Traité clinique des maladies du coeur

Je lui dois toute mon existence médicale. Pourquoi faut-il qu’une destinée cruelle l’ait ravi à mon amour et à mon éternelle reconnaissance, au moment où il allait recueillir le fruit de tant de généreux sacrifices!

J. Boüii.la.¥i>.

AVERTISSEMENT

SÜPi CETTE SECONDE ÉDITION.

I. Le succès obtenu par le Traité clinique des ma-^ ladies du tant en France qu’à l’étranger , est

la plus douce récompense que son auteur pût ambitionner.

Depuis cinq ans qu’il a publié la première édition de ce Traité, en même temps qu’il n’a cessé de poursuivre ses travaux sur les maladies du cœur, l’auteur s’est livré, avec une ardeur égale et dans le même esprit d’exactitude, à l’étude clinique des affections des autres organes en général. Depuis la même époque, il s’est aussi appliqué à formuler les principes de la^ philosophie médicale qui le guide, au lit des malades: De là trois nouveaux ouvrages publiés par lui dans l’espace de temps indiqué (i). Réunis au Traité clinique des maladies du cœur, ces trois ouvrages démontrent, de la manière la plus victorieuse, que la médecine est enfin heureusement entrée dans cette ère d'exactitude qui la constitue pour jamais à l’état de véritable science.

(1) Ces ouvrages sont les suivants: Essai sur la philosophie médicale; 2° Clinique médicale de t hôpital de la Charité, ou Exposition statistique des diverses maladies traitées à cet hôpital; 3° Traité clinique du rhumatisme articulaire , et de la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec cette maladie (ce dernier ouvrage était le complément nécessaire du Traité clinique des maladies du cœur).

AYERTISSEMEIfï

Pour se constituer ainsi , la médecine a dû procéder dans ses recherches à l’instar des sciences physiques et chimiques proprement dites. Or, cette manière de procéder consiste à recueillir les faits particuliers avec tous les détails que nos diverses méthodes d’observation et d’expérience exactes nous permettent de saisir, et, lorsqu’ils ont été recueillis en assez grand nombre , à em déduire lés lois et lès principes qu’un esprit rigoureux et pénétrant y découvre. Quand les faits particuliers ont été bien étudiés , bien observés , bien comptés, bien analysés, leurs rapports de ressemblance ou de dissemblance se présentent comme d’eux-mémes j et leur classi/ication lo^icjue vient couronner en quelque sorte l’œuvre de l’observateur philosophe.

L’auteur n’insistera pas plus long- temps ici sur ce point , qu’il approfondira de son mieux dànS un prochain médecine exacte. Sdti objet

essehtièl, dans cet avertissement, est dè donner aux lecteurs nue idée rapide des additions et des perfectionnements „dont il a pu , grâce à cinq nouvelles années dune patiente observation ^ enrichir cette seconde édition de son ouvrage , et de montrer qu’il îi’a rien négligé pour le rendre de plus ën plus digne de la faveur du public éclairé. "

II. Consacrés à de nouvelles recherches sur l’ânatomie et la physiologie du cœur, les prolégomènes de ce traité ont reçu des développements assez étendus. On y lira une analyse raisonnée des travaux qu’à l’exemple de l’auteur, d’autres observateurs ont entrepris sur le poids et les dimensions du cœur de l’homme

DB LA. SECONDE ÉDITIOîT. IX

et dé quelques animaux , sur les bruits et les mouvements de cet organe.

J’ai redoublé d’efforts pour bien développer toutes les causes de bruit qui se rencontrent dans le jeu du cœurj et je crois avoir prouvé jusqu’à l’évidencé que le bruit de tic-tac normal de cette pompé vivante provient des mouvements alternatifs de redressement et d’abaissement des valvules, ses véritables soupapes.

