaux qui ressortissent à la forme artérielle.

2° Forme artérielle. — Elle est organique et due aux lésions vasculaires que l'hypertension a fait naître. Elle se manifeste par l'existence d'une cardiopathie artérielle, de l'artério-sclérose généralisée ou encore d'une aorlite. Ces maladies diverses de l'ajjpareil circulatoire que le travail de la ménopause peut développer seront étudiées dans plusieurs leçons, et je ne fais que les signaler ici.

.3° Forme aqqravanle de cardiopathies préexistantes. — On rencontre des femmes atteintes depuis de longues années d'une affection valvulaire, restée latente jusque-là, d'un rétrécissement mitral, par exemple, et dont la période asystolique date de la ménopause. Le surcroît de travail que l'hypertension artérielle impose au cœur à cette période de la vie. contribue pour sa grande part à préparer les troubles asysloliques.

4" Forme névrosique. — L'âge critique éveille les manifestations nerveuses, et c'est ainsi que surviennent Vhystérie et la neurasthénie de la ménopause. .Mors l'hystérie est surtout viscérale, et, dans ce cas, elle

possède un caractère de fixité que ne présentent pas d'ordinaire les manifestations si vagabondes de la névrose'. L'hystérie est cardiaque, il s'agit alors souvent d'une simple névrose du pneumogastrique {arythmies, accidents pseudo-angineux, tachycardie sans hj'pertension artérielle, etc.), et l'on peut dire que chez ces malades, c'est leur nerf vague qui divague.

5" Forme utérine. ■. — A cette époque de la vie sexuelle de la femme, on constate aussi une assez grande fréquence des affections utérines (métrites, péri-métriles, fibromes, carcinomes, etc.). Or, si la ménopause éveille les manifestations nerveuses, elle excite, peut-être à ce titre, les troubles réflexes, et c'est ainsi que peuvent apparaître des accidents fonctionnels du côté du cœur, caractérisés par des syncopes, des lipothymies, de la tachycardie et même par des phénomènes d'asystolie dus à la dilatation des cavités droites. Ces divers accidents que j'ai observés pour ma part, sont comparables à ceux qui ont été décrits à la suite des affections du foie et de l'estomac. 11 y a donc, sous l'influence indirecte de la ménopause, des cardiopathies utérines se produisant par action réflexe et dont l'appareil de la génération serait le point de départ.

6° Forme adiposiqiie. — La ménopause devient souvent l'origine d'une obésité généralisée qui, s'élendant au cœur, détermine les accidents de l'adipose cardiaque, parmi lesquels il faut signaler la dyspnée et les palpitations au moindre effort, des accidents d'asthme cardiaque, de catarrhe bronchique, etc. Cependant, Kisch a fait la remarque que cette adipose cardiaque, « par une sorte d'accommodation ». produit moins d'accidents que chez l'homme, ce qui s'expliquerait chez la femme par une << sorte d'habitude morbide au\ modifications fréquentes que la puberté, la grossesse et la lactation impriment à la quantité de tissu adipeux réparti dans leur organisme ».

De ces six formes, les deux premières rentrent seules dans notre sujet, puisqu'elles sont la conséquence de l'hypertension artérielle ; les trois autres n'ont aucun rapport de causalité avec cette dernière. J'ai voulu vous les signaler pour vous montrer toute l'importance que cette étude peut avoir au double point de vue du diagnostic et du traitement.

J'arrive, par une transition naturelle, à l'étude pathogénique des accidents cardiaques de la paberté^ lesquels ont été signalés depuis longtemps déjà par Corrigan, Stokes et Richard Pfaff. Le terme « d'hyper-

' Voir à ce sujet, le Traité des névroses par Axenfeld et Uuchard (2° édition 1883, pages 1014-1043), sur « l'hystérie viscérale •. . .

trophie cardiaque de la croissance » est inexact, car il n'y a jamais hypertrophie dans le vrai sens du mot, il ne s'agit que de dilatation du cœur consécutive à l'hypertension artérielle de la puberté. 11 ne s'agit pas, non plus, d'accidents de croissance, puisqu'ils peuvent s'observer chez des adolescents dont le développement reste parfois incomplet. Vous voyez ainsi des enfants chez lesquels la systole cardiaque est forte, énergique, chez lesquels vous constatez l'existence d'un retentissement diaslolique de l'aorte ; ils ont de la dyspnée au moindre effort, de la céphalée, des épistaxis fréquentes.

Voici, à, titre de document historique, l'énumération des symptômes cardiaques que Slokes a faites sous le titre : Palpitations se rattachant à la croissance.

« Il faut insister sur les circonstances suivantes : les variations présentées par le cœur ; — le caractère de soudaineté, de netteté, et quelquefois le timbre métallique de ses contractions ; — la force de l'impulsion, à la pointe de l'organe, là où on ne la perçoit ordinairement pas; — l'absence du bruit de souffle, ou s'il existe, son caractère fugace et incertain ; — l'absence des signes d'une affection pulmonaire ou hépatique ; — et enfin, le défaut de proportion entre la force apparente du cœur, et celle du pouls radial. »

Cette description reproduit presque fidèlement celle que j'ai assignée à la symptomatologie de l'hypertension artérielle. Stokes n'a certainement pas compris alors le mécanisme pathogénique des cardiopathies fonctionnelles de la puberté ; mais il faut lui reconnaître le mérite, à lui et non à d'autres, d'en avoir admirablement et presque complètement décrit les caractères cliniques.

A cette période de l'existence, comme à l'époque de la ménopause, il est encore un symptôme cardiaque important à signaler : c'est la tachycardie liée à l'hypertension artérielle. Encore, faut-il s'entendre, et ne pas toujours l'attribuer au travail de la puberté parce qu'elle se produit à ce moment.

