CHAPITRE UNIQUE

DE l’hYDROPÉRICARDE ACTIF, OU DE i/lRRITATION SÉCRÉTOIRE DU PERICARDE.

ARTICLE PREMIER

Dans le chapitre qu’il a consacré à Fhydropéricarde , Corvisart ne dit absolument rien sur les diverses espèces que peut offrir cette maladie, étudiée sous le point de vue de son mécanisme ou de son mode de production. Il importe cependant de ne point confondre l’un avec l’autre, et Fhydropéricarde qui fait l’objet de ce chapitre, et l’hydropéricarde passif ’ qui résulte d’un obstacle à l’absorption et à la circulation veineuse. D’ailleurs /bien que Corvisart commence par dire que « l’hydropisie du péricarde pour- » rait être considérée comme un des résultats de l’inflam- » niation de cette membrane, » il ne manque pas de faire

(1) J ’ai quelquefois aussi rencontré une infiltration séreuse du tissu cellulaire accidentellement formé à la suite d’une péricardite»

observer que la collection de liquide trouble, coloré , purulent , qui, se f orme dans le péricarde , à la suite de la péricardite , diffère , sous plusieurs rapports , de V amas de sérosité limpide et presque incolore qui constitue particulièrement Vhydropéricarde. Cependant, chose assez digne de remarque, des deux observations d’hydropéricarde rapportées par Corvisart, l’une, de l’aveu même de cet illustre médecin , pourrait être ralliée aux observations de péricardite (i) , tandis que l’autre est un exemple d’hydropéricarde passif , consécutif à une ossification des valvules mitrale et aortique , chez un individu âgé seulement de 33 ans. D’où il suit que Corvisart n’a consigné dans le chapitre de Fhydropéricarde aucun cas où cette maladie se soit développée primitivement sous la simple influence d’une pure augmentation de sécrétion ou d’une irritation sécrétoire du péricarde.

M. Laënnec n’a guère plus insisté que Corvisart sur les différentes espèces d’hydropéricarde , et il ne rapporte aucune observation sur cette maladie. 11 considère comme très rare Fhydropéricarde idiopathique ou essentiel. Je partage complètement l’opinion de M. Laënnec à cet égard , et j’avoue qu’à moins de rattacher à Fhydropéricarde actif l’accumulation de sérosité limpide qui semble succédera l’épanchement purulent ou pseudo-membraneux chez les individus qui ont été affectés d’une péricardite aiguë, passée à l’état chronique, je ne possède aucun cas indubitable de cette maladie. J’ai cependant noté comme tel le cas suivant.

Une jeune femme, affectée de variole, s’étant refroidie imprudemment, et ayant fait un grand excès de régime (2) pendant le cours de la période de suppuration, fut prise

(1) Voici quelle était la lésion constatée après la mort : Le péricarde avait plus d’cpaisscur que dans l’état naturel. La superficie du cœur paraissait avoir été le siège d’une inf animation chronique. La cavité du péricarde contenait environ quatre pintes , ou huit livres , de sérosité claire et verdâtre.

(a) La malade se lève en chemise, se promène ainsi dans la salle, sans se garantir

DE T/HYDROPÉRÎdAftDE ACTIF. 333

tout-à-coup d’accidens cholériques, et mourut en moins rîe 24 heures, foudroyée par les évacuations alvines et les vomissemens (21 juin 1 833 ) . Outre les altérations que présentait le tube digestif (c’étaient celles du véritable choléra), on trouva un quart de verre environ de sérosité limpide dans le péricarde. Comme il très rare de rencontrer de la sérosité dans le péricarde des individus emportés par un violent choléra, et que, d’un autre coté , cette femme s’était exposée à un refroidissement propre à provoquer des congestions séreuses internes, j’ai cru pouvoir attribuer ici l’épanchement séreux du péricarde à une augmentation de sécrétion de cette membrane, plutôt qu’à un obstacle à l’absorption ou à la circulation. Toutefois, cette manière de voir ne me paraît que probable et non rigoureusement démontrée.

A l’article hydropéricarde du Dictionnaire de Médecine et de chirurgie pratiques , j’avais rapporté un cas qui paraissait devoir se rattacher à T hydropéricarde cl ci if proprement dit (ce cas m’avait été communiqué par M. le docteur Cas. Broussais). Mais le malade ayant succombé, 011 trouva des traces de péricardite terminée par un énorme épanchement.

