I. aS

région précordiale. Le bruit de cuir neuf, criard, existait à son maximum dans la région des cavités droites (i). Les battements du cœur étaient tumultueux. Le pouls était petit et en disharmonie avec la violence des battements du cœur, mais sans irrégularité ni intermittence.

Le visage était sensiblement altéré.

Le bruit respiratoire était faible à la partie inférieure du côté gauche de la poitrine , et cette partie résonnait mal. Depuis la dernière visite , des saignements de nez avaient eu lieu à diverses reprises ( sang ténu, aqueux, très fluide). '

’. péricardite avec fausses membranes.

PaESCRiPT. Eau vineuse sucrée , et sol: de sirop de gomme; des bouilL; un biscuit. (L’eau vineuse fut prescrite en raison de la faiblesse du malade. )

î®' avril. Persistance du bruit de cuir neuf et de soufflet ou de scie; dyspnée , respiration profonde , stertôreuiéè ( 20 à 24 inspir.), pouls à 108 puis. — L’oppression augmente dans la journée , le visage se décompose, la peau se refroidit, les yeux se renversent, et la mort arrive à dix heures du Soir/ ' ' '

Autopsie cadavérique , 56 heures après la mort.

1° Habit, extér. — Infiltration générale , visage gonflé , pâleur générale : la sérosité des membres est parfaitement transparente; le tissu cellulaire des bourses contient peu de ce liquide. .

2«* Org. circulât, et respirât. — Le péricarde adhère à la plèvre voisine ; le quart gauehe du cœur et du péricarde est recouvert par le poumon , le reste est à nu. Le péricarde contient environ deux cuillerées d’un liquide

(1) Il n’esl pas fait mention, dans mes notés, des résuitats de la percussion ; elle fut cependant pratiquée , et nous réconnumes -une inalHé de médiocre étendue.-

Aujourd'hui, nous aurions recueilli plus exactement cette observation, elle tralieménl ëïït'élelniêui~dîngé7Maîs éh'méaècine”é^cîë,Tdiït nêsé'fâîî~nî“né s’apprend ea un jour. - - ^ * - • = - - ^ - ? -.a

PREM. CATÉG. d’oBSERVATIOÎîS DE PÉRICARDITE. 355

roussâtre. La portion du péricarde qui revêt le sac fibreux , ainsi que celle qui se déploie sur le cœur, sont recouvertes de fausses membranes granulées, aréoléès, ayant la rudesse de la langue du cbat ; la fausse membrane s’étend à l’origine des vaisseaux sur laquelle se réfléchit le péricarde ; une vive injection règne dans toute l’étendue de ce dernier. C’est surtout à la pointe du cœur, que la fausse membrane , rougeâtre, granulée, présente l’aspect de la langue du chat ; elle se détache avec facilité , laissant au-dessous d’elle le péricarde intact, seulement un peu plus opaque qu’à l’état normal.

Le volume du cœur est augmenté d’un bon quart ; la pointe est un peu plus tournée à gauche que dans l’état normal. Le ventricule gauche est rebondi , très sensiblement plus épais qu’à son état normal. Le ventricule droit a des parois de trois lignes d’épaisseur ; il contient des concrétions fibrineuses décolorées, ressemblant à de la chair, et présentant plusieurs embranchements qui sont intriqués dans les colonnes charnues. — Orifice auriculo-ventriculaire droit parfaitement libre. La valvuve tricuspide est rougeâtre, mais pas notablement épaissie. L’orifice de l’artère pulmonaire est libre ; ses. valvules sont rougeâtres , sans épaississement. L’origine de l’artère pulmonaire pré sente quelques taches d’un rouge violet. ^ — La veine-cave supérieure contient du sang liquide ; sa membrane interne conserve son épaisseur et sa coloration normales.

Un caillot fibrineux s’étend depuis la partie sous-sternale de l’aorte jusque dans le ventricule , et est intriqué dans les colonnes de la valvule mitrale ; la cavité du ventricule gauche est sensiblement normale ; l’épaisseur de ce ventricule, à la base , est de i o à 1 1 lignes et de 5 à 6 lignes au sommet; sa substance est d’un rouge un peu pâle, d’une bonne consistance. — Les valvules aortiques présentent la même rougeur que celles de l’artère pulmonaire. La membrane interne de l’aorte , à son origine , ainsi que tout le pour-

356 MALADIES DU CCEUR EJf PARTICULIER.

tour de l’ouverture , offre des taches d’un blanc jaunâtre, s’étendant au bord adhérent de la lame voisine de la valvule hicuspide. Rougeur à la partie la plus déclive de l’aorte descendante , pectorale et abdominale. Le caillot , qui est comme roulé autour de la valvule bicuspide, augmente d’épaisseur dans l’oreillette, et là présente à sa surface du sang moins ancien , d’une couleur noire. Ce caillot commençant à s’organiser, est enveloppé, à l’extérieur, d’une espèce de couche membraneuse qui se détache facilement : il devait nécessairement gêner le cours du sang. La valvule mitrale, plus développée et plus épaisse qu’à l’état normal , présente, vers la lame qui correspond à l’ouverture aortique , une espèce de boursouflement fibro-cartilagineux , rougeâtre , criant sous le scalpel. Les tendons qui meuvent la valvule sont sensiblement hypertrophiés. L’oreillette gauche est à l’état normal sous le i-apport de sa capacité. Sa membrane interne offre une teinte un peu opaline. On peut en détacher 'une large couche au-dessous de laquelle apparaît la substance musculaire. Celle-ci est formée de faisceaux très rapprochés les uns des auti'es, d’une couleur moins rouge que celle des ventricules.

Deux ou trois verres d’un liquide sanguinolent dans la cavité gauche de la plèvre.

Le poumon gauche est léger, élastique , crépite àla pression , contient une médiocre quantité de sang et de sérosité, et ne présente aucune altération notable. La membi’ane interne des bronches de ce poumon est rouge et comme imbibée de sang. Le poumon droit, plus lourd que le poumon gauche, adhère à la plèvre pariétale par un tissu cellulaire infiltré de sérosité à son sommet, il offre unQ splénisationh\e.Xi. caractérisée; il s’en écoule, quand on l’incise, une sérosité sanguinolente; là substance pulmonaire est rouge et friable , et se précipite au fond de l’eau, 5» Centres nerveux. — A l’ouverture du crâne, il s’est écoulé peu de sérosité ; la surface du cerveau est légère-

PRKM. CATÉG. d’oBSERVATIOIVS DE PÉRICARDITE- 867 ment humide ; une petite quantité de sérosité abreuve les mailles de la pie-mère. Substance cérébrale d’une bonne consistance, eu égard au temps écoulé depuis la mort. Les ventricules ne contiennent que quelques gouttes de sérosité.

La substance du cervelet et de la moelle allongée présente sa consistance normale.

4“ Organes digest. et annex. — A l’ouverture de l’abdomen , il s’est écoulé une grande quantité d’une sérosité tout-à-fait limpide , et le péritoine est parfaitement sain.

La membrane interne de l’estomac, recouverte de mucus, offre une teinte rouge, violacée, plus prononcée vers le grand cul-de-sac.

La rate et le foie présentent , à l’extérieur , une teinte légèrement azurée.

La partie supérieure du tube digestif a ses parois épaissies , légèrement infiltrées, il existe une certaine quantité de bile jaune ou verdâtre vers la partie moyenne dé l’intestin. Les plaques de Peyer n’offrentpas de développement insolite. Matières fécales d’une assez bonne consistance dans le cæcum et le colon : la valvule iléo-cœcale est épaissie , d’un rouge brunâtre , coloration qui se prolonge dans le colon ascendant , où l’on rencontre des ulcérations évidemment anciennes , à bords frangés , tendant à la cicatrisation. Cette altération s’étend au colon transverse, qui offre un aspect comme tigré : là, les ulcérations sont innombrables, confluentes, et elles sont accompagnées d’un épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux.

La vessie est distendue par une grande quantité d’urine limpide ; ses.parois' sont assez épaisses malgré la distension. La menabrane interne est d’un blanc parfait.

Réflexions. — Rien n’annonçait l’existence d’une péricardite au moment où le malade fut conduit à l’hôpital. Les accidents nerveux qui survinrent quelques jours après

firent passagers et ne se liaient point à une inflammation actuelle du péricarde (i).

Il est donc infiniment probable que l’origine de la péricardite aiguë date réellement d’une époque postérieure à celle de l’entrée , sans qu’il me soit possible de bien préciser cette époque. Le malade, déjà profondément affaibli par la longue diarrhée qui le consumait , a partant succombé à une péricardite aiguë dans lin espace de temps assez court. Déjà cependant une exsudation pseudo-membraneuse recouvrait dé toutes parts le cœur, et deux cuillerées environ d’un liquide roussâtre s’étaient épanchées dans là cavité du péricarde.

