DEUXIÈME CATÉGORIE

Observations d' endocardite pendant la période d'épaississement hypertrophique des tissus enflammés, et de développement d’ adhérences , de plaques membraneuses ccllulo-fibrcuses , ou fibreuses , et de végétations ou de granuleuses.

Cette catégorie comprend onze observations. Les quatre premières nous offriront des exemples d'adhérences des valvules du cœur à la surface interne de cet organe, mode de lésions qui n’avait pas encore été décrit par les auteurs de Traités sur les maladies du cœur, et qui établit un nouveau rapport entre l’endocardite et les autres inflammations des membranes séreuses. Après les quatre observations d’ adhérence des valvules, viennent trois cas de fausses membranes plus ou moins étendues , organisées à la surface des cavités du cœur, et dont quelques unes seront désignées par nous sous le nom de taies de V endocarde, parce qu’elles sont réellement pour cette membrane ce que sont pour la cornée les lésions qui portent spécialement le nom de taies (ces taies de l’endocarde ressemblent exactement aussi aux plaques laiteuses du péricarde). Enfin, les quatre dernières observations de cette catégorie sont relatives aux granulations ou végétations des valvules du cœur (1).

OBSERVATION 51e.

Jeune Clle de 18 ans. — Symptômes de maladie organique du cœur, à la suite d’un rhumatisme articulaire aigu. — Matité très considérable dans la région précordiale, qui est un peu bombée. — Battemens violons et étendus du cœur, bruit de soufflet pendant la systole ventriculaire , léger frémissement vibratoire dans la région précordiale.... Mort trois ans après le rhumatisme.... Epaississement de l’endocarde, surtout dans l’oreillette gauche , où l’on trouve une fausse membrane fibreuse. — Hypertrophie et induration des valvules tricuspide, bicuspide et aortiques, avec quelques adhérences : insuffisance de la lame postérieure de la valvule bicuspide. — Plaques fibreuses sur le péricarde. — Hypertrophie générale du cœur avec dilatation des cavités et des orifices au riculo-ventricul aires.

Schatz (Julie-Sophie), âgée de 18 ans, sans profession, née à Strasbourg, d’une constitution lymphatico-nerveuse , d’une santé habituellement délicate, non encore régLée , sujette à des flueurs blanches et à du dévoiement , fut admise à la clinique (n° 5, salle Sainte-Madeleine), le 25 août 1834.

(1) Tarmi les observations précédemment rapportées , il en (U deux qui appartiennent à l’espèce de celles dont il s agît ici. (Voy. les observ. 13' et 44'. )

Elle était malade depuis trois ans, mais surtout depuis six mois , que ses jambes et son ventre commencèrent à s’enfler; à la même époque, les palpitations , l’oppression, les étourdissemens qu’elle éprouvait depuis trois ans , avaient beaucoup augmenté.

Sachant combien il est fréquent de voir les maladies du cœur survenir à la suite d’un rhumatisme articulaire, nous demandâmes à cette jeune fille si elle n’avait jamais éprouvé de maladie de ce genre, et elle nous apprit que la maladie qu’elle avait eue, il y a trois ans, était précisément un rhumatisme articulaire aigu , pour lequel on l’avait saignée et on lui avait mis des ventouses.

Voici quel était son état dans les premiers jours de son admission à l’hôpital.

Décubitus assis , visage pâle , lèvres violacées , expression de tristesse et d’anxiété ; pâleur générale de la peau; ventre encore un peu développé avec matité et fluctuation dans la région des flancs;

, peu d’infiltration des membres inférieurs dans l’état de repos.

Depuis une huitaine de jours , une légère bronchite avec crachats glaireux s’est jointe aux phénomènes dyspnéiques habituels. La poitrine résonne assez bien en avant , et la respiration s’y fait avec un souffle assez fort ; matité et respiration obscure à la partie inférieure de la région postérieure du thorax ; 24 inspirations par minute ; sentiment de serrement vers la gorge.

La région précordiale est fortement ébranlée par les battemens violens du cœur; cet ébranlement se propage en s’affaiblissant dans presque toute l’étendue de la poitrine. La région précordiale offre une voussure très manifeste. Il existe aussi un léger frémissement vibratoire dans cette région ( il n’en existe pas dans les artères carotides et sous-clavières).

La matité précordiale est de 3 pouces 11 lignes verticalement , et de 4 pouces 7 lignes transversalement ; dans toute l’étendue de la matité , la main sent l’impulsion du cœur, qui est très forte, et l’œil la distingue parfaitement.

Au-dessous et en dehors du sein , dans la région correspondante à l’orifice auriculo - ventriculaire gauche, le premier bruit du cœur est remplacé par un bruit de soufflet très fort et très sec : ce bruit s’entend aussi, mais à un moindre degré, dans d’autres points de la région précordiale et même jusqu’à la partie postérieure de la poitrine. Le second bruit du cœur est un peu âpre , rauque , mais son souffle bien caractérisé. Le bruit de soufflet est isochrone aux pulsations artérielles.

A un pouce , un pouce et demi au-dessus et en dedans du point où le bruit de soufflet existe à son maximum d’intensité, il est remplacé par un bruit seulement un peu plus sec qu’à l’état normal , et là, le second bruit du cœur, clair, éclatant, imite un véritable claquement de soupape (il semble qu’on

entende les valvules aortiques se redresser pendant ce bruit , qui est brusque et très court).

La dilFérence qui existe ainsi dans les bruits des cavités gauches , selon qu’on les ausculte dans l’un ou l’autre des points que nous venons d’indiquer , fut constatée par un grand nombre d’élèves , et par M. le docteur Gaultier de Claubry qui se trouvait à la visite , un jour où cette malade fut explorée avec le plus grand soin.