En dernière analyse, dans l’état actuel de la science, on serait fort embarrassé de citer un seul cas incontestable d’hydropéricarde actif ) non précédé d’une péricardite qui, de l’etat aigu, est passée à l’état chronique. Mais les hydropéricardes de ce dernier genre doivent-ils être classés dans la catégorie des hydropéricardes actifs proprement dits? Cela n’est pas démontré, et je dois pourtant déclarer que c’est sur eux que repose en partie l’histoire générale que nous allons tracer ci-après.

<!u froid. Une de ses compagnes , vaincue par ses instances, lui cède sa portion d’alimens, consistant en une poire, du bouilli et du pain. La malade mange le tout avec avidité.

maudjes nt; coeur en particuiier.

ARTICLE DEUXIÈME

g I. Caractères anatomiques.

Sous le point cle vue des caractères anatomiques , l’hydropéricarde actif ne diffère pas sensiblement de Fhydropéricarde passif.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur la quantité de sérosité nécessaire pour constituer un hydropéricarde, soit actif , soit passif. Par exemple, Corvisart nous enseigne que si la sérosité que l’on trouve ordinairement dans le péricarde excède six à sept onces, il existe une hydropisie de ce sac membraneux (i). M. Laënnec ne s’explique pas nettement sur la question qui nous occupe. Il dit seulement q ue « le plus souvent V hydropéricarde idiopathique se réduit à quelques onces. » Il me paraît certain qu’il suffit d’une quantité de sérosité moindre que celle indiquée par Corvisart, pour constituer un véritable hydropéricarde. En effet, la quantité de sérosité qui peut s’accumuler dans le péricarde par le seul effet d’une longue agonie, ne s’élève pas ordinairement au-delà d’une à deux onces.

Quoiqu’il en soit, la présence de six, sept ou huit onces de sérosité dans le péricarde ne caractérise qu’un hydropéricarde assez peu copieux. Il n’est pas très rare , en effet, de voir cette quantité s’élever à deux ou trois livres. Dans un cas observé par Corvisart , et que nous avons déjà rap-

(i) « Si l’observation prouve, dit Corvisart, que la quantité de six onces soit » la plus considérable qu’on ait trouvée dans le péricarde d’un grand nombre » d’individus morts des suites de toute espèce de maladies, autres que celles qui » peuvent déterminer l’hydropéricarde , ne suis-je pas en droit de conclure que, » lorsque cette sérosité excède six à sept onces, il existe urne hydropisie de ce » sac membraneux P »

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pelé un peu plus haut, le péricarde contenait huit livres de sérosité.

Le liquide de l’hydropéricarde est d’une limpidité parfaite, tantôt incolore , tantôt fauve , verdâtre ou jaunâtre (s’il existe une complication d’hémopéricarde, le liquide est rougeâtre et quelquefois même noirâtre). La couleur jaune offre quelquefois la teinte qui caractérise les dissolutions d’or.

Le péricarde est quelquefois épaissi en même temps que distendu proportionnellement à la quantité de sérosité épanchée. Je l’ai trouvé souvent sensiblement plus blanc que dans l’état normal , comme s’il eut été lavé ou pour mieux dire macéré par la sérosité. La couleur d’un blanc mat ou légèrementlactescenle est surtout très marquée sur le feuillet viscéral (i).

Je ne sais si le simple épanchement de sérosité dans le péricarde peut amener à la longue un état d’atrophie du cœur, comme il arrive pour le poumon à la suite d’un épanchement séreux dans la plèvre, mais j’ai vu cette atrophie du cœur survenir par l’effet de la compression prolongée qu’avait exercée sur lui un épanchement pseudomembraneux.

La tumeur qui résulte de l’amas d’une énorme quantité de sérosité dans le péricarde, agit aussi mécaniquement sur les organes voisins, tels que les poumons , le diaphragme, la rate et le foie ; elle les refoule , usurpe en quelque sorte leur place, et soulève la région précordiale.

