II
OBSERVATION 55e.
Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie datant de quinze jours au moment de l’entrée à l’hôpital. — Pouls petit, faible, déprimé. — Visage pâle, blême; lèvres violacées. — Moitié lendemain de
I entrée. • Énormes caillots blancs, élastiques, adhérens, formés avant la mort, dans les cavités du cœur. — • Hypertrophie des valvules en général , et des gauches en particulier. — Taies ou plaques laiteuses à la surface interne du ventricule gauche. — Infiltration purulente du poumon droit, etc.
Ln homme de 35 ans, afficheur , fut couché, le
II novembre 1833, au n° 13 de la salle Saint-Jeande-Dieu. Lorsque nous l’examinâmes, à la visite du lendemain, il nous dit qu il était malade depuis une quinzaine de jours, à la suite d’une chute sur le coté droit, ou il éprouvait une douleur qui occupait surtout la région lombaire. Il n’existait alors aucune trace de contusion. Depuis le début de sa maladie, cet homme ne s’était point, disait-il, encore alité , avant son arrivée à l’hôpital : pour tout traitement, il avait pris du vulnéraire } s’était appliqué quelques sangsues sur le côté et avait bu du bouillon , et de temps en temps un peu de liqueur. Il répondait à la manière d’un homme doué de très peu d’intelligence. Il était affecté d’une fenle du voile du palais qui rendait, d’ailleurs, l’articulation des sons difficile et confuse.
Comme la respiration était haute, difficile, fréquente , ( 32 à 36 inspirations par minute ) , nous interrogeâmes le malade avec un nouveau soin. Il nous assura qu’il ne toussait pas, qu’il ne crachait pas. ( Il n’y avait , en effet , aucun crachat dans son crachoir. )
La région précordiale rendait partout un son clair, si ce n’est à 1 extrémité du sternum, où il existait de la matité dans l’étendue d’un pouce carré environ. Le bruit respiratoire était si fort dans la région des cavités gauches, qu’il masquait presque complètement les bruits du cœur.
A la percussion du côté droit de la poitrine , le malade témoigna de la douleur : la moitié inférieure de ce côté ne rendait presque aucun son, tandis que
(1) Nous ferons remarquer seulement queM. Lcsauvage ne s’est pas exprimé exactement en disant que la congestion apoplectique avait été le résultat de l’anévrisme des oreillettes. Cette congestion a été l’effet direct de l’obstacle à la circulation du sang à travers les orifices du cœur. Quant à la dilatation des oreillettes , elle était elle-même l’effet de l’obstacle dont il s’agit, ainsi que nous l’avons dit plus haut.
le côté opposé résonnait parfaitement. L’expansion vésiculaire était presque nulle dans toute la moitié inférieure du côté droit de la poitrine : on entendait en arrière quelques bulles de râle crépitant; souffle bronchique et bronchophonie. Un peu de râle muqueux très fin, à la base du côté gauche.
Ces signes ne nous permettaient pas de méconnaître l’existence d’une pleuro-pneumonie droite.
Nous pensâmes que l’absence de crachats pouvait tenir à ce que la division du voile du palais s’opposait à l’expectoration.
La peau était plutôt froide que chaude, le pouls était médiocrement fréquent (84 à 88) , mais faible, petit, fuyant sous le doigt ; le visage était blême, les lèvres bleuâtres.
Ces circonstances jointes à la violence de la dyspnée et à l’époque avancée de la maladie , nous firent porter un pronostic funeste.
On pratiqua vainement deux saignées du bras et une application de vingt-cinq sangsues : le malade
succomba dans la nuit du 12, sans avoir rendu un
seul crachat.
Autopsie cadavérique , le 13 au matin.
lf> Habit, exter. — Point de marasme; cadavre d’un sujet assez fortement constitué.
2° Organ. circul. respir . — Le cœur était recouvert en grande partie par le poumon gauche : l’espèce de parallélogramme que représentait la portion decouverte avait un pouce d étendue en travers , et un pouce et demi verticalement.
Le cœur, entouré de beaucoup de graisse, volumineux, était distendu par d’énormes caillots de sang, plus abondans dans les cavités droites. Ces caillots, formés pour la plupart avant la mort, étaient blancs , semblables à de la chair lavée , élastiques, adhérens, entortillés autour des colonnes charnues et des valvules; ils jetaient des racines dans les grosses veines qui se rendent à l’oreillette droite (les caillots des cavités gauches nous paru-
rent plus récens que ceux des cavités droites).
Toutes les valvules, mais surtout les gauches, étaient plus épaisses qu’à l’état normal, hypertrophiées ; elles étaient d’ailleurs bien conformées, et conservaient toute leur mobilité.
A V intérieur du ventricule gauche , on observait trois taches ou plaques blanches, laiteuses, analogues à certaines taxes de la cornée , et ayant environ la grandeur de V ongle. Une de ces taches pénétrait pro-
fondément da?is l’épaisseur d'une grosse colonne charnue , se détachait difficilement et en emportant avec elle un peu de la substance musculaire , laquelle
était friable et plus fiasque qu’à l’état normal. — La membrane interne de l’aorte, de l’artère pulmonaire et de leurs divisions était polie, égale, et d’un blanc normal.
