MÉCANIQUES

Je diviserai ce genre de solutions de continuité du cœur en celles qui sont produites par l’action des causes vulnérantes ou traumatiques , et en celles qui s’opèrent spontanément } suivant le langage de certains auteurs , ou , ce qui est la même chose, sans 1 intervention des instrumens vulnérans proprement dits, et qui portent le nom de ruptures.

ARTICLE PBEMIER.

Plaies ou blessures du cœur.

I. Les plaies du cœur , comme toutes les autres, peuvent être produites par des instrumens tranchans , piquans ou contondans (on place parmi ces derniers les projectiles mis en mouvement par la poudre à canon). Elles peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes. Nous ne parlerons que de ces dernières, et ce que nous en dirons sera très court (l).

II. Les plaies du cœur peuvent être compliquées de la présence du corps ou de l’instrument dont elles sont i’elfet, et cette circonstance prévient quelquefois , du moins pour le moment , une hémorrhagie mortelle. Tout le monde connaît l’histoire d’Éparainondas (2).

Toutes les parties du cœur ne sont pas également exposées à l’atteinte des corps vulnérans. Sur 64 cas de plaies du cœur rassemblés par M. Ollivier (d’Angers), vingt-neuf fois la lésion occupait le ventricule droit, lequel forme la partie la plus découverte

(1) Ceux qui voudront avoir plus de détails sur cette matière n’aurorit qu’à consulter l’excellent article de M. le docteur Ollivier ( d’Angers ) sur les plaies du cœur, publié dans le tome VTJI° du Dictionnaire de médecine , en 25 volumes. Paris , 1834.

(2) Si l’histoire d’Épaminondas paraît un peu fabuleuse au lecteur, en voici une plus positive, publiée par M. le docteur Ferrus, Un aliéné s’enfonça à demeure entre les cinquième et sixième côtes gauches un stylet de fer , qui traversa obliquement de lias en haut le ventricule gauche et la cloison interventriculaire. I.e bless» vécut vingt jours.

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

de la surface antérieure du cœur* douze fois, le ventricule gauche; neuf fois , les deux ventricules; trois fois, L'oreillette droite; une fois, l’oreillette gauche; sept fois, la pointe ou la hase du cœur ; et dans trois cas, le siège de la blessure n’était pas indiqué.

Ce n’est pas toujours par des agens vulnérans venus du dehors que sont produites les plaies du cœur. Voici, par exemple , un cas de déchirure du cœur par un fragment de côte.

Un charretier, âgé de 23 ans , eut le malheur de se trouver pris entre les moyeux de deux voitures , le 3 mai 1830. Il perdit tout à coup connaissance. Transporté immédiatement à l’ïïôtel-Dieu , il ne donna plus aucun signe de vie.

Autopsie cadavérique , 27 heures après la mort.

De légères ecchymoses existant de chaque côté de la poitrine , indiquent assez que cette cavité a été comprimée transversalement. Les huitième et neuvième côtes sont fracturées à la réunion des deux tiers postérieurs avec le tiers antérieur. Une dépression s’observe à l’endroit de la fracture.

La plèvre gauche est remplie par une grande quantité d’un sang noir, liquide, avec d’énormes caillots.

Le péricarde , vu à l’extérieur , présente une légère teinte bleuâtre ; il contient un peu de sang noir coagulé : à son côté gauche existe une ouverture de deux pouces , dirigée de haut en bas et de gauche à droite. A sa face postérieure , le cœur offre une plaie transversale , longue d’un pouce et demi, pénétrant dans la cavité des deux ventricules. Cette plaie correspond parfaitement à l’ouverture du péricarde.

Les fragmens de la 8<* côte , fracturée comme il a été dit, sont portés en dedans. Le fragment antérieur fait une saillie considérable dans la cavité de la plèvre : il est aigu , piquant , taillé en bec de flûte , et c'est évidemment luvqui a déterminé la blessure du péricarde et du cœur. ( Cette observation a été recueillie par M. Choisy , qui Va publiée dans sa Dissertation inaugurale.)

III. La plupart des plaies du cœur entraînent une mort subite. Dans quelques cas seulement, le blessé peut ne succomber qu’après un temps plus ou moins long. Dans les grandes plaies du cœur, le blessé tombe compae s’il eût été frappé d’un coup de foudre : quasi fulmine ictus , concidit , dit Diemerbroëk, en pariant d’un combattant qui, dans un duel , reçut un coup d’épée qui traversa le ventricule gauche. Les deux enfans assassinés par Papavoine moururent sur le coup. Or, il résulte du rapport de M. le docteur Denis que le ventricule gauche fut traversé chez ces deux infortunés.