(1) M. Laënnec ne paraît pas avoir observé cette particularité, et si c’est à elle que s’applique le passage suivant de l’article Hydropéricarde du Traite de l’ausculiation médiate , j’oserai aflîmer que M. Laënnec est tombé dans une légère, erreur : « Quelques auteurs, dit-il, rapportent avoir trouvé le cœur comme maw céré ; mais ces observations, énoncées plutôt que décrites, peuvent être rangées v au nombre des faits mal vus et plus mal exprimés encore. »

MAIÂDIÈS DU rOE'un ÈN PAP.TICDf.JEB- § 11. Signes et symptômes de l’hydropéricarde actif (1).

Les signes certains de i’hydropéricarde ne peuvent être fournis que par les méthodes de V inspection, delà palpation, de la percussion et de Y auscultation. Cependant Lancisi , et après lui plusieurs autres observateurs, comptaient parmi les signes les plus certains de celte hydropisie, le sentiment d'un poids énorme sur la région du cœur. Reimann et Saxonia prétendent que les malades? sentent leur cœur nager dans Veau (2). Mais c’est avec raison que Morgagni fait remarquer que de tels signes regardés comme pathognomoniques , méritent à peine de figurer même parmi les symptômes équivoques de l’hydropéricarde.

Sénac assure avoir vu dans les intervalles des troisième, quatrième et cinquième côtes gauches, le flot du liquide épanché dans le péricarde. Mais il est probable qu’il se sera fait illusion. Corvisart , tout en avouant qu’il n’a pas mu strictement le phénomène indiqué par Sénac, déclare avoir constaté par le toucher l’existence de la fluctuation. Cet illustre observateur reconnaît toutefois qu’il peut se faire que les ondulations qu d a senties avec la main chez un seul malade , dépendissent des bcittemens du cœur. J’ai eu occasion de rencontrer un cas qui semble appuyer la remarque de Corvisart. Nous avions cru, au premier abord, avoir constaté l’existence de la fluctuation dans la région précordiale, chez un de nos malades. Mais un examen attentif nous convainquit bientôt que le phénomène pris pour la fluctuat ion n’était autre chose que la contraction du cœur, lequel avait

(1) Quelle que soit l'espèce de l’hydropéricarde, ses signes physiques sont toujours essentiellement les mêmes. On peut donc appliquer à l’hydropéricarde passif ce que nous dirons ici des signes physiques de l’bydropéricarde actif.

(a) Un malade chez lequel existait un énorme épanchement dans le péricarde, et dont M. Cas. Broussais m’a communiqué l’observation, ôtait fort effraye de. ne plus sentir battre son cœur, mais il ne le sentait pas } d’ailleurs, nager dans l’eau.

de l’hydropéricatide actif. 337

été éloigné de sa place accoutumée et appliqué en quelque sorte contre la paroi thoracique par une énorme tumeur située dans le côté gauche de la poitrine (i).

Corvisarta signalé , le premier, la voussure que présente la région précordiale , dans certains cas d’hydropéricarde :

« Dans quelques cas , dit-il , cette région est plus élevée, plus arrondie , plus bombée que le reste de la poitrine. »

Le même auteur n’a pas négligé de mettre au rang des signes de l’hydropéricarde la matité de la région précordiale. L’étendue de cette matité est en raison directe de la masse de l’épanchement. Chez le malade dont M. Cas. Broussais m’a communiqué l’observation , à partir de deux pouces au-dessous du bord supérieur du sternum jusqu’à l’appendice xyphoïde, et même au-dessous, de haut en bas , et tratisv ers ale ment du sein du côté droit au sein du côté gauche , existait un son mat très prononcé.

La main appliquée sur la région précordiale, dans le cas d’hydropéricarde considérable , ne distingue plus les battemens du cœur, du moins lorsque le malade garde 1a. position horizontale. Dans le cas de M.Cas. Broussais, par exemple, les contractions du cœur ne produisaient aucune impulsion sensible a la main. Cependant Corvisart insiste beaucoup sur un signe qui semble en contradiction avec ce que nous venons de dire. Ce signe, qui s’est offert deux fois à l’observation de Corvisart , consiste en ce que les battemens du cœur se font sentir, tantôt à droite, tantôt a gauche , ou, pour s’exprimer plus clairement , dans différens points d’un cercle assez étendu. Ce phénomène dépend, ajoute Corvisart, de ce que le cœur nage pour ainsi dire , ou erre assez librement dans le liquide, pour aller frapper des points d’autant plus éloignés les uns des autres , que lepanchement et la dilatation sont plus considérables (2).