Le poumon droit, à l’exception de son sommet était hépatisé dans toute son étendue. Un demi verre de sérosité floconneuse, à la partie inférieure et postérieure de cet organe , et partout ailleurs des adhérences d’un tissu cellulaire assez dense. Le
MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER
tissu pulmonaire était fragile, infiltré d’un pus véritable, louable, qui en ruisselait à la pression : en quelques points , il formait des collections du volume d’une noisette. Quelques rameaux bronchiques, voisins de la surface du poumon, étaient également pleins de pus. — Poumon gauche, souple, élastique, parfaitement sain- point de pus, ni de mucus dans les rameaux bronchiques de ce poumon.
3° Organ. digest. et annex. — L’estomac est contracté. Sa membrane interne , d’une teinte à peine rosée, offre des rides assez multipliées, et se trouve en contact avec un peu de bile verte. Il existait dans la partie inférieure de l’intestin grêle une matière analogue à du méconium. La membrane muqueuse de cet intestin était d’une blancheur remarquable et tout-à-fait saine.
Large plaque fibro-cartilagineuse à la surface de la rate. — Foie volumineux , un peu granulé à sa surface , plus dur qu’à l’état normal. — Reins volumineux, d’un tissu jaunâtre.
Nous avons noté que chez cet individu tous les organes en général étaient un peu pâles et décolorés.
RÉFLEXIONS
Je regarde comme très probable que les concrétions sanguines du cœur étaient en partie formées au moment où nous vîmes le malade pour la première fois , et qu’elles étaient pour beaucoup dans les phénomènes d’embarras à la circulation que nous observâmes.
Il est à peu près certain que si le malade fût entré à l’hôpital, dans les premiers jours de sa pneumonie, nous en aurions obtenu la guérison.
Il est très probable que les plaques blanches ou taies de l’endocarde étaient contemporaines de ces adhérences cellulo-fibreuses qui furent trouvées dans la plèvre. L’expérience journalière prouve combien il est commun de rencontrer à la fois une pleuro-pneumonie aiguë et une péricardite ou une endocardite (1).
(1) Voici deux autres cas de fausses membranes organisées à la surface interne du cœur.
Obs. 56e. — Chez une femme de 30 ans, dont nous rapporterons l’observation dans la catégorie de celles relatives à l’induration des valvules , avec rétrécissement des orifices du cœur, la membrane interne de l’oreillette gauche offrait un épaississement du ù la présence d’une fausse membrane organisée, , épaisse , fibreuse, et d’un aspect aréole. Il existait en même temps des adhérences anciennes, bien organisées , entre les feuillets opposés du péricarde.
Le sujet de cette observation , comme il sera dit plus loin , avait été allée té d’un rhumatisme goutteux. Encore un exemple d’une esdo-péricardîte coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu.
Obs. 57e. — Vacîin ( René ), âgé de 60 ans, fruitier, d’une constitution vigoureuse, est entré à la Charité le 5 septembre 1828. Battemens du cœur forts, réguliers, durs, accompagnés de bruits sourds, étouffés, mais sans souffle distinct; pouls également fort, dur et régulier; teint blafard, pâle; infiltration médiocre des membres ; ascite ; oppression; demi-orthopnée. -— Mort le 24 octobre 1828.
Autopsie cadavérique , 24 heures après la mort.
Membres inférieurs très légèrement infiltrés; l’abdomen cou-
g ÎIÎ.
Jeune homme de 25 à 30 ans. ■ — Ancienne pleuro-pneumonie,
. — Palpitations, bruit de soufflet , oppression. • — Phlébite et abcès à la suite d’une saignée. • — Mort rapide, après l’explosion de phénomènes cérébraux, environ deux ans après la pleuro-pneumonie. • — Plaques laiteuses sur le péricarde, traces d’une ancienne péricardite. — Induration fibro-cartilagineuse des vajvules gauches , avec végétations sur les valvules aortiques . — Epaississement de la membrane interne de l’oreillette gauche. — Hypertrophie du cœur. • — Plaques jaunes, fibreuses, dans l’aorte et les troncs qui en naissent , etc.
Un jeune homme , âgé de 25 à 30 ans , avait été admis dans le service de M. Lerminier, pour y être traité d’une pleuro-pneumonie (1). Il en sortit dans un état de guérison en apparence complète. Au bout de deux ans , il rentra dans le même service , se plaignant alors de palpitations et d’oppression.
Les battemens du cœur étaient très forts et très étendus ; ils étaient accompagnés d’un bruit de soufflet, que l’on entendait aussi dans les principales artères , telles que l’aorte , les carotides , les iliaques externes ; le visage était bouffi et les membres inférieurs commençaient à s’infiltrer.
A la suite d’une saignée du bras , ce membre s’enflamme , de petits abcès s’y manifestent; des symptômes cérébraux se déclarent, et le malade succombe.
Autopsie cadavérique, le 22 septembre 1828.
Visage bouffi; une certaine quantité de sérosité dans le tissu cellulaire des membres inférieurs et du tronc; ascite légère.