Une exsudation de ce genre peut se former avec plus de rapidité encore, cornme le prouve la première des observations de péricardite contenues dans la Clinique médicale de M. le professeur Andral. Le sujet de cette observation fut enleyé en vingt-sept heures par une péricardite suraiguë, survenue pendant le cours d’un rhumatisme articulaire aigu , et déjà « la totalité de la surface interne du péricarde » était tapissée par une exsudation blanchâtre, molle, memobraniformei et offrant un aspect comme aréolé. Au-des- » sous de cette exsudation , on observait üne vive rougeur » du péricarde. Il n’y avait pas j à proprement parler, de li- » guide épanché dans son intérieur; on en retira tout au » plus une once de sérosité verdâtre. »

Sans les signes fournis par la percussion et surtout l’auscultalioUj il -nous eût été complètement impossible de diagnostiquer une péricardite dans le cas précédent. Mais le bruit du frottement péricardique et spécialement le bruit de

(1) U me paraît probable; que l’affaiblissement. cacAecriqae était, sinon la cause unique, au moins la principale cause de l’hydropisie qui existait déjà au momeiitde l’entrée. L’autopsiefltvoir, il est vrai, des traces d’une ancienne lésion uu cœur; mais elles étaient telles qu’elles ne pouvaient apporter un grand obstacle à la eireulation veinéuse.

PREM. CA-TÉG. d’oBSERVATIONS DE PjÉRICARDITE. SÔg

cuir neuf, cliez un homme dont les battements violents et tumultueux du cœur coïncidaient avec un pouls petit , ne pouvaient réellement être rapportés qu’à une péricardite aiguë avec ou sans endocardite.

Nous n’avons aucune donnée précise sur la cause de la péricardite de Ménard : il nous paraît probable que le malade se sera exposé au froid , soit en se levant pour aller à la garder-robe , comme cela lui arrivait plusieurs fois le jour et la nuit (il se leva aussi pendant le délire passager de la nuit du 3o), et que cette circonstance, chez un individu prédisposé, aura pu faire éclater la péricardite. Au, reste, nous rapporterons plus loin des observations propres à démontrer quelle est l’influence des alternatives de chaud et de refroidissement dans le développement de cette phlegmasie.

Le traitement a été à peu près nul. Nous n’osàmes point recourir à des émissions |sanguines chez un sujet qui n’avaitpour ainsi dire que de l’eau dans les veines , et dont la faiblesse radicale était telle, qu’à chaque instant,- indépendamment de la péricardite, il était menacé de tomber en défaillance. D’un autre côté, il lui était survenu (f e copieuses hémorrhagies nasales , qui nous parurent ici une nouvelle contre-indication aux émissions sanguines. On verra , d’ailleurs, plus loin, si nous sommes avare de ce moyen , quand il convient de l’employer.

L’observation qui suit vient elle-même, à propos pour donner au lecteur une idée de la vigueur avec laquelle nous pratiquons les émissions sanguines dans les cas de violente et très grave inflammation.

Il existait chez Ménard une complication à’ endocardite, et son observation, sousplusieurs rapports, offre une grande analogie avec la première observation que nous rapporterons au chapitre de l’endocardite.

36o MALADIES DU CŒUR EST PARTICULIER.

Jeune homme de 22 ans. — Plenro-pneumonie compliquée de péricardite. — Guérison. — Nouvelle pieuro-pneumonie également compliquéede péricardite. — Mort le cinquième jour. — Épanchement s'éro-purulent et fausses membranes récentes dans le péricarde ; fausses membranes anciennes, bien organisées, séro-fibreuses. — Ramollissement gris de presque tout le poumon gauche ( suppuration}. — Fausses membranes organisées de la plèvre.

Guyot (Jean), âgé de 22 ans, boulanger, d’une constitution robuste et sanguine, fut admis à la clinique (n“ 7, saixe Saint-Jean-de-Dieu), le 21 avril i854. Dans la nuit du 19, à 2 heures du matin, il sortit pour travailler, étant en -sueur et vêtu comme on l’est dans sa profession, lin violent frisson, un point de côté droit des plus douloureux , le forcèrent bientôt à quitter son ouvrage et à se recoucher.

Lorsque nous le vîmes pour la première fois, h la visite du 22 , il offrait tous les symptômes de l’une des plus violentes pleuro-pneumonies doubles qui se soient présentées à la clinique. Huit saignées du bras, diverses applications de sangsues et de ventouses scarifiées , des vésicatoires , plus tard quelques légers purgatifs , firent enfin justice de cette terrible maladie, que plusieurs assistants avaient jugée au-dessus de toutes les ressources de l’art , et dont je rie rapporte pas les longs détails, dans la crainte de donner trop d’étendue à cette observation.

Gujmt, très bien guéri, mangeait la demie depuis près de quinze jours et aidait la sœur de la salie dans le service des autres malades , lorsque le 5 mai , dans la soirée , il fut pris de frisson , de fièvre , de céphalalgie , d’oppression , de toux avec crachats rouillés.

4 mai, à la visite. Des crachats visqueux, adhérents, rouillés, une grande oppression, un point de côté, le râle crépitant , le souffle bronchique et une broncho-égophonie très forte, la matité, ne permettaient pas de méconnaître le développement d’une nouvelle pieuro-pneumonie. Il y

PREM- CA.TÉG. d’oBSERVATTOîîS DE PERICABDITE. 36 1

avait 48 à Sa inspirations par minute; le pouls était plein, à 120 puis, par min.; la peau brûlante, un peu halitueuse ; l’anxiété extrême; le visage grippé.

Nous négligeâmes alors l’exploration de la région précordiale , le malade n’accusant point de douleur dans cette région, et la pleuro-pneumonie nous paraissant, d’ailleurs, suf&samment expliquer tous les accidents.

Pbesckiption. Saignée de trois palett. ; 3o sangs, poit. ; catapl. ; looch-lhrid. ; diète.

5. Peau sèche , aride , brûlante ; pouls à 120-124, dur et tendu ; persistance de la dyspnée , de l’anxiété et des signes caractéristiques de la pleuro-pneumonie.

Les bruits du cœur sont tellement sourds, qu’on a de la peine d les distinguer (1).

Je prescris une nouvelle saignée et des ventouses scarifiées sur la poitrine. Mais ce malheureux , qui a déjà dû la vie une première fois à ces moyens , les refuse opiniâtrément.

Le soir, le pouls est à i4o, et s’est rapetissé. 11 est survenu du dévoiement.

6 et 7. Les accidents continuent à s’aggraver; la suffocation est imminente (52 inspirât.). Le malade persiste dans son refus des émissions sanguines : en conséquence huit grains {L^dècigr.') d’émétique dans six onces (187 gram.) d’une potion gommeuse lui sont administrés.

8. Le malade, vaincu par la force du mal, me fait dire qu’il consent à ce qu’on le saigne. Mais, hélas 1 il était trop tard : pouls misérable, décomposition des traits, refroidissement des extrémités , élouflfement. On se borne à faire

(Ij Nous n’avions qu’à pratiquer la percussion de la région précordiale , et nous eussions reconnu l’existence d’une péricardite, sur-ajoutée à la pleuropneumonie. Mais cette dernière maladie absorbait tellement toute notre attention , que l’état des bruits du cœur ne put nous engager à chercher autre chose. Aujourd’hui que, éclairé par l’expérience du passé , nous examinons toujours avec soin la région précordîale, la péricardite ne nous échappe plus.

couvrir les membres inférieurs de sinapismes , et la mort arrive dans la journée.

Autopsie cadavérique , quatorze heures après la mort.

1° Organ. circul. etresp^ — Le péricarde contientun verre environ d’un liquide séro -^purulent. Sa face interne est tapissée d’une fausse membrane aréolée, molle, friable, non encore organisée, et se détachant à la manière d’une pulpe de consistance médiocre. Au-dessous de cette membrane amorphe, existent d’autres membranes accidentelles, plus anciennes i déjà bien organisées, offrant un aspect blanchâtre , laiteux , et recouvrant le cœur dans presque toute son étendue. Une rougeur vive , pointillée , sanglante , se remarque dans les deux feuillets du péricarde.

L’intérieur des cavités du cœur est plutôt décoloré que roügé j même dans la région des valvules. Les cavités gauches contiennent des caillots , entortillés autour des

tendons de la valvule mitrale. -

Fausses membranes molles, fibrineuses, récentes, dans le côté droit de la poitrine, où l’on trouve, déplus, des adhérences plus anciennes, organisées en tissu cellulo-fibreux. — Poumon droit gorgé de sang et de sérosité , encore un peu crépitant.

Le côté gauche contient un verre environ de sang, mêlé de pus : on y voit aussi des couches fibreuses accidentelles superposées, et dont quelques portions sont déjà passées à l’état cartilagineux. La scissure a complètement disparu par l’effet de ses adhérences anormales. Le poumon gauche ne crépite nulle part , si ce n’est à son sommet ; partout ailleurs , il est le siège d’un ramollissement gris ou d’une infiltration purulente.

2“ Organ. digest, — L’estomac , vers sa petite courbure, offre des stries rouges , des raies comme sanglantes , analogues à celles que l’on rencontre à la suite de l’administration de l’émétique chez les animaux qu’on empêche en même temps de vomir; on remarque des vergetures dans

PREM. GATÉG. d’oBSERVÂTIONS BE PÉRICARDITE. 363 la région pylorique. La consistance de la membrane muqueuse n’est pas très notablement altérées

Le gros intestin contient un énorme ver lombricoïde ; la muqueuse du cæcum est rouge et injectées

RÉFLEXioNS. — Cette observation offre de l’intérêt sous un double point de vue. Deux fois i dans l’espace de six semaines , le jeune homme qui en fait le sujet a été frappé de pleufo-pneumonié compliquée de péricardite , et deux fois la péricardite a été méconnue , parce îjuê nous avons consacré presque exclusivement notre attention à l’exploration des organes de la respiration. -

Le fait qui précède et plusieurs de ceux qui suivent, démontrent que cHéz ce malade la péricardite eût été facilement diagnostiquée , si l’on eût songé à'mettre en usage les méthodes d’exploration convenables. L’éloignement ét l’obscurité des bruits du cœur, constatés comme en passant, pendant la seconde maladie, auraient bien dû nous mettre sur la voie du diagnostic de la péricardite, si, encore une fois, nous n’eussions trouvé dans la violente pleuro-pneumonie que nous avions sous les yeux , dé quoi nous rendre raison de tout ce que nous observions. Notez que les mouvements du cœur ont conservé leur régularité , et que le malade ne s’èst jamais plaint de douleur dans là région précordiale elle-même.