J'ai vu une erreur de ce genre commise au sujet d'un jeune homme de dix-huit ans chez lequel une croissance rapide et vraiment extraordinaire s'était produite dans l'espace de dix-huit mois. Ce jeune homme présentait alors des accidents cardiaques qu'un médecin consulté attribuait à la croissance; le pouls battait 130 à 140 fois par minute, et cette tachycardie sans fièvre était presque permanente. Or, il s'agissait d'une adénopathie trachéo-bronchique qui comprimait le pneumogastrique et dont la nature tuberculeuse, établie par moi dès le début des accidents, se révéla huit mois plus tard.

Je cite ce fait pour vous prémunir contre une erreur qui vous ferait voir l'hypertension artérielle un peu partout, là où elle n'existe réellement pas.

Pour terminer cette étude, il importe de faire la remarque suivante : Si l'hypertension de la puberté n'aboutit jamais, ou presque jamais, au développement de lésions cardiaques, analogues à celles de la ménopause, c'est parce qu'elle trouve des parois vasculaires normales, capables de résister à l'effort continu de la masse sanguine.

Tous ces développements vous démontrent quel intérêt pratique s'attache à cette étude, et combien il est intéressant de savoir qu'aux deux extrêmes de la vie sexuelle, les accidents cardio-vasculaires sont reliés à la même cause pathogénique, à l'hypertension artérielle.

Je vous ai dit que l'accès de migraine simple, à forme angio-tonique, est caractérisé par de l'hypertension artérielle passagère dont les conséquences ont le plus souvent peu d'importance. Il n'en est pas de même de la variété de migraine ophtalmique ; elle peut devenir l'origine de lésions vasculaires, capables d'aboutir au développement de la périencéphalite diffuse, comme on en a cité des exemples, ou encore d'une artério-sclérose générahsée, comme j'en ai observé deux cas indéniables. L'artério-sclérose peut donc avoir un début migraineux.

Ce n'est certes pas la migraine qui a été cause de la périencéphalite diffuse ou de l'artério-sclérose généralisée. Mais, il ne faut pas oublier que la migraine, et surtout la variété ophtalmique, est une névrose vaso-motrice, et que l'excitation répétée des vaso-constricteurs ou des vaso-dilatateurs par le fait de l'hémicrànie, est capable de provoquer, à la longue, des altérations vasculaires. On commet un abus de langage et une erreur de diagnostic en parlant d'aphasies, de paralysies partielles, et d'hémiplégies transitoires << d'origine migraineuse ». Lorsque ces accidents surviennent dans le cours des accès de migraine, vous auriez tort d'établir toujours un pronostic bénin ; car, le trouble vaso-moteur qui leur donne naissance a déjà commencé à produire quelques lésions vasculaires, et si vous n'y prenez garde, si vous ne cherchez pas alors à modérer la vaso-constriction et l'hypertension artérielle, l'artério-sclérose, cérébrale ou généralisée, commencera son œuvre.

Il y a trois ans, je voyais un homme de cinquante-huit ans atteint de migraine ophtalmique ; son médecin, très au courant des recherches modernes, avait constaté chez lui depuis longtemps tous les signes de l'hypertension artérielle. Le malade eut, à plusieurs reprises, trois ou quatre fois,

des allaqucs d'aphasie transitoire et d'hémiplégie gauclie sans iclus ; leur durée était de quelques heures à quelques jours. S'appuyant sur le caractère éphémère de ces accidents, son médecin insistait beaucoup sur la bénignité du pronostic. Instruit par l'expérience, je ne partageai pas son avis ; je pensai que ces accidents pouvaient être déjà les indices révélateurs d'une artério- sclérose commençante, et j'instituai, dans le but de modérer la tension artérielle, un traitement assez sévère qui, du reste, ne fut pas suivi. Un an après, ce malade venait me consulter pour des troubles cardiaques que l'on regardait comme fonctionnels et que l'on rattachait à l'existence d'une dilatation de l'estomac ; (or, dès cette époque, je formulai le diagnostic de cardiopathie artérielle). L'année dernière, je revis encore le même malade, en proie à une dyspnée d'effort très accusée, avec un bruit de galop cardiaque des plus nets, un peu d'œdème des membres inférieurs et un léger nuage alburaineux dans les urines. Mon confrère commença dès lors à ne plus croire à l'existence de troubles fonctionnels, et il m'adressa de nouveau son malade en formulant le diagnostic e\act de néphrite interstitielle.

Ce migraineux a-t-il eu plusieurs maladies qui sont venues l'atteindre comme par hasard : il y a deux ans, des accès de migraine, puis des attaques d'aphasie et d'hémiplégie transitoire ; il y a un an, une affection cardiaque, et aujourd'hui une affection rénale? Nullement. Toutes ces affections ont été des manifestations locales d'une maladie générale, l'artério-sclérose, et celle-ci a été constamment sous la dépendance d'un état d'hypertension artérielle et de vaso-constriction ou de vaso-dilatation dont la migraine ophtalmique a été l'une des principales causes.

Défiez-vous des névroses vaso-motrices qui peuvent, après un temps plus ou moins long, franchir la période des troubles fonctionnels et entrer dans celle des lésions organiques. Défiez- vous-en ; étudiez attentivement l'hypertension artérielle dans sa symptomatologie et c'est ainsi que vous aurez des armes plus sûres pour la combattre de bonne heure et éviter ses funestes conséquences.

CINQUIEME LEÇON LA TENSION ARTÉRIELLE DANS LES MALADIES (fin)