Cette doctrine, je le sais, est loin d’être encore généralement adoptée. C’est ainsi , par exemple, qu’après avoir exposé les résultats de quatre expériences pratiquées sur des veaux , en 1 835 , le comité de Dublin déclare que, malgré les recherches faites jusqu’alors , la question des bruits du cœur n’était pas complètement élucidée. Ce comité reconnaît que là production du second bruit est liée à V intégrité des valvules aortiques et pulmonaires^ mais il affirme que le premier bruit ne dépend pas de t occlusion des vdlvùles mitrale et tricuspide , assertion qu’il appuie sur une bien fragile raison.

J’ai étudié également , avec un nouveau soin , les mouvements et les bruits anormaux du cœur; Les faits assez nombreux que j’ai recueillis depuis la première édition de ce traité sur le triple et quadruple bruit dû cœur, m’ont permis d’ajouter quelque chose à la théorie de ce curieux phénomène , nié d’abord même par des médecins versés dans l’étude des maladies du cœur, et entre autres par M. Hope (i).

. (1) Dans le triple brait , le cœur bat en quelque sorte une mesure qui

AVERTISSEMENT

Les bruits normaux et anormaux des artères , les uns. entièrement ignorés , les autres à peine entrevus avant la première édition de ce traité , ont été , dans cette seconde édition , décrits ^ analysés , interprétés avec plus d’étendue encore et de précision que dans la précédente, Sans doute, il reste encore quelque chose à faire sur cet important et beau sujet d’acoustique médicale. Avouons toutefois que, dès à présent, la connaissance des divers bruits anormaux des artères a répandu les plus vives lumières sur le diagnostic de plusieurs maladies qui se rencontrent chaque jour dans la pratique. G’est pour avoir négligé cette partie de la science séméiologique, que tous les jours des praticiens d’une haute réputation confondent les unes avec les autres , et les maladies organiques du cœur, et certains troubles des fonctions de cet organe qui sont sous l’influence pure et simple d’un état chlorotique ou anémique.

III. Sous les divers rapports de leurs caractères anatomiques, de leurs signes, de leurs causes, etc., la plupart des maladies du cœur, telles que la péricardite , la cardite , l’endocardite , l’hypertrophie , les vices de

rappelle assez exactement le rhythme du battement de tambour connu sous le nom de rappel. On peut aussi comparer la mesure que bat alors le cœur à celle que l’on marque en scandant tes cinq premiers pieds de ce vers de Virgile, chef-d’œuvre de poésie imitative:

Quadnipe-dante pu-trem soni-tu qualil-ungula-campum.

Dans le cas qui nous occupe , une révolution complète des bruits du cœur constitue une sorte de dactyle d’un nouveau genre , comparaison d’autant plus permise , que le premier des trois bruits qui existent alors est plus long que les deux autres.

DE EA SEC02ÎDE ÊDITIOS. XI

conformation, etc., ont, dans cette nouvelle édition , été décrites avec des détails plus circonstanciés , et analysées avec plus de ligueur qu elles ne l’avaient été dans la première.

Mais c’est particulièrement l’inflammation de la membrane interne du cœur et des valvules , cette maladie si fréquente , qui se lie d’une manière si étroite à la plupart des lésions dites organiques du cœur, et qui jusqu’à nous avait pourtant été à peu près complètement ignorée; c’est l’endocardite qui, dans cette nouvelle édition, a reçu d’amples et importants développements. Tous les médecins de bonne foi reconnaîtront que , sous le point de vue dont il s’agit , la pathologie du cœur a réellement changé de face, et a subi la plus heureuse révolution.

Près de deux cents nouvelles observations , recueillies avec la plus scrupuleuse exactitude , dans le cours des cinq dernières années , ont permis à l’auteur de tracer, avec plus d’étendue, la description de l’endocardite aiguë et chronique. certain nombre défaits terminés par la mort ont jeté un jour nouveau sur les caractères anatomiques de cette maladie à l’état aigu.