(1) Il ne faut pas confondre le phénomène que nous venons d’étudier avec le bruit de fluctuation dont il sera question à l’article de Y hydro-pneumopéricarde.

(2) La contradiction dont nous parlions plus haut est, comme on voit, plus 2. 22

338 mâiâdies du coeur en particulier.

Après avoir rapporté les divers signes exposés par Corvisart,M. Laënnec s’exprime ainsi sur leur valeur : « On peut » les rencontrer réunis en plus ou moins grand nombre avec » ou sans hydropéricarde , » assertion qui nous paraît manquer d’exactitude. M. Laënnec ajoute : « Le stéthoscope *> aidera sans doute à établir le diagnostic , mais je ne puis y* dire quels signes il fournira , parce que je n’ai pas eu assez » d’occasions d’observer l’hydropéricarde idiopathique. »

L’auscultation fournit les mêmes données séméiologiques dans le cas de simple hydropéricarde , que dans le cas d’épanchement péricarditique (i). Lorsque l’hydropéricarde est très abondant, les bruits du cœur sont lointains, obscurs, et ils ressemblent, jusqu’à certain point, à ceux du cœur du fœtus. Dans le cas déjà cité de M. Casimir Broussais, on n’ entendait que des contractions faibles et obscures du cœur , et d’ autant plus obscures , que Von s ’ écartait davantage de la région correspondante à la base du cœur , de sorte quen ce point les deux contractions étaient distinctes (2), tandis qu’aux extrémités de la région occupée par le son mat , on 11 entendait plus qu’une sorte de murmure , assez analogue à celui que perçoit V oreille lorsqu’on en approche un coquillage.

Les autres signes de l’hydropéricarde consistent en des lésions des fonctions de la respiration et de la circulation, produites mécaniquement par la pression qu’exerce le péricarde distendu sur toutes les parties voisines. Comme ces lésions sont communes à plusieurs autres maladies du cœur, et que nous en avons déjà parlé en traitant de l’épanchement consécutif à la péricardi te, nous n’y reviendrons pas ici.

apparente que réelle ; car ce n’est pas dans la position horizontale que les battemens du cœur se font sentir dans diffcrens points d’un cercle assez étendu.

(1) 11 est bien entendu cependant que, vu l’absence de fausses membranes sur les feuillets du péricarde, dans les cas de simple hydropéricarde, on n’entendra pas les divers bruits de frottement péricardique dont nous avons parlé ailleurs.

(2) Les bruits que M. Cas. Broussais désigne ici sous le nom de contractions du cœur, sont pour nous , comme on sait, les bruits valvulaires .

DE I/HYDROFERICARDE ACTIE. 33g

Les signes physiques exposés plus haut permettent-ils de diagnostiquer sûrement l’hydropéricarde? Après avoir dit que l’ensemble des signes qu’il avait présentés étaient bien propres à coin La ttreV opinion de quelque $ médecins qui outre gardé le diagnostic de V hydropéricarde comme étant toujours impossible à établir , Corvisart ajoute : Il faut pourtant convenir que cette maladie, assez facile à reconnaître quand elle est isolée, devient, dans la plupart des cas , par ses nombreuses et fréquentes complications , d'une obscurité très grande.

M. Laënnec croit pouvoir assurer que les épanchemens peu abondans dans le péricarde (au-dessous d'une livre, par exemple) ne donneront jamais aucun signe , et que probablement on ne pourra jamais reconnaître que ceux qui sont beaucoup plus considérables: mais il pense que ceux qui passent deux ou trois livres pourront être quelquefois reconnus à l’aide des signes donnés par la percussion, l’auscultation et l’inspection. Au reste, dit M. Laënnec, les hydropéricardes essentiels sont tellement rares, que l’on doit peu regretter de n avoir pas de signes plus sûrs de cette affection. ( Op . cit. , t. II * PaS- 670.)