Voici trois cas de plaies du cœur non suivies d’une mort subite , rapportés par M. Ollivier (d’Angers). Un mendiant de Milan, dont Morgagni nous a transmis riiistoire, reçut un coup de couteau qui traversa le ventricule gauche à sa partie antérieure. Il s’écoula peu de sang à l’instant même. Après

avoir fait environ soixante-dix pas, le blessé s’assit , et mourut au bout d’une demi-heure en vomissant son dîner. — Un soldat tombe sur une baïonnette , qui pénètre entre la 6e et la 7e côte gauche. Le blessé ne succombe que 49 heures après la blessure , au moment où il était allé à la garderobe. Une plaie large de 9 lignes pénétrait dans le ventricule gauche , où l’instrument avait divisé une des colonnes charnues qui se fixent à la valvule mitrale. — Un jeune homme reçoit un coup de couteau au-dessous de la mamelle gauche et éprouve plusieurs syncopes. Peu à peu le blessé se rétablit, puis meurt tout à coup le dixième jour. On trouva une plaie pénétrante du ventricule gauche.

Suivant M. Ollivier, ce seraient les plaies du ventricule gauche qui détermineraient le plus souvent la mort subite. Il établit que les blessures des oreillettes ne sont pas aussi rapidement mortelles qu’on le pense communément. En comparant les divers exemples de plaies du cœur, dit-il, on voit que celles du ventricule droit sont à la fois les plus communes et les moins promptement mortelles. D’après le relevé que nous avons mentionné plus haut, tous les blessés appartenant à cette dernière catégorie (plaies du ventricule droit), à l’exception de deux, n’ont pas vécu moins de deux jours.

D’où proviennent les différences dans la durée de la vie après une blessure pénétrante du cœur? Morgagni attribue la subitanéité de la mort à l’obstacle que le sang trouve à s’écouler au-dehors du péricarde , et par suite à la compression du cœur. M. Ollivier trouve cette explication très rationnelle. J’avoue que je n’en suis pas aussi satisfait pour mon propre compte. Il est bien simple, lorsqu’il existe un épanchement considérable de sang dans le péricarde, d’admettre que le sang, qui devait arriver dans tous les organes, et spécialement dans les centres nerveux, pour y entretenir la vie, s’écoulant en presque totalité à travers la blessure , la syncope et la mort sont par cela même forcées. Bartholin pense que l’étroitesse et l’obliquité de la blessure peuvent contribuer puissamment à retarder la mort , et il est des faits favorables à cette explication, dont l’esprit saisit facilement la justesse. Toutefois, considérant qu’il est des cas dans lesquels la largeur de la plaie du cœur n’a pas empêché la vie de continuer encore assez long-temps, M. Ollivier ne pense pas que T étroitesse et V obliquité de la plaie constituent à elles seules les conditions qui empêchent celle-ci d’être immédiatement mortelle. La cause des différences qui nous occupent, suivant cet auteur ((réside tout entière )> dans la direction du trajet de la blessure relative- » ment à celle des fibres de chacun des plans mus- » culeux du cœur ; ainsi une plaie du ventricule )> gauche, par exemple, peut, pour ainsi dire, ne )> faire qu’écarter les fibres des plans superficiels, » et diviser en travers celles du plan profond , et » vice versa. Est-elle , au contraire , à peu près i) transversale à la direction de ces différens plans,

RUPTURES DU COEUR

» la plaie restera béante , et donnera lieu à une » hémorrhagie promptement funeste. Ici, l’o.ncon- » çoit toute l’influence que peut avoir la forme » particulière de l’instrument vulnérant qui traverse l’epaisseur des parois ventriculaires. M. Al- » phonse Samson a très bien fait remarquer que le )> défaut de parallélisme des plans charnus du cœur » est la condition qui favorise le plus la formation » d’un caillot sanguin capable d’obturer la plaie. » La nouvelle condition signalée très ingénieusement ici par M. Ollivier est assurément d’une grande importance pour empêcher une blessure du cœur d être subitement mortelle ; mais les deux autres conditions indiquées par Bartholin n’en doivent pas moins être prises en considération, et en les réunissant à l’autre, on a véritablement les données nécessaires à la solution du problème dont il vient d être question.