Le diagnostic de l’endocardite, étudiée dans les différentes périodes qu’elle peut parcourir, quand elle n’est pas assez vigoureusement attaquée à son début, et dont chacune est caractérisée par des lésions organiques spéciales ; ce diagnostic , dis-je , a été l’objet des recherches les plus approfondies, et peut désormais rivaliser en exactitude et en précision avec celui des maladies qui sont généralement considérées comme les

AVERTISSEMEltT

mieux connues. Mais les signes nombreux et pour la plupart assez délicats qui , par leur ensemble , constituerit les bases de ce diagnostic , ne s’apprennent pas en un jour. Par exemple, l’analyse exacte des diverses nuances des bruits anormaux que lés lésions variées des valvules et des orifices déterminent, exige Une longue habitude d’observation , et je ne m’étbnne pas que cette analyse ne soit pas à la portée dë tout le monde.

Je ne m’étonne pas non plus que certains prétendus observateurs nient encore aujourd’hui la possibilité de diagnostiquer les lésions organiques si multipliées du cœur en général et de ses valvules en particulier , et taxent imaginaires les signes pA^^^■ÿ«eJ•céntetcentfois observés ]>ar l’auteur de cet ouvrage , ainsi que par les nombreuses personnes qui ont assidûment assisté à sa clinique. En effet , en tout temps, il est -plus facile dé nier que d’expérimeûter^ tl observer et d’apprendre :

FACILIUS EST NEGARE QU AM EXPÈRIRI (l)!

IV. Il nous reste quelques mots à dire à ceux paé qui l’épithèie d’exacte appliquée à la médecine pourrait être, mal comprise, et qui s’imagineraient que, delà part de l’auteur, cette épithète est pour lë moins oiseuse.

C’est un principe qui ne sera contesté par personne ,

{i).Pour donner maintenant une idée en quelque sorte matérielle et mathématique des développements et des augmentations que contient celte seconde édition , nous ajouterons qu’elle se compose de 86 feuilles d’impression , tandis que la première n’en comptait que 73. Le chapitre de l’Endocardite , qui n’avait que 253 pages dans la première, en a 42i dans celle-ci.

DE LA. SEC03^DE ÉDITIO]!r.

que pour connaître exactement les maladies d’un organe quel qu’il soit (i), il faut préliminairement connaître exactement aussi l’anatomie et la physiologie de cet organe , car les maladies ne sont évidemment que des changements survenus dans les conditions anatomiques et physiologiques que présentent normalement les organes.

Eh bien ! cherchez dans nos prédécesseurs des connaissances vraiment exactes sur l’anatomie et la physiologie du cœur : toutes vos recherches seront vaines. Or, ces connaissances forment les prolégomènes du présent ouvrage.

Vous trouverez dans ce traité une analyse, une classification précise des nombreuses lésions physiques , mécaniques , anatomiques , soit du cœur lui-même et de ses cavités , soit des valvules et de leurs orifices , et vous y apprendrez les signes positifs au moyen desquels vous pourrez diagnostiquer ces diverses lésions, en quelque sorte élémentaires. Sous ce double rapport, vous constaterez une grande lacune chez nos prédécesseurs , et leur diagnostic , au lit des malades , consiste tout au plus à reconnaître ce qu’ils appellent un anévrisme ou une lésion organique du cœur. Or , qu’est-ce , je vous prie , qu’un pareil diagnostic ? une maladie organique du cœur! Mais quelle est l’espèce

(1) Ce que je dis ici d’un organe est applicable aux liquides en général eux-mêmes et au sang en particulier, sorte d’organe liquide dont les lésions 3 tuent un rôle si important dans les maladies.

AVERTISSEMENT

de cette maladie? quel est son siège précis, etc., etc»? Que signifie également cette dénomination ài anévrisme^ aujourd’hui qu’on l’applique, non pas à une simple dilatation du cœur, comme l’exigerait son interprétation étymologique , mais à un ensemble de lésions organiques, non moins variables dans leur nature que dans leur siège ?

