SIGNES GÉNÉRAUX

1° Influence sur la circulation artérielle (2) et veineuse. — Irrégulier, inégal, intermittent comme les battemens du cœur, le pouls contraste par su petitesse, par son exiguité , avec l’énergie, la violence et l’étendue de ces mêmes battemens du cœur; malgré sa petitesse , il est dur et vibrant, lorsque le rétrécissement coïncide avec une grande Hypertrophie du ventricule gauche ; il offre quelquefois, mais pas constamment, l’espèce de frémissement ou de bruissement signalé par Corvisart (ce frémissement est bien plus facile à sentir dans les artères voisines du cœur, telles que les sous-clavières et les carotides primitives, que dans les radiales).

La circulation veineuse éprouve toujours un obstacle plus ou moins considérable , dans le cas de rétrécissement des orifices du cœur avec induration des valvules. Toutes les veines extérieures en général et celles qui sont les plus voisines du cœur en particulier, comme les jugulaires, par exemple, offrent une dilatation proportionnelle au degré et à la durée de la maladie qui nous occupe (Obs. 24e, 59e, 60e, etc.). Nous avons rapporté quelques observations (Obs. 66e, etc.), où les veines jugulaires formaient d’énormes nodosités variqueuses au-dessous de l’espace sous -claviculaire et sur les parties latérales du cou , en même temps que l’on voyait ramper sur les parois de l’abdomen et de la poitrine de grosses veines anastomotiques, dont on n’observe aucune trace à l’état normal. On remarque quelquefois dans les veines jugulaires distendues et gonflées de sang une pulsation isochrone au pouls, et qui, pour cette raison, porte le nom de pouls veineux. Il ne faut pas confondre ce phénomène avec l’expansion que présentent ces mêmes veines à chaque mouvement d’expiration , ni avec le soulèvement que leur communiquent les battemens des carotides. Le pouls veineux est l’effet du

(1) Les signes de cette dernière catégorie ont été donnés par plusieurs auteurs comme propres à l 'anévrisme du cœur, qui coïncide presque constamment avec la maladie qui nous occupe. C’est une grande erreur. En effet, dans ce cas, loin d’être le premier mobile des phénomènes dont il s’agit , l’anévrisme n’est lui-même qu’un des effets et, pour ainsi dire, des accidens de l’induration des valvules et du rétrécissement des orifices du cœur. Au reste, nous reviendrons sur ce point de physiologie pathologique en traitant de la dilatation ou de l 'anévrisme du cœur.

(2) L’exploration du pouls au moyeu du sphygmomètre de SL Hérisson peut fournir quelques douuécs utiles au diagnostic de la lésion qui nous occupe.

reflux d’une certaine quantité de sang dans l’oreillette droite et les veines qui s’y dégorgent, pendant la contraction du ventricule droit. Ce reflux a lieu dans deux cas que voici : 1<> lorsque la valvule tricuspide indurée offre une ouverture que le jeu de ses lames soudées les unes avec les autres ne peut pas fermer pendant la systole ; 2° lorsque l’orifice auriculo-ventriculaire droit est tellement dilaté que lu valvule tricuspide, soit qu’elle conserve encore ses dimensions normales, soit qu’elle ait perdu de sa largeur, ne peut plus le boucher hermétiquement au moment de la contraction ventriculaire.

A l’obstacle qu’éprouve la circulation veineuse serupporlent cette lividité, cette teinte violacée, ce gonflement du visage et surtout des lèvres ( faciès propria de Corvisart) ; cette injection foncée des mains, cet engorgement des poumons, du foie, du cerveau et des membranes muqueuses; ces collections séreuses dans le tissu cellulaire et les membranes séreuses, ces hémorrhagies passives diverses, tous phénomènes qui surviennent dans le cours de la maladie que nous étudions. Ces phénomènes purement mécaniques s’expliquent avec tant de facilité que nous ne croyons pas devoir en faire une analyse plus détaillée (1).