La surface du cœur est parsemée de plaques blanchâtres , laiteuses , indice d’une ancienne péricardite. Les cavités du cœur sont remplies de caillots de sang d’un jaune d’ambre.
Le cœur est très volumineux, double du poing du sujet. Son tissu musculaire est ferme et rosé. Le ventricule gauche, arrondi, comme dodu, pour ainsi dire , est à la fois hypertrophié et dilaté : sa
lient une grande quantité de sérosité citrine. Viscères abdominaux comme lavés. Congestion sanguine dans tous ces viscères. Veine porte dilatée. Sérosité jaunâtre, claire, dans chaque côté de la poitrine, mais principalement à gauche.
Cœur très volumineux, ce qui dépend en partie de la présence d’énormes caillots dans ses cavités, dans les oreillettes surtout. Vidé de ces caillots, il offre une forme plus pointue que cela n’a lieu ordinairement dans l’hypertrophie. Le ventricule gauche est très peu ou pas dilaté; il est hypertrophié, d’une consistance ferme. Sa membrane interne semble généralement un peu épaissie , opaque; on y voit diverses petites plaques d’un blanc nacré ou argenté. L’une d’elles , de la grandeur d’une pièce de dix sous , est parfaitement semblable aux plaques dites lalte cses du péricarde. Une colonne charnue est enlourée d’une production semblable à cette plaque. Vers la base des valvules aortiques , l’épaississement est plus considérable ; on y trouve des plaques fbro-carlilagineuses et calcaires; les valvules elles-mêmes sont un peu épaissies , mais l’orifice aortique est libre et bien conformé.
Aucune rougeur dans les cavités du cœur. Les parois des oreillettes sont sensiblement épaissies.
(1) M. le docteur Reynaud, alors interne dans le service de M. Lerminier , examina plusieurs fois le malade. Il est probable que la pleuro-pneumonie fut accompagnée d’une péricardite , dont nous indiquerons plus tard les suites.
DEUXIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE
cavité est d’un bon tiers plus grande qu’à l’état normal et ses pavois ont un moins six lignes d’épaisseur à la base.
Le ventricule droit est également un peu hypertrophié et dilaté. — L’oreillette gauche n’est, pas sensiblement dilatée, mais ses parois sont considérablement hypertrophiées ; sa membrane interne est épaissie , opaque , un peu rugueuse , comme il arrive à la suite d’une inflammation chronique. Elle n’offre point de rougeur, non plus que la portion qui tapisse les autres cavités du cœur.
Les valvules aortiques sont incrustées de plaques fibro-cartilagineuses et hérissées de végétations verruqueuses , analogues aux végétations vénériennes. Ces végétations sont très multipliées sur le lord libre des valvules , assez rares à la base de celles-ci , où elles occupent la partie la plus voisine de l'orifice ventriculaire. Quelques-unes sont composées d'une matière demi - transparente , gèlatiniforme • d'autres, d'une matière blanchâtre , friable , s'écrasant facilement sous le doigt en plusieurs fragmens de consistance caséeuse ou tuberculeuse. En général , ces productions ressemblent exactement à certaines granulations pseudo-membraneuses qui se développent sur les membranes séreuses chroniquement enflammées. Les valvules sont d'ailleurs épaissies , surtout celle qui avoisine le plus l’ oHf.ce auriculovcntnculaire gauche ( cette dernière est triplée d'épaisseur ) ; elles sont dures , comme fibro-cartilagineuses , un peu. ratatinées , mais pas notablement déformées. L’orifice aortique est un peu rétréci.
La valvule bicuspide est également épaissie, indurée, surtout dans sa lame supérieure ou aortique, qui est comme cartilagineuse.
La surface interne de l’aorte , des carotides primitives , des iliaques primitives et des troncs qui en naissent, inégalement rosée ou rouge, surtout à la partie la plus déclive, était parsemée de plaques plus ou moins épaisses , irrégulières, les unes très petites, les autres plus étendues (de la grandeur d’une pièce de dix sous, par exemple); en quelques points, au lieu de plaques, on rencontrait une matière furfuracée ou analogue à des grumeaux de lait caillé, s'enlevant par le raclement, à l’instar des fausses membranes encore assez récentes (1). Il n’existait nulle part de lames osseuses ou calcaires. Les parois artérielles étaient généralement un peu hypertrophiées.
Le foie et les poumons étaient gorgés de sang et de sérosité.
Le cerveau offrait une bonne consistance.
On ne trouva pas de traces d’inflammation dans les veines du membre où s’étaient formés des abcès.
(1) Il est probable que le bruit Je soufflet des artères était dû à la présence des plaques ci-dessus, lesquelles avaient pour effet d’augmenter le frottement que là colonne sanguine exerce normalement contre les parois artérielles. Le frottement devait être d’autant plus considérable dans ce cas , qu’il existait une hypertrophie du ventricule aortique.
