DEUX. CATÉG. D’OBSERV. D’ENDOCARDITE
du coté de l oreillette, que la valvule est pétrifiée. On peut ci peine introduire le petit doigt dans T orifice auriculo - ventriculaire gauche. L' oreillette gauche , d’un bon tiers plus développée que dans létat normal, est notablement épaissie (les parois ont i 1. et demie à i\. d’épaisseur). Le ventricule gauche a une capacité qui est aussi d'un quart plus considérable (pie dans l'état normal. Ses parois ont 8 à 9 l. cV épaisseur. — La cavité du ventricule droit est un peu plus considérable que celle du gauche ; ses parois ont 3 l. et demie cl' épaisseur. Ses colonnes charnues sont très multipliées. L' oreillette droite est dilatée, épaissie , et les colonnes de l'auricule sont très développées .
Le tissu du cœur est généralement rouge et ferme, surtout vers le point où existait la fausse membrane du péricarde. La membrane interne du cœur est un peu rouge.
L origine de l’aorte présente quelques plaques blanchâtres, qui se rencontrent aussi dans le reste de son étendue ; une légère ligne rouge existe à sa partie la plus déclivée.
3° Org. dig. et annex. - — Le foie , gorgé de sang, est d'un brun noirâtre; il est plusdenseque dans l étatnormal. La rate adhère avec la portion correspondante du diaphragme ; elle est atrophiée et réduite au quart de son volume. Son tissu est dur, contracté , et contient peu de sang. — Les reins sont petits, décolorés. — L’estomac est très ample, d’un rouge foncé , pointillé (en quelques points , la rougeur est vive). La membrane muqueuse est ramollie , surtout dans le grand cul-de-sac. — Les intestins sont aussi fortement injectés vers la fin; dans le commencement ils présentent leur blancheur accoutumée. — Il n’existe aucun développement des follicules.
OBSERVATION 60e.
Femme de 54 ans* — Affection aiguë de poitrine, dont la malade ne se rétablit pas complètement. — Etouffement , infiltration , palpitations, bruit de râpe dans la région du cœur ; frémissement cataire dans cette région , ainsi que dans les carotides; pouls veineux. — Mort trois ans après l’affection de poitrine. — Traces d’une ancienne pleurésie et d’une ancienne péricardite. — Epaississement partiel de la membrane interne du cœur. — Induration, épaississement, végétations des valvules gauches et delà valvule tricuspide. — Hypertrophie et dilatation du cœur en général ( la dilatation affecte surtout l’orifice auriculo-ventriculaire droit, et l’oreillette correspondante ). — Plaques et épaississement de l'aorte. — Dilatation des grosses veines.
Clotilde Caron, âgée de 54 ans, femme de ménage, d’une constitution grêle, mariée, ayant mené une vie pénible et éprouvé beaucoup de chagrins, fut admise ci la Clinique le 16 avril i834- Elle s’était assez bien portée jusqu’au mo» ment de la cessation de ses règles , il y a 1 1 ans. Mais depuis lors , elle a , dit-elle, toujours traîné. En i83i , elle fut prise tout-à-coup d’une grave affection de poitrine, pour laquelle elle passa 29 jours dans le service de M. Récamier. On lui appliqua des sangsues au creux de l’estomac et un vésicatoire sur le côté. Depuis ce temps, elle est restée sujette à des palpitations et à des étquffemens (elle n’était pas entièrement rétablie, quand elle reprit ses occupations ) .
Elle est rentrée un an après à la Pitié, où elle est restée 36 jours (chez M. Serres). En sortant, elle a pris un ouvrage moins pénible. 7 à 8 mois après, elle est entrée à Necker, où elle est restée 22 jours.
Elle a été admise, le 7 janvier i834, chez M. Dalmas à la Charité, où on lui a fait, dit-elle, 5 ou 6 saignées assez rapprochées, des applications de sangsues, de glace, des frictions de digitale; 011 lui a donné aussi des potions de digitale. Elle en est sortie le 12 mars, et est restée chez ellejusqu’au 16 avril.
Etat au moment de Ventrée dans la salle de clinique.
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Amaigrissement, teinte jaunâtre de la face qui est souffrante, anxiée , yeux cernés, lèvres d’un pale violet; jambes enflées depuis une quinzaine de jours ; décubitus assis, orthopnée.
Poitrine bombée , offrant deux saillies assez considérables au niveau de l’articulation des deux premières pièces du sternum.
Douleur dans la région précordiale, s’exaspérant par la toux, la percussion. Pouls comme fluctuant, égal dans les deux bras, assez fort et dur, à ioo - 112 par minute. Veines jugulaires très gonflées.