2° Influence sur la respiration. — Une légère dyspnée que les malades désignent sous le nom de courte haleine , l’essoufflement après des exercices un peu fatiguans , sont les premiers troubles qu’éprouve la respiration. Mais , à mesure que le mal fait des progrès , la dyspnée augmente , et de là le nom d'asthme sous lequel le vulgaire connaît la maladie qui nous occupe. Lorsque cette difficulté de respirer est extrême, les malades ne peuvent plus respirer qu’en se tenant assis dans leur lit, et pour me servir de l’énergique expression de l’un d’eux, ils étouffent plutôt qu’ils ne respirent.

3° Influence sur les fonctions cérébrales. — Les troubles de ces fonctions sc lient de la manière la plus étroite à ceux de la respiration , et leur sont en quelque sorte proportionnels. Qui pourrait tracer dans toute sa vérité le déchirant tableau du malheureux livré aux angoisses d’un rétrécissement extrême des orifices du cœur ? L’anxiété . la frayeur, le désespoir , respirent dans tous ses traits ; ses yeux sont saillans , hagards , égarés ; ses sourcils se redressent , ses narines se dilatent , sa bouche s’ouvre comme pour exprimer instinctivement le besoin qu’il a de respirer et pour seconder les efforts qu’il fait pour assouvir cct impérieux besoin (2) ; iuca-

(1) Les congestions séreuses passives ou mécaniques dont il s’agit ici commencent par les parties les plus déclives; telle est même l’influence de la pesanteur sur la production de ces congestions , que, comme nous en avons cité des exemples, elles deviennent beaucoup plus considérables dans le côté du corps sur lequel les malades sont restés couchés pendant un certain temps.

(2) Les mouvemens dontil s’agit sont des phénomènes purement synergiques. Les belles recherches de M. Ch. Bell nous ont révélé le secret de la synergie qui existe entre certains mouvemens des joues, des narines, des sourcils, des yeux, du cou, et les mouvemens des muscles respirateurs proprement dits. Le rôle que

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

puble de supporter la position horizontale, assis sur le bord de son lit , les membres inférieurs pendans, les membres supérieurs fixés sur la couche pour prêter un point d’appui aux muscles inspirateurs , le tronc fortement courbé en avant , il est dans un état d g jactitation continuelle, cherche le frais, pousse des gémissemens plaintifs, et, d’une voix expirante, entrecoupée, accuse souvent l’impuissance de la médecine, implore la mort et se la donnerait quelquefois lui-même, si ses forces défaillantes et les circonstances où il se trouve le lui permettaient. 11 ne goûte plus les douceurs du sommeil , ou s’il lui arrive de s’assoupir, il est tourmenté par des rêves pénibles, et se réveille bientôt en sursaut.

Dans quelques cas , il éprouve de courts instans de relâche, et dans cette sorte de trêve, vraiment délicieuse, il se berce de l’heureuse idée d’une guérison prochaine. Vain espoir qu’une nouvelle attaque d’asthme ne tarde pas à dissiper. Cependant , après des efforts dont l’instinct de la conservation est seul capable , les muscles de la respiration eux-mêmes tombent enlin dans l’épuisement où sont plongés tous les autres. Le malade n’a plus la force de se soutenir; sa tête roule sur l’oreiller, son corps, obéissant à la pesanteur , tombe sur les parties les plus déclives du lit pour ne plus se relever. Un assoupissement sub-apoplectique, sorte de sommeil que la nature lui accorde à ses derniers momens, s’empare du malade; il ne reconnaît plus les personnes qui l’environnent; sa voix s’éteint, son haleine se refroidit , ses yeux se ternissent, son visage se décompose... il expire... trop heureux si une mort soudaine lui eût épargné les longues douleurs que nous venons de décrire (1) !

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU RÉTRÉCISSEMENT DES DIVERS ORIFICES DU COEUR.