Femme de l\\ ans. — — A la suite de douleurs dans les membres inférieurs, palpitations et oppression, infiltration. — Bruit de râpe, frémissement cataire dans la région du cœur. — Fluctuation dans les veines jugulaires, etc. — Mort cinq ans environ après les premiers accidens. — Plaques laiteuses à la surface extérieure du cœur. — Induration et déformation des valvules tricuspide, aortiques et bicuspide; granulations en forme de chouxfleurs sur l’une des lèvres de cette dernière, qui est transformée en un anneau fibro-oartilagineux ou osseux, dont l’ouverture admet à peine le bout du petit doigt. — Hypertrophie et dilatation du cœur , etc.
Bruand (Julienne), âgée de 41 ans, giletière , mariée, réglée à 17 ans (elle a cessé de l’être depuis 3 mois) , d’une assez bonne constitution , née d’une mère qui paraît avoir succombé à une maladie du cœur (étouffement, œdème des membres inférieurs, etc.), fut admis dans le service clinique , le 27 avril 1833. Il y avait cinq ans qu’à la suite d’une course, elle fut prise d’une maladie qu’elle appelle une courbature des membres inférieurs (1). Les symptômes se calmèrent sous l’influence du repos et de la belle saison , mais reparurent 1 hiver suivant, pour se dissiper de nouveau à la belle saison. Depuis deux ans , la maladie de cette femme a fait des progrès continuels. Il y a un an qu’elle fut placée à l’IIôtel-Dieu où on lui fit une application de sangsues. Les principaux symptômes qu’elle dit avoir éprouvés sont de l’oppression, des palpitations, de l’œdème des membres inférieurs, de l’insomnie avec des réveils en sursaut et des rêves bizarres.
Etat au moment de l'entrée :
Pendant le repos au lit, les battemens du cœur sont assez modérés; néanmoins, la main appliquée sur la région précordiale est repoussée par une masse volumineuse et résistante, et éprouve la sensation d’un léger frémissement vibratoire. La matité est peu étendue, ce qui tient à la présence d’une lame du poumon qui recouvre le cœur. Dans toute la région précordiale , et même plus loin , le double claquement du cœur est remplacé par un bruit de râpe qui semble continu. Au-dessus de la région précordiale , en entend un peu le second claquement valvulaire , bien qu’il soit mêlé au bruit de râpe ou de frottement. Les bruits du cœur se font entendre à la partie postérieure de la poitrine , où ils paraissent sourds et lointains ; on distingue aussi le bruit de râpe ou de scie , surtout pendant la systole.
Les veines jugulaires offrent une fluctuation très prononcée : elles se dilatent considérablement pendant les fortes expirations , et s’affaissent pendant l’inspiration.
Le pouls est mince , petit, assez régulier, à 80 pulsations par minute. Infiltration légère des mem-
(1) Depuis que de très nombreuses observations nous ont ap pris combien il est fréquent de voir les maladies du cœur coïnci. der avec le rhumatisme, nous sommes disposé à croire que cette prétendue courbature des membres inférieurs pouvait bien êtrfc un véritable rhumatisme.
MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER
bres inférieurs avec refroidissement des extrémités. Lèvres violettes, visage exprimant l’anxiété 5 tendance aux défaillances.
La poitrine résonne assez bien, et la respiration se fait entendre partout - 24 inspirations par minute.
Ventre souple, un peu de dévoiement. Le foie ne dépasse pas le rebord cartilagineux des fausses côtes.
Diagnostic. — Induration des valvules gauches du cœur avec rétrécissement d'un orifice. — Hypertrophie du cœur .
Prescription. — Une saignée de trois palettes ; till. orang.édulc.-, jul. gomme. teint, digit. x g,; 2 bouill. ; 3 potag.
29. Le sang fourni par la saignée est très séreux et ne présente pas de couenne.
Le 14 mai , une nouvelle saignée fut pratiquée. Après un soulagement momentané , la malade retombe dans le même état dyspnéique. Le 19, son visage est plus altéré et il prend un aspect cholérique (œil enfoncé, teint terne, livide); elle expectore des crachats d’un rouge brique , paraissant presque entièrement formés d’un sang altéré. — Elle succombe, le 22, à 7 heures du soir. La veille de sa mort, comme les jours précédens , 011 avait ausculté la région du cœur et les deux bruits étaient toujours remplacés par le bruit de râpe ou de scie. A 1 pouce et 1/2 ou 2 pouces au-dessous de la clavicule gauche , le claquement valvulaire se faisait entendre assez distinctement , bien qu’un peu mêlé de souffle.
Autopsie cadavérique , 38 heures après la mort.
1° Habit, extér. — Cadavre dans un demi-marasme. Les membres inférieurs sont simplement empâtés.
2° Org .respir. et circulât. — Deux verres de sérosité sanguinolente dans le côté droit de la poitrine. La partie inférieure du poumon droit est rouge, injectée, et adhère avec le péricarde par de fausses membranes récentes. Cette partie du poumon, surtout antérieurement, ne crépite pas et a perdu son élasticité : elle est hépatisée , infiltrée de sang et de pus. La membrane muqueuse des bronches est violette et épaissie.
Il existe aussi un peu de sérosité à gauche. Le poumon de ce côté est dans l’état normal. Il y a une légère congestion en arrière.
