DD MODE DK DÉVELOPPEMENT ET DES CAUSES DE L ENDOCARDITE

L endocardite reconnaît un double mode de développement:

tantôt, en effet, elle se manifeste sous l’influence cle causes directes, immédiates, et tantôt, au contraire, elle succède à une autre phlegmasie. On peut donner le nom d’endocardite primitive ou idiopathique, à la première, et celui d’endocardite consécutive ou sympathique à la seconde. Les principales phlegmasies à la suite ou pendant le cours desquelles on peut voir éclater une endocardite, sont la pleuro-pneumonie, la phlébite et l’arthrite vulgairement désignée sous l’expression de rhumatisme articulaire aigu. Consultez les observations contenues dans la première section de ce chapitre ainsi qu’à l’article du traitement, et vous en trouverez un bon nombre auxquelles s’applique le mode de développement que nous signalons en ce moment.

Les causes directes et déterminantes de l’endocardite idiopathique ou primitive sont, d’ailleurs, foncièrement les mêmes que celles dont nous avons parlé en traitant de la péricardite.

ÎNious ne saurions trop le redire, l’endocardite, à l’instar delà péricardite, se manifeste sons les mêmes influences que le rhumatisme articulaire aigu, et bien que, comme nous l’avons dit ci-dessus , cette phlegmasie puisse éclater quelquefois pendant le cours d’un grand rhumatisme articulaire aigu et d’une manière purement métastatique , suivant l’expression de certains pathologistes , il n’est pas moins vrai que, le plus souvent, le tissu séro-fibreux interne du cœur se prend en même temps que celui des articulations. C’est aussi ce que nous avons vu pour le tissu sérofîbreux externe du cœur (i). Au reste, n’oublions pas que

(1) Sous le poi t de vue de leur structure et de leurs fonctions, les parties du cœur qui s’enflamment par l’influence des causes productrices du rhumatisme articulaire ont la plus grande analogie avec les parties des articulations qui sont le siège de ce dernier. Les cavités du péricarde et de l’endocarde répi ésentant, sous le rapportqui qqqs occupe, des espèces de cavités articulaires, il n’est pas étonnant, comme nous l’avons dit, en exposant les causes de la péricardite, que leurs

si souvent avec celles des cavités articulaires proprement

dites.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l’eNDOCARDITE. 23 1

l’endocardite et la péricardite de cette espèce, ce doublerhumatisme du tissu séro-fibreux du cœur, marchent presque tou jours de compagnie. Depuis que j’ai rédigé la partie de cet ouvrage relative à la péricardite, j'ai eu de nouvelles occasions de vérifier l’assertion précédente. Encore une fois, rien n’est donc plus commun que la co-existence d’une péricardite et d’une endocardite dans les cas dont il est question.

Nous terminerons ces réflexions en rappelant que pour nous il n’y a rien de réellement spécifique dans le rhumatisme articulaire aigu, ni par conséquent dans l’endo-péricardite rhumatismale, quant à ce qui concerne leur cause déterminante. Cette cause, spéciale et non spécifique , consiste dans les grandes vicissitudes atmosphériques, et notamment dans l’exposition plus ou moins prolongée au froid, soit sec, soit surtout humide, le corps ayant éprouvé préalablement un état de chaleur porté jusqu’à la transpira lio*n.

Vainement quelques modernes médecins , couvrant de ténèbres les points les plus lumineux de l’étiologie, n’attachent qu’une très médiocre importance à la grande cause que nous signalons ici. S’il fallait ajouter à l’autorité journalière des faits l’autorité des noms, nous pourrions opposer, sans trop de désavantage, peut-être, Hippocrate et Sydenham aux médecins dont il s’agit ici. Mutationes anni temporum maxime pariant morbos , dit l’oracle de Cos, et in ipsis temporibus, mutationes magnœfum fri go ri s , tum ca loris; et Sydenham , l’Hippocrate anglais , proclame dans ce langage énergique qui lui était familier, que Y impression (Vun air froid lorsque le corps est en sueur est plus meurtrière que la peste , la guerre et la famine.