Résonnance à gauche jusqu’à la 4, cote, où le son commence à diminuer; et de là, jusqu’à la f côte, matité : cette matité est de 4 pouc. et demi transversalement, et de 4 pouc. et demi de haut en bas, Les battemens du cœur, durs et secs, ne se font pas sentir jusqu’à la limite inférieure de la matité. Frémissement cataire dans le 5e espace intercostal, où les battemens frappent la main avec plus de force ; dans le même point, bruit de scie continu qui absorbe le bruit du cœur, et dont le maximum d’intensité occupe la région des orifices gauches, la partie moyennegauche du sternum. Là , les bruits du cœur sont si lorts qu’ils imitent une sorte de tictac de moulin qu’on entend de loin. Ces bruits se font entendre à gauche et à droite sous les clavicules, et on les distingue même à la partie postérieure du thorax.
Insomnie, spasmes et étouffement , surtout la nuit.
Urines très rares.
Diagnostic. — Hypertrophie et dilatation générale du cœur , — Induration des valvules gauches , sans notable rétrécissement des orifices.
Prescription. — 77//. orang.j œésic. ré g. précord . avec pond, digit. xij gr. pour pansem 2 bouill. , 2 tasses de lait.
Les jours suivans, les phénomènes persistent. Un fré-
missement vibratoire très prononcé se fait sentir dans la région des carotides et des sous-clavières : un double bruit de râpe accompagne le claquement valvulaire sans l'effacer complètement. Le pouls tombe à 76 pulsations, et conserve assez de largeur. Il existe dans les veines jugulaires une pulsation isochrone à la systole ventriculaire (pouls veineux), ce qui nous fait présumer une insuffisance de la valvule tricuspide.
On continue la digitale par la méthode endermique , et on la donne aussi à V intérieur , ainsi que le sirop de pointes d'asperges.
Cependant l’état de la malade ne s’améliore point , le dévoiement s’ajoute aux autres accidens, et lés traits se décomposent. Le bruit de râpe ou de scie est très fort et à peu près égal pendant les deux mouvemens du cœur. Les battemens de cet organe ne sont pas accompagnés d’une impulsion bien forte; ils conservent leur régularité, ainsi que le pouls (celui-ci est un peu vibrant) ; l’infiltration gagne les membres supérieurs.
Le 23 mai, cinq semaines après l’entrée, la malade, épuisée par l’étouffement et l’insomnie , expire dans un état semi-comateux (à dix heures du matin).
Autopsie cadavérique , 23 heures après la mort.
i° Habit, extér. — Infiltration considérable des membres inférieurs, avec peau tendue, luisante. Infiltration des mains et des avant-bras. (Il existe une ascite légère.)
Saillie peu considérable de la région mammaire gauche.
Infiltration du tissu cellulaire du tronc sur les parties postérieures et latérales.
Dilatation des veines jugulaires externes, qui contiennent un sang noir. (Les veines jugulaires internes égalent en volume la veine cave super, à son état normal.)
20 Org. circul. et respir. — Un peu de sérosité dans la cavité du thorax, surtout à droite.
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Mesure de la portion du cœur non recouverte par le poumon :
Verticalement 3 p. 9 lig.
Transversalement 5 p. 6 lig.
Le cœur, encore contenu dans le péricade, remplit à peu près les deux tiers de la cavité pectorale gauche.
Il y a deux cuillerées de sérosité roussàtre dans le péricarde , que pourrait contenir la tète d’un enfant de 3 à 4 mois. Malgré sa distension , le péricarde 11’est pas aminci ; son feuillet pariétal est poli et injecté comme à l’état normal.
Le cœur, presque aussi gros que celui d’un veau , est entouré de graisse, à droite surtout.
Vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen du ventricule droit, existe une large plaque laiteuse, véritable fausse membrane fibreuœ ; il en existe de semblables dans la portion de l’aorte sur laquelle se réfléchit le péricarde , ainsi que sur l’oreillette droite. Les plaques étant enlevées, on voit au dessous d’elles le feuillet viscéral sain, et la graisse qui recouvre le cœur.
Les oreillettes et les ventricules sont gorgés de sang.
La pointe du cœur regarde presque transversalement à gauche.
Diamètre transversal 8 p. 6 lig.
De l’insertion de l’aorte à la pointe du cœur 5 p.
Circonférence à la base du cœur 1 1 p.
Tous les vaisseaux qui partent du cœur et ceux qui s’y rendent ont un volume presque double de l’état normal.