Le cœur, d’un volume douille du poing du sujet, remonte vers les deux tiers supérieurs du sternum, et n’est éloigné que de 2 à 3 p. de la clavicule gauche. Il est recouvert dans ses deux tiers gauches par une épaisse lame du poumon , ce qui explique pourquoi la matité était moins étendue qu’elle n’aurait dû l’être d’après le volume du cœur. Sa pointe , tournée plus à gauche que dans l’état normal , est mousse, épaisse, arrondie. Le péricarde contient très peu desérosité.
Le cœur pèse avec les caillots qu’il contient, 630 grammes.
Sur la partie antérieure et moyenne du ventricule droit, il existe une plaque fibreuse, laiteuse , de la largeur d’une pièce de 1 fr, à peu près. Cette fausse membrane, trace d’une ancienne péricardite, se détache assez facilement de la séreuse, qui est saine. — L’oreillette droite présente aussi dans la moitié de son contour de fausses membranes analogues à la précédente. Il existe en outre quelques pétéchies (et sur les cavités gauches quelques véritables ecchymoses). L’oreillette droite est gorgée de beaucoup de sang coagulé, très noir. Le ventricule droit contient des caillots dont quelques uns sont décolorés. L’orifice auriculo-ventriculaire droit n’est pas sensiblement rétréci ; mais la valvule est déformée , très épaisse , chagrinée , et crie sous le scalpel. Les valvules aortiques sont épaissies à leur bord libre , ratatinées et transformées en un tissu fibro-cartilagineux . L’orifice aortique n’est pas sensiblement rétréci. La valvule mitrale est dèformèe : ses principaux tendons sont énormément hypertrophiés , et ressemblent à de grosses cordes. Les lames de cette valvule sont indurées , pétrifiées , et V orifice ressemble à une fente bordée de deux replis saillans , qui imitent le museau de tanche. Sur la lèvre inférieure de cet orifice, il existe des granulations arrondies, friables , groupées en forme de choux-fleurs , du volume d’une tête d’épingle , et d’une couleur rouge. Vu du côté du ventricule , V orifice ressemble à une fente infundibuliforme ■ les deux lames de la valvule qui bordent cette fente sont considérablement épaissies et transformées en un tissu fibro-cartilagineux. C’est vers son bord adhèrent, qui fait saillie du côté de V oreillette , que la valvule est pétrifiée. On peut à peine introduire le petit doigt dans l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. L’ oreillette gauche , d’un bon tiers plus développée que dans l’état normal , est notablement épaissie ( les parois ont 1 1. et demie à 2 1. d’épaisseur). Le ventricule gauche a une capacité qui est aussi d’un quart plus considérable que dans l’état normal. Ses parois ont 8 à 9 l. d’épaisseur. — La cavité du ventricule droit est un peu plus considérable que celle du gauche ; ses parois ont 3 l. et demie d’épaisseur. Ses colonnes charnues sont très multipliées . L’oreillette droite est dilatée , épaissie , et les colonnes de l’auricule sont très développées.
Le tissu du cœur est généralement rouge et ferme , surtout vers le point où existait la fausse membrane du péricarde. La membrane interne du cœur est un peu rouge.
L’origine de l’aorte présente quelques plaques blanchâtres, qui se rencontrent aussi dans le reste de son étendue; une légère ligne rouge existe à sa partie la plus déclive.
3° Org. dig. et annex. — Le foie , gorgé de sang , est d’un brun noirâtre ; il est plus dense que dans l’état normal. La rate adhère avec la portion correspondante du diaphragme ; elle est atrophiée et réduite au quart de son volume. Son tissu est dur, contracté , et contient peu de sang. — Les reins sont
DEUXIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE
petits, décolorés. — L’estomac est très ample , d’un rouge foncé; pointillé (en quelques points, la rougeur est vive). La membrane muqueuse est ramollie, surtout dans le grand cul-de-sac. — Les intestins sont aussi fortement injectés vers la fin; dans le commencement ils présentent leur blancheur accoutumée. — Il n’existc aucun développement des follicules.
OBSERVATION 60e.
Femme de 54 ans. — Affection aiguë de poitrine, dont la malade ne se rétablit pas complètement. • — Étouffement , i; filtration, palpitations , bruit de râpe dans la région du cœur; frémissement cataire dans cette région, ainsi que dans les carotides; pouls veineux. — Mort trois ans après l'affection de poitrine. — • Traces d'une ancienne pleurésie et d’une ancienne péricardite. — ■ Epaississement partiel de la membrane interne du cœur. — Induration, épaississement, végétations des valvules gauches et de la valvule tricuspide. — Hypertrophie et dilatation du cœur en général (la dilatation affecte surtout l’orifice auriculo-ventriculaire droit , et l’oreillette correspondante). • — Plaques et épaississement de l’aorte. — Dilatation des grosses veines.