ARTICLE QUATRIÈME

MARCHE, DUBÉE, COMPUC ÀTIOIYS ET PRONOSTIC DE LENDOCARDITE.

Comme la péricardite, l’endocardite peut affecter une marche sur-aiguë , aiguë , sub-aiguë ou bien une marche toutà-fait chronique. L'endocardite la plus aiguë peut au bout d’un certain temps ralentir sa marche et se transformer en une endocardite chronique. La nature et l’intensité des causes de la maladie, la disposition individuelle des sujets qu’elle affecte , le mode de traitement qui lui est opposé sont autant de conditions propres à modifier la marche de l’endocardite. Les endocardites les plus aiguës que nous ayons eu occasion de rencontrer s’étaient manifestées à la suite d’un brusque refroidissement, chez des individus lymphatico-sanguins , se livrant à des exercices pénibles, et auxquels on avait prodigué des excitans, du vin chaud en particulier , pour rappeler ce que le vulgaire appelle une sueur rentrée , etc.

Pour calculer, d’une manière sinon rigoureuse, du moins approximative, la durée de l’endocardite, il faut avoir égard à un très grand nombre d’élémens ou de circonstances, tels que le degré et l’étendue de la maladie; son état de simplicité ou de complication, l’âge et la force des malades, les méthodes thérapeutiques mises en usage, et l’époque précise de la maladie à laquelle on a pu y recourir. Je ne possède pas encore un assez grand nombre de faits pour résoudre d’une manière complètement satisfaisante la question de la durée de l’endocardite. Voici les données qui me paraissent les plus probables. A l’état aigu, l’endocardite générale peut affecter une terminaison funeste dans l’espace de quelques jours , et le plus ordinairement alors la mort a pour une de ses principales causes la formation d’abondantes concrétions sanguines dans les cavités du cœur» Mais

HISTOIRE GÉNÉRALE HE L ENDOCARDITE. 233 les résultats extrêmement avantageux que nous avons obtenus de l’application de la méthode des saignées à haute dose, et pratiquées coup sur coup, au traitement de l’endocardite aiguë , nous autorisent à dire que. dans la très grande majorité des cas, la maladie attaquée par cette méthode se terminera d’une manière favorable, dans l’espace d’une huitaine de jours, terme moyen. Nous calculons, au reste, la durée de cette maladie d’après des cas où elle était compliquée, soit avec une péricardite seulement, soit avec une pleurésie ou une pleuro-pneumonie , soit meme avec une péricardite à la lois et une pleuro-pneumonie.

A l’état chronique , la durée de l’endocardite est en quelque sorte illimitée. Sous cette forme , comme nous l’avons vu précédemment, il survient toujours diverses lésions organiques permanentes qui , lorsqu’elles sont portées très loin et qu’elles affectent les valvules et les orifices du cœur , se terminent nécessairement d’une manière funeste. Toutefois, si le travail sourd , lent et caché qui a présidé à leur développement se dissipe complètement, soit par les seuls ellorts de la nature, soit par le bénéfice de l’art, ces lésions peuvent rester long-temps stationnaires, et grâce à un sage emploi des moyens hygiéniques , plusieurs malades pourront prolonger pour ainsi dire indéfiniment leur carrière.

Les complications de l’endocardite sont pour la plupart les memes que celles de la péricardite. Nous avons déjà signalé la co-existence de ces deux phlegmasies dans un grand nombre de cas de rhumatisme articulaire aigu ( voy. le cliap. de la. péricardite ). Il est cependant une espèce d’endocardite qui existe ordinairement sans péricardite, c’est celle qui se développe à la suite des grandes inflammations vasculaires en général , et spécialement à la suite d’une phlébite intense.

Le pronostic de l’endocardite se déduit en grande partie de ce qui précède. Lorsqu’elle est générale et très aiguë , elle constitue, sans contredit , lune des plus redoutables

phlegmasies que l’on puisse rencontrer. Néanmoins, je le répète, les faits les plus positifs nous ont appris quelle n’était pas toujours nécessairement mortelle, même avec ces deux graves conditions. Quant à l’endocardite en quelque sorte moyenne et à l’endocardite faible ou légère, en lui opposant le traitement convenable , elle cède avec assez de facilité.