Existe- 1- il des signes propres â nous faire connaître le siège précis du rétrécissement dans tel ou tel des orifices du cœur? La solution de ce problème, qui est au fond plus curieuse qu’utile, va nous occuper quelques instans.

Dans la première édition de son ouvrage , M. Laënnec pensait 1° que V isochronisme du bruit de soufflet, de râpe ou de scie avec le pouls et la systole ventriculaire annonçait que le rétrécissement occupait les orifices artériels; 2° que l’isochronisme des mêmes bruits avec la systole des oreillettes était un indice du siège de la maladie dans les orifices auriculo-ventriculaires ; 3° que le bruit se faisait plus fortement entendre dans la région des cartilages des 5e, 6e et 7e côtes , si les orifices gauches étaient rétrécis , et à la partie inférieure du sternum , au

joue la septième paire de nerfs dans la production des mouvemens de la face en rapport avec ceux de la respiration , lui a valu le nom de nerf respirateur de la face.

(1) La malade de l’observation 23e a présenté au plus haut degré l’ensemble des phénomènes ci-dessus exposés.

contraire, si les orifices droits étaient affectés de rétrécissement.

Voici les résultats des longues et attentives recherches que nous avons faites sur la question dont il s’agit. 11 est certain qu’en général le maximum d’intensité du bruit de soufflet, de scie ou de râpe existe dans le point de la région précordiale correspondant aux orifices rétrécis , et c’est en grande partie sur cette donnée que nous avons fondé notre diagnostic dans les cas particuliers que nous avons rapportés. Mais comme l’orifice artériel, surtout à gauche, est très voisin de l’orifice auriculo-ventriculaire correspondant, il est des cas où la circonstance que nous venons d’indiquer ne suffirait pas pour faire reconnaître, d’une manière indubitable, si le rétrécissement occupe l’un ou l’autre de ces orifices. L’ examen du pouls, dans les rétrécissemens des orifices gauches, est une source de lumières qu’il ne faut pas négliger. En général, il est plus irrégulier, plus petit, plus inégal , plus intermittent dans le rétrécissement simple de l’orifice aortique que dans celui de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. C’est aussi dans le rétrécissement du premier de ces orifices qu’on observe particulièrement le frémissement vibratoire du pouls signalé par Corvisart, frémissement qui, comme nous l’avons déjà dit, est beaucoup plus marqué toutefois dans les artères voisines du eœur, telles que les sous-clavières et les carotides primitives , que dans les radiales. Ajoutons que le maximum d’intensité du frémissement cataire de la région précordiale , comme le maximum d’intensité du bruit de frottement valvulaire, occupe l’espace de la région précordiale en rapport avec l’orifice rétréci.

Quant à Y isochronisme du bruit de soufflet , de râpe ou de scie avec la systole ou la diastole ventriculaire, il ne signifie presque absolument rien. En effet , le bruit de soufflet existe très souvent pendant le double mouvement du cœur dout il remplace alors le double claquement (1).

Le rétrécissement des orifices droits , d’ailleurs infiniment plus rare que celui des orifices gauches , est, en dernière analyse, plus difficile à reconnaître cpie ce dernier , ce qui ne serait pas selon Corvisart, u si l’on pouvait interroger les pulsations de )> l’artère pulmonaire , comme on examine les bat- » ternens de l’aorte ou de ses branches. » Toute-