Clotiîde Caron, âgée de 54 ans, femme de ménage, d’une constitution grêle, mariée, ayant mené une vie pénible et éprouvé beaucoup de chagrins , fut admise à la clinique le 16 avril 1834. Elle s’était assez bien portée jusqu’au moment de la cessation de ses règles, il y a 12 ans. Mais depuis lors , elle a , dit-elle , toujours traîné. En 1831 , elle fut prise tout à coup d’une grave affection de poitrine , pour laquelle elle passa 29 jours dans le service de M. Récamier. On lui appliqua des sangsues au creux de l’estomac et un vésicatoire sur le côté. Depuis ce temps , elle est restée sujette à des palpitations et à des étouffemens (elle n’était pas entièrement rétablie, quand elle reprit ses occupations).
Elle est rentrée un an après à la Pitié, où elle est restée 36 jours (chez M. Serres). En sortant, elle a pris un ouvrage moins pénible. 7 à 8 mois après, elle est entrée à Necker, où elle est restée 22 jours.
Elle a été admise, le 7 janvier 1834, chez M. Dalmas à la Charité, où on lui a fait, dit-elle, 5 ou 6 saignées assez rapprochées , des applications de sangsues, de glace, des frictions de digitale; on lui a donné aussi des potions de digitale. Elle en est sortie le 12 mars, et est restée chez elle jusqu’au 16 avril.
Etat au moment de Ventrée dans la salle de clinique. Amaigrissement, teinte jaunâtre de la face qui est souffrante, ànxièe , yeux cernés, lèvres d’un pâle violet; jambes enflées depuis une quinzaine de jours; décubitus assis, orthopnée.
Poitrine bombée, offrant deux saillies assez considérables au niveau de l’articulation des deux premières pièces du sternum.
Douleur dans la région précordiale, s’exaspérant par la toux, la percussion. Pouls comme fluctuant, égal dans les deux bras, assez fort et dur, à 100- L12 par minute: Veines jugulaires très gonflées.
Résonnance à gauche jusqu’à la 4e côte, où le son commence à diminuer; çt de là, jusqu’à la
7e cote, matité : ccttc matité est de 4 pouc. et demi transversalement, et de 4 pouc. et demi de haut en bas. Les battemens du cœur, durs et secs, ne se font pas sentir jusqu’à la limite inférieure de la matité. Frémissement cataire dans le 5e espace intercostal, où les battemens frappent la main avec plus de force ; dans le même point, bruit de scie continu qui absorbe le bruit du cœur, et dont le maximum d’intensité occupe la région des orifices gauches, la partie moyenne gauche du sternum. Là, les bruits du cœur sont si forts qu’ils imitent une sorte de tictac de moulin qu’on entend de loin- Ces bruits se font entendre à gauche et à droite sous les clavicules, et on les distingue même à la partie postérieure du thorax.
Insomnie , spasmes et étouffement , surtout la nuit.
Urines très rares.
Diagnostic. — Hypertrophie et dilatation générale du cœur. — Induration des valvules gauches } sans notable rétrécissement des orifices.
Prescription. — Till. orang vèsic. réj. prècord. avec poud. digit, xij gr. pour pansem.-, 2 bouill. , 2 tasses de lait.
Les jours suivans, les phénomènes persistent. Un frémissement vibratoire très prononcé se fait sentir dans la région des carotides et des sous-clavières : un double bruit de râpe accompagne le claquement valvulaire sans l’effacer complètement. Le pouls tombe à 76 pulsations, et conserve assez de largeur. 11 existe dans les veines jugulaires une pulsation isochrone à la systole ventriculaire (pouls veineux), ce qui nous fait présumer une insuffisance de la valvule tricuspide.
On continue la digitale par la méthode endermique } et on la donne aussi à V intérieur , ainsi que le sirop de pointes dl asperges.
Cependant l’état de la malade ne s’améliore point, le dévoiement s’ajoute aux autres accidens, et les traits se décomposent. Le bruit de râpe ou de scie est très fort et à peu près égal pendant les deux mouvemens du cœur. Les battemens de cet organe ne sont pas accompagnés d’une impulsion bien forte ; ils conservent leur régularité, ainsi que le pouls (celui-ci est un peu vibrant); l’infiltration gagne les membres supérieurs.
Le 23 mai , cinq semaines après l’entrée , la malade, épuisée par l’étouffement et l’insomnie, expire dans un état serai- comateux ( à dix heures du matin ).
Autopsie cadavérique , 23 heures après la mort.
lo Habit, extér. — Infiltration considérable des membres inférieurs , avec peau tendue , luisante. Infiltration des mains et des avant-bras. ( Il existe une ascite légère ).
Saillie peu considérable de la région mammaire gauche.
Infiltration du tissu cellulaire du tronc sur les parties postérieures et latérales.
Dilatation des veines jugulaires externes, qui
MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER
contiennent un sang noir. ( Les veines jugulaires internes égalent en volume la veine cave super, à son état normal ).
2° Org. circul. et respir. — Un peu de sérosité dans la cavité du tliorax, surtout à droite.
Mesure de la portion du cœur non recouverte par le poumon :
Verticalement 3 p. 9 lig.
Transversalement 5 p. 6 lig.
Le cœur , encore contenu dans le péricarde , remplit à peu près les deux tiers de la cavité pectorale gauche.