Encore une fois , l’endocardite chronique, celle qui a été suivie de profondes lésions organiques , peut, sans doute, céder à la saine administration des diverses ressources de la thérapeutique. Mais ses produits lui survivent, et comme nos instrumens ne peuvent pas les atteindre , leur incurabilité est malheureusement une des plus tristes vérités de la médecine. Aussi, lorsque les lésions consécutives à l’endocardite sont très étendues, et situées de telle sorte qu’elles opposent un grand et continuel obstacle à la circulation , justifient-elles, en ce qui les concerne, la terrible épigraphe de Corvisart : hœretlateri lethalis arundo.

ARTICLE CINQUIÈME

TRAITEMENT BE l’knDQCABDITE.

§ I. Préceptes généraux.

Le traitement de l’endocardite doit être essentiellement le même que celui de la péricardite.

L’urgence des émissions sanguines suivant la méthode que nous avons exposée, est plus grande encore, peut-être, dans le cas d’endocardite que dans celui de péricardite. En effet, la coagulation du sang ou la formation des fausses membranes quel’inflammation générale et très aiguë de la membrane interne du cœur ne manque jamais de déterminer, si elle n’est pas pour ainsi dire étouffée àsa naissance ou jugulée , constitue, quand la masse des concrétions est très considérable, un

accident tellement redoutable, qu’auprès de lui un abondant épanchement purulent ou pseudo-membraneux dans le péricarde n’est réellement que peu de chose. Il est même infiniment probable que les péricardites les plus graves sont précisément celles qui entraînent à leur suite , soit directement et par elles-mêmes , soit par la complication d’un certain degré d’endocardite, la formation de concrétions fibrineuses. Et ce n’est pas seulement par les accidens immédiats auxquels elles donnent lieu, que les concrétions fibrineuses et la matière pseudo-membraneuse déposée à la surface interne du cœur, doivent être regardées comme une circonstance toujours fâcheuse et quelquefois mortelle. En effet, il peut résulter ultérieurement de l’organisation de la matière plastique, des adhérences , des épaississemens des valvules , des rétrécissemens des orifices, toutes lésions infiniment graves.

Après les émissions sanguines, générales et locales, il faut avoir recours, si le mal persiste encore , aux révulsifs et aux caïmans. Aous avons eu plusieurs fois à nous louer de l’application d’un large vésicatoire sur la région précordiale , à la surface duquel on déposait chaque jour, huit, dix, douze ou quinze grains de poudre de digitale. (Pour plus de développemens , voyez le traitement de la péricardite aiguë. )

Lorsque l’endocardite affecte la forme chronique, et qu’elle n’a pas encore entraîné de graves désordres organiques, on peut espérer d’en obtenir la guérison par une longue persévérance dans l’emploi des émissions sanguines mitigées, des révulsifs, des bains, du repos absolu, de la digitale et d’un régime sévère.

L’induration et l’épaississement de la membrane interne du cœur et surtout des valvules avec rétrécissement des orifices du cœur, les adhérences, le ratatinement de ces mêmes valvules , etc. , etc. , ne sont , ainsi que nous 1 avons dit déjà ( Art. Pronostic ) , susceptibles d’aucune guérison

radicale , puisque ces lésions mécaniques réclameraient l'intervention des moyens également mécaniques ou chirurgicaux , et que nulle opération chirurgicale n’est malheureusement praticable dans le cas qui nous occupe. Il ne reste plus au médecin d’autre ressource que la méthode dite palliative. Les saignées répétées à des intervalles plus ou moins éloignés , le repos , un régime ténu , la digitale , les diurétiques et les purgatifs, lorsque des collections séreuses se sont opérées, l’évacuation du liquide par des moyens chirurgicaux , lorsque les agens de la matière médicale sont impuissans , tels sont les élémens fondamentaux de la méthode dite palliative. Par ce système de traitement, nous avons soulagé un bon nombre de malades; et plusieurs qui semblaient menacés d’une prochaine suffocation et partant d’une mort inévitable , ont pu reprendre leurs occupations, quand elles n’étaient pas trop fatigantes.