IV. Plusieurs faits rapportés dans l’article de M. Ollivier ne laissent aucun doute sur la possibilité de la guérison de certaines plaies pénétrantes du cœur. Voici les conseils qu’il donne pour le traitement des blessures de cet organe en général. « La première indication à remplir, dit-il , est d’af- » faiblir la circulation par des saignées abondantes » et répétées , et de modérer en même temps la » fréquence des mouvemens du cœur. L’adminis- » tration de la digitale peut être ici un auxiliaire » puissant.... 11 importe beaucoup, ainsi que l’a » proposé M. Alph. Samson , de tenir le blessé dans » une atmosphère aussi froide que possible. Des » applications de glace sur la poitrine seront alors » très utiles.

« Il faut maintenir le plus long-temps possible » le blessé dans un repos absolu. Le séjour pro- » longé au lit, l’immobilité du corps, l’éloignement » de toute cause d’émotion , un régime débilitant, » sont surtout nécessaires ici...

» Quant au traitement local de la plaie, il faut » en rapprocher immédiatement les bords. En s’op- )> posant ainsi à l’écoulement du sang au dehors, » on favorise la formation d’un caillot qui pourrait » obturer la plaie du cœur. Une conduite opposée » enlèverait toute chance de salut au blessé. »

ARTICLE DEUXIÈME

Ruptures du cœur.

SECTION PREMIÈRE

OBSERVATIONS T ARTICTLlÈRES DE RUPTURE SIMPLE OU MULTIPLE DE DIFFERENTES PARTIES DU COEUR.

1° Observations de rupture des parois du cœur. observations 137e, 138*, 139*, 140e.

Jeune homme de 13 à 14 aus. — Ecrasement par la roue d’une Toiture. — Rupture du ventricule gauche, de la base au sommet, le long du bord par lequel il se réunit au ventricule droit.

Le 23 octobre 1813, IB. Worbe fut appelé pour constater la mort d’un jeune homme de 13 à 14 ans, écrasé par la roue d’une voiture.

Les côtes, leurs cartilages et le sternum étaient dans leur état naturel. Le péricarde était rempli de sang, et le ventricule gauche du cœur rompu antérieurement, depuis sa hase jusqu’à son sommet, le long du bord par lequel il se réunit au ventricule droit (1).

réflexions.

La rupture des parois du cœur par suite de violences analogues à celle dont il est question dans le cas précédent, ne constitue pas un accident très rare. Nous avons vu une rupture de l’oreillette droite chez un homme qui s’était jeté par une croisée, pendant les angoisses d’une dyspnée des plus violentes.

Verbrugge a rapporté deux cas de rupture du cœur produite par des violences extérieures. Dans le premier cas, cité d’après Mumersen, un jeune homme robuste eut une rupture de l’oreillette droite, par suite d’un coup de pied de cheval sur le sternum. Dans le second cas, raconté d’après Nébélius , il s’agit d’un cavalier qui expira après avoir été traîné par son cheval. On ne trouva aucune contusion extérieure , aucune fracture aux côtes et cependant l’oreillette droite et la veine cave étaient déchirées.

Les faits précédens ne diffèrent pas beaucoup de ceux relatifs aux plaies du cœur proprement dites; mais les observations suivantes prouvent que ce n’eSt pas toujours sous l’influence de violences extérieures que se développent les ruptures des parois du cœur.

OBSERVATION 141e (2).

Nausées et vomissemens. — Perte subite de connaissance , re-

froidissement. — Mort. — Epanchement de sang dans le péricarde. — Rupture de l’oreillette droite dans la longueur d’un pouce.

Un curé de Bordeaux, d’une constitution pléthorique et forte, ayant soupé comme à son ordinaire, le 5 novembre 1821, éprouva, au moment de se coucher, un refroidissement considérable des mains et des pieds. A peine est-il dans son lit, qu’il est ' pris de nausées et de vomissemens. Il appelle quelqu’un, puis perd la parole, tombe sans connaissance dans les bras de son domestique, accouru à sa voix; pâlit, devient froid, et expire avant l’arrivée de M. le docteur Grateloup, qu’on avait fait appeler.

A l’ouverture du cadavre , on trouva dans le péricarde un épanchement considérable de sérosité rouge , mêlée de gros caillots de sang. Le cœur était

(1) Cette observation a été recueillie par M. W ortie, et publiée, en 1814 , dans les Bulletins de la Faculté de médecine.

(2) Observation recueillie par M. le docteur Grateloup, de

Bordeaux. ç

MALADIES DD COEUR EN PARTICULIER

volumineux et prodigieusement gras. Son oreillette droite offrait une déchirure d'environ un pouce de longueur.

OBSERVATION 142e (1).