Poids du cœur, non vidé du sang qu’il contient, et avec l'origine des gros vaisseaux 950 grain.
L’hypertrophie du cœur occupe toutes les cavités; elle est plus marquée dans les cavités droites.
Le ventricule droit contient un caillot entortillé autour
des colonnes charnues ; ce caillot est décoloré, adhérent, et se prolonge dans l'oreillette droite qu’il distend. Il est entouré de caillots noirâtres , de formation plus récente.
Les cavités gauches contiennent un peu de sang noir coagulé.
Poids du cœur, lavé, vidé, avec l’origine des gros vaisseaux 688 grarn.
Cavité du ventricule droit, d’un bon tiers plus considérable qu’à l’état normal.
Circonférence de l’artère pulmonaire 5 p. 4 lig.
Valvules de l’artère pulmonaire , grandes, larges, transparentes, d’une épaisseur à peu près normale.
Epaisseur des parois du ventricule droit 4 li g-
Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit 4 P* 11 bg-
La valvule tricuspide est très développée ; ses trois îa~ mes sont bien séparées, mais épaissies et transformées en tissu fibro-cartilagineux»
Oreillette droite plus dilatée que le ventricule, d’une capacité double de la normale ; ses parois sont généralement hypertrophiées.
L’épaisseur des parois de son auricule est de 3 lig. i|a
La substance charnue de l’oreillette droite est d’un rose assez marqué; sa membrane interne conserve son poli et sa transparence ordinaires.
Les valvules de l’aorte , considérablement épaissies et hypertrophiées, mais mobiles, ferment exactement l’orifice aortique, en se relevant les unes contre les autres. Elles ont au moins trois fois l’épaisseur des valvules de l’artère pulmonaire. Leur tissu, comme crispé, crie fortement sous le scalpel.
x lig.
s p. 7 à S lig,
Epaisseur de leur bord libre Circonférence de l’ouverture aortique
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La membrane interne du cœur présente des taches blanches ; vers l’endroit où elle va se réfléchir sur les valvules; après avoir enlevé ces plaques, on trouve celle membrane à l’état normal.
Immédiatement à son origine, l’aorte se dilate en forme de sac du volume d’un petit œuf.
L'épaisseur des parois (le l’aorte est de a à 2 lig. îp
La surface de la section des parois présente l’aspect de la section d’une masse squirrheuse. Ce vaisseau contient dans, toute son étendue beaucoup de sang liquide, et en outre un caillot blanc , décoloré, occupant toute sa longueur, terminé en queue, et analogue à celui des cavités droites. La membrane interne est jaune , comme gauffrée , chagrinée, ce qui nous a paru l’effet de cicatrices déprimées. Elle offre des plaques demi-cartilagineuses, calcaires; ses parois crient sous le scalpel , et sont moins élastiques qu’à l’état normal. L’altération calcaire envahit les artères qui naissent de la crosse de l’aorte. Plus bas, la membrane interne présente une coloration jaunâtre.
La cavité du ventricule gauche est double de l’état normal.
Epaisseur de ses parois 1 pouce.
Aspect réticulé de cette cavité , dû à l’entrecroisement des colonnes charnues. Les deux lames de la valvule bienspide, épaissies, ont à leur sommet des végétations d’un rouge assez vif. Leurs filets tendineux sont très multipliés ; du reste, elles permettent l’ouverture et l’occlusion de forifice auriculo-ventriculaire gauche dont la circonférence est de 3 p. 8 lig.
La membrane interne de l’orcülctte gauche est comme ridée, un peu opaque, et sensiblement épaissie, à tel point que, séparée de la couche musculaire, elle oüre l’aspect d’une
membrane fibreuse. Elle adhère à celle couche musculaire par un lissu cellulaire assez serré.
Loreillette gauche est beaucoup moins dilatée que la droite; l’épaisseur de ses parois est d’un bon tiers plus considérable que dans l’état normal.
Le tissu des ventricules du cœur est d’un rouge tirant un peu sur le jaune et d’une consistance moindre qu’à l’état sain.
Le poumon gauche , refoulé vers la partie supérieure de la poitrine, et légèrement aplati contre les côtes, a perdu de son volume; son lobe supérieur est sain; son bord postérieur est encore crépitant, bien que gorgé de sang et de sérosité.
Le poumon droit, plus volumineux, plus lourd que le gauche, offre quelques adhérences dans ses scissures. On observe à sa base un noyau apoplectique , du volume d’un œuf ordinaire; là, le sang est infiltré dans la substance pulmonaire, mais il est à l’état solide , comme à demi cuit en certainspoints, et ailleurs d’une consistance prescjue égale à celle de la truffe ( mélanose ). Au sommet de ce poumon, on observe aussi quelques noyaux semblables au précédent, mais moins étendus.