Nous devrons , au reste , revenir sur ce point, en traitant de l’hypertrophie et de la dilatation du cœur, lésions presque constantes , du moins à un certain degré , chez les individus atteints d’une ou de plusieurs des graves lésions organiques qui peuvent succéder à l’endocardite chronique.

§11. Observations d’endocardite aiguë terminée par la guérison.

Parmi les observations de péricardite terminée par la guérison , que nous avons rapportées précédemment , il en est plusieurs dans lesquelles la péricardite était compliquée d’endocardite. Nous y renvoyons les lecteurs. Les nouvelles observations que nous allons consigner ici appartiennent toutes à l’espèce que nous désignons sous le 'nom d endocardite rhumatismale , parce qu elle coïncide avec un rhumatisme articulaire aigu. Nous insistons à dessein sur les faits de cette espèce, parce que notre expérience journalière nous en démontre de plus en plus la fréquence , et que , par conséquent , on ne saurait trop appeler l’atten-

obs. d'endoc. terminée par LA GUÉRISON. 2.37 tiondes médecins sur un point de pratique avec lequel tous ne se sont pas encore suffisamment familiarisés.

Jeune homme de 17 ans. — Rhumatisme articulaire aigu. — Endocardite ( battemens violens du cœur, bruit de soufflet, etc. ) — Plus tard , pleurésie, avec épanchement. — Saignées à haute dose, vésic., digit. — Sortie en voie de guérison.

Un élève en pharmacie, âgé de 17 ans, d’une constitution lymphatique , peau mince et fine, cheveux châtains , nous fut adressé par M. le docteur Cottereau , pour être traité d’un violent rhumatisme articulaire. Il fut admis à la clinique (n° 4» salle St-Jean-de-Dieu) , le i3 septembre i834- Il était malade depuis le 8 du même mois , à la suite d’alternatives de chaud et de froid (1).

Au moment de l’entrée , les genoux , les pieds, les épaules, les coudes et les mains étaient pris , gonflés, et la fièvre était d’une grande violence ( pouls à 108, fort, plein, développé, peau sudorale ) ; le moindre mouvement était impossible.

Il n’existait pas de douleur à la région précordiale , non plus que de matité anormale. L’impulsion du cœur se faisait sentir avec force, et les bruits de cet organe étaient masqués par un souffle léger, très sourd.

Prescription. — 2 saig. de 4 pcilett. chacune ; i5 sang, a la main droite ; catap. èmoll . ; lac cm. huil. ; diète.

i4. Le caillot est recouvert d’une couenne très épaisse 7 ferme , dense , et retroussé sur ses bords. — Urines rougeâtres.

(1) Le malade attribuait lui-même sa maladie à la cause ci-dessus indiquée. Notre conlrère, M. Cottereau, nous apprit qu’il arrivait souvent à ce jeune homme , après des courses qui l’avaient mis dans un état de sueur, de descendre à la cave, d’y rester long-temps, et même de s’y coucher.

Les douleurs rhumatismales sont un peu calmées; pouls à ioo; peau chaude.

Le malade accuse une légère douleur à la région précordiale (il dit avoir été refroidi, par suite de la maladresse de rinfirmier, qui a laissé tomber sur ses draps des pots remplis de tisane). Un bruit de soufflet très distinct accompagne les battemens du cœur, qui sont très forts ; la matité de la région précordiale occupe une médiocre étendue.

Diagnostic. — Endocardite aiguë.

Prescription. — Saignée de 4 palet. ; vent . ré g. précord . 3 palett .; looch avec digit ., gr. vi.

15. Cessation de la douleur précordiale (la main gauche seule est encore prise. ) — Le bruit de soufflet du cœur est moins fort. Les urines déposent abondamment. — Le malade se trouve très bien; il a dormi (le sang tiré de la veine présente une très belle couenne).

16. Le rhumatisme est presque entièrement dissipé ; cependant, le pouls est à ioo-io4 ; les bruits du cœur sont accompagnés d'un léger râpement. (Une saignée de 3 palet.)