Certes, avant de démontrer clairement que la plupart des cas désignés sous ce nom ^anévrisme du cœur^ loin d’être relatifs à une maladie sut generis , essentiellement différente de toutes les autres, devaient être rattachés aux suites d’une inflammation prolongée ou chronique de la membrane interne du cœur et des valvules , il y avait bien du chemin à parcourir, bien des recherches à faire , bien des observations à recueillir avec une exactitude inconnue jusque là. Ce traité prouvera cependant que ce progrès est désormais un fait accompli. Maintenant, je le demande, possédait-on unehistoire exacîedes maladies du cœur, quand on en était réduit à confondre entre elles tant de lésions si différentes sous tous les rapports , lorsqu’on n’avait point remonté à leur source première , et que leur mécanisme se dérobait presque complètement aux investigations des observateurs?

Acquerrez-vous dans nos prédécesseurs des connaissances positives , précises ^ sur l’étiologie, l’évolution, la durée, la gravité, la lélhalité ou la curabilité des principales maladies du cœur? Non, assurément. Y trouverez-vous des règles nettement formulées sur le traitement? Nullement. Eh bien, nous avons essayé de le faire dans cet ouvrage, et ce nouveau caractère;

DE LA SECOiS^DE ÉDITIOZÎf. XV

d’exactitude n’était pas le plus facile à imprimer à la médecine.

Qu’il me soit, à ce propos, permis de signaler encore un élément d’exactitude médicale d’une importance pratique vraiment majeure. Une seule et même maladie étant donnée , les cas individuels qui s’y rapportent offrent d’importantes différences qui , en saine pratique , se traduisent par des modifications nécessaires dans la formule du traitement convenable à cette maladie considérée d’une manière abstraite ou générale. Donc , une pratique vraiment éclairée suppose la connaissance préliminaire des différences dont il s’agit, une catégorisation des cas individuels. Laissant pour le moment de côté les considérations secondaires qui se rattachent à cette catégorisation, à cette distinction essentielle, j’insisterai seulement ici sur le plus ou moins de gravité des cas , selon l’étendue, l’intensité de la maladie principale, et selon le nombre et l’imporlance des maladies dont elle peut être accompagnée ou compliquée. Or, sous ce point de vue, nous avons établi trois grandes catégories, dont chaque jour, au lit des malades, nous faisons ressortir la réalité, savoir: la catégorie des cas légers , celle des cas graves , et celle des cas de moyenne gravité, triple catégorie d’après laquelle nous formulons nos moyens thérapeutiques. Au lit des malades, nous montrons, avec la dernière évidence, la nécessité de cette distinction, si l’on veut s’entendre sur la mortalité d’une seule et même maladie, traitée d’après telle ou telle méthode,

AVERTISSEMENT

et il nous est facile de faire comprendre combien il importe de ne pas appliquer à la catégorie des cas graves , la formule appropriée aux cas légers , et réciproquement.

Cette distinction fondamentale suppose, il est vrai, une grande certitude de diagnostic. Or, affirmer que la clinique est aujourd’hui parvenue à ce degré de certitude diagnostique et thérapeutique, est quelque chose dont on ne contestera pas la nouveauté, quand on saura que parmi les princes de la pratique , il en est qui , de la meilleure foi du monde , disent à qui veut l’entendre : qu’z7 serait à désirer que le diagnostic fût supprimé de la pratique comme étant chose le -plus souvent impossible ; que la distinction des cas en graves ^ légers et moyens , est également impossible ; que la mortalité est partout la même, quelles que soient les différentes méthodes de traitement, et qu en somme depuis la nosographie de Pinel , la médecine n'a point fait de notables progrès. Que répondre , en bonne logique, à ces praticiens, d’ailleurs très respectables, lesquels regardent comme impossible une chose qui, tous les jours depuis huit ans , se passe en présence d’un très grand nombre de témoins , et , si j’osais le dire , avec une authenticité qui ne le cède pas à celle du soleil? L’évidence est comme la lumière du jour : elle ne se discute pas. Tant pis pour ceux qui ne la voient pas !