(1) Cela se conçoit aisément en réfléchissant que, vu l’ouverture permanente que représente l’orifice dont les valvules sont devenues inhabiles à exécuter leurs mouvemens normaux , une certaine quantité de sang peut refluer à travers cette ouverture pendant la diastole ventriculaire , si le rétrécissement occupe les orifices artériels, et pendant la systole ventriculaire , s’il affecte les orifices auriculo-ventriculaires. M. Filhos , contradictoirement à ce qu’avait avancé M. Laënnec, établit en principe que , dans ce dernier cas , le bruit de soufflet est isocLrôae à la systole ventriculaire , et dépend du reflux du sang à travers l’orifice auriculo-ventriculaire rétréci. Il est très vrai que ce reflux constitue une cause de bruit de soufflet, mais il ne l’est pas moins que le passage ou le flux de la colonne sanguine à travers le même orifice , pendant la diastole ventriculaire , est aussi une cause du même phénomène.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE L’ENDOCARDITE

fois, on aura de fortes présomptions en faveur de l'existence de ce rétrécissement, si, le bruit de soufflet et le frémissement cataire ayant leur maximum d intensité dans la région correspondante aux orifices droits , on observe en même temps un pouls veineux très prononcé dans les jugulaires, et les signes qui annoncent une hypertrophie considérable du ventricule droit.

Dans tout ce qui précède , nous avons supposé que ! induration des valvules et le rétrécissement des orifices du cœur étaient déjà parvenus à un degré très avancé. Le diagnostic n’est pas tout-à-fait aussi facile lorsque la maladie n’est encore qu’à son premier degré. Toutefois des palpitations et une légère dyspnée habituelles augmentant au moindre exercice le son âpre et comme étouffé qui accompagne les buttemens du cœur , s’il n’existe pas encore un véritable bruit de soufflet , un peu d’infiltration des pieds et de la partie inférieure des jambes, surtout le soir, lorsque les malades sont restés levés, voilà des données qui permettent de soupçonner au moins la maladie, et rien ne manquera réellement à la certitude du diagnostic , si les symptômes dont il s’agit ont succédé à ceux d’une endocardite aiguë , tels que nous les avons précédemment exposés.

H. Symptômes et diagnostic de l'épaississement et de

V induration de la membrane interne du cœur ou

des valvules , sans rétrécissement soit des orifices ,

soit des cavités du cœur.

Le diagnostic d'un simple épaississement de la membrane interne du cœur, soit qu’il dépende de l’organisation d’une fausse membrane à la surface de l’endocarde, soit qu’il résulte d’une véritable hypertrophie de cette enveloppe interne, me paraît le plus souvent impossible , au moins dans l’état actuel de la science.

Lorsque l’épaississement hypertrophique occupe les valvules, sans que celles-ci soient d’ailleurs déformées, ni les orifices rétrécis, il donne ordinairement lieu à une augmentation remarquable dans T intensité des bruits du cœur. Ces bruits imitent alors un véritable claquement de fortes soupapes, ou bien encore le bruit que produiraient deux lames de parchemin appliquées brusquement l’une contre l’autre, ce qui m’a fait donner le nom de bruits parcheminés aux bruits valvulaires ainsi modifiés. Ce phénomène est surtout bien tranché, lorsque l’épaississement affecte la valvule bicuspide, la plus robuste de toutes.

Lorsque les valvules sont épaissies, indurées, et qu’elles se sont comme repliées sur elles-mêmes, de manière à n’avoir plus leur largeur accoutumée, ce qui coïncide quelquefois avec un élargissement plus ou moins marqué de l’orifice auquel elles sont adaptées , il en résulte un obstacle nécessaire à la circulation. En effet, les valvules ainsi transformées en une sorte de ruban ne jouent plus avec la

même liberté qu’à l’état normal, et elles sont insuffisantes pour fermer complètement leur orifice; d où le reflux d’une certaine quantité de sang à travers cet orifice quand elles se redressent , les unes pendant la systole, les autres pendant la diastole. De ce reflux naît un bruit de soufflet quelquefois très fort, isochrone à la systole ventriculaire, si, comme cela est le plus ordinaire, la lésion occupe les valvules auriculo-ventriculaires. Au reste, cette lésion coïncide le plus souvent avec l’adhérence des valvules dont il sera question plus bas, et sc confond alors en grande partie avec elle sous le point de vue séméiologique.