Dans la région des cavités droites , les bruits qu’on entendait ne différaient pas beaucoup de ceux qui existaient au-dessus et un peu en dedans du sein gauche.

En dernière analyse , le bruit de soufflet ou de scie n’avait lieu , à un très haut degré , que dans la région correspondante à l’orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Pouls à 64 par minute , irrégulier, médiocrement développé.

Fonctions digestives en assez bon état.

Diagnostic. Induration de la valvule bicuspide avec reflux de sang dans V oreillette gauche pendant la systole ventriculaire (1) ; hypertrophie énorme et dilatation du cœur.

Prescription. — Infus. guirn. viol. sir. de gom. ; pot. avec poudre de digit. VI gr. — Bouillon, potage, lait.

Tous les jours, depuis celui de l’entrée jusqu’à celui de la mort , les battemens et les bruits du cœur furent explorés , et , à chaque exploration , nous nous assurâmes de l’exactitude de ce qui a été signalé plus haut : quelquefois seulement , le premier bruit du cœur était double , comme si le ventricule se fût contracté à deux reprises pour se débarrasser du sang qu’il contenait. En appliquant le doigt sur la région où la pointe du cœur venait frapper , on percevait assez distinctement un mouvement de dilatation succédant au choc du cœur. Le frémissement vibratoire devint plus manifeste que les premiers jours ; le pouls , quoique assez peu développé , était vibrant. Dans les derniers jours de la vie , le pouls de l’artère radiale disparut complètement , puis reparut , mais si faible qu’il échappait facilement au doigt. Les jambes s’infiltrèrent, le visage devint bouffi ; le ventre était douloureux à la pression , fluctuant dans toute son étendue ; du dévoiement se déclara.

Le 23 septembre, trois jours avant la mort, le bruit de soufflet était légèrement sibilant , au niveau du mamelon.

Mort, le 25 septembre (à 2 heures du matin), dans un état de dyspnée et d’anxiété extrêmes.

Aïotopsie cadavérique sept heures après la mort.

1° Ilabit. extérieure et cavités pectorale et abdominale. Les membres inférieurs, les parois abdominales, et les grandes lèvres sont infiltrés ; le visage est bouffi ; les lèvres violettes. La partie externe des

(1) C’est surtout à ce reflux du sang que nous attribuâmes le bruit de soufflet isochrone au pouls, bruit dont le maximum d’intensité se trouvait au-dessous et en dehors du sein.

DEUXIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE

cuisses et la région de la hanche sont plissées et ridées comme la peau du ventre après un accouchement (ces plis sont dus à une ancienne hvdropisie).

L’abdomen contient une grande quantité de sérosité roussâtre. Une sérosité moins foncée en couleur, citrine, limpide, s’écoule de chaque côté du thorax , dont elle occupe la partie la plus déclive.

La matité de la région précordiale est verticalement et transversalement de 3 p. 10 1.

2° Org. respirât, et circulât. — La portion du cœur non recouverte par les poumons, mesurée immédiatement après l’ouverture du thorax, offre exactement les mêmes dimensions que celles fournies par la percussion de la région précordiale; c’est-à-dire 3 p. 10 lig. verticalement et en travers.

La partie antérieure delà face interne du poumon droit adhère avec le péricarde , par du tissu cellulaire , formant une lame ou un repli analogue à un épiploon.

La partie moyenne de la face interne du poumon gauche adhère par un tissu cellulaire semblable avec le péricarde , dans la région de l’oreillette gauche. Les deux poumons, lavés par la sérosité, offrent une teinte légèrement pâle sur laquelle tranchent un grand nombre de taches d’un rouge violet.

Ils sont tous deux plus pesans qu’à l’état normal , gorgés d’un liquide séro-sanguinolent surtout vers leur bord postérieur. Ce liquide , légèrement spumeux , s’écoule à la pression sans beaucoup de crépitation. Les incisions pratiquées dans les poumons présentent à leur surface les taches indiquées plus haut. Le tissu pulmonaire se déchire avec facilité. Le poumon gauche , d’un tiers moins volumineux que le droit, était comme affaissé et comprimé à sa partie inférieure, ce qui tenait à ce qu’il avait été refoulé en haut par le cœur hypertrophié.

Le péricarde contient une petite quantité de sérosité citrine. Il s’est énormément dilaté pour contenir le cœur hypertrophié. Celui-ci est gorgé de sang, en partie liquide, en partie coagulé. Vidé, il est encore presque double du poing du sujet. Sa surface extérieure présente, surtout dans la région du ventricule et de l’oreillette gauches, de nombreuses taches d’un rouge vif, analogues au pointillé qu’on remarque quelquefois sur les muqueuses enflammées. A droite, on voit quelques petites taches blanchâtres, arrondies (à la partie supérieure , une plaque blanche avait la largeur de l’ongle du doigt auriculaire).

Circonférence du cœur 9 pouces.

Diamètre vertical 4 p- 2 1.

— transversal 4 p. 8 1.

La cavité du ventricule droit pourrait contenir un petit œuf de poule. Sa surface interne est lisse et parait assez vermeille. La membrane interne de l’artère pulmonaire est parfaitement blanche. Les valvules de cette artère sont aussi minces qu’une feuille de papier joseph.

La circonférence de 1 orifice ventriculo-pulmonaire est de 2 pouc. 10 lig.

Celle de 1 orifice auriculo-ventriculaire droit , dilaté, est de 3 p. 10 lig.