Dans la nuit, le malade, au milieu d’une espèce de transport, se lève et fait une chute.

17. Persistance du bruit de soufflet; pouls à 100, fort et plein; les urines sont jumenteuses, analogues à du moût de raisin. — * Le malade demande en pleurant des ali mens (on lui accorde deux tasses d'eau de poulet).

18. Les bouillons ont été pris avec plaisir , le malade a dormi tranquillement et demande s’il pourra marcher aujourdhui. — Cependant, la peau est chaude; le pouls plein, fort, large, tendu, vibrant, à io4, et le bruit de souffle de la région précordiale est très prononcé. ( Saignée , 3 palett . ; 20 sangs, rég. précord. ; dicte. )

19. Sang recouvert d’une couenne très ferme. — Il ne reste aucune douleur articulaire , tous les mouvemens sont libres, mais les battemens du cœur sont toujours très étendus , très forts et accompagnés d’un bruit de souffle. (Ce

obs. d’endoc. term. par la guérison. 289 souffle ressemble à celui qui a lieu quand on souffle pour éteindre une bougie.)

20, 21 , 22 et 28. Le malade se trouve très bien. Le pouls est à ioo'ioz}.

Le bruit de souffle est plus prononcé pendant le premier bruit du cœur que pendant le second (i). Il existe une matité assez étendue dans la région précordiale , mais elle dépend simplement de l’augmentation du volume du cœur (cette matité est de 4 pouc. 4 lig. transversalement, et de 3 pouc. 8 lig. verticalement).

| Vent, ré g. p record. 2 palett. — Bouillons.

24 et 2 5 . Peu de changement. Articulations tout-à-fait libres.

20. Le pouls persiste à 100 , io4? 108, toujours fort et vibrant.

On applique un vésicatoire sur la région précordiale.

27 et 28. A peu près même état.

Poudre de digit. (6 gré) sur le vésicatoire .

29 el 3o. Le malade s’affaisse, maigrit et s’écorche dans la région du sacrum.

Jusqu’au 4 octobre, il ne survient rien de nouveau. La fréquence du pouls persiste. Le malade ne se plaint d’aucune douleur de la poitrine, ni d’oppression. Cependant la respiration étant évidemment accélérée (32-36 inspir. par minute), j’explore attentivement la poitrine et je reconnais bientôt l’existence d’un épanchement dans le côté gauche (matité, souffle bronchique, égophonie des plus belles, absence de vibration des parois pectorales pendant que le malade parle ).

Ventous . scarif. sur le côté 2 palett. ; vésicat. ; chiend. nit. ,* digit. sur le vésicat. — Bouill . et lait.

(0 Moins obscur dans la région des orifices artériels que dans celle des ori fices auriculo-ventriculai res , le second bruit devient tout-à-fait clair dans la re gion sous-claviculaire, où il imite vraiment un claquement de soupape.

Mû MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

Sous l’influence de ces moyens , rëpanchement diminue et la respiration perd de sa fréquence ( 28 inspir. ) — - Le bruit de soufflet du cœur persiste toujours, le pouls descend de 112 a 96.

La mère de ce jeune homme arrive à Paris et n’attend que le moment où il pourra supporter le voyage pour le ramener dans son pays [ Arras.) 11 quitte l’hôpital, le Ier novembre , dans l’état suivant :

Bon appétit , sommeil tranquille ; le malade ne se plaint de rien. La respiration est à 20-24 par minute. L’égophonie a complètement disparu. La résonnance et le murmure vésiculaire sont revenus partout, si ce n’est dans le tiers inférieur du côté gauche.

Bien que le malade affirme ne pas les sentir, les battemens de son cœur sont très forts dans une étendue égale à celle de la paume de la main, et toujours accompagnés d’un bruit de soufflet tellement prononcé, qu’on l’entend en tenant l’oreille à quelque distance de la région précordiale. On entend aussi le bruit dont il s’agit, en appliquant l’oreille à la partie postérieure de la poitrine. En appliquant la main sur la région précordiale, on sent un frémissement, une sorte de bouillonnement, semblable à celui d’un liquide qui passerait par une ouverture trop étroite.