J’ai avancé que le malade avait deux fois été atteint; de péricardite ; je ne pense pas qu’on puisse me contredire à cet égard. Il est, én effet, par trop probable, pour ne pas dire plus , qUé les fausses membranes fibreuses , laiteuses, sous-jacentes aux fausses membranes molles et récentes du péricarde , étaient les traces de la péricardite qui existait lors de la première maladie , comme les fausses membranes organisées de la plèvre , sous-jacentes aux productions pseudo-membraneuses récentes, Étaient lés traces de la double pleuro-pnèumèniè qüifut êônstatéè au moment de l’entrée. D’où il suit, èt c’est là ûh point d’une haute

importance, que nous n’avons pas guéri seulement, d’abord , une double pleuro-pneumonie , mais aussi une péricardite générale qui la compliquait. Or, si l’on peut triompher ainsi d’une péricardite aiguë coïncidant avec une double pneumonie également aiguë, certes on peut espérer que la péricardite simple cédera , dans la plupart des cas , à une saine et vigoureuse thérapeutique. C’est là une précieuse vérité que nous croyons pouvoir démontrer à nos lecteurs par les faits qui seront rapportés dans notre troisième article. Ce n’est d’ailleurs que le témoignage des faits les plus positifs qu’il nous soit ainsi permis d’opposer aux désolantes assertions de Corvisart et de quelques autres.

Une question se présente maintenant : le malade eût-il été sauvé une seconde fois, s’il ne se fût opiniâtrément refusé à la méthode des émissions sanguines ? Il est difficile de répondre d’une manière positive à celte question. Il est bien certain que la première maladie était pour le moins aussi grave en elle-même que la seconde. Mais le malade avait alors une force de résistance et une plénitude de sang qui lui manquaient en partie lors de la dernière maladie.

OBSERVATION ô'.

Jeune homme de 16 ans. — Contractions générales tétaniformes ; accès fréquents de suffocation, par suite de la contraction spasmodique des muscles de la glotte. — Disparition presque complète de tous les accidents, sous l’influence de larges émissions sanguines et de l’opium à haute dose. — Mort le sixième jour, à la suite d’une rechute produite par un bain froid. — Augmentation de consistance de la moelle dans toute son étendue, si ce n’est dans un point de sa portion cervicale où l’on trouve un foyer de ramollissement. — Pus dans le péricarde.

Contesse (Michel) , âgé de i6 ans, fortement constitué, visage coloré, fut admis à la clinique (n° i8, salie Saint- Jean-de-Dieu), le i" mars i854- Pendant six mois, il avait couché sur un matelas étendu sur le plancher d’une chambre humide et nouvellement bâtie. Le 1 1 février, il se trouva assez indisposé pour être obligé de cesser son travail

PREM. C4TÉG, d’oBSERVATIOIN'S DE PERICARDITE. 365

habituel (orfèvrerie). Une saignée et des sangsues (6 à chaque cuisse) amenèrent, dit-il, une prompte guérison. Deux jours après avoir repris ses travaux, ses bras s’engourdirent ainsi que ses mains , au point qu’il ne pouvait tenir ses outils.

Le lendemain ses doigts étaient fléchis convulsivement. Sa maladie fut prise pour une épilepsie (un purgatif, le 24 et le 20 février; puis, potion calmante avec 12 gouttes de laudanum de Sydenham ; frictions avec baume tranquille).

— Les 26, 27 et 28, violents accès de suffocation, accidents qui se renouvelèrent plusieurs fois dans la nuit et le jour suivant , où il fut reçu à l’hôpital.

Depuis le 20 février, jour de l’invasion de la maladie , le malade ressentit de temps en temps des palpitations.

2 mai's. Face colorée ; pupilles dilatées; yeux fixes et hagards, comme si le malade pressentait un grand danger; intégrité parfaite de l’intelligence ; réponses nettes et claires, articulées d’une voix tremblante, précipitée et entrecoupée par les cris : au secours! et les sanglots que lui arrachent les crampes qu’il ressent dans les membres ; menace de suffocation presque continuelle ; doigts , mains et avantbras fortement fléchis , ainsi que les orteils, et les pieds ; les muscles des membres, ceux de l’abdomen, les masseters étaient tellement durs, qu’en les touchant on croyait toucher une pierre , surtout pendant les accès ; les mâchoires s’écartaient difficilement; tout le corps, mais principalement le visage et le thorax, ruisselaient d’une sueur que les accès rendaient plus copieuse encore ; quand on lui étend les membres convulsivement fléchis , et qu’on lui frotte le larynx pendant les accès de suffocation , le malade en éprouve un soulagement inexprimable ; les battements du cœur sont forts et précipités ; pouls à 1 1 2 ; peau chaude.

Peesckiption. Saignée de trois palettes , cinquante sangsues sur le rachis ; deux demi-lav. avec douze gr. ( 6 décigr. ) de musc pour chacun ÿ un quart de grain (lâ milU) d’ext. gom.

366 MiXADIES DU CGEUR EN PARTICULIER.

d’ opium f toutes les deux heures; pot. éthér.; bain tiède avec affusions froides.

En sortant du bain , le malade s’est trouvé beaucoup soulagé, et une demi-heure après , les douleurs et les accès de sufTocation avaient complètement cessé.

3 mars. A 7 heures du matin , retour de la suffocation et des crampes dans les membres supérieurs , mais à un moindre degré. Les membres inférieurs sont assez souples, et le malade peut les tirer hors de ses couvertures ; pouls à 96-100; persistance de la chaleur et de la sueur; constipation.

Saignée- de trois palettes ; trente sangs, rachis; bain tiède et affus. froid.; le reste ut suprà.

Le soir aucune souffrance ; le malade passe une bonne nuit, et urine abondamment.

4, à l’heure de la visite. Cessation de la rigidité musculaire des membres ; mâchoires peu serrées , point d’accès de suffocation : état des plus satisfaisants ; tout semble présager une heureuse issue.

Bain tiède; catap. laudan. sur le rachis ; continuation du musc et de V opium , comme les jours précédents.

Le soir, léger retour des étouffements , lorsque le malade boit plus vite qu’à l’ordinaire ; if passe une bonne nuit.

§. Avant et pendantla visite, les étouffements deviennent plus fréquents , surtout quand le malade boit. Il éprouve par intervalles quelques crampes dans les membres supérieurs, mais point de contractions permanentes ; membres inférieurs souples; cessation des sueurs ; langue sèche et blanche; soif; plus de selles depuis trois jours (les lavements ne sont pas rendus ) ; 1 08 puisât. ; visage sensiblement {Vent, scarif. sur le rachis ; le reste

Dans la journée, le malade prend, par erreur, un bain d’eau froide, sortant inimédiatement de la fontaine (un bain tiède avait été pTescrit); il y reste d’une demi-heure à trois quarts d’heure , éprouvant un froid très vif. Les cram-

PREM. CA.TÉG. d’oBSERVATIOîîS DÈ PERICARDITE. 36'] pes et les étouffements se renouvellent pendant toute la durée de ce bain. Aussitôt qu’il a été coucbé , on lui a mis aux pieds des boules remplies d’eau chaude , et il a été plus calme deux ou trois heures après, bien qu’il se sentît encore comme glacé.

Le soir, il ne put rendre ses urines , et on fut obligé de le sonder.

6. Les contractions spasmodiques et les accès de suffocation sont revenus avec la même intensité que les premiers jours, et la déglutition des liquides les redouble en quelque sorte ; vessie distendue par l’urine; sueurs; pouls à lüo- 124; soubresauts des tendons. . -

Saignée de trois palettes ^ 24 sangs, sur les cotés du cou; contin. du musc; suppress. de l’opium. ‘ -

Mort à onze heures du matin , au milieu d’un accès de suffocation.

Autopsié cadavérique , vingt-deux heures après la mort.

1® Org. circulât, et respirât. Le péricai^dé' contient deux onces d’un véritable pus , homogène , crémeux , un peu verdâtre-; il est généralement injecté, mais à un degré médiocre. Les cavités dü cœur contiennent une petite quantité de fibrine décolorée. — Anciennes adhérences entre les plèvres des deux côtés. — Congestion hypostati^e àes deux poumons. Aucune lésion notable dans le larynx;

2° Centres nerveux. “Le sytéme veineux encéphalique est gorgé de sang. La substance cérébrale, sablée de sang, est d’une bonne consistance : la substance grise est d’une teinte lilas; peu de sérosité dans les ventricules; injection des plexus choroïdes. — La consistance du cervelet est normale; rigidité de la protubérance annulaire et de la moelle allongée; un peu de sérosité dans le quatrième ventricule.