La val\ ule tricuspide, un peu déformée, surtout à son bord libre, est sensiblement épaissie. Les tendons qui viennent s’y attacher sont pour la plupart plus volumineux et plus forts qu’à l’état normal. Elle se trouve fixée en quelques points si près de la paroi voisine du cœur, que ses mouvemens ont dû en être gênés. Des adhérences accidentelles existent même en quelques points entre cette valvule et la paroi ventriculaire. Le maximum de la hauteur de la valvule est de 8 lignes. Le tissu de cette valvule crie sous l’instrument qui le divise, ce qui dépend d’un commencement de fibro-cartilaginifieation.

L oreillette droite est dilatée dans la même proportion que le ventricule ; généralement épaissie elle a trois lignes d’épaisseur vers son appendice , épaisseur qui est aussi celle des parois du ventricule correspondant. Le tissu musculaire des cavités droites est. d’un rouge un peu plus vermeil qu’à l’état ordinaire, et offre une consistance plus que normale.

Les valvules aortiques ferment l’orifice du même nom assez exactement (l’eau qu’on verse dans l’aorte ne pénètre pas dans la cavité ventriculaire).

La circonférence de l’orifice ventriculo-aortique est de 1 p. 10 lig. Cet orifice contient à peine le bout du doigt annulaire. (Il est, par conséquent , très étroit , comparativement à l’ampleur de la cavité du ventricule correspondant , lequel contiendrait un œuf de grosseur ordinaire.)

Les valvules sigmoïdes sont rougeâtres et plus épaisses que celles de l’artère pulmonaire : elles offrent sur la face qui répond au ventricule des espèces de végétations rougeâtres, dures, résistantes, d une consistance semi-cartilagineuse. Elles ont à peu près G lignes d étendue en hauteur. Toute la longueur de l’aorte ascendante et descendante offre un très petit calibre sans épaississement ni aucune autre altération : la membrane interne est d’un blanc à peine jaunâtre. Dans le voisinage de l’orifice aortique , la membrane interne du ventricule gauche offre une teinte d’un blanc mat et est évidemment épaissie : on l’enlève par lambeaux étendus , et au-dessous d’elle reste une couche de tissu cellulaire à l’état normal; l’épaisseur de la membrane va en diminuant de la base au sommet de ce ventricule. L’épaisseur de ses parois est de 7 lignes ; cette épaisseur est presque la même partout, si ce n’est à la pointe, où elle diminue sensiblement.

L’orifice auriculo-ventriculaire gauche fait communiquer largement l’oreillette droite avec le ventricule correspondant; il est presque double de l’orifice aortique. La valvule bicuspide est très forte , hypertrophiée , comme parcheminée ; les tendons qui se fixent à son bord libre sont très forts, très fermes, et forment une sorte de réseau ou de filet inextricable.

MALADIES DU COEUR EA PARTICULIER

La circonférence de Confiée auriculo-ventricuîaire gauche a 5 pouces d’étendue.

La lame antérieure de la valvule bicuspide a 16 lignes de hauteur. Sa lame postérieure, au contraire, offre à peine 3 à 4 lignes de hauteur , et forme une espèce de ruban qui n’est pas seulement hypertrophié , mais converti en tissu cartilagineux , criant sous le scalpel, et d’une demi-ligne à une ligne d’épaisseur. (Il est évident que cette lame ne pouvait jouer convenablement pour clore et ouvrir alternativement l’orifice auriculo-ventriculaire. )

La membrane interne de l’oreillette gauche, surtout dans la partie correspondante aux adhérences extérieures (plaques du péricarde ) , est rugueuse , chagrinée , inégale et comme raboteuse : elle est tellement épaissie qu’elle ressemble moins à une membrane séreuse qu’à une véritable membrane fibreuse. On ne peut la détacher que difficilement de la couche musculeuse sous-jacente. Après en avoir détaché un lambeau d’un pouce d’étendue, on voit qu’elle est effectivement fibreuse, presque opaque, comme la dure-mère ; au-dessous d elle il reste une couche de tissu cellulaire serré; en quelques points, on la sépare en deux couches : on dirait que la partie la plus rugueuse n’est réellement autre chose qu’une fausse membrane organisée à la surface de la membrane interne de l’oreillette.

Le tissu musculaire des cavités gauches présente une teinte d’un rouge un peu plus vif que celui des cavités droites. L’oreillette gauche, généralement moins épaisse que la droite , a 2 lignes d’épaisseur.

Le cœur, vidé et bien lavé , pèse 338 grammes.

3° Organ. dig. et annex. — Le foie est volumineux et dépasse le rebord cartilagineux des fausses côtes. Il est légèrement inégal à sa surface : son tissu présente une teinte jaune très marquée. Une grande quantité de sang s’écoule des veines de cet organe. — La vésicule contient une quantité médiocre d’un liquide brun.

La rate est ratatinée et d’un volume au-dessous du normal; son tissu rappelle celui d’un saucisson. — Les intestins grêles sont blancs et lavés par la sérosité.

L’estomac est distendu par des gaz; sa membrane interne est légèrement rosée , du reste saine. (Elle exhale une odeur acide assez forte).

Le gros intestin contient quelques matières jaunes ; il est plissé , ridé , et offre quelques taches légèrement rosées , surtout à sa partie inférieure. Au-dessus de sa jonction au cæcum , l’iléon présente une rougeur très marquée qui se prolonge en s’affaiblissant dans l’étendue d’environ deux pieds, sans développement anormal des follicules isolés ni des plaques de Peyer (1).