V. L’un des plus glorieux précurseurs de la médecine exacte, dont il avait annoncé le prochain avènement,

DE LA. SECOITDE ÉDlTIOlf. XVII

Bichat a écrit : «Combien sont petits les raisonnements d’une foule de médecins, grands dans l’opinion , quand on les examine , non dans leurs livres, mais sur le cadavre ! » S’il vivait aujourd’hui , au milieu des magnifiques progrès dont la médecine s’est enrichie, il s’écrierait, sans doute : Combien sont petits les raisonnements d’une fouie de médecins grands dans l’opinion , quand on les examine au lit des malades ! Ce sont bien là ces médecins auxquels l’illustre auteur des Phlegmasies chroniques faisait allusion , lorsqu’après avoir signalé toutes les difficultés que présente la composition d’un ouvrage tel que celui qu’il entreprenait, il ajoutait : « Je sentis qu’un travail aussi parfait ne pouvaitsortirquedes mains d’un professeur de clinique d’une haute capacité, d’un zèle infatigable , et assez dévoué à la science pour lui sacrifier des moments qui sont le plus souvent employés d'une manière toute dfi^érente par les praticiens dé une grande réputation (i). »

C’est en marchant dans les fécondes et larges voies que le génie des Bichat , des Corvisart , des Broussais , des Laënnec , etc. , contribua si puissamment à lui tracer, c’est en perfectionnant de plus en plus ses anciennes méthodes d’observation et en en découvrant de nouvelles, que la médecine est enfin arrivée à la régénération qui lui avait été prédite par l’immortel auteur de ïudnatomie générale, dans le passage suivant : « La médecine fut long-temps repoussée du » sein des sciences exactes : elle aura droit de leur

(1) Broussais, Phlegmasies chroniques, introduction,?. 3, édit.

XVÎ-ÏI

A'VÉltTiS&EMEüfT

»êiF» associée, an moins ponr le cliagnostie des ma- » îâdies j qnand on anra partout uni à la rigoureuse «observation l’examen des altérations qu’éprouvent «nos organes. Cette direction commence à être celle de » tous les esprits raisonnables 5 elle sera sans doute » bientôt générale. Qu’est l’observation , si on ignore là » où siège le mal ?»

Oui , désormais , la médecine a conquis le droit &étre associée aux sciences exactes elle l’a conquis, non seulement pour le diagnostic des maladies , mais encore pour le traitement de la plupart d’entre elles, b’exactitude dû diagnostic entraînait en quelque sorte à sa suite celle du traitement. D’ailleurs , en parlant ici de rexactitude , en matière de traitement, je ne prétends pas dire que toutes les maladies peuvent être guéries y mais seulement qu’mon peut déterminer exactement, en général, quel traitement convient à chacune d’elles, et quels sont les résultats qu’on doit attendre d’un mode donné dé traitement dans des maladies également données.

Ceci m’engage à revenir un instant sur rendocardite , CO point cnlminant de la pathologie du coeur, et jé. dis s Ce- serait déjà, sans doute, quelque chose que d’avoir decctuvert une maladie si commune à la fois et si grave qurnid on ia néglige, une maladie qui estla compagne presque inséparable des grandes phlegmasies articulaires connues sous le nom de rhumatismes articulaires ou de fièvres rhumatismales , ainsi que des violentes^ phlegmasies de la plèvre et des poumons ; co serait quelque chose aiiî^ que d’en avoir porté le dia-

BE LA. SECOITDE ÉDÎTIOa^.