Vieillard de 80 ans. — Depuis quelques jours , oppression , faiblesse. — Mort subite. — Epanchement de sang dans le péricarde. — Crevasse du ventricule gauche , longue de 10 à 12 lig., dirigée selon l’axe de ce ventricule. — Ossification des valvules aortiques , ainsi que de l’aorte et de plusieurs autres artères.

Un vieillard de 80 ans environ , s’étant rendu à l’hôpital de Clermont, pour une oppression et une faiblesse qu’il éprouvait depuis quelques jours , fut frappé d’une mort subite, sans aucun signe, à l’extérieur , de lésion organique.

A l’ouverture du cadavre, M. Fleury trouva le péricarde très distendu, rempli d’un sang rouge et coagulé. II aperçut ensuite une crevasse du ventricule gauche, longue de 10 à 12 lig., et dirigée selon l’axe de ce ventricule. Elle était à peine sensible du côté de la cavité de ce dernier, à cause du caillot qui en bouchait presque toute l’étendue (2).

Les valvules aortiques et le tronc de l’aorte présentaient dans leur épaisseur plusieurs points d’ossification. Les artères sous-clavières, les carotides , les crurales et leurs principales branches , étaient presque totalement ossifiées (3).

OBSERVATION 143e.

M. le docteur Bignardi, de Milan, a consigné le fait suivant dans le n° de janvier 1829 des Annal . univ. di med.

Une jeune demoiselle de Modène mourut tout à coup lorsqu’elle s’occupait de préparatifs de toilette pour se rendre à un bal.

En examinant soigneusement le coeur, on trouva, vers la base du ventricule gauche , près de l’insertion de l’aorte, une petite tumeur, de la grosseur d’une fève , dont les parois étaient constituées uniquement par l’adossement de la membrane interne du ventricule au feuillet séreux qui revêt le cœur. (Jette tumeur, qui formait un relief sensible à la surface de cet organe , était le siège d'une déchirure par laquelle un épanchement de sang s’était opéré dans le péricarde , et de là , la mort subite.

(1) Observation recueillie par M. Fleury, chirurgien en chef de PHôtel-DieU de Clermont, et publiée dans le t. Ier des Bulletins de la Faculté de médecine de Paris.

(2) Suivant M. Fleury, l’épanchement dans le péricarde se serait fait graduellement, et ce vieillard n’aurait succombé que lorsque le ventricule , par la pression constante et progressive qu’il éprouvait de la part du sang épanché , n’en pouvait plus admettre luimême dans sa cavité. Cette hypothèse n’est guère probable , et il est bien plus naturel de penser que l’épanchement aura été subit, comme la mort l’a été elle-même.

(S) M. Fleury pense que cette ossification a déterminé la rupture du ventricule du Cœur , en forçant celui-ci à redoubler d’efforts pour faire arriver le sang dans les dernières ramifications artérielles.

2° Observations de rupture des valvules du cœur, des

tendons valvulaires et des colonnes charnues.

J’ai déjà rapporté quelques cas de cette espèce de rupture à l’occasion des ulcères du cœur. A ces cas, je joindrai les trois suivans.

OBSERVATION 144e.

M. Nicod a publié, dans le n° 41 du Journal hebdomadaire de médecine (11 octobre 1834), un cas de rupture de deux colonnes charnues du ventricule gauche, chez une dame qui avait éprouvé deux accès de suffocations extraordinaires. Il existait en outre une ossification des valvules du cœur.

OBSERVATION 145e (1).

Femme de 78 ans. — Chute d’un troisième étage. — Fracture de plusieurs os , rupture du foie , de la rate et du cœur ( épanchement de sang dans le péricarde ; rupture de la base du cœur , à l’insertion de l’aorte j déchirure d’une des valvules aortiques ).

Deluzenne (Marie-Madeleine), âgée de 78 ans, était d’un caractère fort irascible , et se querellait avec ses voisines pour les causes les plus minimes.

Le !«’ septembre , à la suite d’une de ces querelles , elle assura que , pour se venger de sa voisine, elle se jetterait par la fenêtre. Avertie par les autres femmes du dortoir , la fille de service vint s’opposer à l’exécution de cette vengeance d’une nouvelle espèce , en menaçant à son tour de prévenir la surveillante de l’emploi. Cependant Deluzenne , le lendemain, à 4 heures du matin , approcha une chaise de la fenêtre, et se précipita d’un troisième étage , élevé d’environ quarante pieds de hauteur.

Après avoir porté les jambes en dehors de la fenêtre , cette malheureuse s’est tenue quelques secondes accrochée par les mains , puis s’est abandonnée à son propre poids, en sorte qu’elle est tombée sur les jambes et a expiré sur-le-champ.