RÉFLEXIONS

Chez ce jeune malade , on ne saurait attribuer le bruit de soufflet et la force et l'étendue des battemens du cœur , survenus pendant le cours d’une affection aiguë de cet organe, à autre chose qu’à une endocardite, occupant spécialement les valvules. Il est à craindre que la lésion des valvules ne fasse de nouveaux progrès et que plus tard le sujet ne soit atteint de ce que les auteurs ont désigné vaguement jusqu’ici sous le nom de maladie organique, ou d'anévrisme du cœur , maladies qui ne sont ordinairement autre

DBS. D’ENDOC. TEÎUÎ. PAR IA GUERÏSÔN. 2/j.l chose qu’une induration des valvules , accompagnée des diverses altérations que nous avons vu précédemment se développer à sa suite.

Quoi qu’il en soit, le nombre des cas dans lesquels j'ai vu persister ainsi le bruit de soufflet chez des individus affectés d une inflammation aiguë de la membrane interne du cœur coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu , s’élève à quinze environ , et ce n’est guère que depuis quatre ans que j’ai commencé à reconnaître la fréquence de l’endocardite rhumatismale. Quelques sujets continuent à vaquer assez facilement à leurs occupations ; mais la plupart éprouvent, quand ils se livrent à quelque exercice un peu fatigant, des palpitations et de l’oppression.

Femme de 23 ans. — Rhumatisme articulaire aigu, arec symptômes d’endocardite ( bruit de soufflet . battemens violens du cœur ). — Plus tard , symptômes de phlébite dans le membre inférieur gauche. — Émissions sanguines à haute doses, vésicat., digit. — Guérison.

Une nourrice , âgée de 23 ans, d’une forte stature , mais d’une constitution lymphatique , était affectée , depuis dix jours, d’un violent rhumatisme articulaire aigu, lorsqu’elle nous fut adressée par notre confrère M. le docteur Harraque , le 5 janvier 1 835 . Elle fut couchée au n° 4 de la salle Ste- Madeleine.

Il y avait alors six semaines qu’elle était accouchée. Sa maladie avait commencé par une courbature avec léger mal de gorge , suivi de douleur, de gonflement dans la plupart des articulations, et d’une fièvre très forte. Au moment de l’entrée, plusieurs articulations étaient encore prises; mais le senou droit était surtout affecté; il était très gonflé et

avait i5 pouc. io lig. de circonférence, tandis que la circonférence du genou opposé n’était que de i4 pouc.

La fièvre persistait avec violence; le pouls était iort, plein, tendu , vibrant.

Les battemens du cœur étaient violens , étendus et accompagnés d’un bruit de soufflet distinct : il n’existait point de douleur notable dans la région précordiale , qui résonnait à peu près comme à l’état normal.

Malaise général ; visage un peu anxié , immobilité complète.

Diagnostic. —Rhumatisme articulaire aigu avec légère endocardite .

Prescription du G janvier. — -Une saig. de 4 pal.; 10 sangs . autour du genou. — Boisson diaphorét.; lavem. ; catapl.; diète.

rj. Le caillot est recouvert d’une couenne épaisse, dense, élastique, résistante, tout-à-fait semblable à une membrane à demi organisée. — La circonférence du genou a diminué de 10 lig. Les douleurs sont moindres ; sueurs abondantes; pouls fréquent et fort; persistance du bruit de souffle.

Uentous. scarif. autour du genou. 3 palettes.

8. Peu de changement , si ce n’est que le gonflement du genou a encore diminué.

S ai g. de 3 palettes.

p. Le caillot est recouvert d’une couenne comme celui de la précédente saignée. Le genou droit ira plus que i4 pouc. de circonférence, c’est-à-dire, qu’il n’est pas plus gros maintenant que le gauche. Mais le poignet gauche est gonflé et plus douloureux que les jours précédens.

Saig. 3. palet.; pot. gomm. sirop diacode; le reste ut supra.