(1) L’artère axillaire , vers l’origine de l’artère humérale , contient un caillot qui en oblitère la cavité , ainsi que celle des artères qui en naissent. Celles-ci sont transformées en cordons aplatis; la membrane interne présente des taches rouges multipliées , sur Lesquelles on observe une injection arborescente. L’altération cidessus indiquée nous donne la raison de l’absence du pouls dans l’artère radiale pendant les derniers jours de la malade.

OBSERVATION 52p.

Femme de 34 ans. — Douleur dans le côté gauche , palpitations , oppression. ■ — Plus tard , infiltration , bruit de soufflet dan9 la région précordiale, etc. — Mort subite , plusieurs mois après le début des premiers accidens. — Hypertrophie et induration de la valvule mitrale avec adhérence d’une de ses lames à la paroi ventriculaire correspondante , et partant insuffisance de cette valvule. — Hypertrophie générale du cœur. — ■ Concrétions polypiformes très abondantes dans les cavités du cœur.

Madame Masselin , âgée de 34 ans, d’une constitution à la fois lymphatique et nerveuse , fut admise à la clinique, (n° 4, salle Sainte-Madeleine), le 12 avril 1833. Elle avait éprouvé de longs et violens chagrins. Mère de cinq enfans , sa dernière couche avait été très laborieuse, et elle s’était livrée depuis long-temps à des fatigues au-dessus de ses forces. Depuis sa dernière couche , qui eut lieu au mois d’août 1832 , ses règles ne sont revenues qu’une seule fois , et en petite quantité. Elle attribua à cette suppression une petite toux sèche dont elle fut plus tard atteinte , avec oppression , douleur dans la région du cœur et palpitations. La douleur de côté étant devenue très vive, trois jours après son apparition , un médecin fut appelé : il prescrivit une saignée et un vésicatoire à la région épigastrique. A la suite d’un soulagement passager, tous les symptômes reprirent une nouvelle intensité; la malade ne fit point alors venir le médecin , et se contenta de l’application de quelques topiques , dont elle n’ a pu nous indiquer ni le nom ni la nature. Cependant , la dyspnée prenant de jour en jour un caractère plus inquiétant, un second médecin fut appelé dans le cours du mois dernier (mars); il reconnut un épanchement dans la plèvre, et fit appliquer successivement vingt sangsues, deux ventouses et cinq à six vésicatoires.

Le 26 ou le 27 mars, madame Masselin s’aperçut que ses jambes et son ventre enflaient, symptôme qui chaque jour fit de nouveaux progrès ; la toux et la dyspnée continuaient; les palpitations étaient plus rares.

13 et 14 avril. Une exploration attentive nous fit reconnaître les symptômes suivons :

La face était bouffie, un peu terne et livide; les lèvres d’un violet légèrement bleuâtre ; le ventre était volumineux et fluctuant ; les malléoles œdématiées.

Il existait une matité très étendue dans la région précordiale; les battemens du cœur étaient réguliers, fréquens, profonds, à peine sensibles à la main ; le bruit en était moins clair que dans fétat normal , surtout vers la pointe des ventricules ; on entendait en outre un bruit de soufflet très prononcé.

Son mat et absence de la respiration dans le côté gauche, jusque vers la pointe de l’omoplate, où l’on entendait une égophonie modèle ( voix de polichinelle).

Le pouls petit , mince , filiforme, régulier, bat-

DEUXIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE

tait cent seize fois ; les veines jugulaires étaient dilatas.

Il existait une anxiété extrême, surtout le soir et la nuit ; de l’orthopnée, des défaillances, des palpitations au moindre mouvement, de l’insomnie. La physionomie exprimait la douleur, la tristesse et le découragement.

Diagnostic. Induration des valvules gauches du cœur avec hypertrophie anévrismale. — Epanchement dans la plèvre gauche.

Prescription. Une petite saignée (2 pal.) ; looch avec teint, digit. ; org. et chiend. sir. des cinq racin.\

3 boxiill., 2potag.

Sous l’influence de ce traitement, il survint une amélioration sensible ; les urines coulèrent en abondance, l’abdomen commença à se détendre, les jambes à dégonfler , le sommeil revint un peu ; les mouvemens furent moins gênés, la face se ranima.

Il survint, le 17, des palpitations qui furent, à deux reprises, suivies d’éblouissemens ; mais peu à peu ces symptômes s’évanouirent et la malade reprit quelques forces ; le pouls, d’abord à peine sensible , se développa • l’égophonie diminua légèrement. Enfin, le 25, voici ce que M. Jules Pelletan écrivait sur le registre d’observations : L amélioration continue, l’abdomen est presque entièrement revenu à son état naturel ; la matité du côté gauche de la poitrine est moindre, l’égophonie s’affaiblit peu à peu. La malade demande à manger, et on lui accorde le quart.

Elle alla ainsi assez bien quelques jours encore ; mais le 30 elle commença à avoir du dévoiement ; le ventre devint plus tendu ; l’oppression augmenta. Le 2 mai, elle allait encore moins bien que les jours précédens. Une demi-heure après la visite, elle venait de prendre une crème de riz, et avait eu une légère querelle avec ses voisines , lorsqu’elle expira tout à coup sans mouvement convulsif et sans avoir appelé du secours.

Autopsie cadavérique , 24 heures après la mort.

1° Org. respir. et circulât. — Une ponction ayant été pratiquée à la partie postérieure du côté gauche du thorax , il s’en est écoulé une assez grande quantité d’une sérosité citrine , transparente. Comprimé par l’épanchement , le poumon gauche avait perdu beaucoup de son volume (il pèse 9 onces de moins que le droit). Son tissu, dense, coriace, crépite peu. La membrane muqueuse des bronches gauches est d’un rouge violacé. Le poumon droit, plus crépitant que le gauche, est gorgé de sang et de sérosité à son bord postérieur ; son tissu est d’un gris mêlé de points noirs. Il n’existe aucune trace d’emphysème. — La membrane muqueuse des bronches droites est blanche.