Injection assez marquée de la dure-mère rachidienne. A l’ouverture du canal dans lequel la moelle épinière est immédiatement contenue , il s’est écoulé une quantité de sérosité (fluide rachidien de M. Magendie) bien plus considé-

368 MALADIES DU COEDB. Eîf PARTICULIER.

rable qu’à l’état normal, surtout àla région cervicale. Teinte rosée des cordons nerveux de la queue de cheval. Injection des deux faces de la moelle , plus prononcée toutefois à la face postérieure. Le cordon rachidien, principalement dans ses faisceaux antérieurs, a beaucoup augmenté de consistance , excepté vers le renflement supérieur. Là , dans la moitié antérieure , on trouve un ramollissement de huit à neuf lignes (iSàaomill.) d’étendue, assez régulièrement circonscrit; la portion de moelle qui en est le siège est déchiquetée , convertie en une sorte de crème, d’une couleur j au n e - rouge âtre .

Réflexions. — La péricardite a été méconnue par les mêmes raisons que nous avons exposées dans nos réflexions sur la précédente observation. En supposant que nous eussions fixé notre attention d’une manière toute spéciale sur l’état du cœur, il nous eût sans doute été difficile de reconnaître la péricardite, vu la petite quantité de l’épanchement et l’absence de fausses membranes propres à donner lieu à quelque bruit anormal pendant les mouvements du cœur.

C’est du véritable pus qui avait été sécrété , dans ce cas , par le péricarde enflammé. Il n’est pas très commun de rencontrer du pus dans ce sac fibro- séreux, indépendamment de toute production pseudo-membraneuse; mais on en trouve assez souvent, en même temps que des exsudations de cette dernière espèce. La quantité de ce liquide peut même être assez considérable. Nous en recueillîmes, par exemple, un bon verre chez un individu qui succomba, en iSSa, à une péricardite compliquée de pleuro-pneumonie droite.

JPREM. CATÉG. ü'oBSEHYATIOÎfS DE Pi&lCARDrTE. 36g OBSERVATION 4' (I).

Femme de 45 ans. — Péricardite aiguë, entée sur une ancienne affection du cœur. — Douleur à la région du cœur avec frémissement cataire; bruit de cuir neuf avec ses différentes phases de décroissement. — Pleurésie incidente à droite. — Mort le hnitième jour. — Fausses membranes sur toute la surface du cœur. — Hypertrophie considérable du ventricule gauche.

Une femme, âgée de 45 ans, avait éprouvé, en une

forte attaque de choléra , dont elle ne s’était relevée qu’avec peine. Depuis cette époque , restée dans un état de souffrance continuelle , elle avait été sujette à beaucoup d’oppression, à de la douleur dans la région du cœur, et à des palpitations que , du reste , elle disait avoir ressenties tiès l’âge de 1 8 ans , mais à un moindre degré.

Sujette à des récrudescences de douleur précordiale, d’oppression, de palpitations plus fortes, elle était, pour cette cause, entrée en i853 à l’hôpital Saint-Antoine , dans le service de M. Kapeler, et c’était la même raison qui l’amenait dans celui de M. Mailly, le 3o octobre i834- C’était dans la matinée de l’avant- veille, 28 octobre, que , se réveillant tout-à-coup, elle se trouva, sans aucune raison à elle connue, prise de cette dernière récrudescence , qui était, comme on le verra, une maladie toute nouvelle.

3o octobre. A la visite du soir, j’observai les symptômes suivants : face pâle, blafarde; oppression poussée jusqu’à l’orthopnée ; douleur assez forte à la région du cœur, mais encore plus prononcée au creux épigastrique ; il y a eu des vomissements fréquents ; la langue est blafarde et chargée d’un enduit muqueux décoloré ; de très légères rougeurs phlébectasiques se remarquent sur les pommettes. — Frémissement cataire bien marqué à la région précordiale ; les deux battements du cœur sont confondus en un large bruit de froissement , qu’on reconnaît aussitôt pour être le bruit

(1) Cette observation m’a été communiquée par M. Fournet.

37Q MAL4DIEsJpTJ coeur es particulier.

de cuir neuf signalé par M. Collin; U est fort intense, dénué de tout bruit accessoire , et occupe également toute la région précordiale ; il rappelle parfaitement le bruit produit par une sçmelle large, épaisse eit criant sous l’effort que fait le pied pqqr la fléchir; rôgiqn du çcqur,m,ate dans une assez grapde étendue; absence de pouls veineux aux jugulaires; pouls assez petit; congestion pulmonaire assezfprte à la partie postérieure etinférieure déspoumons; membres inférieurs fortement œdématiés ; membres supérieurs s’œdémaliant facilement par la compression du bandage circulaire de la saignée.

Diagnostic. Rien aux xalvules des orifices du cœur ; fausses membranes épaisses, répandues sur la surface des deux, feuillets du péricarde, déterminant par leur froissemerit , lors des mouverrients de diastole^ du cœur, le bruit que Von enten^ daü (i). — - Ce fia^ostic, qpe je pensai pouvoir porter, fut adopté'le lendemain par M. îllailiy.

Pa^iscRipTiON. Sinapismes aux pieds,; potion aoec ih gouttes de teinture de digitale; 2 5 sangsues sur le cœur.,

3 i octobre. Le lendemain paatiq , on trouva une amélioration notable : un peu moins d’opppssion , bien que la congestion pulmonaire occupe aujourd’hui toute la face postérieure des pouïqons. Cessation dep yomissemen|s ; diminution de la douleur précordjalq; point de frépiissement cataire ; bruit de cuir neuf nioins fort. (M. prescrit \xx\.o saignée de 3 galettes ; 20 sangsues aubas du sternum \ sinapisme ; potion avec teinture de di^itaje.)

Le défaut de circulation dans Ips membres supérieurs qqi qtaient presque frojds , a obligé de revenir 3 fois à la saignéq : on a cependant obtenu 3 palet|es de sang (caillot assez solide , mais petit, nageant au milieu de beaucoup dp sérosité, et recouvert d’une couenne retroussée). Après la

(1) Ce bruit pouvait , à fortiori , être aussi produit par les mouvements de systole du cœuTj fdiigi quç cette ofeseryation le pjroBve elle-méHie,

PE.EM. CATÉG. D’OESERyA-TIOKS DE PÊRICA.ED1TE. 3-^ I saignée , la malade éprouve hpaucoup de calme » et se trouve bien le reste de la journée.

1® novembre. Presque plus dq douleur au cœur : les deux bruits du cœur, jusque là confondus dans le bruit de cuir, commencent à se dégager de ce dernier; cfcicepen* dant n’a lieu qu-à la. pointe du cœur, où le premier battement arrive à l’oreille accopapagné encore d’un frémissement; à la base du cœur , on ne peut point faire cette distinction ; seulement le bruit de. cuir ayant perdu de son intensité , ressemble à celui qui serait produit par un cuir moins épais et plus pliant. ( i8 sangsues au bas âu sternum; simpismes, h la partie (le& gmoux. , eM. hia (ueiUe, im

sinapisme appliqué, a la régian sMmale gauche as^ait Smipué bmAÇoupktdQulmr épmmàUé)

2 novembre. Lemieux est encore plus prononcé aujour^ d’bui ; les deux battements du coeur sont distincts à la pointe , seulement un peu froissés ; à la base , Je bruit de cuir est réduit à peu de ebose , et commence à laisser dis tinguer un peu lés bruits du cœur. La congestion pulmonaire a diminué considérableipent. ( prescrit un 'vésica-^ taire sur la région sternaM.') '

5 novembre. La nuit a été fort agitée , et lelende^main, sans cause appréciable , la malade est dans un état de très grande dyspnée. Face, très pâle ; douleur très vive dans le côté droit et inférieur de la poitrine ; l’auscultation moatrq l’existence d’une pleurésie ayec léger épanchement. Les bruits du cœur soint les mêmes quelayeille, seulement l’état de la respiration empêche qu’ion puisse les distinguer aussi bien. Rouis très fréquent. (20 sangsues hco dolentié)

L’élat de ia malade s’aggrave rapidement, et ellerqeurt le leudemaiii à 6 heures. J’avais coinstqté que la piatité d’a^ bord observée à la région préeordiale avait été un peu en diminuant jusqu’à la mort, sans pour cela disparaître entièrement.

28 heures après la mort.

372 MALADIES DtJ CŒUR Elf PARTICULIER.

1° Organes circulât, et respirât. — Le péricarde , accolé dans toute son étendue à la surface du cœur par une fausse membrane, ne contient point de sérosité. Une seule fausse membrane commune au feuillet viscéral et au feuillet pariétal du péricarde , se trouve appliquée sur toute la surface du cœur; adhérente, par ses deux surfaces, d’une part au cœur, et de l’autre au péricarde, elle peut cependant encore , à cause de son peu d’adhérence au feuillet pariétal, permettre à ce dernier quelques frottements légers sur le cœur, lors du soulèvement et de l’affaissement de celui-ci. Blanchâtre, peu résistante , d’une texture aréolaireàses deux surfaces, de l’épaisseur d’une ligne (2 mill.) au plus vers la base du cœur, vers les oreillettes surtout, d’un sixième ou d’un huitième de ligne (d’un tiers ou d’un quart de mill.) seulement vers la pointe de cet organe, cette fausse membrane, détachée du cœur de toutes parts, offre le poids de 4 gros (1 5 gram.). Examinée au microscope avec un grossissement considérable, elle offrait une arborescence extrêmement touffue , irrégulière , très riche et très ténue , comme serait la projection sur un tableau blanc de l’ombre d’une mousse très fine et très touffue. Du reste, on ne pouvait y reconnaître aucun vaisseau distinct.