Il y a deux cuillerées de sérosité roussâtre dans le péricarde , qui pourrait contenir la tête d’un enfant de 3 à 4 mois. Malgré sa distension, le péricarde n’est pas aminci ; son feuillet pariétal est poli et injecté comme à l’état normal.
Le cœur, presque aussi gros que celui d’un veau, est entouré de graisse, à droite surtout.
Vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen du ventricule droit, existe une large plaque laiteuse, véritable fausse membrane fibreuse ; il en existe de semblables dans la portion de l’aorte sur laquelle se réfléchit le péricarde , ainsi que sur l’oreillette. Les plaques étant enlevées, on voit au dessous d’elles le feuillet viscéral sain, et la graisse qui recouvre le cœur.
Les oreillettes et les ventricules sont gorgés de sang.
La pointe du cœur regarde presque transversalement à gauche.
Diamètre transversal 8 p, 6 lig.
De l’insertion de l’aorte à la pointe du cœur 5 p.
Circonférence à la base du cœur 11 p.
Tous les vaisseaux qui partent du cœur et ceux qui s’y rendent ont un volume presque double de l’état normal.
Poids du cœur, non vidé du sang qu’il contient,
et avec l’origine des gros vaisseaux 950 grammes.
L’hypertrophie du cœur occupe toutes les cavités ; elle est plus marquée dans les cavités droites.
Le ventricule droit contient un caillot entortillé autour des colonnes charnues ; ce caillot est décoloré , adhérent , et se prolonge dans l’oreillette droite qu’il distend. Il est entouré de caillots noirâtres, de formation plus récente.
Les cavités gauches contiennent un peu de sang noir coagulé.
Poids du cœur , lavé , vidé, avec l’origine des gros
vaisseaux 688 grammes.
Cavité du ventricule droit, d’un bon tiers plus considérable qu’à l’état normal.
Circonférence de l’artère pulmonaire 3 p. 4 lig.
Valvules de l’artère pulmonaire, grandes , larges,
transparentes, d’une épaisseur à peu près normale.
Epaisseur des parois du ventricule droit 4 lig.
Circonférence de l’orifice auriculo-ventrieulaire
droit 4 p. Il lig.
La valvule tricuspidc est très développée ; ses trois lames sont bien séparées , mais épaissies et transformées en tissu fibro-cartilagineux.
Oreillette droite plus dilatée que le ventricule , d’une capacité double de la normale ; ses parois sont généralement hypertrophiées.
L’épaisseur des parois de son auricule est de 3 lig. 1/2.
La substance charnue de l’oreillette droite est d’un rose assez marqué ; sa membrane interne conserve son poli et sa transparence ordinaires.
Les valvules de l’aorte, considérablement épaissies et hypertrophiées, mais mobiles, ferment exactement l’orifice aortique , en se relevant les unes contre les autres. Elles ont au moins trois fois l’épaisseur des valvules de l’artère pulmonaire. Leur tissu, comme crispé, crie fortement sous le scalpel,
Epaisseur de leur bord libre 1 lig.
Circonférence de l’ouverture aortique 2 p. 7 à 8 lig.
La membrane interne du cœur présente des taches blanches , vers l’endroit où elle va se réfléchir sur les valvules; après avoir enlevé ces plaques, on trouve cette membrane à l’état normal.
Immédiatement à son origine, l’aorte se dilate en forme de sac du volume d’un petit œuf.
L’épaisseur des parois de l’aorte est de 2 à 2 lig. 1/2.
La surface de la section des parois présente l’aspect de la section d’une masse squirrheuse. Ce vaisseau contient dans toute son étendue beaucoup de sang liquide, et en outre un caillot blanc, décoloré , occupant toute sa longueur , terminé en queue, et analogue à celui des cavités droites. La membrane interne est jaune, comme gauffrée, chagrinée , ce qui nous a paru l’effet de cicatrices déprimées. Elle offre des plaques demi-cartilagineuses, calcaires; ses parois crient sous le scalpel, et sont moins élastiques qu’à l’état normal. L’altération calcaire envahit les artères qui naissent de la crosse de l’aorte. Plus bas , la membrane interne présente une coloration jaunâtre.
La cavité du ventricule gauche est double de l’état normal.
Epaisseur de ses parois 1 pouce.
Aspect réticulé de cette cavité, dû à l’entrecroisement des colonnes charnues. Les deux lames de la valvule bicuspide , épaissies , ont à leur sommet des végétations d’un rouge assez vif. Leurs filets tendineux sont très multipliés ; du reste , elles permettent l’ouverture çt l’occlusion de l’orifice auri-
DEUXIÈME CATEGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE
culo-ventriculairc gauche dont la circonférence est de 3 p. 8 lig.
La membrane interne de l’oreillette gauche est comme ridée , un peu opaque , et sensiblement épaissie , à tel point que, séparée de la couche musculaire , elle offre l’aspect d’une membrane fibreuse. Elle adhère à cette couche musculaire par un tissu cellulaire assez serré.
L’oreillette gauche est beaucoup moins dilatée que la droite ; l’épaisseur de ses parois est d’un bon tiers plus considérable que dans l’état normal.
Le tissu des ventricules du cœur est d’un rouge tirant un peu sur le jaune et d’une consistance moindre qu’à l’état sain.