Les bronches , gorgées de mucosités, offrent une teinte d’un rouge violet.
2° Org. digest et annex. — Le foie, gorgé de sang, est plus volumineux qu’à l’état normal. Une congestion veineuse très marquée existe aussi dans l’appareil gastro-intestinal.
REFLEXIONS
Dans les observations que nous venons de rapporter , les granulations ou végétations des valvules étaient accompagnées d’autres lésions graves de ces soupapes organisées. Il est par conséquent assez difficile de préciser le rôle qu’ont joué ces productions dans le développement des accidens que les malades ont éprouvés. On conçoit, au reste, qu’elles
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ne peuvent réellement troubler notablement l’exercice de la circulation qu’autant quelles sont assez multipliées pour gêner le mouvement des valvules , et rétrécir l'orifice auquel celles-ci sont adaptées.
L’observation suivante nous prouvera que, disséminées en petit nombre sur les valvules, les végétations ou granulations qui nous occupent peuvent coexister avec toutes les apparences d’une forte santé.
Jeune homme de 20 à 25 ans. — Entéro-mésentérite typhoïde, terminée par une perforation promptement suivie de mort. — Granulations ou végétations en choux-fleurs sur le bord libre et à la face auriculaire de la valvule bicuspide , épaissie, hypertrophiée. — Fausse membrane ancienne, bien organisée , sur le péricarde de l’oreillette droite, avec granulations assez semblables à celles de la valvule bicuspide.
Un jeune homme de 20 à 25 ans , fortement constitué, d'une taille moyenne, avait éprouvé, pendant un quinzaine de jours, les symptômes d’une violente entéro-mésentérite, lorsqu’il fut admis dans le service clinique de la Charité. Malgré la fièvre et les phénomènes de stupeur , le malade , nous assura-t-on, n’avait jamais cessé complètement de manger et de boire de l’eau vineuse. Au moment de l’entrée , nous observâmes, outre les signes de l’entéro-mésentérite , ceux d’une péritonite, maladie dont nous attribuâmes la cause à une perforation intestinale. Le malade succomba 48 heures environ après l’entrée : il conservait presque tout son embonpoint normal.
Autopsie cadavérique , 24 heures après la mort.
Le cœur fut examiné avec beaucoup de soin , pesé et mesuré. Mais je 11e parlerai ici que de l’état de la valvule biscupide et du péricarde. Cette valvule était notablement épaissie, hypertrophiée, du reste bien conformée. L’orifice auquel elle est annexée était très légèrement rétréci ^ par suite de l’épaissisement du cercle tendineux auquel s’insère
le bord adhérent de la valvule. Le bord libre et la face auriculaire de la valvule étaient hérissés de granulations comme cornées, analogues à des verrues, à des poireaux ou à des choux-fleurs. Elles avaient un volume qui variait entre celui d'un grain de millet et celui d'un grain de chenevis. Elles n’étaient pas assez nombreuses pour gêner notablement le jeu des lames de la valvule bicuspide , qui bouchaient exactementl’orifice auriculo-ventriculaire droit, quand on les rapprochait.
11 existait sur le péricarde qui revêt l’oreillette droite une fausse membrane ancienne, bien organisée , parsemée de quelques granulations, assez semblables à celles de la valvule bicuspide.
Le péritoine était le siège d’un épanchement pseudomembraneux dans lequel on distinguait une certaine quantité de matières fécales. Le tiers inférieur de l’intestin grêle était criblé d’ulcérations, la plupart très étendues , très profondes , et dont une était à l’état de perforation , etc.
REFLEXIONS
Les végétations verruqueuses de la valvule bicuspide hypertrophiée dataient, comme la fausse membrane organisée du péricarde , d’une époque très éloignée. Ainsi que nous l’avons dit plus haut , cette suite d’une endo-péricardite n’avait probablement donné lieu à aucun accident sérieux. En effet, le malade, enlevé en i5 jours, par une maladie aiguë du tube digestif, conservait encore de l’embonpoint, et tout porte à croire qu’avant cette dernière affection , ce jeune homme, fortement musclé, jouissait d’une très bonne santé. Au reste , dans ce cas, les végétations et l’hypertrophie de la valvule bicuspide ne devaient pas opposer d’obstacle notable à la circulation.
TROIS. CATEG. o’OBSERV. ^ENDOCARDITE.