Après l’enlèvement de la fausse membrane , on voit sur la surface du cœur, surtout dans sa portion ventriculaire gauche, une injection rosée et arborescente, très riche et très ténue. J’enlève dans ce point un petit lambeau de la membrane séreuse, qui, placé au foyer du microscope , laisse voir bien manifestement des vaisseaux d’une assez grande longueur, croisés dans différents sens , abondants et cependant peu ramifiés. ( Bien que d’une très grande minceur , je pense que le lambeau de membrane séreuse avait entraîné avec lui une légère couche de tissu cellulaire, et que c’était à ce dernier qu’appartenaient les vaisseaux que me montrait le microscope.)

Le cœur est , dans sa totalité , d’un volume considérable.

PREM. CATÉG. d’ OBSERVATIONS DE PERICARDITE. S-jZ Bien lavé , dépouillé de tous ses caillots , ne conservant que l’origine des gros vaisseaux, il pèse i3 onces ( 4o6 gram. ) Son tissu dense, d’un rouge très cliarnu , est considérablement hypertrophié, à la fois concentriquement, car sa cavité est réduite à peu de chose , et excentriquement.

Ventricule gauche : pour la plus grande épaisseur de ses parois , 3 centim. et 2 mill. ( 1 pouce 2 lignes) , et pour la plus petite épaisseur, 2 centim, (9 lignes). Paroi interventriculaire, 2 centim. (9 lignes) également. Diamètre transversal du ventricule gauche , 7 centim. ( 2 pouces 7 lignes). Si l’on comprend dans cette dernière mesure le ventricule droit accolé au gauche , on a 9 centim. 1 ^2 (3 pouces 6 lignes). Diamètre de la cavité dù ventricule gauche , un peu plus d’un centim. 1/2 ( 7 lignes ;. — Colonnes charnues de ce ventricule extrêmement robustes. Par un pression assez forte de ses parois, on n’en diminue que très peu l’épaisseur, et si l’on veut aller plus loin , on en produit le déchirement.

Épaisseur de la partie la plus mince de la pointe du ventricule gauche , 1 mill. (1/2 ligne).

Ventricule droit. La plus grande épaisseur de ses parois est seulement de 3 mill. ( \ ligne 1/2).

Membrane interne du cœur un peu rouge dans quelques points limités. Beaucoup de caillots dans l’oreillette droite , presque pas dans le ventricule droit , qui apparaît à peine à côté du ventricule gauche. Rien aux orifices du cœur, rien aux valvules.

Les deux poumons un peu congestionnés en bas et en arrière, mais d’ailleurs sains; côté droit contenant une assez grande quantité de sérosité dans laquelle nageaient . quelques fragments de matière pseudo-membraneuse.

2® Organes digest. et annsx. — La membrane muqueuse de l’estomac est un peu ramollie vers le grand cul-de-sac, et colorée de différentes nuances , en brun , en rouge , en

37^ M2lLADIES du cœur EN PAfeTlCTJLIER.

bien même dans qdèlques points , sous forme de taches , de marbrures , etc.

FoiB d’uh brun fauve : son tissu , ramolli et beaucoup plus friable qu’à l’ordinaire , se réduit en une pülpe presque puriforme sous la pression du doigt.

Rien aux autres organes.

RÉÈLEXIONS DÉ L’AETfiCB DE CETTE OBSERVATION. - 1* Il

paraissait téméraire , du vivant de la malade , de prononcer qu’il n’y avait aucune lésinn aux valvules î l’œdème deS métnbres inférieürs i l’ancienneté de la maladie et quelques autres raisons semblaient i, en effets inspirer eétte idée, sàns cependant pour cela exclure celle de la péricardite ; mais d’autre part ; l’absence dé pouls veineux aux jugulaires i l’absénce de la cOuleur violacée de là face, de l’irrégularité du pouls j de Tün^eviTSplébectasiques considérables aux pommettes ; du bruit de soufflet, suffisaient pour éloigner l’idée d’une lésion valvulaire. Lé diagnostic ^ comme on l’a vu > a été confirmé par l’autopsie cadavérique.

2® Si nous portons sur les symptôines observés l’ceil pénétrant de l’analyse, il nous sera facile de leur attribuér à chacun la place qui leur conviefat. Il existait ici deux maladies: l’une ancienne j l’hypeirtrophie du cœur, qui expliquait tous les antécédents que nous avons rapportés, et à laquelle se ràltaehaient , et l’œdème des membres inférieurs, et les palpitations èt les oppressions antérieurenient éproiivées par la malade % réapparaissant de temps en temps, et enfin la matité récemment observée (i)i l’autre , au contraire , toute nouvelle , la péricardite , à laquelle appartenaient en propre ^ et là douleur ptéeordiale et le bruit de cuir neuf. Nous n’àtbnSien effet, trouvé sur le cœur

(1) Lès phenomènés bi-dèisus exposés, ainsi que je ctdls l’avoir démontré deiiüis plds Béljüiiilë fâsi P’éppkrtîfeîitièht liilirit ïoks âuné Hyprirophié jiuré et Simple üa c«ar-. Naas discatgrosB m eoa Itea Mita iikiperîicte qa^tleai

PREM. CiTÉG. d’observations DE PERIGAEDITE. 370 OU le péricarde , rien qui témoignât de l’existence d’une péricardite chronique. Il n’est pas aussi facile d’àltribuer sa véritable origine âu frémissement cataire; il est probable qu’il a été sous Finfluence dé la péricardite , puisqu’il a disparu aussitôt que l’amélioralibn des symptômes de cette dernière s’est décidément prononcée (i).

3° Tout en considérant , à l’exemple de M. Bouillabd, le bruit de cuir neuf comme une simple modificàtion deS bruits de frotterrient , de raclement , que ce professeur a si heüreusemeüt rattachés à l’existence des fadsses rneid~ branes plus ou moins épaisses sur les feuillets du péricarde; il importe cepéndant de fixer avec le plus d’exactitude possible les càractères qui le distinguent et la marche qui lui est propre, c’est-à-dire les dégradations successives qu’il peut éprouver dans le cours de la péricardite où il apparaît. L’analyse d’une portion de l’observation précédente va nous offrir ce tableau. i° D’abord, dans toute sa force, il ressemblait parfaitement au bruit que fait, en pliant sur le sol , une semelle large , formée d’un cuir neuf et épais : à ce degré il couvrait entièrement les battements du coeur.

k Un degré moins élevé , quoique mUitis fërl; il Couvrait encore lès battements du coeur à la base de l’organe ; tâtidis qu’à la pointe où l’amélioration était encore plus sensible, on entendait d’abord le premier battement du cœur, et ensuite un léger brUit de cuir neuf; de manière que la sensation qui arrivait à l’oreille était parfaitement Sëibbiàbie à la sensation complexe du bruit produit , i. par l’application du pied sur le soi, 2. du bruit qui résulterait de la flexion d’une semelle moins épaisse et plus pliante que la première ; 5“ enfin dans un troisième degré , le

(1} L'éxplicalion dü frémissemfeht vibratoire ou cataire observé daûs ce Cas est très facile aujourd’Üui, et se trouve dans ce que i’ai dit des causes de ce phénOTnèue dans les prolégomènes de cet ouvrage. Un frottemént assez feûasidérable pour produire lè bruit de cuir neuf ou de simêlle devait naturelle* Ine&t ètrs accompagné de quelque frémisseaient viSratolrei

876 MALADIES DU CCæUR EK" PARTICULIER.

premier bruit du cœur, plus dégagé encore qpie la veille, imitait parfaitement le bruit d’une application plus certaine , plus pesante du pied sur le sol , tandis que le petit bruit de froissement, lui succédant immédiatement, correspondait au temps de la flexion de la semelle mince et souple d’un escarpin.

En voyant ainsi le bruit de cuir neuf passer par des phases de décroissement plus rapides à la pointe du cœur qu’à la base, on avait présumé que la fausse membrane avait perdu plus vite , dans le premier de ses points , et de son épaisseur, et de sa rugosité; ce n’était là qu’une conséquence du principe admis d’abord , qui rattachait le bruit de cuir à l’existence de la fausse membrane ; aussi la conséquence , comme le principe , a été confirmée par l’autopsie cadavérique (1).

Jeune homme de 28 ans. — Matité à la région précordiale; légère voussure; bruit de frôlement péricardique; bruits du cœur sourds, éloignés; impulsion du cœur dilBcile à sentir. — Signes de pleurésie gauche. — Plus lard, érysipèle au visage. — Mort le dixième jour après les premiers accidents. Adhérence du péricarde à la plèvre; épaississement, fausses membranes organisées du péricarde, qui est très injecté et contient deux cuillerées d’un liquide rougeâtre, légèrement floconneux. — Concrétions Abri neuses dans les cavités du cœur; rougeur foncée de la membrane interne des cavités droites. — Fausses membranes sur la plèvre costale , pulmonaire et dia-

- phragmatique. — Splénisation des poumons. — Ramollissement et suppuration de la rate.

- Barrie (J.-Bapt.), âgé de 28 ans, brun, d’une assez

(1) J’applaudis très volontiers à toutes les remarques de M. Fournet sur les modiâcations du bruit de cuir neuf dans le cours de la péricardite dont on vient de lire le récit.

Dans les observations que nous avons déjà rapportées et dans plusieurs autres que nous rapporterons dans ce chapitre et le suivant, nous avons tâché de décrire avec précision les nuances principales du bruit de glissement, de, frôlement , de brossement, de froissement , de tiraillement, etc., qui a lieu pendant le cours de la péricardite.