Le péricarde contient une médiocre quantité de sérosité.

Le cœur, énormément distendu par des caillots de

6ang, pèse 1 liv. 9 onc.

Débarrassé de ses caillots et lavé . il pèse 1 liv.

Diamètre transversal 5 pouc.

Diamètre vertical 4 p, 6 1.

Circonférence 13 p.

Le ventricule droit est énormément dilaté et en même temps hypertrophié (ses parois ont 2 à 3 1. d’épaisseur, et ses colonnes charnues sont très robustes).

Circonférence de l’orifice auriculo-ventriculairo droit , dilaté , 5 p. 0. 1.

Les lames de la valvule tricuspide sont épaissies, chagrinées.

L’oreillette droite a le double de sa capacité normale, et ses parois sont épaissies.

La cavité du ventricule gauche est de moitié environ moindre que celle du droit : scs parois ont dix lignes d’épaisseur à la base. Son tissu est rouge et vermeil, ainsi que celui du ventricule droit.

L’oriiice aortique est sensiblement à l’état normal.

L’orifice auriculo-ventriculaire gauche, beaucoup moins large que le droit, n’est cependant pas rétréci d’une manière notable (sa circonférence est de 3 pouc.).

La valvule bicuspide est épaissie et indurée : sa lame postérieure, ratatinée, comme repliée sur ellemême , est fixée à la paroi correspondante du ventricule par ses filets tendineux raccourcis , et peutêtre aussi par des productions ccllulo- fibreuses accidentelles . En raison de cette adhérence et de ce ratatinement , cette lame ne pouvait pas jouer librement et suffire à l’occlusion de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, au moment de la systole.

L’oreillette gauche est de moitié moins ample que la droite, et ses parois ont une ligne et demie ;i deux lignes d’épaisseur.

La surface interne de l’aorte est blanche, parsemée seulement de quelques plaques jaunâtres.

2° Org. digest. et annex. Un demi-seau environ dé sérosité limpide dans le péritoine.

L’estomac contient le potage que la malade venait de prendre au moment de sa mort. Il existe peu de rougeur dans le grand cul-de-sac. — Foie et rate gorgés de sang , d’un rouge foncé.

3° Org. de Vinnerv. — Le cerveau est pâle, flasque, mou. Les méninges sont abreuvées de sérosité. — Les ventricules latéraux sont très amples ; trois cuillerées de sérosité à la base du crâne.

OBSERVATION 53e.

44 ans. — Matité considérable, voussure de la région précordialc, bruit de soufflet ou de râpe ; palpitations violentes et anciennes, étouffement, hydropisie. — • Mort plusieurs années après le début. ( La mort a lieu presque subitement avec symptômes de congestion séreuse dans la cavité du crâne). — Induration, épaississement, adhérence, insuffisance de la valvule bicuspide ; induration sans déformation des valvules aoi tiques et tricuspide. — Dilatation et hypertrophie du cœur ; concrétions sanguines très abondantes dans les cavités de cet organe. — Plaques pseudomembraneuses anciennes sur le péricarde. — Sérosité abondante à la base du crâne et dans la pie-mère.

Mademoiselle Scherniska, âgée de 44 ans, née a Constantinople, de païens grecs, d’une constitu-

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

l ion délicate , nerveuse , d’un caractère vif et irritable, habitant Paris depuis vingt ans, exerçant la profession de couturière , fut admise à la clinique , le 21 mai 1832. Elle nous présenta les symptômes d’une lésion organique des valvules du cœur avec énorme hypertrophie du même organe. Quelques petites saignées, la digitale, les diurétiques, le repos et un régime convenable , apportèrent un soulagement considérable , et la malade sortit de Uhôpital le 9 juillet 1832. Elle rentra dans notre service le 24 février 1834 (l).

Etat au moment de Ventrée. — Visage pâle, teinte d’un jaune pâle de tout le reste du corps , lèvres minces et décolorées, maigreur très prononcée (les membres inférieurs n’étaient plus infiltrés, mais il existait une ascite assez considérable; veines jugulaires gonflées).

Pouls très irrégulier, intermittent, peu développé, battant 120 à 130 fois par minute ; oppression , étouffement (32 inspirations par minute).

La région précordiale présente une voussure très inarquée. Elle est fortement soulevée dans une grande étendue par les battemens du cœur. L impulsion de cet organe se fait sentir jusque dans le deuxième espace intercostal. La main appuyée sur la région précordiale perçoit un frémissement vibratoire très distinct.

La matité de cette région a 6 pouces verticalement et 6 pouces et demi transversalement.