gnostic à un tel degré d’exactitude, qu’avec une suffisante habitude clinique , on peut aujourd’hui la reconnaître aussi facilement qué la pleurésie. Toutefois , il restait un plus grand service à rendre: c’était d’apprendre à triompher d’une maladie qui, sinon à l’état aigu, du moins à l’état chronique, et par suite des lésions organiques qu’elle engendre à la longue , a fait périr tant de milliers de malades. Or, nous avons été assez heureux pour parvenir à cet important résultat, et nous y sommes parvenu en appliquant à la maladie qui nous occupe cette nouvelle méthode des émissions sanguines , grâce à laquelle, dans cette phlegmasie comme dans les autres, la guérison est devenue la règle et la mort \ exception , exception d’ailleurs très rare, quand la méthode est appliquée à temps et bien formulée , selon les divers cas, selon les nombreuses conditions individ?ielles. Depuis huit ans , ses éclatants succès sont journellement constatés par de nombreux témoins, et nous comptons par plus de mille aujourd’hui les malades qu’elle a sauvés , et pour ainsi dire rachetés d’une mort inévitable. Depuis l’époque indiquée , les contre-épreuves en sa faveur n’ont pas manqué. Combien, en effet, malgré l’emploi des anciennes formules des émissions sanguines ou de tous les autres moyens par lesquels ôn a tenté de les remplacer, n’a-t-on pas vu succomber de malheureux , qui vivraient encore s’ils eussent été traités par la nouvelle formule!

« Quoi qu’il en soit, ainsi que je l’écrivais, il y a trois ans passés, dans la préfiice de ma Clinique médi-

XX AVERTISSEMENT

la constance avec laquelle les heureux résultats de la nouvelle formule des émissions sanguines se reproduisent 5 dans des cas bien déterminés, nous a permis de soumettre au calcul la branche jusqu’ici la plus conjecturale de la médecine, c’est-à-dire la thérapeutique. » Or, on conviendra qu’il y a loin de celte thérapeutique à celle que notre Bichat stigmatisait dans les termes suivants : «Incohérent assemblage d’opinions » elles-mêmes incohérentes , elle est peut-être de toutes » les sciences physiologiques celle où se peignent le » mieux les travers de l’esprit humain. Que dis-je? ce » n’est point une science pour un esprit méthodique ,

» c’est un ensemble informe d’idées inexactes, d’obser- » valions souvent puériles, de moyens illusoires, de » formules aussi bizarrement conçues que fastidieuse- » ment assemblées. On dit que la pratique de la 3K médecine est rebutante. Je dis plus: Elle n’est pas, » sous certains rapports, celle d’un homme raisonnable, » quand on en puise les principes dans la plupart de nos » matières médicales, w '

Dans la préface déjà citée de ma Clinique médicale et dans celle de mon Traité clinique du rhumatisme articulaire aigu , j’ai signalé les attaques passablement violentes dont j’ai été l’objet , depuis que j’ai commis l’impardonnable tort de ne pas me traîner servilement sur les traces de tel ou tel maître , et de me frayer quelques routes nouvelles. J’ai répondu , comme je le devais alors , aux attaques dont il s’agit. Il serait superflu d’y revenir ici.

Â.U reste , il est un temps pour la polémique, et il en

DE LA SECOJSDE ÉDlTlOIT. SXI

est un autre où le silence doit lui succéder. Ce dernier temps est venu lorsque , à la place d’une discussion sincère et consciencieuse des choses, on ne trouve plus dans certains adversaires que des insinuations injurieuses , des personnalités offensantes , ou ce genre d’argumentation sur lequel la plume de Pascal a imprimé le trait d’une indélébile flétrissure.

Quant aux hommes de bonne foi qui voudront savoir à quoi s’en tenir sur les progrès du diagnostic et sur les résultats si satisfaisants de la nouvelle formule des émissions sanguines dans le traitemént des phlegmasies aiguës les plus communes , ils ont besoin de voir Nous le déclarons hautement : ces résultats sont tels qu’on ne peut réellement en avoir une juste idée que quand on en a été assez long-temps témoin. En pareille matière , à ceux qui nient , il n’y a point d’autre réponse à faire que celle-ci : Je Vai vu , cent fois vu et bien vu.

C’est au lit des malades , et au lit des malades seulement, que se jugent les questions de pratique :

CLINÎCA. CLIiNICK DEMONSTK AKDA.

PRÉFACE