PREM. CATÉG. d’oBSERVATIOSS DE PÉRICARDITE. 877

forle constitution, fut admis à la Clinique (n° lo, salle Saint-Jean-de-Dieu), le 12 septembre i834. Il nous assura qu’il n’était malade que de la veille, jour où, à la suite de fatigue et d’un refroidissement après avoir eu chaud , il fut pris d’un point de côté à gauche , de frissons suivis de fièvre, et d’un malaise universel.

Le 1 2 , à la visite , voici quel était son état :

Fièvre violente avec chaleur et sécheresse de la peau ; visage abattu, mais exprimant une vive anxiété, légèrement grippé , offrant une teinte Jaune assez prononcée; narines agitées d’un mouvement rapide de dilatation et de resserrement, comme pulvérulentes à leur entrée; langue assez humide , un peu rouge ; salive rougissant le papier bleu de tournesol ; soif ; inappétence; ventre souple, indolent; quelques envies de vomir; constipation.

Dyspnée considérable (4o à 44 inspirations par minute); crachats muqueux, demi - transparents , visqueux, peu abondants ; toux assez rare.

Matité dans toute la moitié inférieure gauche de la poitrine; souffle bronchique dans la même région avec un peu de crépitation diffuse en bas et en dehors ; égophonie des plus évidentes au-dessous et en dehors de l’angle inférieur de l’omoplate ; absence d’ébranlement vibratoire (quand le malade parle) dans toute l’étendue de la matité. — En faisant coucher le malade sur le ventre , la matité diminue à la partie postérieure ; le niveau de cette matité s’abaisse , le souffle bronchique perd beaucoup de son intensité, l’égophonie disparaît piesque entièrement, et l’on entend la respiration vésiculaire. — Retour des phénomènes indiqués plus haut, lorsque le malade a repris la position assise.

Son mat dans la région précordiale , occupant 3 pouces 9 lignes (102 mill.) d’étendue verticalement, et 4 pouces 3 lignes (11 5 mill.) transversalement; point de voussure notable dans cette région. Si Von percute la région précor-

378 MALADIES DU CŒUR EÎT PâkTICULIER.

diale, le malade êtanl assis dans son lit, le niveau de là matité descend notablement. — Les battements dti ccÉur në se font presque nullement Sentir à la màin , dans lè décubitus horizontal ; mais lorsque le malade est à Son séant et légèrement incliné en avant , on seüt distinctement ees battements.

Les bruits du cœur Sont un peu éloignés fet obscufs , exempts de souffle. En appliquant fortement l’Oreille contre la région précordiale, on entend, pendant le choc de la pointe du cœur , un tintement clair , argentin , imitant un véritable bruit de timbre.

La percussion est douloureuse dans toute la partie inférieure externe du côté gauche.

Le côté droit de la poitrine est sain.

Pouls plutôt serré que développé, réguîierj à 120 pulsations par minute.

Insomnie causée par l’état d’anxiété ; céphalalgie.

Diagnostic. Pleuro-péricarcUte grave.

Prescription. Deu<je Mignées du bras de ’b à paleWbs ; 'ventouses seàryiées sur le côté ( ’b -palC)) infu^iofi béchique à discrétion; lavement ; diète.

Le 1 3, le malade ne se trouve que médiocrement soulagé, mais ilne seplaint en particulier que de latêteetde la gorge; nous avons examiné cette dernière avec attention j, et nous n’y avons vu qu’un peu de rougeür sans gonflement des amygdales; la déglutition n’est pas^ sensiblement gênée; crachats presque nuis; insignifiants ; respiration moins fréquente (vingt-quatre à vingt-huit inspirations par minute), entrecoupée de temps en temps dé légers soupirs involontaires; il n’y a plus d’égophonie bien distincte; la matité n’occupe que le Cinquième inférieur du côté gauche, où l’on entend un râle fin; ténu, humide ; le murmure respiratoire revient dans lé reste de ce côté , Shrtout en dehors et en avant, vers la région préeordialé. Où la résonnance êst feé woup moins obscure qu^hier».

PREM. CATÉG. d’ OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 879 Bruits du cœur moins sourds , sans trace de souffle.

Pouls à 108-1 16 ; moins de cBaleur et d’anxiété.

Le sang des saignées est riche en fibrine, recouvert d’une couenne mince , verdâtre , assez facile à déchirer. La consistance du caillot tient le milieu entre celle du caillot des inflammations franches et celle du caillot des inflammations compliquées d’un état typhoïde.

Prescription. — Saignée de 4 palett. ; 'vent. scarif. 5 pal. sur la l'ég. du cœur. — Le reste , ut suprà.

Dans la soirée , à la suite de ces nouvelles émissions sanguines, le malade se sentait si bien, qu’il se croyait guéri. Cependant , dans la nuit , il s’agite beaucoup , se découvre, se refroidit d’autant plus facilement, que l’atmosphère , à cette époque , était fraîche et agitée de vents.

14. Récrudescence des plus graves; fièvre très vive; visage anxié; douleur dans la région pfécordiale, avecirradiation dans Vhjpochondre gauche; angoisses telles que le maladie remercierait , dihil , celui qui lui tirerait im coup de pistolet.

Pouls régulier, à 108; peau chaude, brûlante, légèrement moite en quelques points seulement.

Le sang retiré la veille est franchement inflammatoire : le caillot remplit presque tout le vase; il est recouvert d’une couenne pseudo-membraneuse de deux lignes d’épaisseur, asse^ fertne , moins élastique cependant que dans le rhumatisme fébrile très aigu. Le peu de sérosité dans laquelle baignait le caillot était parfaitement claire , citrine.

La percussion augmente la douleur de la région précor- ' diale ; battements du cœur obscurs ; bruits un peu plus éloignés qu’hier, et confus. Pendant les mouvements de glissement du cœur dans le péricarde, on entend un bruit de frôlement de parchemin ; un bruit semblable existe dans la région postérieure inférieure du côté gauche , isochrone aux mouvements respiratoires et non aux mouvement! dû efeàr, éommë Gëltti dë la région plebrdlalëi

38o MALADIES DU COTOR EN PARTICULIER,

matité de cette dernière région persiste. — Retour de l’égophonie. Le malade implore un prompt secours.

La pleuro-péricardlte n’est plus douteuse pour aucun des assistants (i). Nous redoutons l’extension de l’inflammation à la plèvre diaphragmatique gauche.

Presc. Nouvelle saignée de 5 à 4 palettes ; 20 sangs, sur la région précordiale ^ le matin ^ et large -vésicat. sur la même région , le soir.

1 5. Le malade dit avoir éprouvé du soulagement à la suite des saignées; il a dormi un peu, et sué au point de mouiller deux chemises. Cependant la fièvre persiste avec beaucoup d’intensité : pouls à 120-124,' respiration à 48- 52. — Douleur de côté diminuée ; battements du cœur plus faciles à sentir ; bruits plus superficiels , plus distincts. Le bruit de jrôlement a perdu de sa force : il est plus marqué vers l’extrémité du sternum que partout ailleurs , où l’on entend, par intervalles, un cri d’oiseau assez semblable au bruit de cuir neuf, bruit qui ne s’entend point ailleurs que dans la région précordiale.

Matité et absence de la respiration vésiculaire à la partie inférieure et moyenne de la région postérieure du côté gauche. La résonnance est revenue dans la région gauche des cavités du cœur et dans la partie de la poitrine voisine.

Le sang de la veille est recouvert d’une couenne épaisse et plus ferme que celle des précédentes saignées ; le caillot est considérable.

pRESCRiPT. Saignée, 3 pal. ,* catapl. huil. de crot. tigl. sur le côté; looch avec digit., gr. 5 (26 centigr.').

1 6. Le malade a dormi deux ou trois heures, et ne se sent néanmoins que peu soulagé ; sa respiration est encore haletante, mais non entrecoupée et sanglotante comme la veille. Râle crépitant au niveau et en dehors du sein gauche jus-

(1) La veille , quelques personnes révoquèrent en doute l’existence de la péricardite.

PREM. CA.TÉG. d’oBSERVATIOSS DE PÉRICABBîTE. 38 1 que vers Faisselle ; en arrière du même côté , là où précédemment on n’entendait point de respiration vésiculaire, existe aujourd’hui un peu de râle crépitant; soufide bronchique dans la région du scapulum, avec râle crépitant rare, et faiblesse de la respiration vésiculaire. — Toux retentissant douloureusement dans le côté gauche. Crachats gélatiniformes , mêlés de quelques stries de sang.

Pouls à 120, régulier, d’un volume médiocre ; un peu de moiteur à la peau.

La matité de la région précordiale n’occupe plus qu’un pouce (28mill.)de haut en bas, et unpouceet demi(56 mill.) transversalement. Le cœur est refoulé par l’estomac gonflé de gaz ; son impulsion est sensible seulement vers la hase. Les bruits du cœur sont plus distincts, moins éloignés.

Le caillot de la dernière saignée est retroussé sur ses bords , comme celui des précédentes : il est recouvert d’une couenne très ferme , blanchâtre , élastique , semblable à la peau de chamois.

Diagnostic. La péricardite se résout^ mais il est survenu de: la pneumonie , et la pleurésie persiste à un degré encore assez considérable. — Le danger est très grand.

Une saignée de quatre palettes est pratiquée en ma présence (à huit heures du matin). — Le sang coule avec force et par un jet volumineux ; le malade n’éprouve point de faiblesse , et se sent moins oppressé après l’opération.