Les battemens tumultueux du cœur sont accompagnés d’un double bruit de soufflet : celui qui a

(1) Cette malade me fut adressée par M. le docteur Yvan fils qui lui avait donné des soins chez elle. Cet honorable confrère eut la complaisance de me donner sur les antécédens de mademoiselle Scherniska une note dont j’extrairai les détails suivans :

«La mère de cette malade est encore vivante, et présente elle- » même, depuis longues années, les signes d’une maladie organique » du cœur (elle est âgée de 62 ans). Mademoiselle Scherniska est «sujette, depuis un très grand nombre d’années, à des palpita- «tions. Quoique d’un tempérament faible, et assez mal réglée , » elle a eu six enfans et une fausse couche. Elle s’est livrée avec « une passion effrénée auxplaisirs vénériens. A la suite de ses deux «dernières couches (la dernière date de décembre 1831), qui » furent laborieuses , il survint une infiltration des membres iufé- » rieurs , et une ascite , dont elle ne se rétablit que très lentement. » Pendant la dernière grossesse, les palpitations augmentaient, et « des évanouissemens avaient lieu de temps en temps. Plusieurs «saignées furent pratiquées, et fournirent un sang très séreux. « Après l’accouchement , il se manifesta des picotemens et des » élancemens dans la région précordiale. ( Une nouvelle saignée , » digit. inlér. et extér., camphre et assa-fœtida). Une amélioration » sensible eut lieu ; mais la malade s’étant livrée à de nouveaux «excès vénériens, les palpitations reparurent avec tant de vio- «lence, qu’elles déterminèrent un crachement de sang. M. Yvan «pratiqua uue nouvelle saignée, et se proposait de recourir aux «autres moyens qui avaient déjà procuré du soulagement, lors- « qu’un autre médecin , appelé en l’absence de M. Yvan , blâma «cette méthode, et conseilla l’usage du coït comme l’une des «bases fondamentales du traitement. M. Yvan ne revit la malade » qu’en 1832. C’est dans le cours de cette année qu’elle fut admise «pour la première fois à la clinique , éprouvant alors des palpita- » lions violentes , de l’étouffement, et ayaut les membres infé- » rieurs infiltrés et l’abdomen rempli de sérosité.

«En 1834, elle eut encore recours aux soins de M. le docteur «Yvan. Maïs comme elle ne voulut point suivre le régime qu’il lui «conseilla, elle prit le parti de rentrer à la clinique. »

lieu pendant la systole est plus fort et plus prolongé que celui dont la diastole est accompagnée. On distingue en même temps un très fort tintement métallique pendant la percussion du cœur contre la paroi pectorale.

Le sentiment d’anxiété auquel la malade est en proie ne lui laisse presque aucun instant de sommeil.

Les fonctions digestives sont en assez bon état. — Le foie déborde les fausses côtes. La fluctuation abdominale est des plus évidentes.

Diagnostic. — Induration des valvules qauclies ; hypertrophie considérable et dilatation du cœur.

Prescription. — Infus. till. et feuill. ddoranq.; julep avec poudre de digit. x gr. Bouill., pot., lait.

Jusqu’au 1er mars, peu de changement. Le pouls tombe à 64 pulsations par minute , se développe et devient vibrant. L’impulsion du cœur se fait toujours sentir dans une grande étendue : ce n’est pas seulement la pointe, mais toute la masse de cet organe qui soulève la région précordiale. Le maximum d’intensité du bruit de soufflet existe dans la région des cavités gauches ; il est aussi très fort dans la région sous-claviculaire, et on l’entend même à la partie postérieure de la poitrine ; il est si gros qu’il imite le bruit d’un soufflet de forge.

Vèsicat. rég. prècord. et pansem. avec poudre de digit.} le reste ut supra.

Le 11 mars, le pouls est à 52-56, toujours irrégulier, vibrant. Le bruit de soufflet ou de râpe n’existe actuellement que pendant le soulèvement de la région précordiale, c’est-à-dire pendant la systole ventriculaire : il est moins fort dans la région sous-claviculaire. ( On ajoute aux moyens déjà indiqués le sirop de pointes d'asperges').

Rien de nouveau jusqu’au 16. On mesure de nouveau la matité de la région préeordiale : elle est dç 6 pouces 3 lignes verticalement, et de 6 pouces transversalement. Dans toute l’étendue de la matité, on sent à la main et on distingue à la vue les battemens du cœur.

Le sommeil de la malade est toujours très court et très agité.

17, 18, 19. Nausées, inappétence, vornissemens , céphalalgie. (, Suspension de la digitale à V intérieur) .

20, 21. 60 pulsations; 28 inspirations.

22. Insomnie continuelle, oppression plus forte, battemens du cœur plus tumultueux. ( On reprend l'usage de la digitale).

23, 24. Les palpitations continuent : le ventre se

tuméfie de plus en plus.

25. Dans la nuit du 25 au 26, la malade est prise d’une suffocation subite ; elle perd connaissance , et, le 26 à la visite , le râle de l’agonie se fait entendre. Le visage est cadavérique; cependant les battemens du cœur sont très forts, toujours tumultueux et accompagnés de bruit de soufflet ou de râpe. — A neuf heures du matin, la malade avait cessé de vivre.

Autopsie cadavériqve , 24 heures après la mort.

DEUXIÈME CATÉGORIE INOBSERVATIONS D’ENDOCARDITE

1° Habit extèr. — Rigidité cadavérique médiocre. Lèvres violettes, pus d’infiltration des membres inférieurs.

On pratique de nouveau la percussion de la région précordiale, et on trouve de la matité dans l’étendue de G pouces verticalement et de 5 pouces transversalement.

2° Ory. circul. et respirât. — La portion du cœur non recouverte par les poumons, a 5 pouc. transversalement et 6 pouc. verticalement, mesure exacte de l’étendue de la matité de la région précordiale.

La pointe du cœur répond au huitième espace intercostal ( en comptant de haut en bas ) , tandis que la base répond au second espace intercostal. Le cœur, vraiment énorme , remplit assez exactement le péricarde ; cependant on voit en bas, à travers cette enveloppe , un demi-verre environ de sérosité citrine. Le péricarde offre une teinte légèrement opaline : il n’est pas injecté. La partie qui revêt l’origine de l’aorte et de l’artère pulmonaire, est recouverte de plaques d’un blanc laiteux très adhérentes ; on en trouve aussi quelques unes sur le ventricule et l’oreillette droits.