Le poumon gauche , refoulé vers la partie supérieure de la poitrine, est légèrement aplati contre les côtes, a perdu de son volume; son lobe supérieur est sain; son bord postérieur est encore crépitant, bien (pie gorgé de sang et de sérosité.
Le poumon droit, plus volumineux, plus lourd que le gauche, offre quelques adhérences dans ses scissures. On observe à sa base un noyau apoplectique, du volume d’un œuf ordinaire; là, le sang est infiltré dans la substance pulmonaire , mais il est à l’état solide , comme à demi cuit en certains points , et ailleurs d’une consistance presque égale à celle de la truffe ( mèlanose ). Au sommet de ce poumon , on observe aussi quelques noyaux semblables au précédent, mais moins étendus.
Les bronches , gorgées de mucosités , offrent une teinte d’un rouge violet.
3° Org. digest. et annex. — Le foie , gorgé de sang, est plus volumineux qu’à l’état normal. Une congestion veineuse très marquée existe aussi dans l’appareil gastro-intestinal.
RÉFLEXIONS
Dans les observations que nous venons de rapporter, les granulations ou végétations des valvules étaient accompagnées d’autres lésions graves de ces soupapes organisées. Il est par conséquent assez difficile de préciser le rôle qu’ont joué ces productions dans le développement des accidens que les malades ont éprouvés. On conçoit, au reste, qu’elles ne peuvent réellement troubler notablement l’exercice de la circulation qu’autant qu’ elles sont assez multipliées pour gêner le mouvement des valvules , et rétrécir l’orifice auquel celles-ci sont adaptées.
L’observation suivante nous prouvera que , disséminées en petit nombre sur les valvules , les végétations ou granulations qui nous occupent peuvent coexister avec toutes les apparences d’une forte santé.
OBSERVATION 61e.
Jeune homme de 20 à 25 ans. — Entéro-méseutéiite typhoïde , terminée par une perforation promptement suivie de mort. Granulations ou végétations en choux-fleurs sur le bord libre et à la
face auriculaire de la valvule bicuspide , épaissie, hypertrophiée,
— hausse membrane ancienne, bien organisée , sur le péricarde de l’oreillette droite, avec granulations assez semblables à celles de la valvule bicuspide.
Un jeune homme de 20 à 25 ans, fortement constitué , d’une taille moyenne , avait éprouvé , pendant une quinzaine de jours , les symptômes d’une violente entéro -mésentérite, lorsqu’il fut admis dans le service clinique de la Charité. Malgré la fièvre et les phénomènes de stupeur, le malade, nous assura-t-on , n’avait jamais cessé complètement de manger et de boire de l’eau vineuse. Au moment de l’entrée , nous observâmes , outre les signes de l’entéro-mésentérite , ceux d’une péritonite, maladie dont nous attribuâmes la cause à une perforation intestinale. Le malade succomba 48 heures environ après l’entrée : il conservait presque tout son embonpoint normal.
Autopsie cadavérique , 24 heures après la mort.
Le cœur fut examiné avec beaucoup de soin, pesé et mesuré. Mais je ne parlerai ici que de l’état de la valvule bicuspide et du péricarde. Cette valvule était notablement épaissie, hypertrophiée, du reste bien conformée. L’orifice auquel elle est annexée était très légèrement rétréci, par suite del’épaississement du cercle tendineux auquel s’insère le bord adhérent de la valvule. Le bord libre et la face auriculaire de la valvule étaient hérissés de granulations comme cornées , analogues à des verrues, à des poireaux ou à des choux-fleurs. Elles avaient un volume qui variait entre celui d’un grain de millet et celui d’un grain de chenevis. Elles n’étaient pas assez nombreuses pour gêner notablement le jeu des lames de la valvule bicuspide , qui bouchaient exactement l’orifice auriculo-ventriculaire droit , quand on les rapprochait.
Il existait sur le péricarde qui revêt l’oreillette droite une fausse membrane ancienne , bien organisée , parsemée de quelques granulations , assez semblables à celles de la valvule bicuspide.
Le péritoine était le siège d’un épanchement pseudo-membraneux dans lequel on distinguait une certaine quantité de matières fécales. Le tiers inférieur de l’intestin grêle était criblé d’ulcérations, la plupart très étendues, très profondes, et dont une était à l’état de perforation , etc.
RÉFLEXIONS
Les végétations verruqueuscs de la valvule bicuspide hypertrophiée dataient, comme la fausse membrane organisée du péricarde , d’une époque très éloignée. Ainsi que nous l’avons dit plus haut, cette suite d’une endo-péricardite n’avait probablement donné lieu à aucun accident sérieux. En effet , le malade, enlevé en 15 jours, par une maladie aiguë du tube digestif, conservait encore de l’embonpoint , et tout porte à croire qu'avant cette dernière affection , ce jeune homme , fortement muscle, jouissait d’une très bonne santé, Au reste, dans cc
MALADIES DE COEUR EN PARTICULIER
cas, les végétations et l’hypertrophie de la valvule bicuspide né devaient pas opposer d’obstacle notable à la circulation.