Comme le malade occupe un lit exposé à plusieurs courants d’air qui ont lieu continuellement dans la salle , je le fais placer dans un endroit plus abritée — Je prescris un vésicatoire de huit pouces (24 centim.) de diamètre sur le côté gauche de la poitrine.

Toutes les personnes présentes qui ont l’habitude de l’observation conviennent qu’il est difficile de rencontrer un cas plus grave.

17. Le sang offre plus que jamais Faspect franchement inflammatoire : le caillot, encore assez volumineux, flotte

382 MALADIES DU COEDE Eüf PABTieULlER.

commq une espèce d’ile au milieu d’une sérosité limpide ; ses bords sont retroussés par suite de la rétraction de la couenne ferme , élastique et fibreuse qui le recouvre.

Le visage est un peu moins anxié ; les narines s’agitent moins; pouls à n6, plus souple et plus amplo; peau chaude , mais sudorale ; insomnie des plus pénibles.

Bruits du cœur, encore sourds et un peu lointains.

56 inspirations par minute. ^ — Continuation du râle crépitant sec; souffle bronchique en arriére à gaucho.

Pbescript. : g 5 miltigr. aeM. dé morph, sur le vésicat, ; looeh avec digü. , 4 décigr.

Dans la soirée, peu de changement, quelques intermittences du pouls.

18. Leçnalade a eu deux à tmii| heures de sommeil, et dit se trouver un peu moinf mal; 56 à 48 inspirations par minute ; on constate une légère vopssure de la région précordiale, au niveau du mamelon; les battements du cœur deviennent de plus en plus superficiels; mais il existe encore un léger bruit Aq frôlement péricardique , masquant un peu le double bruit valvulaire ; rares intermittences ( i par minute environ).

Aucune douleur dansBétat de repos.

La situation du malade ne nous laisse que bien peu d’espérance.

19. La nuit a été for|: agitée; au milieu d’un léger délire, le malade se découvre pour chercher le frais. Au moment de la visite, la gravité des accidents est extrême. Cn érysipèle s’est développé à la face , sur le nez particulièrement et les parties adjacentes : la peau est goqflée , tendue , luisante, douloureuse, d’un rouge rosé; 44 à 4® inspirât.; pouls 124-12&, régulier.

Le cœur parait presque entièrement dégagé : ses bruits sont à peu près normaux, sans souffle; mais les poumons le gauche surtout , se prennent de plus en plus ; en avant et à gauche, râle crépitant plus abondant, plus humide, plus

PREM. CÂTÉ(i, d’ OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 383 gros; en arrière à gauche , matité , souffle bronchique , retentissement très fort de la parole, qui est enlBeçoupée., monosyllabique ; à droite , un peu de souffle et de râle crépitant. (Le malade est si faible qu’il ne peut rester assez long-temps à son séant ppur prolonger encore l’emnien du thprax.) — Çptite toux; expectoration de crachats muqueux, blanchâtres, non taphés 4?^ sang. — Langue humide, pâle.

Je prç^çris , en désespoir de causp, ppe nomellp saignée et 4 décigr. d pmetique dans une potion de six onces (187 grain.); on supprime la digitale.

J’ai assiste a la saignép. Le sang coule, très bien ; unp mmute ne s’ptaitpasencpre écouMe après l’opération , qp’il s’est couvert, sous mes yeux, d’une couche demi-liquide, légèrenient a^pyée , commp §Fâi?sn qui sg re¬

froidit.

Après la saignée, l’apxiété a parodirpitiper, iln’y appint eu d imminence de svncope. pe malheureux implpi'ft du soulagement, ma^s il succomLl? ^ niidi et demi et a la multip^iicite des accidents inflainmatomes.

Autopsie cadavenqae ^ 20 hpupes apf,è^ la moït (la rature s est elevee la veille a 22?).

1“ Habitude extérieure» — Le c,adayrp n’exhale ancqpq mauvaise odeur, et n offre aqcune frpçe de décomP®^j^^-°^* La rougeur erysipelateuse du visâge ^ fpit piacp ^ complété pâleur (cependant l’érysip^P^ mait été 1^" tense pour donner lieu a plusieurs phlyctèpes peq étendues). ' ' ^ " r

2° Orgitn. circulât^ et re spiral,, -r^ La partie inférieur® térieure du côté gauche de la poitrinp est maniféstfjnÇ.nt plus bombée que celle du côté oppqsé,. pp s^on gaptrUm^fŸcupe toqt rhypppbppdre gauche, et remonte YôysH régiqp pyéçqrdialg.

3B4 Maladies cü coeur en earticdlier.

r (2 pouc. 1/2 = 68 mill. (Supérieure-'

( Verticalement. i ment , elle se confond avec celle Matité de la région} i du poumon gauche.)

précordiale: \ i 2 pouc. 1/2 = 68 mill. (Elle com-

/ Transversalement. ] mence à la partie externe du ma- V t melon.)

La partie antérieure du thorax enlevée, il s’écoule du côté gauche une médiocre quantité de liquide crémeux. La surface externe du poumon gauche est recouverte de plaques pseudo-membraneuses jaunâtres, correspondant à des plaques semblables sur la plèvre pariétale : au moyen de ces pseudo-membranes , les deux feuillets opposés de la plèvre adhéraient ensemble. Le poumon adhère aussi au péricarde ; il paraît aplati à sa partie externe comparativement à l’autre qui n’avait été comprimé par aucun épanchement.

Les dimensions de la portion du cœur non recouverte par les poumons sont exâctementles mêmes que celles qui mesuraient la ip^atité (2 pouces 1/2 ou 68 mill. en carré). Le péricarde offre une injection et une rougeur très prononcées, avec taches sanglantes dans quelques points. — Les adhérences de la plèvre pulmonaire avec le péricarde sont très serrées. Ce dernier contient, à sa partie déclive, deux cuillerées d’un liquide couleur d’acajou , sanguinolent, mêlé de flocons rares. Le cœur paraît comme serré dans le péricarde , dont les parois, considérablement épaissies par suite de l’infiltration du tissu cellulaire ambiant < t de la présence dé faussés membranes organisées, crient sous l’instrument qui les divise; la portion du péricarde qui revêt le feuillet fibreux présente une injection très vive.

Le cœur est distendu par des caillots noirs et volumineux. Vidé en grande partie , il devient flasque et mou ; ses cavités s’eflFacent. Le ventricule droit contient encore un caillot décoloré qui paraît ancien et qui est comme entortillé autour des colonnes charnues. Un caillot semblable, mais moins volumineux, existe dans les cavités gauches et se replie autour de la valvule mitrale. Tout l’intérieur des cavités

PREM. CATÉG. d’oESEHVATIOKS DE PÉRICARDITE. 385 droites présente une teinte brune qui devient noire sur la valvule triglochine, laquelle n’estpas sensiblement épaissie ; la coloration rouge occupe les valvules de l’artère pulmonaire , et se propage le long de cette artère avec une teinte moins prononcée. Les cavités gaucbes ne présentent pas de rougeur. Les valvules aortiques et bicuspide sont à peine rosées. L’oreillette gauche est moins distendue que la droite. A l’origine de l’aorte , on remarque trois ou quatre petites plaques rougeâtres.

Le côté gauche contient une pinte environ du liquide crémeux signalé plus haut. La partie supérieure du diaphragme est recouverte, dans toute son étendue, d’unè nappe de fausses membranes très adhérentes. Le poumon; plus pesant qu’à l’état ordinaire , est splénisé dans toute son étendue, mais il est moins volumineux qu’il ne l’eût été , si l’épanchement pleurétique ne se fût pas opposé à son développement inflammatoire. 11 ne crépite dans aucune région si ce n’est au sommet , et là encore la crépitation est sourde et incomplète. Incisé, sa surface présente une teinte rouge grisâtre ; un pus homogène, louable, s’échappe de petits foyers et surtout de quelques ramuscules bronchiques. La partie inférieure , carnifiée , comme coriace , est vide d’air, et ne paraît pas avoir été aussi enflammée que la partie supérieure. La membrane muqueuse des bronches est rosée en quelques endroits.

Le poumon droit crépite antérieurement ; moins affecté que l’autre, il est plus épais , plus mou, plus rouge. Il crépite peu à son bord postérieur, qui est gorgé de sang. La surface des incisions est rouge, parsemée de taches, et il s’en écoule du sang spumeux; le tissu se déchire plus facilement qu’à l’état normal , et chaque lobule déchiré présente une rougeur assez foncée.

A droite , les bronches offrent une couleur brunâtre qui contraste avec la teinte rosée de celles du côté opposé.

386 Maladies dü coeür eu particulieb.

Des caillots fibrineul existent dans les ramifications des artères et des veines pulmonaires ; ces dernières présentent une couleur cuivreuse , tandis que les artères ont conservé leur couleur normale.

5° Organ. digest. etannex. — La rate, très allongée, d’un volume double de celui qui lui est naturel, est d’un tissu facile à déchirer ; elle est tellejnent raniollie , que le doigt y pénètre à la plus légère pression ; elle est réellement infiltrée d’un pus encore mal élaboré, analogue à de la lie de vin. — Le foie est volumineux et contient beaucoup de sang. — L’estomac présente partout une teinte d’un blanc grisâtre. La muqueuse est mamelonnée, ridée, et n’offre aucune trace d’injection morbide. — Les autres organes n’ont présenté rien de particulier.

RÉFLEXioîirs. — Je ne crois pas qu’il soit possible de jamais rencontrer un raptus et uû processus inflammatoires plus prononcés et plus étendus que dans le cas précédent.