La pointe du cœur, mousse , arrondie, est dirigée presque transversalement à gauche. Cet organe remplit les trois quarts du côté gauche de la poitrine. Le poumon gauche, refoulé par le cœur en dehors et au sommet, est réduit à une espèce de gâteau , d’un pouce environ d’épaisseur vers son milieu et en haut, plus mince en bas. Il ne recouvre que le bord gauche du ventricule gauche.

Le cœur a un volume au moins triple de celui du poing du sujet. De grosses veines sillonnent sa surface, surtout en bas. Toutes ses cavités, dilatées et hypertrophiées , sont distendues par beaucoup de sang, surtout à droite.

Poids du cœur, avec ses caillots et l’origine des gros

vaisseaux 748 grammes.

Poids du cœur vidé et lavé (alors flasque, affaissé) 420 grammes.

Diamètre transversal 5 pouc.

— longitudinal du ventricule gauche 4 p.

— — i — droit 5 p.

Circonférence 11p. (1).

Diamètre antéro-postérieur 1 p. 9 lig.

Épaisseur des parois du ventricule gauche ( à la hase) 9 lig.

. — — (à la pointe) 6 lig.

. — de l’oreillette gauche 2 lig.

Épaisseur des parois du ventricule droit 3 1. 1/4.

— . de l’oreillette droite 1 lig.

• — de la cloison interventriculaire 6 lig.

Circonférence de l’ouverture aortique 3 pouc. 2 lig.

— de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche 5 p.

Hauteur de la valvule mitrale ( à son maximum ) 6 lig.

Circonférence de l’orifice de l’artère pulmonaire 4 p.

— auriculo-ventriculaire droit 4 p. 10 lig.

D’énormes caillots remplissent les quatre cavités du cœur, surtout les droites : quelques concrétions

(1) I.a circonférence du cœur était presque la moitié de celle de la cavité thoracique ( la circonférence de cette cavité était de 24 pouces ) .

adhèrent a l’intérieur de ees cavités. Le ventricule droit ouvert, on voit que la cloison interventriculaire fait une saillie dans sa cavité et paraît en occuper toute la moitié gauche. La cavité du ventricule droit pourrait cependant contenir un œuf de poule. Les valvules de l’artère pulmonaire sont très amples , d’un bon tiers plus étendues qu’à l’état normal , ce qui fait quelles peuvent exactement fermer l’orifice de l’artère. Les colonnes charnues du ventricule droit sont multipliées, d’un aspect plus rosé qu’à l’ordinaire. La valvule tricuspide , développée, épaissie, est plus rouge qu’à l’état normal , surtout à son bord libre. La membrane interne de l’oreillette et du ventricule n’est ni colorée , ni épaissie d’une manière anormale; elle se détache assez facilement du tissu musculaire , qui est plus épais et plus terne qu’à l’état normal. Les colonnes charnues de l’auricule sont très fortes et embarrassées de concrétions sanguines.

Les valvules aortiques ferment bien l’orifice. Le ventricule gauche dilaté pourrait contenir un petit œuf d’oie. Les colonnes charnues de la valvule bicuspide sont très volumineuses (presque doubles de l’état normal).

La membrane interne du cœur est légèrement inégale vers les valvules sigmoïdes , qui ont conservé leur f orme ■ ces valvules sont rouges, d'une épaisseur double de la normale, imgueuses à leur surface, et fibro-cartilayineuses vers les tubercules d’ Arantius . L’aorte, dans le point correspondant , présente des incrustations jaunâtres, terreuses.

Cette artère ne présente , d’ailleurs, aucune rou geur ; les parois sont épaissies , sans incrustations. — La veine cave et les autres veines sont médiocrement distendues de sang.

L’orifice auriculo-ventriculaire gauche fait communiquer librement le ventricule et l’oreillette. Du côté de l’oreillette, on voit des froncemens épais, imitant les plis de l’anus. La valvule bicuspide a triplé d'épaisseur -, elle est plisséc partout, rougeâtre et transformée en tissu fbro- cartilagineux qui cric sous F instrument. La portion la plus épaisse répond à Forifce aortique. Sa lame postérieure , courte , adhère en quelques points à la paroi ventriculaire. Les tendons valvulaires participent à l’hypertrophie des colonnes charnues. L’oreillette gauche est un peu moins dilatée que la droite. Sa membrane interne est comme chagrinée et offre une teinte opaline, plus marquée dans certains points que dans d’autres. Cette disposition parait tenir à la formation d'une fausse membrane qui, détachée , laisse voir sous elle la membrane propre plus épaisse quà l'état normal. La couche musculaire mise à nu est composée de faisceaux serrés et vigoureux.

Le poumon droit crépite peu , a perdu son élasticité ; et par les sections qu’on y pratique, ruisselle un liquide spumeux, rougeâtre. Son tissu est granuleux et splénisé à sa partie supérieure. La rougeur est moins marquée dans le lobe moyen ci inférieur, où la crépitation est aussi plus sensible.

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

Les bronches sont remplies d’une sérosité écuineuse et présentent une injection arborisée.

Le poumon gauche contient, au sommet, de la sérosité spumeuse; il est moins rouge que le droit. Les bronches présentent la même injection que celles du côté droit.

3° Orq. dig. et annex. — L’abdomen contient une grande quantité de sérosité citrine, qui a lavé et blanchi la surface des viscères abdominaux en général et celle des intestins en particulier. On observe des adhérences entre la face convexe du foie et le diaphragme : ces adhérences ont dans quelques points une consistance fibro- cartilagineuse. Audessous d’elles, le péritoine conserve sa transparence et sa finesse ordinaires.