Notre expérience personnelle nous autorise à poser en fait, que tout observateur exercé qui fera un usage attentif des méthodes d’exploration indiquées plus haut, parviendra presque toujours à reconnaître l’existence d’un abondant épanchement dans le péricarde. Mais il ne sera pas aisé, dans tous les cas, de déterminer quelle est Yespèce de l’épanchement; pour parveiflr à résoudre ce problème, il faut avoir une connaissance exacte des antécédens, et s’être livré à une étude approfondie des diverses maladies à la suite desquelles un liquide quelconque peut s’épancher dans le péricarde. Ce n’est réellement que par une assidue et longue fréquentation des salles de malades, qu’on acquiert le tact nécessaire à la solution de ces délicates questions de diagnostic.

§ III. Traitement de l’hydropéricarde (i).

On devra combattre l’hydropéricarde actif primitif, si jamais on a l’occasion de le constater, par les moyens préconisés contre les autres hydropisies actives en général , tels que les saignées, les diurétiques, les sudorifiques , les purgatifs, les révulsifs extérieurs, etc.

Mais lorsque les divers agens de la thérapeutique médicale proprement dite ont échoué contre l’hydropéricarde, convient-il de recourir aux secours de la chirurgie? Faut-il, en un mot , donner issue au liquide épanché , en pratiquant une opération qu’on pourrait appeler la paracentèse du péricarde? ( Et ici, que l’hydropéricarde soit primitif , ou qu’il ne soit autre chose que la transformation d’une péricardite en une simple hypercrinie ou irritation sécrétoire, la question reste à peu près la même. )

Les praticiens ne sont pas tous d’accord , ni sur l’indication de cette opération , ni sur son mode d’exécution. Sénac a proposé d’appliquer particulièrement à l’bydropéricarde l’opération de la ponction avec le trois-quarts. Corvisart pense, contre l’opinion de cet auteur, que les avantages qu’on peut retirer de l’ouverture du péricarde, contre-balanceront rarement le danger auquel elle expose le malade. Mais si l’on se décidait à la faire, l’incision par le bistouri devrait être préférée, selon lui, à la ponction par le troisquarts , qu’il considère comme dangereuse sous plusieurs rapports, sans justifier, d’ailleurs, par*aucun fait, l’idée défavorable qu’il en a conçue. De son côté, Sénac n’a rapporté aucune observation à l’appui de son procédé. Il cite seule-

(i) Je n’ai rien de bien positif à dire sur les causes de i’hydropéricarde actif : elles sont probablement les mêmes que celles des autres hydropisies actives en général. Aucun des auteurs qui se sont occupés de l’étude des maladies du cœur ne nous fournil de données spéciales sur ce sujet.

DE l’iïYDROPÉRICARDE ACTIF. 34 1

nient un cas cl 'hydrothorax, pour lequel il a fait une ponction à la poitrine avec le plus heureux succès.

Notons ici que, dans certains cas, on a cru avoir ouvert le péricarde, tandis qu’on avait pénétré seulement dans la plèvre. En voici la preuve.

Dans un cas où Desbois , Dumangin , Sue et Desault , rassemblés en consultation , crurent reconnaître , les uns une hydropisie de poitrine , les autres un amas d'eau dans le péricarde, Desault, pour accorder les consultans, proposa une opération qui convenait à l’une et à l’autre affection; c’était d ouvrir la poitrine entre la sixième et la septième cotes gauches, vis-à-vis la pointe du cœur. Ce projet fut exécuté le lendemain. Lincision ayant été faite, Desault porta les doigts dans la poitrine, et sentit une espèce de poche pleine d’eau, qu'il prit pour le péricarde. Cette poche ayant été ouverte avec un bistouri mousse, il s’en écoula une chopine d’eau environ, avec une espèce de sifflement à chaque expiration. L’écoulement étant fini, tous les assistans ayant porté tour à tour le doigt dans l’ouverture, sentirent un corps uni, pointu, conique, qu ils prirent pour le cœur d nu.

Le malade ayant succombé le quatrième jour, l’ouverture du cadavre lit voir que la poche incisée et prise pour le péricarde , était une membrane qui unissait le bord du poumon gauche au péricarde. Le corps conique et pointu quoti avait jugé être le cœur, était, en effet, cet organe , mais enveloppé du péricarde, auquel il adhérait en grande partie.