Autopsie cadavérique , 20 heures après la mort.

1° Crâne. — Fêlure décrivant une courbe à convexité antérieure , et partant du sommet de l’occipital pour se rendre sur le pariétal, la portion écailleuse du temporal , et finir sur le côté externe du corps du sphénoïde , sans intéresser le rocher.

2° Thorax. — Le côté droit du thorax présente sept fractures de côtes dans un point assez rapproché de leur angle. L’un des fragmens a déchiré une des artères intercostales , et l’on voit dans ce côté de la poitrine un épanchement sanguin médiocre.

Le péricarde , énormément distendu , contient des caillots de sang , dont la quantité peut être évaluée à une livre.

En soulevant le cœur , on aperçoit une séparation de l’aorte dans son point d’insertion avec cet organe , lésion qui a été certainement l’effet d’un contre-coup.

(1) Cetle observation a été recueillie par M. Bergeou. J’en ai retranché quelques détails , inutiles à notre objet.

RUPTURES DU COEUR

Cetto déchirure est située à la partie postérieure de l aorte j autour d'elle se trouve une ecchymose de la largeur d une picce de trente sous ; en ouvrant ce vaisseau par sa partie antérieure , on voit une déchit uro assez régulière , transversale } s'étendant au tiers de sa circonférence , et ayant séparé en deux l une des valvules sigmoïdes.

3° Abdomen. — Le foie présente une rupture de deux lignes de profondeur sur deux pouces de largeur. La rate offre a sa face externe une lésion toutà-fait semblable à celle du foie

RÉFLEXIONS

Dans le cas précédent, la rupture de la base du cœur ou de 1 aorte à son insertion , la déchirure transversale d’une des valvules aortiques , ont été évidemment l’effet de la violente secousse produite par une chute de 40 pieds de haut. Mais les valvules du cœur peuvent , comme les parois elles-mêmes, comme les tendons valvulaires et les colonnes charnues, éprouver des solutions de continuité par l’elTet de causes non extérieures , et se rompre , par exemple , sous l’effort des contractions du cœur ou d'une réaction violente et brusque de la colonne sanguine contre elles.

Dans le cas suivant , recueilli par MM. Laënnec et Fizeau , ces observateurs ont attribué à un effort de ce genre une dilatation partielle et une double rupture de la valvule mitrale. Toutefois, nous n’oserions affirmer que tel ait été réellement le mécanisme delà rupture. Il se pourrait du moins que cette rupture eût été précédée d’une ulcération de la valvule.

OBSERVATION 146e (1).

Homme de moyen âge. — Palpitations, dyspnée. — A la face supérieure de la Talvule mitrale , sorte de petite poche , percée à ses extrémités de deux ouvertures, dont l’inférieure, plus large, avait des bords comme frangés, de sorte que la valvule paraissait avoir été rompue eu cet endroit.

(( Un homme de moyen âge éprouvant des palpi- » tâtions , de la gêne dans la respiration , etc. , suc- » comba à l’hospice de la Charité.

» Ouverture du cadavre. — Le cœur était beau- » coup plus gros que dans l’état naturel, ce qui » dépendait presque entièrement de l’épaisseur des i > parois du ventricule gauche , dont la cavité elle- » même ne paraissait guère plus ample que dans » l’état naturel.

» Les valvules offraient en divers points des con- » crétions ossèo-pierreuses , de manière à rester » continuellement tendues, sans pouvoir se relever » sur les parois de l’aorte , ce qui rétrécissait con- » sidérablement l’orifice de cette artère.

» La valvule mitrale présentait aussi deux petites

(1) Ce fait a été consigné dans le tome Ier des Bulletins de la Faculté de médecine , sous le titre suivant: Extrait d’une note sur une dilatation partielle de la cah ute mitrale ; par MM. Laënnec et Fizeau.

» concrétions de même espèce, mais qui n’en gc- >> liaient en rien le mouvement. A la face supérieure » de cette valvule , s'élevait une sorte de petite poche » d'un demi-pouce de longueur , de plus de quatre » ligues de diamètre , et percée à scs extrémités de o deux ouvertures, dont l inférieure était la plus ■n large. Cette dernière avait des bords assez irrégu- » tiers et comme frangés , de sorte que la lame infe- » meure de la valvule mitrale paraissait avoir été n rompue en cet endroit , et le petit sac anévrismal » formé par la dilatation de la lame supérieure :

» seulement V ouverture supérieure était évidemment » Ve (Jet d’une rupture déjà ancienne de ce sac , car d elle était f ort lisse (1).

DEUXIÈME SECTION