Le foie dépasse de trois pouces le rebord cartilagineux des fausses côtes; son bord inférieur est mousse, arrondi, très épais. Dans sa moitié inférieure , la face convexe du foie offre une teinte d’un blanc laiteux. — La vessie contient une petite quantité d’urine foncée, et ne présente d’ailleurs aucune lésion.

La muqueuse de l’estomac est colorée en jaune verdâtre; elle est ridée, légèrement injectée vers sa partie moyenne : sa consistance est assez bonne. — Le duodénum offre une teinte d’un rouge lilas. 11 contient une matière chymeuse. La partie inférieure de l’intestin grêle est colorée par une bile en partie concrète. Nulle part on ne voit de plaques de Peyer. — Le cæcum et le reste du gros intestin ne présentent rien de particulier.

La rate , un peu atrophiée , présente à sa surface les mêmes plaques que le foie ; son tissu est induré, exsangue, sec.

Les reins sont à l’état normal.

Un kyste existe dans l’ovaire droit : il est gros à peu près comme un œuf de perdrix ; il en sort un liquide visqueux, gélatiniforme.

L’utérus ne présente rien à noter.

4° Orq. de Vinnerv. — Il existe une quantité assez considérable de sérosité dans la pie-mère, à la surface du cerveau, et dans les fosses occipitales. Les méninges sont médiocrement injectées , si ce n’est à la partie inférieure du cerveau. Le tissu cérébral, humide, d’une consistance un peu moindre qu’à l’état normal, ne présente pas d’injection. Peu de sérosité dans les ventricules.

RÉFLEXIONS

J’ai vainement cherché dans les traités classiques sur les maladies du cœur quelque exemple de l’espèce de lésion que nous avons voulu signaler dans les trois observations précédentes , et dans quelques unes des observations que contient la première section du chapitre premier. Mais le hasard m’en a fait découvrir un dans les bulletins de la faculté de médecine. Ce cas a été communiqué par M. Lesauvage sous le titre suivant : Adhérence congéniale des valvules auriculo -ventriculaire s droites, — Ré-

trécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Dilatation des deux oreillettes. Je vais le rapporter textuellement.

OBSERVATION 54e.

Femme de 39 ans. — Depuis un an, symptômes d’obstacle à la circulation du sang à travers le cœur. — Blort presque subite à la suite d’une congestion apoplectique. • — Adhérences de la valvule auriculo-ventriculaire droite avec les colonnes charnues. — Dilatation énorme des oreillettes. — Induration cartilagineuse delà valvule mitrale, avec rétrécissement de l’orifice auquel elle est adaptée. — Dilatation de l’orifice auriculo-ventriculaire droit, de la veine cave et des veines pulmonaires.

Un femme de 39 ans, qui avait toujours joui d’une bonne santé, éprouvait depuis un an environ, à la suite de chagrins prolongés , des palpitations , de la dyspnée, accompagnées d’un commencement d’anasarque. Tout à coup , il survient une hémiplégie du côté gauche , et la malade , en proie à une anxiété extrême , avec mouvemens forts et tumultueux du cœur, expire une heure après l’arrivée de M. Lesauvage.

Le cerveau, le cervelet et les méninges étaient gorgés de sang ; mais il n’existait point d’hémorrhagie; il existait seulement de la sérosité dans les ventricules.

Poumons sains.

Les deux oreillettes ont un volume énorme. La droite est épaissie et garnie de colonnes très nombreuses. Orifice auriculo-ventriculaire droit tellement étendu qu’il semblait ne former qu’une seule et même cavité avec l’oreillette correspondante. Deux valvules seulement étaient distinctes : l’une, située du côté droit, était appliquée contre la paroi correspondante du ventricule , et tellement intriquée avec les colonnes charnues de celui-ci, qu’elle ne pouvait jouir d’aucune mobilité. L’autre valvule offrait à peu près la même disposition , si ce n’est qu’elle était libre à son sommet dans l’étendue de trois à quatre lignes , et qu’elle permettait encore, par ce moyen , assez de mouvement pour démasquer en partie l’ouverture de l’artère pulmonaire. L’oreillette gauche était encore plus dilatée que la droite, mais ses parois n’étaient pas épaissies. Les veines pulmonaires et les veines caves étaient très dilatées. L’orifice auriculo-ventricukaire gauche, au contraire , était très rétréci , et pouvait admettre à peine l’extrémité du petit doigt; le bord des valvules mitrales était cartilagineux. Le ventricule aortique n’offrait rien de particulier. L’aorte était d’un petit calibre.

RÉFLEXIONS

C’est à tort, ce me semble, que M. Lesauvage regarde comme congéniale l’adhérence de la valvule auriculo-ventriculaire droite. Mais c’est à juste titre qu il attribue l’énorme dilatation de l’oreillette droite à cette adhérence, puisque, par suite de l’obstacle qu’elle apportait à l’occlusion de l’o-

DEUXIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE

rifîce auriculo-ventriculaire droit, le sang contenu dans le ventricule correspondant refluait nécessairement dans 1 oreillette. Ajoutons toutefois à cette cause de dilatation , la difficulté qu’éprouvait la colonne sanguine venant des poumons à traverser l’orifice auriculo-ventriculaire gauche rétréci. C’est avec raison que M. Lcsauvage fait jouer un rôle important à l’obstacle qu’éprouvait la circulation veineuse dans le développement de la congestion apoplectique à laquelle a succombé la malade (1).