Dans un second cas à peu près semblable à celui-ci, Corvisart rapporte que la meme opération a été pratiquée depuis Desault (i); il ajoute que l’erreur a été la même : on croyait avoir pénétré dans le péricarde, et l’ouverture du

(1) M. Laënnec dit que l’incision entre les sixième et septième côtes a été pratiquée deux fois par Desault. Il est probable que M. Laënnec aura , par mégarde , pris le cas indiqué ici par Corvisart, pour un cas où Desault avait fait l'opération.

corps prouva que le liquide que l’on supposait venir de la cavité de ce sac membraneux s’était échappé de la poitrine, qui avait été ouverte par l’opération.

Selon M. Laënnec , « il ne serait peu t-être pas impossible » de remédier efficacement à l’hydropéricarde au moyen de » l’opération chirurgicale. » 11 pense que l’opération la plus utile et la moins dangereuse que l’on put faire serait la trépanation du sternum au-dessus de l’appendice xyphoïde. Il ajoute que peut-être il faudrait exciter une péricardite par des injections légèrement stimulantes pour obtenir la guérison de l'hydropéricarde. Mais les conseils de M. Laënnec n’ont encore en leur faveur que les présomptions de ce praticien.

Au reste, c’est à M. le professeur Richerand, et non à M. Laënnec, qu’appartient la première idée de la méthode des injections pour la cure radicale de 1 hydropéricarde (i), méthode qui, comme tout le monde le sait, n’est que l'application d’un mode de traitement usité avec tant de succès contre une autre liydropisie , savoir : l’hydrocèle ou 1 ’hydropisîe de la tunique vaginale.

Dans l’état actuel de la science , ce serait , à notre avis, faire acte de témérité et non de prudence que de recommander, sans restriction, d’appliquer au traitement de l’hydropéricarde la méthode adoptée pour la cure radicale dé l’hydrocèle. Mais il nous semble qu’on s’est peut-être exagéré les dangers de la péricardite à laquelle il faudrait donner lieu pour obtenir l’adhérence réciproque des feuillets opposés du péricarde , seul moyen de prévenir le retour de l’amas de sérosité à laquelle on aurait ouvert une issue par la ponction, l’incision ou la trépanation indiquées plus haut. Les faits nombreux contenus dans

(i) Ce n’est pas ici le lieu de rapporter le cas remarquable d’extirpation des côtes gauches, qui fournit à M. Richerand l’occasion de concevoir et de proposer la méthode dont nous venons de faire mention.

DE L’HYDROPÉRICARDE ACTIF. 343

notre article Péricardite sont bien propres à calmer un peu l’inquiétude qu’aurait pu causer jusqu’ici l’existence d'une péricardite adliésive, telle que celle qu’on produirait par des injections irritantes. Toutefois, nous répéterons ce que nous avons dit à l'article du traitement de la péricardite : la pratique dont il s agit est un de ces problèmes dont l’expérience n’a pas encore donné la solution. Nous ne pouvons donc nous prononcer formellement ni pour ni contre une tentative de ce genre (i).

(r) La péricardite, provoquée parles injections irritantes, serait aussi simple que possible. Or, nous avons vu ailleurs que les accidens graves observés dans certains cas de péricardite , tenaient surtout aux complications dont elle était accompagnée.

Ce n’est pas seulement à l’hydropéricarde , mais à quelques autres hydropisies intérieures, telles que l’ascite et l’hydrothorax , qu’on pourrait appliquer la mé-* thode de la cure de l’hydrocèle , s’il n’était à craindre que, dans beaucoup de cas , le remède ne fût pire que le mal. M. Lhomme, de Château-Thierry, a proposé de guérir l’ascite en faisant pénétrer dans la cavité péritonéale une certaine quantité de vapeur vineusè. Depuis cette époque, MM. les docteurs Jobert (de Lamballe ) et Vassal ont guéri chacun un cas d’ascite en provoquant , après la sortie du liquide, une péritonite adhésive.

M. le docteur Vassal se servit, pour irriter le péritoine, de l’instrument au moyen duquel il avait retiré la sérosité. La guérison eut lieu à travers de si graves accidens, qu’il serait peut-être plus que hardi de répéter en pareille occasion la pratique de notre honorable confrère.

Enfin, dans une dissertation présentée à la Faculté de médecine, il y a deux ou trois ans, il est question d’une ascite qui fut guérie par des injections composées d’un mélange d’eau et de décoction de quinquina.

Ces faits sont certainement bons à connaître, mais, encore une fois, ils ne suffisent pas pour décider la grave question de thérapeutique à laquelle ils se rapportent.