En deux jours, de larges émissions sanguines avaient pour ainsi dire fait avorter la violente pleuro-péricardite qui conduisit le malade à l’hôpital; mais tout-à-coup, l’inflammation se réveillé , s’étend au poumon , à la plèvre diaphragmatique , envahit la rate tout entière elle-même et probablement la membrane, interne dés eavités droites du cœur; tellé est alors l’anxiété du malade , qu’il invoque la mort si l’on ne peut le soulager promptement. Le. cerveau se prend un peu à son tour, et la face enfin devient le siège (Ton érysipèle. Lertès, une si v^te inflammation, occupant des organes essentiels à la yiej eût emporté le malade en quelques jours , si l’on eût employé une médecine moins énergique, Malheureusement tout ce que nous avons pu obtenir, c’est une diminution dans les souffrances du malade et un prolongement presque miraculeux (i) de son existence.

(1) Cette expression ne pourra paraître exagérée qu'à Ceux qui n’ont point été témoîBSjde l'état du malade.

fftEM. CèJîia. D'OBSÉRVATlOîfS DE îréRICAEDlïE. 387

Jusqu’au dernier mornent , le sang a présenté l’aspect inflammatoire le plus prononcé.

Le traitement avait triomplié en grande partie de la péricardite , comme l’a dépaontré l’autQpsîe cadavérique , et comme nous l’avions reconnu pendant la vie du sujet. Mais l’extension de la phîegmasie aux poumons , à la plèvre diaphragmatique et à la rate , ainsi qu’à la membrane interne da cceur? a fail éçiî^ouer tpus efforts, et déjoqé tous nps moyens.

Le liquide que nous avons trouvé, en petite quantité, dans le péricarde, avait, avons-nous dit, un aspect sanguinolent. Il n’est pas très rare , copime le saYept fpi't l)ien les observateurs , de rencontrer une certaine quantité de sang mêlé à l’épanchement pseudo-membraneux qui accompagne Finflammation des membranès séreuses en général et celle du péricarde en particulier. Ce n’est pas , seulement , au reste, dans les produits sécrétés par les séreusee enflammées, que Foh rencontre une prbpoTtion plus ou moins considérable de sang. Le toê me phénomène , ou mieux le même accident , se remarque souvent dans rinflammation aiguë de là plupart des autres, tissus. Qui ne connaît les crachats rouillés de la pnéumônie , le§ selles sanguinolentes de là colite intense ( dysenterie ) , le ramonîssêment lie de vin du foie, de la rate, le ramollissetqent avec infiltration sanguine du cerveau, etc. , etc. f Mais revenons â la péricardite hémorrhagtqiie ( c’est ainsi qu’on appelle l’espèce dans laquelle une quantité notable de sang, fait partie de l’épanchement dont cette inflammation â provoqué la formation) . Parmi les cas de cette formé de péricardîte que j’ai observés , le plus remarquable fut recueilli en i83'2, lorsque j’étais à l’hôpital de la Pitié. Le péricarde contenait un litre au moins d’un liquide qui ressemblait presque à du sang pur, un peu clair, et était récouvert d’une fausse membrane épaisse , rugueuse , aréoléé, roügié par Fimbibitioû, de ce liquide.

388 MALADIES DU COEUR Elf PARTICULIER.

Des deux observations suivantes relatives à cette forme anatomique de la péricardite, la première appartient à M. Jle professeur Andral ( Clinique médicale , 5® observ. sur la péricardite ); la seconde a été recueillie dans le service de M. le professeur Rostan , à la Pitié , et publiée dans la Lancette française (n® du 17 avril i834)«

31 ans. — Douleur dans le sein gauche ; anxiété ; rire sardonique, — Battements du cœur irréguliers, tumultueux; puis, matité de la région précordiale; obscurité des battements du cœur. — Mort le septième jour. — Le péricarde contient environ un litre d’un liquide rouge brunâtre , semblable à du sang qui s’échappe d’une veine. — Concrétions membraniformes à- la surface interne du péricarde.

Un cordonnier, âgé de 3i ans, éprouve, le 5 et le 6 novembre 1821, une vive douleur au niveau et en dedans du sein gaucbe : face pâle , exprimant la souffrance et l’inquiétude, rire sardonique de temps en temps, tremblement comme convulsif des lèvres. Pendant les exaspérations de la douleur précordiale, les battements du cœur offraient un tumulte , une irrégularité difficile à exprimer : le pouls s’effacait; un froid glacial se répandait sur les extrémités.

Le sixième jour de cette péricardite qui avait été diagnostiquée , les battements du cœur, jusque là très énergiques , ne se faisaient plus entendre que d’une manière plus obscure, et le pouls était plus petit que jamais; pour la première fois aussi on reconnut à gauche l’existence d’un son très mat existant de haut en bas, depuis le niveau de la quatrième côte jusqu’à celui de la neuvième ou dixième , et transversalement depuis le sein à peu près jusqu’à toute la moitié gaucbe du sternum inclusivement. Le décubitus horizontal était devenu impossible ; le malade, assis sur son séant, pouvait à peine prononcer quelques mots d’une voix haletante ; il disait qu’il sentait comme un lien de fer qui serrait fortement sa poitrine et qui l’étouffait. — Mort dans la nuit suivante.

PREM. CATÉG. d’observations DE PÉRICARDITE. SSg Autopsie cadavérique.

Le péricarde , énormément distendu , refoulait les poumons. Le liquide qu’il contenait ( environ un litre ) était rouge-brunâtre , semblable à du sang qui s’échappe d’une veine. La surface interne du péricarde était d’ailleurs tapissée par des concrétions membraniformes colorées en rouge. — Aucune altération appréciable n’existait dans les autres organes du thorax, si ce n’est un engouement considérable des poumons. — Infiltration séreuse de la pie-mère de la convexité du cerveau; substance blanche, parsemée d’un grand nombre de points rouges.

Homme de 50 ans. — Douteur à la région précordiale; matité fort étendue dans la même région et bruit de râpe. — Mort lé treizième jour après rentrée à l’hôpital (l’époque du début n’est pas indiquée). — Épanchement séro-sanguinolent dans le péricarde , et fausse membrane rugueuse, aréolée. — Concrétion polypiforme dans l’aorte ascendante.

Un homme d’environ 5o ans fut admis, le i" avril i854 , dans le service de M. le professeur Rostan. 11 accusait une douleur dans la région précordiale et un peu vers la paroi gauche de la poitrine. Du reste , il assurait n’avoir jamais eu de douleurs rhumatismales. Il s’était appliqué , de son propre mouvement , une quinzâine de sangsues sur le point douloureux.

L’auscultation des poumons n’offre rien d’anormal. La percussion donne un son mat dans une grande étendue de la région précordiale, et dans les premiers jours oh entend, dans la même région, un bruit de râpe très faible, qui devient de jour en jour plus manifeste. — Abattemént extrême, chaleur à la peau, pouls fréquent et assez développé, soif , inappétence.

Large saignée le premier jour. Quelques jours après , le pouls conservant sa force et sa fréquence, une nouvelle gnée fut pratiquée.

3gO MALADIES DU CŒUR ÉIÜ PARTICULIER.

Le malade resta quelques jours dans le même état j et le 8 avril un vésicatoire fut appliqué à la région précordiale.

1 1 . Coma profond ( deux 'véstc. aux cuisses) .

lat Délire loquace ; soubresauts dans les tendons; langue sèche et fuligineuse. Le bruit de râpe était manifeste, les battements du coeur sourds et profonds , le pouls petit et serré.

i3. Mort dans la soirée.

Autopsie cadau.^ 36 heures après la mort.

La face interne du péricarde est recouverte , dans toute son étendue, d*une fausse membrane, de l’épaisseur d’une ligne. Cette production , rougeâtre , rugueuse, se détachait assez facilement avec le scalpel i et âU-dessous d’elle le péricarde était transparent, parfaitement sain.

La cavité du péricarde contenait une assez grande quantité d’uü liquide séro-sanguinoleilt.

Cœur un pêîi pltis vdlüttiihèüx qü’â l’état hnrîhal. ütie concrétion poiÿpifdfme très étendue occupait î’intérieür de l’aorte , depuis son origine jusqu’à la division de la crosse; et se prolongeait, même dans les artères qui naissent de cette dernière. — Poumons sains. Légères adhérences anciennes sur le poumon gauche.

. Menàbranes cérébrales fortement injectées, ainsi que la substance corticale du cerveau; peu de sérosité dans les ventricules.

Les intestins et les autres organes n’offraient rien de remarquable.

Réflexions. — Dans les précédentes observations j l’exsudation membraneuse sécrétée parie péricarde ênflanimé n’a point présenté des caractères bien tranchés d’organisation. Il n’en sera pas demême dans lés observations qui vont suivre : celles-ci nous offriront des rudirnents du passage de la matière plastique de l’état amorphe à l’état de tissu organisé, ou bien les caractèrès d^une véritable transformation ceiluléuse ou cellulo-îlbreusèà Oh sé tromperait »

SECONDE CA.TÉG. d’oBSERVATIONS DE P:éRICAIlDITE. SqI

d’ailleurs, si l’on croyait qu’il est besoin d’une semaine et plus pour que le produit pseudo-membraneux manifeste des elForts d’organisation : il tend réellement à s’organisèr» immédiatement après sa séparation, sa précipitation de la matière séreuse ; mais cette tendance resté en quelque sorte sans effet bien marqué tant que persiste la période süppüràtoiré.